CC BY
32
Дульколакс -универсальное слабительное в клинике
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
С жалобами на запоры в своей повседневной практике сталкиваются как гастроэнтерологи, так и терапевты. Нередко на задержку стула жалуются больные неврологических и эндокринологических отделений. О современных взглядах на проблему функционального запора и подходах к его терапии рассказывает главный гастроэнтеролог Управления здравоохранением мэрии Новосибирска, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней НГМУ, д.м.н., профессор Марина Федоровна ОСИПЕНКО.
—Марина Федоровна, что такое функциональный запор?
— Необходимо понимать, что запор — это не самостоятельное заболевание, а состояние, характеризующееся совокупностью различных симптомов: наличием твердого жесткого стула, непродуктивными позывами, редкой дефекацией — менее 3-х раз в неделю, натуживанием более 25% времени акта дефекации. О запоре можно говорить, когда у человека присутствуют не менее двух из перечисленных симптомов. Когда речь идет о функциональном запоре, то подразумевается, что имеются нарушения физиологии желудочно-кишечного тракта, которые нельзя объяснить структурными изменениями, выявляемыми существующими методами диагностики. Любопытно, что понятие запора с позиции врача может отличаться от понятия запора с позиции пациента. Различия в толковании различаются примерно в половине случаев. Треть пациентов считает, что для запоров достаточно, чтобы опорожнение кишечника происходило 1 раз в 2 дня и реже, четверть считает, что единственный признак запора — наличие твердого стула. При опросе врачей общей практики также выяснилась разнонаправленность толкований этого состояния.
[?]
— Разнообразные источники утверждают, что проблема запора приобретает все большее значение во всем мире, при этом известно, что возникла она относительно недавно и связана с развитием цивилизации. Какие механизмы связывают перистальтическую активность кишечника и научно-технический прогресс?
— Частота запора в настоящее время колеблется по результатам различных исследований, по данным американских авторов — от 12 до 19%, по европейским исследованиям — от 2 до 34% населения испытывают затруднения при дефекации. Разброс данных объясняется широтой критериев данного синдрома и различием характеристик исследуемых. Известно, что запор чаще бывает у женщин, людей старшего возраста, афроамери-
канцев, у лиц с низким социально-экономическим статусом, в период беременности.
Проблема запора действительно приобретает все большую актуальность и значимость. Вероятно, это связано с изменением характера питания: увеличением количества рафинированных, обработанных термически продуктов, уменьшением количества пищевых волокон, сокращением объема принимаемой жидкости, уменьшением физической активности. Все это типично для современного индустриального общества.
—Какие еще причины могут вызвать хронический запор?
— Запор может стать следствием самых разнообразных причин и заболеваний. Во-первых, быть результатом несбалансированного питания, малоактивного образа жизни, нарушения культуры дефекации. Во-вторых, целый ряд лекарственных препаратов может вызывать запор: антациды, хо-линолитические средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, диуретики, препараты железа, опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты. Кроме того, запор нередко возникает вследствие различных заболеваний, среди которых стоит выделить сахарный диабет и гипотиреоз. К запорам приводят и такие неврологические нарушения, как болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиноз участка кишки) и болезнь Паркинсона.
—Какое клиническое значение имеет запор в разных возрастных группах?
— Возраст является одним из факторов риска развития запора. Так, младенцы и дети, а также лица старше 55 лет имеют повышенный риск возникновения запора. У пожилых людей в 5 раз чаще, чем у молодых, развивается запор. Исследования показывают, что колоректальная функция незначительно изменяется с возрастом. Поэтому запор у пожилых людей чаще связан с появлением или усугублением способствующих запору факторов, таких как хронические заболевания, гиподинамия, неврологические и психиатрические состояния, использование лекарств, неадекватное питание и т.д., а не является результатом старения.
—Марина Федоровна, каким должен быть алгоритм терапии: когда, кого, чем лечить?
— Терапия всегда начинается с установления точного диагноза, выявления первичного или вто-
■ Базисной терапией у лиц с хроническими запорами являются препараты лактулозы или макроголя — осмотических слабительных. Доза препаратов подбирается индивидуально, они могут назначаться на длительное время.
ричного характера запора, определения длительности проблемы. В случае выявления конкретной причины единственным методом коррекции является ее устранение: хирургическое удаление препятствия, отмена или замена лекарственного препарата, вызвавшего замедление транзита по кишке, коррекция функции щитовидной железы при гипотиреозе и т.д. В ряде случаев этого бывает достаточно.
Лечение идиопатичес-кого запора всегда симптоматическое. В этом случае цель терапии — добиться купирования запора с привлечением наименьшего количества лекарственных средств. Целесообразно сначала рекомендовать пациенту изменить двигательный режим, увеличить количество пищевых волокон и количество выпиваемой жидкости до 1,5—2 литров, а также ввести общую культуру дефекации — не сдерживать позывы, выбрать определенное время для этого процесса. Важно развивать механизмы обратной связи — расслаблять анальный сфинктер и мышцы тазового дна при дефекации.
Дальнейшие шаги включают назначение медикаментозной терапии, подключение физиотерапевтических мероприятий, направленных на улучшение функции мышц тазового дна.
—Какие слабительные препараты используются в терапии хронического запора? Каковы их особенности?
— Базисной терапией у лиц с хроническими запорами являются препараты лактулозы или мак-роголя — осмотических слабительных. Доза препаратов подбирается индивидуально, они могут назначаться на длительное время. Осмотические слабительные действуют путем увеличения объема воды в просвет кишечника. За счет повышения осмотического давления в просвете кишки меняется распределение воды, жидкость задерживается в каловых массах, их объем увеличивается, благодаря этому стимулируется перистальтика. Прием осмотических слабительных может сопровождаться метеоризмом и ощущением распирания, при их назначении необходима адекватная водная нагрузка.
При отсутствии эффекта или для ускорения его наступления применяются препараты других групп.
Стимулирующие слабительные оказывают влияние на нервное сплетение кишки. Эффект обычно наступает через 8—12 ч после приема таблети-
рованных препаратов и через 20—60 мин после использования свечей. Препараты этой группы вызывают ритмичные сокращения кишечника посредством стимуляции нервных сплетений гладкой мускулатуры и уменьшения абсорбции воды и электролитов в толстой кишке. Безопасность различных представителей этой группы неодинакова. Длительный их прием может вызвать привыкание и потребность в увеличении дозировки. К наиболее безопасным и эффективным препаратам данной группы относятся Дульколакс (бисакодил) и Гутталакс (пикосульфат натрия).
Вспомогательную роль играют спазмолитики, антидепрессанты. Новые фармакотерапевтичес-кие подходы основаны на воздействии на серото-нинергические рецепторы.
В ряде ситуаций необходимо учитывать особенности тактики ведения больных. Так, в пожилом возрасте основная причина запора — гиподинамия и полипрагмазия. Поэтому в лечении необходим акцент на изменение образа жизни и диеты. При неподвижности лучше использовать осмотические или стимулирующие слабительные вместо грубой пищи. Добавление к пищевым волокнам стимулирующих слабительных бывает эффективнее, чем использование только осмотических слабительных.
При запорах у беременных акцент также делается на пищевые волокна. В случае неудачи можно использовать слабительное, но только на короткий период времени. В этом случае лучше применять такие безопасные препараты, как лактулоза и Дульколакс (бисакодил). Эти препараты можно использовать и у кормящих матерей, поскольку они практически не попадают в грудное молоко.
У множества людей, особенно женщин, запор развивается во время путешествий, когда изменяются привычные питание и обстоятельства дефекации. Предотвратить подобный запор помогает регулярное питание и прием стимулирующих слабительных.
т— В каких случаях применяется Дульколакс? Поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом применения этого препарата.
— Дульколакс (бисакодил) является одним из наиболее изученных и безопасных стимулирующих слабительных препаратов. Более 50 лет он присутствует на мировом фармацевтическом рын-
■ Дульколакс (бисакодил) является одним из наиболее изученных и безопасных стимулирующих слабительных препаратов. Более 50 лет он присутствует на мировом фармацевтическом рынке. Более 100 клинических исследований в соответствии с международными требованиями выполнено с этим препаратом.
ке. Более 100 клинических исследований в соответствии с международными требованиями выполнено с этим препаратом. Кишечно-раствори-мая оболочка таблеток Дульколакс® содержит полимеры Eudragit L100 и Б100, обеспечивающие ее растворимость в зависимости от уровня рН в конце тонкой или в начале толстой кишки. Это способствует высвобождению действующего вещества только там, где необходимо. Поэтому такие нежелательные эффекты, как боли и спазмы в животе, вздутие и дискомфорт, которые возникают при применении других слабительных средств, сводятся к минимуму.
Дульколакс не попадает в системный кровоток и не оказывает системных эффектов. Он достоверно увеличивает частоту стула, улучшает консистенцию каловых масс. Препарат относится к довольно безопасным средствам и не запрещен к применению даже у беременных, если потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода. Дульколакс не проникает в грудное молоко. Но, как и другие слабительные, в период беременности и грудного вскармливания препарат может быть применен только после консультации со специалистом.
Мы широко применяем этот препарат при купировании эпизодических запоров, вызванных изменением образа жизни, сменой характера питания, питьевого режима. Препарат может применяться перорально и в свечах, в зависимости от желаемого времени наступления дефекации. Мы имеем большой опыт использования Дульколакса в начале лечения хронического запора для ускорения эффекта, а также в случаях резистентных форм, когда все предыдущие усилия были тщетны.
В заключение беседы хочу напомнить, что, несмотря на прекрасные и многочисленные препараты, лучше и правильнее проводить своевременную профилактику запоров. Она заключается в хорошо сбалансированном питании, включающем отруби, цельное пророщен-ное зерно, свежие фрукты и овощи, употреблении достаточного количества жидкости, регулярном выполнении физических упражнений, выделении времени для спокойного посещения туалета, не игнорировании позывов к дефекации.
