CC BY
29
УДК 617.7-007.681-021.5 Оригинальная статья
ДРЕНАЖНАЯ ХИРУРГИЯ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ В СОЧЕТАНИИ С МИКРОИМПУЛЬСНОЙ ЦИКЛОФОТОКОАГУЛЯЦИЕЙ
А. В. Сидорова — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, заведующая отделением хирургического лечения глаукомы, врач-офтальмолог высшей категории; Н. С. Ходжаев — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, заместитель генерального директора по организационной работе и инновационному развитию, профессор, доктор медицинских наук; М. А. Елисеева — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза'им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, аспирант, врач-офтальмолог; А. В. Старостина — ФГАУ «НМИЦ "МНТК 'Микрохирургия глаза' им. акад. С. Н. Фёдорова"» Минздрава России, младший научный сотрудник отдела хирургии глаукомы, врач-офтальмолог.
DRAINAGE SURGERY FOR REFRACTORY GLAUCOMA COMBINED WITH MICROPULSE CYCLOPHOTOCOAGULATION
A. V. Sidorova — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Head of Glaucoma Surgical Treatment Department, Ophthalmologist of the Highest Category; N. S. Khodzhaev — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Deputy General Director for Organizational Work and Innovative Development, Professor, DSc; M. A. Eliseeva — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Graduate student, Ophthalmologist; A. V. Starostina — S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Junior Researcher of Glaucoma Surgical Treatment Department, Ophthalmologist.
Дата поступления — 30.01.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Сидорова А. В., Ходжаев Н. С., Елисеева М. А., Старостина А. В. Дренажная хирургия рефрактерной глаукомы в сочетании с микроимпульсной циклофотокоагуляцией. Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 273-276.
Цель: оценка возможности применения технологии Micropulse в комбинированном лечении рефрактерной глаукомы, включающем имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной ци-клофотокоагуляции в микроимпульсном режиме (мЦФК). Материал и методы. В исследование включены 25 пациентов с далеко зашедшей стадией ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомы. Внутриглазное давление (ВГД) до операции составляло в среднем 35,3±4,4 мм рт. ст. Хирургическое лечение проводилось комбинированным методом, включающим имплантацию микрошунта Ex-PRESs и одномоментное проведение секторальной мЦФК. Результаты. У 2 пациентов по данным В-сканирования в раннем послеоперационном периоде зафиксирована отслойка сосудистой оболочки, купированная медикаментозно. На первые сутки после проведенной операции уровень ВГД составил в среднем 8,3±1,4 мм рт. ст., спустя 12 месяцев 19,9±4,1 мм рт. ст., в 2 случаях антиглаукомные капли назначены повторно. Всем пациентам до операции проводилась ультразвуковая биомикроскопия с измерением толщины цилиарного тела (ЦТ), которая до операции составляла в среднем 0,75±0,04 мм. Через 12 месяцев наблюдения по данным ультразвуковой биомикроскопии не диагностировано ни одного случая послеоперационной атрофии ЦТ, его толщина в среднем составляла 0,74±0,03 мм. Заключение. Комбинированное лечение рефрактерной глаукомы, включающее имплантацию микрошунта ExPRESS и одномоментное проведение мЦФК, является эффективным и безопасным методом снижения ВГД.
Ключевые слова: рефрактерная глаукома, Ex-PRESS, микроимпульсная циклофотокоагуляция.
Sidorova AV, Khodzhaev NS, Eliseeva MA, Starostina AV. Drainage surgery for refractory glaucoma combined with micropulse cyclophotocoagulation. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 273-276.
The purpose of the study is to evaluate the possibility of using Micropulse technology in combined treatment of refractory glaucoma, including implantation of an Ex-PRESs micro shunt and one-stage micropulse sectoral cyclophotocoagulation (mCPC). Material and Methods. The study included 25 patients with advanced stages of previously operated primary open-angle glaucoma. IOP before surgery averaged 35.3±4.4 mmHg. Surgical treatment was carried out using combined method, including implantation of an Ex-PRESS micro shunt and one-stage sectoral mCPC. Results. In 2 cases in the early postoperative period, according to the B-scan, a detachment of the choroid was diagnosed, which was treated with medication. The IOP level on the first day after surgery averaged 8.3±1.4 mmHg, after 12 months of observation 19.9±4.1 mmHg, while hypotensive drops were re-appointed in 2 cases. Before surgery all patients underwent ultrasound biomicroscopy with measurement of the ciliary body (CB) thickness, which was an average of 0.69±0.04 mm before surgery. After 12 months of follow-up, no cases of postoperative atrophy of CB were diagnosed, the CB thickness was 0.67±0.03 mm on average. Conclusion. Combined treatment of refractory glaucoma, including implantation of the Ex-PRESS micro shunt and one-stage mCPC, is an effective and safe method for IOP reduction.
Key words: refractory glaucoma, Ex-PRESS, micropulse cyclophotocoagulation.
Введение. Одной из актуальных проблем современной офтальмологии остается глаукома, являющаяся ведущей причиной слепоты и слабовидения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), численность больных глаукомой на сегодняшний день составляет примерно 76 млн человек в мире, к 2030 г прогностически составит 95,4 млн человек, а к 2050 г увеличится вдвое, по данным Фонда национальных исследований глаукомы (GRF).
Среди известных форм данного заболевания именно рефрактерная глаукома (РГ) характеризуется резистентностью к традиционным методам лечения, упорным декомпенсированным клиническим течени-
Ответственный автор — Сидорова Алла Валентиновна Тел.: +7 (903) 7216261 E-mail: [email protected]
ем с тенденцией к быстрому развитию слабовидения и слепоты [1, 2]. Хирургическое лечение РГ в настоящее время является основным действенным методом компенсации офтальмотонуса и сохранения зрительных функций [3]. Наибольшее распространение получили полностью и частично фистулизирующие операции, в том числе с применением различных антиметаболитов, а также дренажная хирургия [4, 5].
В настоящее время широко используется имплантация микрошунта Ex-PRESS как альтернатива стандартной трабекулэктомии. По данным литературы, имплантация данного дренажного устройства является безопасной операцией, не уступая по гипотензивному эффекту стандартным проникающим методам лечения [6-8].
В последнее время широкое распространение в хирургии терминальной и рефрактерной глауко-
мы получила контактная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция в режиме Microulse (мЦФК). Данный метод транссклерального лазерного лечения глаукомы является более щадящим и безопасным по отношению к традиционной непрерывно-волновой методике [9, 10]. Благодаря излучению диодного лазера с длиной волны 810 нм в режиме Micropulse лазерная энергия поступает в цилиарное тело (ЦТ) дозированно, позволяя охлаждаться окружающим тканям в промежутках между импульсами, тем самым снижая фокальное перегревание и чрезмерную деструкцию тканей ЦТ [11-13].
Цель: оценка возможности применения технологии Micropulse в комбинированном лечении рефрактерной глаукомы, включающем имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме.
Материал и методы. В исследование были включены 25 пациентов (14 мужчин и 11 женщин), 25 глаз с далеко зашедшей стадией рефрактерной первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Средний возраст пациентов составил 65,9±6,3 года.
В анамнезе, в сроки от 2 до 7 лет, всем пациентам проводились антиглаукоматозные операции (АГО): у 19 пациентов одна АГО в анамнезе, у 6 пациентов две АГО. На 21 глазу выполнена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в сочетании с лазерной десцеметогониопунктурой через 6-12 месяцев (6 случаев). В 4 случаях проведена синустрабеку-лэктомия (СТЭК). Шести пациентам повторная АГО проводилась спустя 2-4 года: 2 глаза — СТЭК, 4 глаза — НГСЭ. Во всех случаях проведена факоэмуль-сификация катаракты с имплантацией интраокуляр-ной линзы (ИОЛ) в сроки от 3 до 5 лет.
Средний уровень ВГД до операции составлял в среднем 32,9±4,0 мм рт. ст. (в диапазоне от 27 до 41 мм рт. ст.). Среднее количество антиглауком-ных капель до операции составляло 3,1±0,7 препарата. В 9 случаях острота зрения варьировалась в пределах 0,05-0,1, у 16 пациентов она составляла 0,2-0,5 (по таблице Головина — Сивцева).
Хирургическое лечение проводилось комбинированным методом, включающим имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме [14] (рис. 1).
Для выполнения секторальной мЦФК по дуге окружности длиной 90 градусов в нижней полусфере глазного яблока применялся прибор Cyclo G6 Glaucoma Laser System (IRIDEX, США) со следующими параметрами лазерного воздействия: энергия 1600-1800 мДж, экспозиция 50-60 сек, рабочий цикл 31,3%, длительность импульса 0,5 мс, период 1,1 мс.
Всем пациентам проводились стандартные методы офтальмологического обследования, а также ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) переднего отрезка глаза, В-сканирование глазного яблока.
Статистическая обработка результатов исследования включала определение среднего арифметического значения (М), ошибку среднего арифметического значения (m) (распределение было близко к нормальному). Значимость различий оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при p<0,05.
Срок наблюдения составил 12 месяцев. Пациентов обследовали на 1-3-и, 7-е сутки после операции, далее через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Результаты. Все операции выполнены без осложнений, в раннем послеоперационном периоде воспалительная реакция не наблюдалась. Биомикро-скопически визуализировалась разлитая фильтрационная подушка (ФП), в верхнем сегменте передней камеры в проекции ФП визуализировался свободный проксимальный конец шунта (рис. 2).
Глубина передней камеры соответствовала доопе-рационной во всех случаях. По данным В-сканирования в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов диагностированы отек и отслойка сосудистой оболочки с максимальной высотой до 2,11 мм, которые были купированы медикаментозно.
Средний уровень ВГД в первый день после операции составил 8,9±1,4 мм рт. ст., через 7 дней 9,9±1,3 мм рт. ст., спустя 1 месяц 14,1±1,8 мм рт. ст. без назначения гипотензивной терапии. Средний уровень ВГД спустя 3 месяца после проведенного лечения составлял 16,1±2,4 мм рт. ст., к 6 месяцам наблюдения 18,9±2,7 мм рт. ст. без гипотензивных капель. Во всех случаях к 12 месяцам наблюдения отмечено сохранение гипотензивного эффекта комбинированной АГО, средний уровень ВГД составил 19,9±2,6 мм рт. ст., при этом в 2 случаях назначен гипотензивный капельный режим.
В дооперационном периоде во всех случаях проводилась УБМ иридоцилиарной зоны с измерением
Рис. 1. Проведение микроимпульсной секторальной циклофотокоагуляции в нижнем сегменте глазного яблока по дуге окружности 90 градусов после имплантации микрошунта Ex-PRESS
Рис. 2. Оперированный глаз с рефрактерной глаукомой через 12 месяцев после проведенного комбинированного лечения. Микрошунт Ex-PRESs визуализируется в углу передней камеры на 13 часах в правильном положении
толщины цилиарного тела (ЦТ). При анализе УБМ-сканограмм акустически видимых повреждений тканей иридоцилиарной зоны отмечено не было, толщина ЦТ в среднем составляла 0,73±0,05 мм. По данным УБМ зон, предшествующих АГО, пути оттока не визуализировались. По данным УБМ-сканограмм оценивали положение интраокулярной линзы (ИОЛ) и состояние связочного аппарата. В 23 случаях ИОЛ визуализировалась интракапсулярно, из них у 11 пациентов выявлено нарушение связочного аппарата менее 1/3 окружности, в 1 случае ИОЛ была подшита к радужке, в 2 случаях применялась зрачковая фиксация ИОЛ.
Через 1-3 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев после комбинированной операции всем пациентам проводилась УБМ. Состояние иридоцилиарной зоны оценивалось на 6 часах в области проведения мЦФК с целью контроля толщины ЦТ. На 1-3-и сутки после операции наблюдалось увеличение толщины ЦТ с его умеренной гидратацией и уменьшением эхогенности, случа-
ев повреждения и деструкции ЦТ отмечено не было, средняя толщина ЦТ составляла 0,91±0,07 мм. Спустя 1 месяц после проведенной операции средняя толщина ЦТ составляла 0,75±0,06 мм, к 3 месяцам наблюдения 0,73±0,05 мм, что указывало на постепенное уменьшение послеоперационного отека тканей ЦТ. При УБМ-исследовании спустя 6 месяцев наблюдения ни одного случая послеоперационной атрофии ЦТ не зафиксировано, толщина ЦТ в среднем составляла 0,72±0,06 мм, через 12 месяцев после операции 0,72±0,05 мм. Толщина ЦТ после проведенного лечения в среднем уменьшилась на 1,4%, статистической разницы между размерами ЦТ до и спустя 12 месяцев после операции выявлено не было (р=0,61).
По данным УБМ зоны АГО через 1 месяц наблюдения пути оттока хорошо визуализировались, Ех-РРЕББ-шунт находился в правильном положении (рис. 3).
Рис. 3. Результаты проведения ультразвуковой биомикроскопии иридоцилиарной зоны: толщина цилиарного тела через 12 месяцев после операции статистически соответствует дооперационной. По данным В-сканирования визуализируется цилиохориоидальная отслойка на следующий день после операции
Визуализировались интрасклеральные и скле-роконъюнктивальные пути оттока внутриглазной жидкости, в течение первого месяца наблюдалась умеренная гидратация склерального лоскута над дистальным концом микрошунта. К 12 месяцам наблюдения на УБМ-сканограммах наблюдалось сохранение объемных параметров в структурах сформированных путей оттока, проксимальный конец микрошунта находился в передней камере в правильном положении. В 2 случаях отмечено частичное склерозирование путей оттока, при этом был назначен гипотензивный режим.
Во всех случаях регистрировалось сохранение зрительный функций, соответствующих доопераци-онным, на протяжении всего срока наблюдения.
Обсуждение. Традиционные методы хирургического лечения РГ не всегда приводят к стойкому гипотензивному эффекту. Повторное хирургическое лечение часто малоэффективно за счет повышенной фибропластической активности тканей оперированного глаза, которая приводит к рубцеванию вновь созданных путей оттока [3, 4]. В связи с этим создание новых комбинированных методов хирургического лечения РГ остается актуальным вопросом. Представленный нами метод сочетает в себе два самостоятельных способа снижения ВГД. Имплантация микрошунта Ex-PRESS обеспечивает отток внутриглазной жидкости в субтеноновое пространство. Технология мЦФК способствует снижению ВГД благодаря действию нескольких механизмов, преимущественно увеличению оттока внутриглазной жидкости. Данный метод транссклерального лазерного лечения глаукомы дает возможность локально доставлять лазерную энергию в пигментные структуры ЦТ с минимальным повреждающим действием на коллатеральные ткани, что снижает риск серьезных послеоперационных осложнений, не влияя на гипотензивный эффект [15].
Заключение. Комбинированное лечение рефрактерной глаукомы, включающее имплантацию микрошунта Ex-PRESS и одномоментное проведение секторальной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме, является эффективным и безопасным методом снижения ВГД. Данный метод лечения позволяет проводить снижение ВГД благодаря действию нескольких механизмов, что способствует пролонгированию гипотензивного эффекта.
Применение диодного лазера Cyclo G6 Glaucoma Laser System (IRIDEX, США) в режиме Micropulse при проведении контактной диод-лазерной ЦФК исключает возможность избыточного лазерного воздействия на структуры цилиарного тела, минимизируя риск послеоперационных осложнений. Толщина ЦТ после проведения мЦФК соответствует доопераци-онной. Не выявлено ни одного случая послеоперационной атрофии ЦТ, что позволяет проводить данное лазерное лечение пациентам с сохранными зрительными функциями.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Erichev VP. Refractory glaucoma: treatment features. The Russian Annals of Ophthalmology 2000; 116 (5): 8-10. Russian (Еричев В. П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения. Вестник офтальмологии 2000; 116 (5): 8-10).
2. Bessmertny AM. To the question on the differentiated surgical treatment of basic forms refractory glaucoma. Clinical Ophthalmology 2005; (2): 80-2. Russian (Бессмертный А. М. К вопросу о дифференцированном хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы. Клиническая офтальмология 2005; (2): 80-2).
3. Prokofyeva MI. Modern surgical approaches to treatment of refractory glaucoma (Literary review). Clinical Ophthalmology 2010; 11 (3): 104-8. Russian (Прокофьева М. И. Современные хирургические подходы к лечению рефрактерной глаукомы (обзор литературы). Клиническая офтальмология 2010; 11 (3):104-8).
4. Rascheskov AYu, Loskutov IA. Modern technologies of refractory glaucoma treatment: Review. Ophthalmology 2012; 9 (1): 4-9. Russian (Расческов А. Ю., Лоскутов И. А. Современные технологии хирургического лечения рефрактерной глаукомы: обзор литературы. Офтальмология 2012; 9 (1): 4-9).
5. Kuroedov Av, Ogorodnikov VYu, Fomin NE. The results of long-term monitoring of patients with primary open angle glaucoma after implantation of mini-shunt Ex-Press. Clinical Ophthalmology 2015; (3): 131-6. Russian (Куроедов А. В., Ого-родникова В. Ю., Фомин Н. Е. Результаты продолжительного наблюдения за пациентами с первичной открытоугольной глаукомой после имплантации мини-шунта Ex-Press. Клиническая офтальмология 2015; (3): 131-6).
6. Sidorova AV, Khodzhaev NS, Starostina AV. The potential of ExPRESS Mini Glaucoma Shunt implantation in the treatment of secondary glaucoma induced by silicone oil emulsification in patients after vitrectomy. National Journal of Glaucoma 2017; 16 (2): 57-62. Russian (Сидорова А. В., Ходжаев Н. С., Старостина А. В. Возможности применения ExPRESS-шунта в лечении вторичной глаукомы, вызванной эмульгированием силиконового масла у пациентов после витреоретинальных вмешательств. Национальный журнал Глаукома 2017; 16 (2): 57-62).
7. Seider MI, Rofagha S, Lin SC, Stamper RL. Resident-performed Ex-PRESS shunt implantation versus trabeculectomy. J Glaucoma 2012; 21 (7): 469-74.
8. Patel HY, Wagschal LD, Trope GE, Buys YM. Economic analysis of the Ex-PRESS miniature glaucoma device versus trabeculectomy. J Glaucoma 2014; 23 (6): 385-90.
9. Aquino MC, Barton K, Tan AM, et al. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol 2015; 43 (1): 40-6.
10. Khodzhaev NS, Sidorova AV, Baeva AV, Smirnova EA. Transscleral laser treatment of end-stage glaucoma in the micropulse mode: a pilot study. Glaucoma News 2019; 41 (49): 3-5. Russian (Ходжаев Н. С., Сидорова А. В., Баева А. В., Смирнова Е. А. Транссклеральное лазерное лечение глаукомы в режиме микропульса: пилотное исследование. Новости глаукомы 2019; 41 (49): 3-5).
11. Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, et al. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2010; 38 (3): 266-72.
12. Kuchar S, Moster MR, Reamer CB, Waisbourd M. Treatment outcomes of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in advanced glaucoma. Lasers Med Sci 2016; 31 (2): 393-96.
13. Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, et al. Clinical Efficacy and Safety Profile of Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma. J Glaucoma 2018; 27 (5): 445-9.
14. Method for combined surgical treatment of secondary glaucoma caused by silicone emulsification: Patent RF №2688960, MKP A61F 9/08/Sidorova AV, Eliseeva MA, Smirnova EA. S. N. Fedorov NMRC "MNTK "Eye Microsurgery"; №2018145816; applic. 2018.12.24; pub. 2019.05.23. Russian (Способ комбинированного хирургического лечения вторичной глаукомы, вызванной эмульгированием силикона: патент РФ №2688960, МКП A61F 9/08/Сидорова А. В., Елисеева М. А., Смирнова Е. А. ФГАУ «НМИЦ «МНТК «МГ» им. акад. С. Н. Фёдорова» МЗ РФ; № 2018145816; заявл. 2018.12.24; опубл. 2019.05.23).
15. Noecker RJ. The benefits of micropulse TSCPC for early-stage glaucoma. Ophtalmol Times Eur 2017; 30-2.
