Научная статья на тему 'Дренирующие операции при лечении гангрены легкого'

Дренирующие операции при лечении гангрены легкого Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1044
103
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Журнал МедиАль
Область наук
Ключевые слова
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО / ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ / РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО / ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / GANGRENE OF THE LUNG / DRAINING OPERATION / RESECTION OF LUNG / STAGE TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фурзиков Дмитрий Леонидович, Горшков В. Ю., Решетов Е. И.

В статье представлены результаты лечения 228 больных гангреной легкого за период с 1991 по 2009гг. Разработан новый подход к лечению данных пациентов, предусматривающий применение дренирующих операций. Торакоабсцессостомия (торакостомия) была применена у 112 (49,1%) больных. Летальность при выполнении дренирующих операций значительно ниже (14,3%), чем при резекции легкого (24,3%). Разработан принцип последующего послеоперационного ведения больных после торакостомии с применением этапного хирургического лечения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фурзиков Дмитрий Леонидович, Горшков В. Ю., Решетов Е. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Drainage operations in case of treatment of pulmonary gangrene

The article presents the results of treatment of 228 patients with lung gangrene in the period from 1991 to 2009. A new approach to treating these patients, providing for the use of drainage operations. Torakoabstsessostomia (torakostomia) was used in 112 (49.1%) patients. Mortality in the performance of drainage operations is significantly lower (14.3%) than for lung resection (24.3%). The principles of the subsequent post-operative management of patients after torakostomii using staged surgical treatment

Текст научной работы на тему «Дренирующие операции при лечении гангрены легкого»

ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО

Д.Л.Фурзиков,

В.Ю.Горшков,

Е.И.Решетов

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», ГБУЗ «Городская клиническая больница № 5», г. Нижний Новгород

фурзиков Дмитрий Леонидович -e-mail: furzikoff@mail.ru

В статье представлены результаты лечения 228 больных гангреной легкого за период с 1991 по 2009 г. Разработан новый подход к лечению данных пациентов, предусматривающий применение дренирующих операций. Торакоабсцессостомия (торакостомия) была применена у 112 (49,1%) больных. Летальность при выполнении дренирующих операций значительно ниже (14,3%), чем при резекции легкого (24,3%). Разработан принцип последующего послеоперационного ведения больных после торакостомии с применением этапного хирургического лечения.

Ключевые слова: гангрена легкого, дренирующие операции,

резекция легкого, этапное лечение.

The article presents the results of treatment of 228 patients with lung gangrene in the period from 1991 to 2009. A new approach to treating these patients, providing for the use of drainage operations. Torakoabstsessostomia (torakostomia) was used in 112 (49.1%) patients. Mortality in the performance of drainage operations is significantly lower (14.3%) than for lung resection (24.3%). The principles of the subsequent post-operative management of patients after torakostomii using staged surgical treatment

Key words: gangrene of the lung, draining operation, resection of lung, stage treatment

На сегодняшний день среди хирургов нет единого мнения о том, какое место должны занимать дренирующие операции (торакостомия, торакоабсцессостомия) при лечении гангрены легкого. Некоторые хирурги рассматривают этот вид хирургического вмешательства в своих работах только как «операцию отчаяния», когда иные методы по тяжести состояния не могут быть применены, другие авторы применяют данные операции и по другим показаниям (Гостищев В.К. и соавт., 2001, Гладун Н.В., Цыбырнэ К.А., 1991).

В настоящей статье анализированы истории болезни 112 пациентов, проходивших лечение в отделении хирургии легких и средостения за период с 1991 по 2009 год. У всех пациентов был установлен диагноз гангрена (гангренозный абсцесс) легкого и у всех в качестве первого этапа оперативного лечения была выполнена дренирующая операция (торакостомия, торакоабсцессостомия). За данный период времени в отделении было пролечено 228 больных с диагнозом «гангрена легкого», дренирующие операции применены почти у половины (49,1%) пациентов.

Показания к выполнению торакостомии (торакоабсцессо-стомии) были следующие:

- гангренозной абсцесс легкого;

- гангрена (гангренозный абсцесс) легкого при наличии осложнений: флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, поражение контрлатерального легкого;

- гангрена легкого (в качестве подготовительного этапа лечения с последующим выполнением резекции легкого).

Противопоказаниями к выполнению дренирующих операций были:

- легочное кровотечение или наличие легочных кровотечений в анамнезе;

- пневмоторакс (пиопневмоторакс), осложнивший течение гангренозного абсцесса легкого.

Показания и противопоказания к выполнению дренирующих операций в достаточной степени условны. Абсолютным противопоказанием является только легочное кровотечение. Кровохарканье в анамнезе в ряде случаев позволяет выполнить торакостомию (торакоабсцессостомию). Ограниченные формы гангрены легкого могут быть показаниями как для выполнения резекции, так и для выполнения дренирующей операции, но по нашим данным дренирующие операции дают меньшее количество осложнений и меньшую летальность и зачастую являются окончательным, «радикальным» вмешательством. Таким образом, в большинстве случаев хирург может выбрать, что выполнить первым этапом лечения - резекцию легкого с большим риском осложнений и летальностью по нашим данным (24,3%) или дренирующую операцию. Несомненным преимуществом торакостомии (торакоабсцессостомии) остается простота исполнения и хорошая переносимость больными.

Из 112 больных подавляющее большинство (111) были мужчины. Пациенты были в возрасте от 17 до 75 лет, большая часть больных была в возрастном промежутке от 40 до 59 лет (71,1%). Больных гангренозным абсцессом легкого было 66 (58,9%), с гангреной легкого - 46 (41,1%). Отмечены следующие осложнения заболевания: эмпиема плевры - 58 (51,8%), флегмона грудной стенки - 28 (25%), поражение контралатерального легкого - 8 (7,1%), кровотечение (кровохарканье) - 8 (7,1%), серозно-гнойный

53 меди@ vb № 1 (4) апрель 2012

перикардит - 2 (1,8%). Всего осложнения диагностированы у 70 (62,5%) больных, причем у 31 (27,7%) человека было 2 осложнения и более. Осложнения возникли у 84,8% (39) больных гангреной легкого и у 37,9% (25) больных гангренозным абсцессом.

Всем больным лечение начиналось с назначения консервативного лечения и выполнения закрытого дренирования плевральной полости (полости абсцесса). Точку для плевральной пункции и установки дренажа определяли либо под контролем ЭОПа при многоосевой рентгеноскопии, либо под контролем УЗИ. Применение закрытого дренирования на предварительном этапе перед операцией позволяло: уменьшить проявления гнойной интоксикации, дыхательную недостаточность, при последующем рентгенологическом контроле в динамике можно было сделать вывод о наличие достаточных сращений между легким и грудной стенкой в зоне патологического процесса. Выполнение фистулографии перед операцией позволяло уточнить размер полости деструкции, ее форму, зону прилегания к грудной стенке. Дренаж удалялся непосредственно перед началом операции, дренажный ход при этом прокрашивался.

Основная цель дренирующих операций - удаление из плевральной (внутрилегочной полости) некротизирован-ных участков легочной ткани (секвестров) и обеспечение адекватной санации гнойной полости в послеоперационном периоде. Выполнялось два вида вмешательств: торако-стомия у 57 (50,9%) и торакоабсцессостомия у 55 (49,1%) больных. Различия между ними в том, что при торакоаб-сцессостомии вскрывается легочная ткань с последующей фиксацией стенки абсцесса к коже. При торакоабсцессосто-мии сохраняется риск развития пиопневмоторакса, если сращения между легким и грудной стенкой оказываются недостаточными. Подобная ситуация встретилась в 5 случаях (9%), дополнительно выполнялось интраоперационное дренирование плевральной полости и фиксация легкого швами по краю стомы. В 4 случаях осложнение было ликвидировано, в 1 поддерживались явления пиопневмоторакса, герметичности создать не удалось, что в конечном счете послужило причиной прогрессирования процесса и летального исхода. Фиксированные секвестры в большинстве случаев интраоперационно полностью не удалялись, санация полости проводилась постепенно, во время перевязок. Попытка выскабливания полости абсцесса в период освоения метода привела к профузному легочному кровотечению, закончившемуся смертью больного. Операция завершается формированием стомы путем подшиванием к коже париетальной плевра или стенок абсцесса и установкой в полость тампонов с водорастворимой мазью.

На госпитальном этапе послеоперационные осложнения возникли у 22 (19,6%) больных, 16 (14,3%) из них умерло. Среди 6 больных с осложненным послеоперационным

периодом, которые были пролечены и выписаны из стационара, у 4 отмечался послеоперационный пиопневмоторакс (успешно ликвидированный), в 1 случае возникло внутри-плевральное кровотечение, была выполнена плевропнев-монэктомия с пластикой дефекта грудной стенки, больной выздоровел, в 1 случае развилась пневмония со стороны операции, у 1 больного 75 лет послеоперационное течение осложнилось развитием тяжелой (ДН III) дыхательной недостаточности. Среди умерших летальность была выше в группе больных с гангреной легкого - 9 (19,6%) из 46, чем у больных гангренозным абсцессом - 7 (10,6%) из 66. Причины летальных исходов были следующими: прогрес-сирование деструкции легких, дыхательная недостаточность у 8 больных, кровотечение - у 4, в 2 случаях причиной летального исхода послужила обширная анаэробная некло-стридиальная флегмона грудной стенки, в 1 острая сердечная недостаточность в 1-е сутки после операции и в 1 случае острое нарушение мозгового кровообращения на 9-е сутки после операции. Анализируя летальные исходы можно отметить следующее: из 6 больных, умерших от прогрессирования гангрены легкого и дыхательной недостаточности, у 4 процесс исходно был двухсторонний, причем у двоих -на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы. В 2 случаях были допущены тактические ошибки, приведшие к летальному исходу - по характеру процесса необходимо было выполнять резекцию легкого в одном случае, в другом случае не был вовремя распознан гнойный перикардит, который осложнил течение заболевания. Обширная анаэробная неклостридиальная флегмона грудной стенки, осложнившая течение гангрены легкого и послужила причиной смерти у 2 больных, но можно отметить, что еще у 2 больных в аналогичной ситуации удалось добиться выздоровления. Во всех 3 случаях смерти от легочного кровотечения были допущены ошибки в тактике ведения больных: в одном случае было применено выскабливание стенок абсцесса, в двух случаях дренирующая операция выполнена у больных, имевших в анамнезе легочное кровотечение объемом более 500 мл - последним двум больным была показана резекция легкого. В двух случаях у больных внезапно развилось нарушение мозгового кровообращения и острая сердечная недостаточность - подобные ситуация мало зависят от характера вмешательства на легких и их весьма сложно прогнозировать.

Можно сказать, что в 5 случаях метод хирургического лечения был избран неверный, что повлияло на исход лечения. Правильно разработанный алгоритм отбора больных на дренирующие операции позволит еще больше снизить показатели летальности при этих вмешательствах.

В послеоперационном периоде больным проводилась санация гнойной полости. Первую смену тампонов выполняли на 2-е сутки после операции, в дальнейшем смену

54 \ь № 1 (4) апрель 2012

тампонов проводили через день. Тампоны в полость устанавливались в зависимости от быстроты очищения раны, наличия фиксированных секвестров на разные сроки, минимально - на 4 суток, максимально - на 25 дней. Длительное ведение раны с тампонами, на наш взгляд, нецелесообразно, появляется риск кровотечений за счет пролежней. Оптимальный срок - 7-12 дней. Швы, формирующие стому, снимали на 5-6-й день после операции.

После торакостомии у больных уже в первые сутки после операции отмечалось значительное улучшение состояния -уменьшались и купировались явления дыхательной недостаточности и гнойной интоксикации, нормализовалась температура, появлялся аппетит. Удовлетворительными можно признать результаты лечения на госпитальном этапе у 93 (83%) больных. 3 (2,7%) больных были выписаны без существенного улучшения: переведены для дальнейшего лечения в стационары районных больниц. В 1 случае выполненная торакоабсцессостомия больному 75 лет привела к уменьшению явлений интоксикации и одновременно -к развитию тяжелой дыхательной недостаточности. В 1 случае гангрена легкого возникла на фоне рака пищевода IV стадии с формированием эзофагобронхиальной фистулы (диагностирован после операции) и выполненная торако-абсцессостомия не привела к уменьшению явлений интоксикации. Еще в 1 случае выполненная торакоабсцессостомия больному гангренозным абсцессом, осложненным эмпиемой плевры и флегмоной грудной стенки, не привела к полной ликвидации явлений гнойной интоксикации. После длительного послеоперационного периода в клинике с незначительной положительной динамикой больной был переведен в районную больницу.

Мы не применяли оперативное закрытие стомы во время первого госпитального этапа. Больные выписывались на амбулаторное лечение, перед выпиской обучались самостоятельному выполнению перевязок.

Отдаленные результаты изучены у 57 (61,3%) из 93 больных в сроки от 2 месяцев до 6 лет.

Стома закрылась самостоятельно, в сроки от 2 до 8 месяцев у 17 (39,8%) больных. Не закрылась у 3 больных (5,3%)

- у 1 пациента сформировался стойкий бронхоторакальный свищ, в течении 1,5 лет сохраняется отделяемое по стоме, но от этапной операции больной отказывается, в 2 случаях сформировался точечный плевроторакальный свищ, больные были адаптированы к ситуации (возраст обоих превышал 70 лет) и на повторное вмешательство согласие не дали. Остальным больным было выполнено оперативное закрытие стомы. Чаще других применялась мышечная пластика остаточной полости с кожно-мышечной пластикой грудной стенки - 27 (47,4%) пациентов. В 6 (10,5%) случаях

- мышечно-реберная пластика. 5 (8,8%) больным выполнена резекция легкого с пластикой дефекта грудной стенки,

3 пациентам была выполнена плевропневмонэктомия с мышечной пластикой дефекта, в 2 случаях - лобэктомия с закрытием дефекта грудной стенки (у одного больного закрытие дефекта выполнено перемещенной диафрагмой). Для выбора наиболее оптимального варианта операции на втором этапе оперативного лечения применялась бронхография, в последние 5 лет активно используется спиральная компьютерная томография легких.

Отдаленные результаты были расценены как хорошие у 45 (78,9%) больных. В этой группе в результате самостоятельного закрытия стомы или с применением мышечной (мышечно-реберной) пластики в последующем у больных не отмечено рецидивов заболевания. Рентгенологически полости в легком не определяются либо определяется небольших (в сравнении с первичной) размеров сухая полость. Данную ситуацию мы расцениваем как наступившее полное или клиническое выздоровление. У 4 (7%) пациентов отмечены рецидивы заболевания, 2 из них выполнена резекция легкого: в одном случае пневмонэкто-мия с пластикой дефекта грудной стенки, в другом - нижняя лобэктомия (рецидив возник через 2 года после операции, стома к тому моменту была закрыта оперативно). В 4 (7%) случаях у больных сформировался стойкий бронхоторакальный свищ, одному из этих больных выполнена нижняя лобэктомия с пластикой дефекта грудной стенки перемещенной диафрагмой, Трое от операции отказался. У 1 (1,8%) больного неудовлетворительный результат не был связан с характером выполненной операции - гангрена доли легкого развилась на фоне сдавления бронха опухолью, которая на момент первичного обращения врастала в средостение и была неудалима. Больной обратился через 3 года в связи со сдавлением пищевода, была наложена гастростома. В 3 (5,3%) случаях в отдаленном периоде наступила смерть, в 1 случае причиной было легочное кровотечение через 3 года после первой операции, в 2 случаях смерть наступила дома (через 8 месяцев и через 2 года после операции), вскрытие не проводилось, причина смерти остается неясной.

ВЫВОДЫ

1. Дренирующие операции (торакостомия и торакоабсцессостомия), выполненные по показаниям и в оптимальные сроки, позволяют значительно снизить летальность при гангрене легкого.

2. Дренирующая операция может быть как самостоятельным, так и этапным вмешательством при лечении гангрены легкого.

3. Этапное лечение, предусматривающее последовательное применение различных методик (консервативное лечение с использованием малоинвазивных вмешательств, дренирующие операции и резекцию легкого), существенно улучшает результаты лечения гангрены легкого.

55 меди@ ^ь № 1 (4) апрель 2012

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.