CC BY
65
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
12. Fowles R., Mason J. // Ann. Int. Med. - 1982. - Vol. 97.
- P. 885-894.
13. FrustaciA., Chimenti C., BellotciF. et al. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation // Circulation. - 1997. - Vol. 96, № 4. - P. 1180-1184.
14. Montenero A. S. Inflammation and infection: Underestimated Causes of Atrial Fibrillation? // Cardiac Arrhythmias.
- 2005. - P. 61-66.
15. Morita H., Kitaura Y., Deguchi et al. // Jap. Circul. J.
- 1983. - Vol. 47. - P. 1077-1083.
16. Nakagawa M., Sato A., Okagawa H. et al. // Chest. - 1999.
- Vol. 116. - P. 340-346.
17. World Heart Federation classification and consensus conference on the histo- and immunohistopathology of myocarditis. - Marburg, April 28-29, 1997.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2006 УДК 615.22:616.125-008.313.2
ДРОНЕДАРОН В ПРОФИЛАКТИКЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: НЕВЫПОЛНЕННОЕ ОБЕЩАНИЕ?
Е. З. Лабарткава, Ф. Г. Рзаев, О. В. Сопов, З. Г. Рубаева, А. Ш. Ревишвили
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Фибрилляция предсердий (ФП) является широко распространенным нарушением ритма. Оно встречается у 1% людей старше 60 лет и более чем у 5% людей старше 69 лет. На основании Фрамингемского исследования (Framingham date) установлено, что относительный риск развития ФП в течение 2-х декад жизни после 30 лет составляет 2% [7]. Превалентность ФП после 65 лет при наличии или отсутствии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний достигает 9,1% и 1,6% соответственно [9].
При рассмотрении патофизиологии фибрилляции предсердий становится очевидным наличие двух разных механизмов:
— инициирующий фактор (триггер);
— субстратный (поддерживающий) фактор.
Триггерными факторами представляются: симпатическая и парасимпатическая стимуляция, бра-дикардия, предсердная экстрасистолия или тахикардия, наличие дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), растяжение предсердного миокарда. Недавно было идентифицировано наличие соседствующих предсердию эктопических аритмогенных очагов в мышечных муфтах легочных вен (ЛВ) и верхней полой вены (ВПВ), представляющих собой островки миокарда, которые в ответ на сверхчастую стимуляцию или растяжение проявляют задержанную постдеполяризацию и триггерную активность. Быстрые электрические разряды аритмогенных очагов, располагающиеся в большей степени в мышечных волокнах ЛВ, продвигаются в сторону предсердного миокарда и инициируют множественные круги ри-
ентри (если длина волны достаточно мала). Сокращению длины волны способствуют укорочение рефрактерного периода и замедление проводимости. После появления приступов ФП приводит к электрическим и структурно-морфологическим изменениям предсердной мышечной ткани (электрическое ремоделирование), при этом способствует поддержанию и рецидивированию приступов, одновременно изменяя ответ на антиаритмические препараты. Поэтому первичные эпизоды пароксизмальной формы ФП могут постепенно прогрессировать и переходить в персистентную и/или перманентную (хроническую) форму. Для сохранения фибрилляторной активности нужны благоприятные электрофизиологические условия и наличие анатомического субстрата, которыми являются удлинение и дисперсия эффективного рефрактерного периода (ЭРП) предсердий, нарушение внутрипредсердного проведения и нарушение связи между мышечными волокнами. Степень влияния изменений со стороны межклеточных соединений на нарушение проводимости пока не понятна, но наличие дезорганизаций и фрагментаций межклеточных соединений является характерным сопровождающим элементом при хронической форме мерцательной аритмии. Несмотря на то, что многие исследования, направленные на изучение коннексинов (протеинов, придающих форму межклеточным каналам), дали несущественные результаты, мнения насчет наличия аномалии в строении этих каналов расходятся [8].
Усилия паллиативного лечения должны быть направлены на восстановление и сохранение
/
' м
г L к ё
/ .
0% 50% 100%
□ Синусовый ритм ■ Рецидив
Рис. 1. Риск рецидивов ФП в течение 1 года.
AAT — антиаритмическая терапия.
синусового ритма, уменьшение частоты и продолжительности приступов ФП и предотвращение прогрессирования уже присутствующего электрического ремоделирования предсердий.
В настоящее время имеется два основных подхода в медикаментозном лечении ФП антиарит-мическими препаратами.
1. Контроль ритма — восстановление и сохранение синусового ритма (антиаритмические препараты (ААП) I и III класса).
2. Контроль частоты — позволяет при сохранении фибрилляции предсердий контролировать частоту желудочкового ритма, что достигается блокирующим действием препаратов (дигоксин, бе-та-блокаторы, верапамил, дилтиазем) на атриовентрикулярный узел (АВУ).
К сожалению, эффективность ААП (сохранение синусового ритма и предотвращение рецидивов ФП) остается неудовлетворительной. В настоящее время нет идеального препарата для предотвращения приступов мерцательной аритмии. ФП имеет высокую склонность к рецидивированию, и только у четвертой части пациентов при отсутствии терапии после успешной кардиоверсии сохраняется синусовый ритм в течение года (рис. 1) [ 12].
Для сравнительного анализа между двумя основными стратегиями фармакологического лечения проведено крупномасштабное исследование AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation Of Rhythm Management Study), которое показало отсутствие значимых различий по летальности между этими двумя группами и, следовательно, отсутствие каких-либо преимуществ одного метода над другим. В последующем группа авторов продемонстрировала, что именно наличие синусового ритма связано с существенным снижением летальности, а использование антиаритмических препаратов увеличивает смертность. Данные результаты говорят о том, что доступные на сего-
дняшний день препараты не являются высокоэффективными и полностью безопасными [5].
На основании результатов многих исследований, показавших, что ААП I класса увеличивают смертность у пациентов с высоким риском (после перенесения инфаркта миокарда — ИМ), базисная наука и клинические исследования были сфокусированы на ААП III класса [4]. Новыми и еще исследующимися препаратами являются азимилид, дофетилид, эрсентилид, ибутилид, тедизалим и трецетилид.
Амиодарон является сегодня наиболее эффективным представителем ААП III класса, обладающим относительно низким проаритмогенным риском, вероятно, из-за фармакологического влияния на множественные ионные каналы и рецепторы сердца. Он характеризуется следующими свойствами:
— отсутствием отрицательного гемодинамичес-кого эффекта;
— влиянием на предсердный и желудочковый миокард;
— возможностью как перорального, так и парентерального применения.
Электрофизиологическое действие данного препарата и его основного метаболита — дезэтил-амиодарона, проявляется:
— в увеличении продолжительности потенциала действия;
— в подавлении уровня автоматизма в пейсмей-керных клетках;
— в увеличении времени атриовентрикулярного узлового (АВУ) проведения:
— депрессии Vmax посредством блокирования неактивированных натриевых каналов;
— в подавлении проводимости;
— в более выраженном удлинении продолжи -тельности реполяризации при высокой частоте сердечного ритма;
— в не частотно-зависимом, а время-зависи-мом влиянии на рефрактерность, и этим частично объясняется низкая встречаемость torsades de pointes и высокая эффективность.
Основные электрофизиологические свойства амиодарона по сравнению с другими ААП показаны в таблице 1 [11].
Медленное достижение адекватной концентрации дезэтиламиодарона объясняет задержку в проявлении антиаритмического эффекта амиода-рона. Препарат также является неконкурентным блокатором а- и в-адренорецепторов, блокирует конверсию тироксина (T4) в трийодотиронин (T3), этим опосредуя некоторые электрофизиологиче-ские действия [ 2].
После восстановления синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии у пациентов
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
Таблица 1
Электрофизиологические свойства амиодарона и других ААП
Препарат АРА APD ERP AVN ERP HPS ERP A ERP V SR P-R QRS Q-T H-V
Хинидин w x w x x x x x w x x x x
Прокаинамид w x x x x x x x x x
Дизопирамид w x w x x x x x x x
Лидокаин w w w w _ _ _ _ _ _ w
Пропафенон w x x x x w x x x x
Пропранолол w x x w x w
Соталол x x x x x w x x
Амиодарон x x x x x w x x x
Верапамил — w x — — — w x — — —
Примечание. АРА — амплитуда потенциала действия; АРО — продолжительность потенциала действия; ERP — эффективный рефрактерный период; АУ\ — атриовентрикулярный узел; НР8 — система Гиса—Пуркинье; А — предсердия; V — желудочки; SR — синусовый ритм; х — увеличивает; ш — уменьшает; _ — не влияет; _ х— незначительное увеличение; _ ш — незначительное уменьшение.
с персистентной формой ФП развитие рецидивов может быть предотвращено применением амиодарона. Для определения подходящей продолжительности курса и эффективности препарата проведено двойное слепое плацебо-контролируемое (Double-blind, placebo-controlled trial) исследование [3]. Пациенты были с помощью рандомизи-рования распределены на три группы (табл. 2).
Результаты показали следующее (табл. 3):
— отсутствие различий в частоте развития побочных событий и в качестве жизни между данными группами;
— использование амиодарона до электрической кардиоверсии восстанавливает синусовый ритм у 1/5 пациентов;
— препарат является более эффективным по сравнению с плацебо в сохранении синусового ритма при продолжительности курса не менее 8 недель после электрической кардиоверсии;
— возрастает частота побочных действий препарата при долговременном применении.
Вероятно, эффективность ААП зависит от возможности и степени влияния на измененный миокард. Проведено исследование для сравнительно-
го анализа разных ААП и возможности обратимости морфологических изменений, происходящих в миокарде предсердий при ФП. Группа авторов показала преимущество амиодарона по сравнению с флекаинидом и дофетилидом в предотвращении приступов фибрилляции предсердий при наличии электрического ремоделирования. Препарат предотвращает изменения ЭРП, Ь-типа кальциевого канала и экспрессии Шс-субъедини-цы протеинов, что повышает значимость его клинического применения [14].
Побочные эффекты выявляются у 75% пациентов, принимающих амиодарон, но полное прекращение лечения требуется в 18—37% случаев. Основными побочными эффектами, требующими прекращения терапии, являются осложнения со стороны респираторной и желудочно-кишечной систем. В большинстве случаев побочные действия обратимы при уменьшении дозы или отмене препарата. Серьезным осложнением является токсическое воздействие на легкие, проявляющееся от 6 дней до 60 месяцев после начала курса и в некоторых случаях приводящее к летальным исходам [ 1 ] .
Таблица 2
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование
Плацебо Амиодарон
1-я группа (я=38) 2-я группа (я=62) 3-я группа (я=61)
Короткий курс Длинный курс
400 мг/сут в течение 2 недель до кардиоверсии
200 мг/сут в течение 8 недель + плацебо в течение 44 недель после кардиоверсии 200 мг/сут в течение 52 недель после кардиоверсии
Таблица 3 Эффективность амиодарона
Группа Результаты
Плацебо У 16% больных — синусовый ритм к 8-й неделе
Амиодарон (2-я группа+3-я группа) У 21% больных — спонтанное восстановление синусового ритма У 51% больных — синусовый ритм к 8-й неделе
Короткий курс амиодарона У 33% больных — синусовый ритм к 1 году
Длинный курс амиодарона У 49% больных — синусовый ритм к 1 году
Другими побочными эффектами являются [ 2] :
— дисфункция центральной нервной системы;
— гиперчувствительность;
— гипер- или гипофункция щитовидной железы;
— со стороны сердечно-сосудистой системы — симптоматическая брадикардия, усугубление жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма и застойной сердечной недостаточности.
Наличие значимых экстракардиальных побочных эффектов стимулировало разработку аналогов амиодарона. Усилия были направлены на разработку антиаритмических препаратов, обладающих следующими характеристиками:
— способностью подавления триггерных механизмов аритмогенеза;
— эффективностью в патологических тканях;
— адекватной фармакокинетикой;
— минимальными побочными эффектами;
— селективным влиянием на сердечные ионные каналы;
— равной возможностью эффективного применения как парентеральных, так и пероральных форм.
Фактором, определяющим высокую эффективность препарата, является способность адекватной модификации аритмогенного субстрата. Процесс реполяризации контролируется несколькими ионными токами, направленными от внутриклеточной среды в сторону внеклеточной, из которых ультра-быстрый задержанный выпрямленный К+-ток (Ultrarapid delayed rectifier potassium current — iKur) играет основную роль. Этот ток отсутствует в миокарде желудочков и представляется подходящей мишенью для селективной модуляции продолжительности потенциала действия в предсердном миокарде. Исследование, проведенное некоторыми авторами, показало, что основной детерминантой формы потенциала действий является TKur-ток. Антиаритмогенный потенциал ингибиторов TKur-тока зависит от степени электрического ремоделирования, и, несмотря на значимое ослабление эффективности при хронических формах ФП, данные
препараты более эффективны в купировании приступов, чем в сохранении синусового ритма [ 17].
Дронедарон — это нейодированный производный амиодарона, который ингибирует Na+-, K+- и Ca2+ -токи. Он является сильным ингибитором ацетилхолин-активированного ^-тока в предсердных и синоатриальных узловых клетках, в большей степени подавляет ультрабыстрый задержанный выпрямленный K+^ок (TKur), нежели медленный или внутренний выпрямленный (slowly activating delayed-rectifier and inward rectifier potassium current) токи, блокирует L-тип кальциевого тока. Он также является антагонистом а- и в-адренорецепторов и в отличие от амиодарона оказывает незначительное действие на рецепторы щитовидной железы. Множественные исследования на животных показали, что дронедарон по сравнению с амиодароном более сильнодействующее средство в отношении ингибирования аритмии и в предотвращении смерти при жизнеугрожающих аритмиях, вызванных ишемией или реперфузией миокарда [6].
Однако нельзя рассматривать дронедарон как копию амиодарона. A. Varro и соавт. провели сравнительный анализ электрофизиологических свойств при кратковременном и длительном применении препарата у собак (влияние на волокна Пуркинье, папиллярные мышцы и изолированные желудочковые миоциты). При длительном использовании дронедарона в отличие от амиодарона не происходит значимого удлинения Q-Tc-интервала или продолжительности потенциала действия в папиллярных мышцах (табл. 4).
А дозозависимая депрессия Vmax является хотя и существенной, но минимальной. Несмотря на сходство при кратковременном применении, у препарата отсутствуют «амиодароноподобные» хронические электрофизиологические свойства (табл. 5) [16].
C. Pantos и соавт. исследовали влияние амиода-рона и дронедарона на гормоны щитовидной железы у здоровых (1-я группа) и принимающих тироксин животных (2-я группа) и возможные последствия при присоединении ишемии миокарда. Продолжительность приема препаратов составила 2 недели. Результаты данного исследования отображены в таблице 6. В обеих группах отсутствовали изменения со стороны функциональных параметров при наличии ишемии миокарда [ 13].
Клинические исследования, проведенные к настоящему времени, указывают на безопасность препарата и эффективность в сохранении синусового ритма у пациентов с ФП или трепетанием предсердий (ТП).
В исследовании DAFNE (Dronedaron Atrial Fibrillation Study After Electrical Cardioversion)
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
Таблица 4
Влияние амиодарона и дронедарона на ЭКГ
Группы ДЦ, мс P—Q, мс QRS, мс Q—T, мс Q—Tc, мс
Контрольная группа (п=10) 513,3+17,8 123,4+3,7 51,0+1,5 195,6+3,3 273,6+3,5
Дронедарон (п=10) 2x25 мг/кг/день 4 недели 616,8±36,5* 142,6+6,5* 52,8+1,5 208,5+4,8* 267,9+6,9
Контрольная группа (п=6) 543,1+31,4 114,0+6,9 51,0+3,7 189,0+5,5 257,6+7,9
Амиодарон (п=6) 50 мг/кг/день 4 недели 655,3+72,4 137,0+10,6* 60,7+1,1* 235,0+1,1* 294,3+10,2*
Примечание. ДЦ — длительность цикла. * p<0,05.
Электрофизиологические свойства амиодарона и дронедарона Таблица 5
Исследуемые группы MPD APA APD50 APD90 V (V-1) max v s '
Миокард желудочков
Контрольная группа (п=23) Дронедарон, длительно (п=18) Амиодарон, длительно (п=15) -85,1+0,7 -84,1+0,6 -82,1+0,8 108,3+0,7 105,3+1,3 101,5+1,4* 201,4+3,5 198,6+5,1 209,1+4,1 234,6+3,3 240,0+5,9 251,7+8,2* 223,3+8,5 210,2+9,5 171,9+8,2*
Волокна Пуркинье
Контрольная группа (п=193) Дронедарон, длительно (п=9) Амиодарон, длительно (п=8) -87,8+0,6 -84,6+0,9* -83,5+1,1* 121,0+0,9 116,9+2,3 116,1+2,3 244,4+10,3 233,4+20,2 188,0+18,0 325,4+9,0 344,4+20,2 323,9+12,0 444 oj 00 ,,, 981 1+ 1+ 1+ ,,, 793
П римечание. MDP — maximal diastolic potential (максимальная амплитуда потенциала покоя); APA — action potential amplitude (амплитуда потенциала действия); APD50 — action potential duration (продолжительность ПД — 50 или 90% времени реполяризации); У max - maximal rate of depolarization (максимальная скорость деполяризации).
* p<0,05.
Таблица 6
Влияние амиодарона и дронедарона на гормоны щитовидной железы
Препарат 1-я группа 2-я группа
Амиодарон T4 x T4/T3 x ГТ3x T4n T4/T3x rT3n
Дронедарон T4n rT3n - - -
Примечание. X — увеличивается; n - отсутствие изменений.
основной задачей явилось определение подходящей дозировки дронедарона для предотвращения рецидивов ФП [15]. Результаты исследования показали следующее:
— спонтанное восстановление синусового ритма (в зависимости от дозировки препарата) наблюдалось в 5,8—14,8% случаев;
— удлинение интервала 0—Т наблюдалось только при дозировке препарата 1600 мг/в сутки;
— преждевременное прекращение терапии из-за побочного действия потребовалось в 3,9 и 22,6% случаев при дозировке 800 и 1600 мг дронедарона соответственно (основные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта см. в табл. 7);
— отсутствие проаритмогенного риска;
— риск развития рецидива ФП уменьшается на 55% (от 28 до 72%);
— к 6 месяцу наблюдения у 35% пациентов, принимающих дронедарон в дозе 800 мг, сохра-
нялся синусовый ритм (в группе плацебо — 10%) (рис. 2);
— применение дозировки 800 мг/сут является безопасным и эффективным в предотвращении рецидивов ФП после электрической кардиоверсии.
□ Плацебо ■ 800 мг □ 1200 мг ШП1600 мг
Рис. 2. Сохранение синусового ритма у больных, принимавших дронедарон, и в группе плацебо.
Таблица 7
Побочное действие дронедарона
Побочное действие Плацебо (n=66) Дронедарон
800 мг (n=76) 1200 мг (n=66) 1600 мг (n=62) Всего (n=204)
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Желудочно-кишечный тракт 0 (0,0) 1 (1,3) 1 (1,5) 7(11,3) 9 (4,4)
Сердечная недостаточность 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,5) 1 (1,6) 2 (1,0)
Центральная нервная система 0 (0,0) 1 (1,3) 0 (0,0) 1 (1,6) 2 (1,0)
Дерматология 0 (0,0) 1 (1,3) 0 (0,0) 1 (1,6) 2 (1,0)
Экстрасистолия 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (0,5)
Увеличение 0—Т 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,6) 1 (0,5)
Наджелудочковая тахикардия 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,5) 0 (0,0) 1 (0,5)
Тромбоз 0 (0,0) 1 (1,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,5)
Другие 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (1,5) 4 (6,5) 5 (2,5)
Итого... 0 (0,0) 4 (5,2) 5 (7,6) 15 (24,2) 24 (11,8)
Таблица 8
Эффективность дронедарона в сравнении с плацебо
Исследование Плацебо Дронедарон RR 95%CI p value
«EURIDIS»
Пациенты с ФП/ТП 155 272 0,78 0,64-0,95 0,0318
Дни до рецидива 41 96
«ADONIS»
Пациенты с ФП/ТП 146 246 0,72 0,59-0,89 0,0017
Дни до рецидива 58 158
В 2004 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology Congress) были представлены результаты двух исследований: EURIDIS (European Trial In Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance Sinus Rhythm) и ADONIS (American-Australian Trial With Dronedarone In Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance Sinus Rhythm). Авторы показали, что применение дронедарона в дозе 400 мг 2 раза в сутки является эффективным для предотвращения рецидивов ФП/ТП, а профиль безопасности не отличается от такового при использовании плацебо (табл. 8, 9) [10].
Таблица 9
Побочное действие дронедарона (плацебо), %
Побочное действие Плацебо (n=409) Дронедарон, 800 мг (n=828)
Любое побочное действие 65,8 69,8
Серьезное побочное действие 24,4 19,8
Летальность 0,7 1,0
Прекращение курса 7,1 9,7
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенные клинические исследования продемонстрировали эффективное применение дроне-дарона в дозе 800 мг в сутки для предотвращения рецидивов ФП и сохранения синусового ритма после кардиоверсии. Отсутствие побочных эффектов со стороны щитовидной железы и адекватный профиль безопасности позволяют надеяться на широкое клиническое применение данного препарата в будущем. Очевидно, для более детального изучения антиаритмических свойств дронедарона необходимо проведение дополнительных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bedrossian C. W., Warren C. J., Ohar J. et al. Amiodarone pulmonary toxicity: Cytopathology, ultrastructure, and imunocytochemistry // Ann. Diagn. Pathol. - 1997. - Vol. 1.
- P. 47.
2. Braunwald E., Zipes D., Libby P. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. - Philadelphia, 2001. - P. 731-738.
3. ChannerK. S., Birchala A., Steeds R. P. еt al. А randomized placebo-controlled trial of pre-treatment and short- ог long-term maintenance therapy with amiodarone supporting DC cardioversion for persistent fibrillation // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25, № 2. - P. 144-150.
4. Coplen S. E, Antman E. M., Berlin J. A. Efficacy and safety of quinudune therapy for maintenance if sinus rhythm after cardioversion: A meta-analysis of randomized control trials // Circulation. - 1990. - Vol. 82. - P. 1106-1116.
5. Corley S. D., Epstein A. E., DiMarco J. P. et al. Relationships between sinus rhythm treatment, and survival in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management study // Ibid. - 2004. - Vol. 109, № 12. - P. 1509-1513.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2006
6. Doggrell S. A., Hancox J. C. Dronedarone: An amiodarone analogue // Expert. Opin. Investig. Drugs. — 2004. — Vol. 13.
- P. 415-426.
7. Domanski M. J. The epidemiology of atrial fibrillation // Coron. Artery Dis. - 1995. - Vol. 6. - P. 95-100.
8. Elvan A., Huang X., Pressler M. et al. Radiofrequency catheter ablation of the atria eliminates pacing induced sustained atrial fibrillation andreduces connexion 43 in dogs // Circulation. - 1997. - Vol. 96. - P. 1675-1685.
9. FurbergC. D., Psaty B. M., Manolio T. A. et al. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study) // Amer. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74.
- P. 236-241.
10. Hohnloser S. H. EURIDIS and ADONIS: Maintenance sinus rhythm with dronedarone in patients atrial fibrillation or flutter. Hot Line II: Acute coronary syndromes // Medical treatment II. Program and abstract from European Society of Cardiology Congress. - 28 August -1 September, 2004, Munich, Germany.
11. Josephson M. E. Clinical Cardiac Electrophysiology. Techniques and Interpretations. Third Edition. - Philadelphia, 2002. - P. 611-657.
12. Levy S., Breithard G., Campbell R. W. et al. Atrial fibrillation: Current knowledge and recommendations for manage-
ment. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19.
- P. 1294-1320.
13. Pantos C., Mourous I., Delbruyere M. et al. Effects of dronedarone and amiodarone on plasma thyroid hormones and on the basal and postischemic performance of the isolated rat heart // Eur. J. Pharmacol. - 2002. - Vol. 444. - P 191-196.
14. Shinagawa K., Shiroshita-Takeshita A., Schram G., Nattel S. Effects of antiarrhythmic drugs on fibrillation in the remodeled atrium. Insights into the mechanism of the superior efficacy of amiodarone // Circulation. - 2003. - Vol. 107.
- P. 1440-1446.
15. Touboul P., Brugada J., Capucci A. et al. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation: Dose-ranging study // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 1481-1487.
16. Varro A., Takasc J., Nemeth M. et al. Electrophysiological effects of dronedarone (SR33589), noniodinated amiodarone derivative in the canine heart: Comparison with amiodaro-ne // Brit. J. Pharmacol. - 2001. - Vol. 133. - P. 624-625.
17. Wettwer E., Hala O., Christ T. et al. Role of IKur in controlling action potential shape and contractility in the human atrium influence of chronic atrial fibrillation // Circulation.
- 2004. - Vol. 110. - P. 2299-2306.
© Г В. ЧУДИНОВ, 2006
УДК 616.12-008.318:615.84
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ УДАЛЕНИЯ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ АРИТМИЙ
Г. В. Чудинов
Областной центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - профессор А. А. Дюжиков), Ростов-на-Дону
Прошло более пятидесяти лет с момента опубликования революционной работы P. M. Zoll, посвященной первому успешному клиническому применению трансторакальной электрической стимуляции сердца. Последовавший за этим бурный прогресс в области электротерапии аритмий привел к появлению огромного разнообразия электрокардиостимуляционных (ЭКС) систем, имплантируемых устройств для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), кардиоверте-ров-дефибрилляторов (КД) и др. В то же время только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12%(!) имплантаций [38, 61, 65]. Кроме того, исследованиями D. Klug и соавт. [42] и A. Da Costa и соавт. [20, 21] установлено, что повторные вмешательства, направленные на замену ЭКС, сопровождаются контаминацией ложа ЭКС облигатными и условно-патогенными микроорганизмами (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus schleiferi и др.) свыше чем в 15% наблюдений [43].
В свою очередь, развитие у пациента с ЭКС инфицирования любого компонента системы означает необходимость деимплантации всей ЭКС-системы, поскольку при наличии инородного тела в просвете кровеносного русла эффективное воздействие на инфекционный агент невозможно [10, 15, 18, 60].
Необходимо заметить, что инфекционные осложнения у пациентов с имплантированными ЭКС-системами являются далеко не единственным показанием к деимплантации эндокардиаль-ных электродов (ЭЭ). Клиницистам хорошо известны такие осложнения постоянной электрокардиостимуляции, как полный или частичный перелом ЭЭ, дислокация и/или миграция ЭЭ или его части, электрод-индуцированные аритмии, тромбоэмболические осложнения, провоцируемые пе-риэлектродным тромбообразованием и др. В ряде наблюдений указанные осложнения несут непосредственную угрозу жизни пациента, в других случаях — потенциальную угрозу.
