CC BY
5Прикаспийский вестник медицины и фармации. 2023. Т. 4, № 4. С. 42-46. Caspian Journal of Medicine and Pharmacy. 2023. Vol. 4, no. 4. P. 42-46.
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
Научная статья
УДК 616.342-007.17 3.1.9. Хирургия (медицинские науки)
doi: 10.17021/2712-8164-2023-4-42-46
ДУОДЕНАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ (ПАРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ПАНКРЕАТИТ):
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
*Юлия Робертовна Молчанова1, Роберт Дамерович Мустафин1, Иван Анатольевич Малафеев2, Камалутдин Низамутдинович Гаджиев1
'Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия 2Александро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань, Россия
Аннотация. Рассмотрено клиническое наблюдение относительно редкой патологии (парадуоде-нального панкреатита) у пациента, который вследствие неэффективности консервативного лечения был подвергнут оперативному вмешательству - гастропанкреатодуоденальной резекции. Несмотря на возникновение осложнений в послеоперационном периоде, лечебные мероприятия стали успешными, пациент был выписан с выздоровлением.
Ключевые слова: парадуоденальный панкреатит, дуоденальная дистрофия, панкреато-дуоде-нальная резекция
Для цитирования: Молчанова Ю. Р., Мустафин Р. Д., Малафеев И. А., Гаджиев К. Н. Дуоденальная дистрофия (парадуоденальный панкреатит): клиническое наблюдение // Прикаспийский вестник медицины и фармации. 2023. Т. 4, № 4. С. 42-46. doi: 10.17021/2712-8164-2023-4-42-46.
OBSERVATIONS FROM PRACTICE
Original article
DUODENAL DYSTROPHY (PARADUODENAL PANCREATITIS): CLINICAL OBSERVATION
Yulia R. Molchanova1, Robert D. Mustafin1, Ivan A. Malafeev2, Kamalutdin N. Gadzhiev1
Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia 2Alexandro-Mariinskaya Regional Clinical Hospital, Astrakhan, Russia
Abstract. The authors provide a clinical observation of a relatively rare pathology - paraduodenal pancreatitis - in a patient who, given the ineffectiveness of conservative treatment in gastroenterologists, underwent surgery: gastropancreatoduodenal resection. Despite the complications of the postoperative period, curative measures were successful, and the patient was discharged with recovery.
Key words: paraduodenal pancreatitis, duodenal dystrophy, pancreatoduodenal resection For citation: Molchanova Yu. R., Mustafin R. D., Malafeev I. A., Gadzhiev K. N. Duodenal dystrophy (paraduodenal pancreatitis): clinical observation. Caspian Journal of Medicine and Pharmacy. 2023. Vol. 4, no. 4. P. 42-46. doi: 10.17021/2712-8164-2023-4-42-46. (In Russ.).
Дуоденальная дистрофия (парадуоденальный панкреатит, «бороздчатый панкреатит») - редко встречающаяся патология, при которой хроническим воспалительным процессом поражается фрагмент панкреатической ткани, эктопированной в стенку 12-перстной кишки. Заболевание протекает с клиникой хронического болевого панкреатита с различной степени выраженности сужением дуоденального просвета и может сопровождаться формированием кистозных полостей в ткани
* © Мустафин Р. Д., Молчанова Ю. Р., Малафеев И. А., Гаджиев К. Н., 2023
поджелудочной железы. Заболевание было описано французскими авторами N. Duclert и F. Potet в 1970 г. [1]. В англоязычной литературе оно получило название «бороздчатый» или «парадуоденаль-ный» панкреатит [2]. Клинические проявления заболевания и, соответственно, лечебная тактика определяются степенью выраженности болевого синдрома и сужения просвета 12-перстной кишки [3]. В большинстве случаев перманентная медикаментозная терапия позволяет стабилизировать течение заболевания, однако на выздоровление пациента можно рассчитывать лишь после хирургического вмешательства [4]. К сожалению, несмотря на доброкачественный характер данной патологии, основным видом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция [3, 5]. Органосохраня-ющие операции (так называемая «панкреас-сберегающая» резекция 12-перстной кишки) до настоящего времени широкого распространения не получила. Эта операция была выполнена одной бригадой хирургов у 60 пациентов [4], и ее результаты продолжают изучаться.
Располагая опытом хирургического лечения 4 пациентов с данной патологией, рассмотрим особенности течения данного заболевания. У 3 больных в клинической картине преобладали признаки сте-нозирования 12-перстной кишки, этим пациентам был наложен гастроэнтероанастомоз. Одному из пациентов была выполнена панкреатодуоденальная резекция, это наблюдение рассмотрим более детально.
Больной И., 45 лет, в течение 2 лет страдает болями в эпигастральной области и правом подреберье, преимущественно через 1,5-2 часа после еды, интенсивность болей по ВАШ - от 5 до 7 баллов, продолжительность - от 1 ч до суток. Трижды был госпитализирован в хирургические стационары с диагнозом «Острый панкреатит», при обследовании в 2018 г. на КТ и МРТ выявлены признаки, расцененные как проявления дуоденальной дистрофии.
КТ от 30.09.2021 г. показала: поджелудочная железа расположена обычно, не увеличена. Размер головки - 30 мм, тела - 25 мм, хвоста - 20 мм. Контуры неровные, четкие. Структура неоднородная, с жировой ацинарной перестройкой. Плотностные показатели снижены до +32 HU. Дополнительных образований после контрастирования не выявлено. Обызвествлений паренхимы железы не отмечено. Имеется расширение протока железы до 2-3 мм. Отмечается циркулярное утолщение стенок постбуль-барного отдела 12-перстной кишки с нечеткостью контуров, выраженным неравномерным сужением и деформацией просвета 12-перстной кишки. Заключение: КТ-признаки стеноза и деформации просвета 12-перстной кишки, хронического панкреатита.
MPT от 01.10.2021 г. показала: по заднемедиальной стенке в просвете 12-перстной кишки на уровне верхнего изгиба имеется участок 27 х 27 х 35 мм патологических изменений, накапливающий контрастный препарат, круговые складки на данном участке не прослеживаются, на остальном протяжении без особенностей. Просвет кишки сужен до 1 мм. К образованию интимно прилежит головка поджелудочной железы, без признаков инвазии. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры железы волнистые, чёткие. Структура паренхимы однородная, дольчатость строения сохранена, накопление контраста типичное. Проток поджелудочной железы не расширен. Заключение: МР-данные за патологическую ткань постбульбарного отдела 12-перстной кишки с деформацией и частичным стенозирова-нием на данном уровне, более вероятно, парадуоденальный панкреатит с признаками кистозной дегенерации.
При фиброгастродуоденоскопии выявлено: на границе луковицы и постбульбарного отдела просвет 12-перстной кишки деформирован, частично стенозирован, для эндоскопа с диаметром дисталь-ного конца 9,3 мм проходим без существенного сопротивления. Слизистая в этой проекции на протяжении около 20-25 мм ярко-розовая, отечна, складки утолщены, не расправляются воздухом, стенки кишки ограничено подвижны. Видимый рисунок поверхностного эпителия крупноячеистый, правильный. Описанные изменения слизистой носят циркулярный характер. Далее просвет свободен, слизистая бледно-розовая. Биопсия для исключения диспластических изменений слизистой 12-перстной кишки. Заключение: деформация и стенозирование просвета 12-перстной кишки. При плановом гистологическом исследовании биоптата - картина хронического воспаления, признаков опухолевого роста не обнаружено.
Другие клинико-инструментальные и лабораторные данные без каких-либо особенностей. Пациент в течение двух лет трижды проходил лечение в отделении гастроэнтерологии, при этом отмечал кратковременный эффект от применения Октреотида, однако тотчас же после отмены препарата боли возобновлялись. Проведен консилиум и обсуждение пациента со специалистами Национального медицинского исследовательского центра хирургии им. Вишневского, принято решение о выполнении панкре-атодуоденальной резекции в Александро-Мариинской областной клинической больнице г. Астрахани.
Протокол операции от 8.10.2021 г. Верхнесреднесрединная лапаротомия, коррекция доступа реберными ретракторами. Ревизия. Имеется умеренно выраженный рубцово-спаечный процесс, начиная
от привратника и заканчивая брюшиной, покрывающей 12-перстную кишку. По задней стенке нисходящей ветви пальпируется плотноэластическое округлое образование диаметром 2,5 см. Поджелудочная железа несколько уплотнена, однородной консистенции. Общий желчный проток диаметром 4 мм. Другой патологии нет. Решено выполнить операцию в запланированном объеме. Мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру (некоторые трудности из-за рубцовых изменений ретродуоденальной и ре-тропанкреатической клетчатки). После холецистэктомии и пересечения холедоха на уровне пузырного протока идентифицирована и пересечена гастродуоденальная артерия, аппаратом У0-60 отсечен ан-тральный отдел желудка, пересечена первая еюнальная петля. На уровне перешейка пересечена поджелудочная железа. Диаметр панкреатического протока 2 мм. Определенные трудности при мобилизации крючковидного отростка, связки которого рубцово изменены и васкуляризированы. Препарат удален. Реконструкция выполнена на двух кишечных петлях: на первой вначале сформирован панкре-атикоеюноанастомоз по Блюмгарту с оставлением «потерянного» дренажа и прецизионным швом «проток-кишка», затем гепатикоеюноанастомоз непрерывным атравматическим швом. На второй петле, мобилизованной по Ру, сформирован гастроеюноанастомоз и концебоковой межкишечный анастомоз. Контроль гемостаза. Дренажи к панреатикоеюно- и гепатикоеюноанастомозам. Швы на рану.
Препарат (рис.): в нисходящей части дуоденум в подслизистом слое имеется округлый фрагмент ткани, имеющей строение рубцово перерожденной железы, отделенный от «основной» железы тонкой капсулой. Сама поджелудочная железа несколько уплотнена, имеет однородное строение, признаков опухолевого поражения нет.
Рис. Нисходящая часть 12-перстной кишки с участком эктопированной ткани поджелудочной железы Fig. The descending part of the duodenum with an area of ectopic pancreatic tissue
Патоморфологическое заключение: стенка 12-перстной кишки неравномерно утолщена за счет обширного гиперклеточного фиброза в подслизистом и мышечных слоях с частичным их разрушением. В этих слоях - кистозные структуры, выстланные цилиндрическим эпителием с признаками эрозии, просвет заполнен детритом. В слизистой 12-перстной кишки - признаки дуоденита с выраженной гиперплазией бруннеровых желез. В тканях поджелудочной железы - фиброз, атрофия железистой ткани, соединительнотканное перерождение клеточных элементов паренхимы. Признаков опухолевого роста не обнаружено.
На 6 сутки после операции у больного возникло кровотечение по дренажу и предпринята рела-паротомия. При ревизии гастроеюно, энтеро-энтеро- и панкреатикоеюноанастомоза все они состоятельны, но по задненижнему краю панкреатикоеюноанастомоза имеются свежие кровяные сгустки, при удалении которых обнаружен артериальный сосуд диаметром 2 мм, идущий поперечно по задней поверхности культи поджелудочной железы, с пульсирующим артериальным кровотечением, которое остановлено прошиванием 8-образным атравматическим швом. Несколько расширена
«панкреатобилиарная» кишечная петля, но нарушений проходимости кишки нет. При манипуляциях отмечено небольшое поступление желчи из зоны гепатикоеюноанастомоза, после туалета брюшной полости установлен дополнительный дренаж. Выполнена назоеюнальная интубация «панкреатобили-арной» кишечной петли. Контроль гемостаза. Швы на рану.
Дальнейший послеоперационный период протекал гладко, на 24 сутки после первой операции пациент был выписан на амбулаторное лечение. Осмотрен через 18 месяцев: состояние удовлетворительное, боли не беспокоят, соблюдает режим питания, работает по специальности.
Заключение. Парадуоденальный или бороздчатый панкреатит относится к видам патологии, малознакомой практическим врачам [6]. Заболевание трудно поддается консервативному лечению, а выбор типа хирургического вмешательства остается непростым. Операция панкреатодуоденальной резекции сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений, связанных, прежде всего, с отсутствием фиброзных изменений в так называемой «ортотопической» поджелудочной железе, что является причиной технических сложностей при создании панкреатикоеюноанастомоза и, соответственно, сопровождается риском его несостоятельности [7, 8]. Оперативные вмешательства меньшего объема (так называемые «панкреас-сберегающие» операции) [4] остаются прерогативой узкого круга хирургов, для ее широкой рекомендации в клиническую практику требуются дальнейшие исследования.
Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.
Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.
Список источников
1. Potet F., Duclert N. Cystic dystrophy on aberrant pancreas of the duodenal wall // Arch Fr Mal App Dig. 1970. № 59 (4). P. 223-238.
2. Zadeh J., Andreoni A., Febres-Aldana C., Krishnamurthy K., Kochiyil J., Vincentelli C., Ben-David K. Paraduodenal Pancreatitis : A Deceptive Abdominal Mass with Unique Histologic Findings // Case Rep Surg. 2020. Vol. 2020. doi: 10.1155/2020/5021578.
3. Кригер А. Г., Паклина О. В., Смирнов А. В., Берелавичус С. В., Горин Д. С., Кармазановский Г. Г., Калинин Д. В. Хирургическое лечение и морфологические аспекты дуоденальной дистрофии // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21 (3). С. 83-91. doi: 10.16931/1995-5464.2016383-91.
4. Egorov V., Petrov R., Schegolev A., Dubova E., Vankovich A., Kondratyev E., Dobriakov A., Kalinin D., Schvetz N., Poputchikova E. Pancreas-preserving duodenal resections vs pancreatoduodenectomy for groove pancreatitis. Should we revisit treatment algorithm for groove pancreatitis? // World J Gastrointest Surg. 2021. Vol. 13 (1). P. 30-49. doi: 10.4240/wjgs.v13.i1.30.
5. Buscail E., Buscail L. La pancreatite paraduodenal // Hepato-Gastro et Oncologie digestive. 2019. Vol. 26 (3). P. 332-342. doi: 10.1684/hpg.2019.1753.
6. Valentini G., Surace M., Grosso S., Vernetto A., Serra A.M., Andria I., Mazzuco D. Paraduodenal Pancreatitis : Many faces of the Same Diagnostic Challenge // Arch Gastroenterol Res. 2020. Vol. 1 (3). P. 73-82. doi: 10.33696/Gas-troenterology.1.014.
7. Патютко Ю. И., Кудашкин Н. Е., Котельников А. Г., Абгарян М. Г. Гастропанкреатодуоденальная резекция при злокачественных заболеваниях, осложненных механической желтухой // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2011. № 2. С. 25-32.
8. Котельников А. Г., Патютко Ю. И., Подлужный Д. В., Саакян М. С., Кудашкин Н. Е., Поляков А. Н., Тихонов П. А., Сулейманов Э. А., Стилиди И. С. Панкреатодигестивный анастомоз - ключ к благоприятному исходу панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 2022. Т. 27, № 3. С. 92-99. doi: 10.16931/1995-5464.2022-3-92-99.
References
1. Potet F., Duclert N. Cystic dystrophy on aberrant pancreas of the duodenal wall. Arch Fr Mal App Dig. 1970; 59 (4): 223-38.
2. Zadeh J., Andreoni A., Febres-Aldana C., Krishnamurthy K., Kochiyil J., Vincentelli C., Ben-David K. Paraduodenal Pancreatitis: A Deceptive Abdominal Mass with Unique Histologic Findings. Case Rep Surg. 2020; 2020. 6 Feb. doi: 10.1155/2020/5021578.
3. Kriger A. G., Paklina O. V., Smirnov A. V., Berelavichus S. V., Gorin D. S., Karmazanovsky G. G., Kalinin D. V. Surgical Treatment and Morphological Aspects of Duodenal Dystrophy. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2016; 21 (3): 83-91. (In Russ.) doi: 10.16931/1995-5464.2016383-91.
4. Egorov V., Petrov R., Schegolev A., Dubova E., Vankovich A., Kondratyev E., Dobriakov A., Kalinin D., Schvetz N., Poputchikova E. Pancreas-preserving duodenal resections vs pancreatoduodenectomy for groove pancreatitis. Should we revisit treatment algorithm for groove pancreatitis? World J Gastrointest Surg. 2021; 13 (1): 30-49. doi: 10.4240/wjgs.v13.iL30.
5. Buscail E., Buscail L. La pancreatite paraduodenale. Hepato-Gastro et Oncologie digestive. 2019; 26 (3): 332342. doi: 10.1684/hpg.2019.1753.
6. Valentini G., Surace M., Grosso S., Vernetto A., Serra A.M., Andria I., Mazzuco D. Paraduodenal Pancreatitis: Many faces of the Same Diagnostic Challenge. Arch Gastroenterol Res. 2020; 1 (3): 73-82. doi: 10.33696/Gastroenter-ology.1.014.
7. Patiutko Iu. I., Kudashkin N. E., Kotel'nikov A. G., Abgarian M. G. Gastropancreatoduodenal resection for malignant tumors, complicated with obstructive jaundice. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011; (2): 25-32. (In Russ.).
8. Kotelnikov A. G., Patyutko Yu. I., Podluzhny D. V., Saakyan M. S., Kudashkin N. E., Polyakov A. N., Tikhonov P. A., Suleimanov E. A., Stilidi I. S. Pancreatodigestive anastomosis: the key to a favorable outcome of pancreaticoduodenal resection. Annaly khirurgicheskoy gepatologii = Annals of HPB Surgery. 2022; 27 (3): 92-99. (In Russ.). doi: 10.16931/1995-5464.2022-3-92-99.
Информация об авторах
Ю.Р. Молчанова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия, e-mail: [email protected]
Р.Д. Мустафин, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия, e-mail: robert-mustafin [email protected].
И.А. Малафеев, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, Алексан-дро-Мариинская областная клиническая больница, Астрахань, Россия, e-mail: [email protected].
К.Н. Гаджиев, ассистент кафедры факультетской хирургии, Астраханский государственный медицинский университет, Астрахань, Россия, e-mail: [email protected].
Information about the authors
Yu.R. Molchanova, Cand. Sci. (Med.), Assistant professor, Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia, e-mail: [email protected]
R.D. Mustafin, Dr. Sciences (Med.), Professor, Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia, e-mail: [email protected]
I.A. Malafeev, Cand. Sci. (Med.), Surgeon, Head of department, Alexandro-Mariinskaya Regional Clinical Hospital, Astrakhan, Russia, e-mail: [email protected]
K.N. Gadzhiev, Assistant, Astrakhan State Medical University, Astrakhan, Russia, e-mail: aida.ga-dzhieva98@mail .ru.*
* Статья поступила в редакцию 07.02.2023; одобрена после рецензирования 29.11.2023; принята к публикации 04.12.2023.
The article was submitted 07.02.2023; approved after reviewing 29.11.2023; accepted for publication 04.12.2023.
