CC BY
32
УДК 617.7-089.844
В.Н. КАНЮКОВ1, И.И. КАГАН2, Е.А. БАЖИТОВА12
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
2Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6
Дозированная реконструкция наружного угла глазной щели
Канюков Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант, тел. (3532) 64-48-18, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru.
Каган Илья Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии, тел. (3532) 77-93-86, e-mail: k_topanatom@orgma.ru
Бажитова Евгения Александровна — врач-офтальмолог, заочный аспирант, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
Изучена вариантная анатомия глазной щели у пациентов с эмметропией, проведено анатомическое и вариационное обоснование метода частичной дозированной кантотомии. Устранение косметических дефектов глазной щели выполнялось методом частичной постоянной дозированной кантотомии с местной пластикой (патент №2003310, В.Н. Канюков, 1991), при которой сохранялась неповрежденная конъюнктива, что предупреждало формирование грубых рубцовых изменений в области наружного угла глаза в послеоперационном периоде. Разработанные инструменты для измерения высоты, ширины, наружного и внутреннего углов глазной щели позволили сократить время дооперационного и послеоперационного обследования пациентов. Предложенная технология операции для увеличения длины глазной щели является оптимальным методом, при котором возможно проведение адекватной ревизии операционного поля, необходимой индивидуальной коррекции параметров глазной щели для каждого пациента.
Ключевые слова: наружный угол глазной щели, частичная дозированная кантотомия, короткость глазной щели.
V.N. KANYUKOV1, I.I. KAGAN2, E.A. BAZHITOVA12
Orenburg branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
2Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460000
Graduated reconstruction of external canthus
Kanyukov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Chief Consultant, tel. (3532) 64-48-18, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru. Kagan I.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Anatomy and Operative Surgery, tel. (3532) 77-93-86, e-mail: k_topanatom@orgma.ru
Bazhitova E.A. — ophthalmologist, postgraduate student, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru
The variant anatomy of palpebral fissure was studied in patients with emmetropia. Anatomical and variational substantiation of the partial graduated canthotomy was conducted. Elimination of cosmetic defects of palpebral fissure was performed with the method of partial constant graduated canthotomy with local plasty (patent №2003310, V.N. Kanyukov, 1991), which preserved the conjunctiva intact preventing the formation of rough scarring in the canthus area in the postoperative period. The developed tools for measuring the height, width of palpebral fissure, external and internal canthi allowed to shorten the period of preoperative and postoperative examination of patients. The developed surgery technology for increasing the length of palpebral fissure is the optimal method, in which it is possible to conduct the adequate examination of the surgical field, for the necessary individual correction of palpebral fissure parameters for each patient.
Key words: external canthus, partial graduated canthotomy, shortness of palpebral fissure.
В настоящее время анатомические показатели лица здорового человека, а именно геометрические размеры глазной щели, приобрели большое значение в связи с возрастающей тенденцией изменять некоторые особенности своего лица и, в частности, размеры глазной щели, путем косметической хирургической коррекции.
Врожденная патология, военные конфликты, технологические катастрофы являются причиной изменения глазной щели. Этот факт усугубляется еще и тем, что, к сожалению, новые технологии хирургии катаракты, глаукомы, витреоретинальной проблемы отвлекают внимание и интерес хирургов от этой, на взгляд многих, рутинной патологии. Однако актуальность не изжита и требует к себе пристального внимания.
Окулопластическая хирургия включает в себя широкий спектр косметических и реконструктивных вмешательств, обеспечивающих анатомические и функциональные результаты [1]. Кантопластика (от греческого сanthos — угол и рlasso — образую) — пластика угла глазной щели. В узком смысле под кантопластикой подразумевается операция удлинения глазной щели, главным образом, в области наружного ее угла. Внутренняя кантопластика производится крайне редко в виде рассечения рубцов или патологических кожных складок у внутренней спайки и не имеет ничего типического. Наиболее распространена кантотомия — простое горизонтальное рассечение наружной спайки век без наложения швов — как прием провизорный и собственно кантотомия — как законченный оперативный метод, рассчитанный на длительный эффект [2]. Как правило, кантотомия применялась:
• как предварительный этап при операциях на глазном яблоке (катаракта, глаукома), чтобы облегчить доступ к нему и ослабить тонус круговой мышцы век;
• при энуклеации и экзентерации орбиты для более свободного удаления глазного яблока и содержимого глазницы через узкую глазную щель;
• при тяжелых острых конъюнктивитах (гонорея, дифтерия), чтобы ослабить давление набухших воспаленных век на глазное яблоко, а также как кровопускание с противовоспалительной целью;
• иногда при тяжелых поражениях роговицы с сильным блефароспазмом [3].
В настоящее время простая кантотомия производится редко, и обычно вслед за рассечением наружной спайки тщательно накладываются швы, то есть выполняется кантопластика. Показания к канто-пластике прежде всего те же, что и для кантотомии, которую она вполне заменяет как более совершенный прием. Современные методики кантопласти-ки применяются при всех формах врожденного и приобретенного (ожоги, ранения) сужения глазной щели. Кантопластика позволяет предупредить или устранить синдром «выпученных» глаз у пациентов с миопией, а также применяется для ослабления давления век на глазное яблоко при острых воспалительных заболеваниях, конъюнктивитах [4, 5].
Цель работы — изучить вариантную анатомию глазной щели в норме у пациентов зрелого возраста с эмметропией, провести анатомическое и вариационное обоснование метода частичной дозированной кантотомии, разработать инструменты для обследования пациентов с короткой глазной щелью.
Материал и методы
Анализ вариантной анатомии глазной щели проведен у группы пациентов зрелого возраста с эм-метропией (80 человек). Определялись такие параметры, как: длина глазной щели, высота глазной щели, внутренний и наружный углы глазной щели,
Таблица 1.
Сравнение характеристик глаз мужчин и женщин на основе непараметрического ^критерия Уилкоксона (Вилкоксона)
Признак Мужчины (М±т) Женщины (М±т) Сравнение характеристик глаз мужчин и женщин на основе непараметрического и-критерия Уилкоксона
Длина глазной щели OD (мм) 26,25±0,22 25,80±0,23 0,230
Длина глазной щели OS (мм) 26,43±0,24 26,08±0,22 0,340
Высота глазной щели OD (мм) 11,78±0,20 11,58±0,16 0,263
Высота глазной щели OS (мм) 11,68±0,21 11,68±0,18 0,907
Внутренний угол глазной щели OD (градусы) 52,85±1,19 56,23±1,19 0,046
Внутренний угол глазной щели OS (градусы) 52,65±1,20 55,85±1,21 0,056
Наружный угол глазной щели OD (градусы) 78,03±1,61 81,30±1,58 0,134
Наружный угол глазной щели OS (градусы) 77,78±1,57 81,13±1,56 0,099
Передне-задний размер глаза OD (мм) 23,77±0,14 23,33±0,12 0,016
Передне-задний размер глаза OS (мм) 23,80±0,14 23,40±0,14 0,015
Фтальмолог
Таблица 2.
Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, выражающие степень связи между анализируемыми признаками у мужчин
Признак Длина глазной щели(мм) Наружный угол глазной щели OS (°) Длина глазной щели OS (мм) Высота глазной щели OD (мм) Высота глазной щели OS (мм) Внутренний угол глазной щели OD (°) Внутренний угол глазной щели OS (°) Наружный угол глазной щели OD (°) Передне-задний размер глаза OD (мм) Передне-задний размер глаза OS (мм)
Длина глазной щели OD (мм) 1,000 0,031 0,910 0,072 0,057 0,137 0,168 0,012 0,213 0,226
Наружный угол глазной щели OS (градусы) 0,031 1,000 0,118 -0,004 0,045 0,789 0,794 0,982 -0,094 0,038
Длина глазной щели OS (мм) 0,910 0,118 1,000 0,045 0,053 0,223 0,240 0,092 0,190 0,214
Высота глазной щели OD (мм) 0,072 -0,004 0,045 1,000 0,909 -0,048 -0,059 -0,018 0,242 0,242
Высота глазной щели OS (мм) 0,057 0,045 0,053 0,909 1,000 0,022 0,007 0,031 0,332 0,364
Внутренний угол глазной щели OD (градусы) 0,137 0,789 0,223 -0,048 0,022 1,000 0,981 0,789 -0,042 0,150
Внутренний угол глазной щели OS (градусы) 0,168 0,794 0,240 -0,059 0,007 0,981 1,000 0,779 -0,016 0,182
Наружный угол глазной щели OD (градусы) 0,012 0,982 0,092 -0,018 0,031 0,789 0,779 1,000 -0,129 -0,002
Передне-задний размер глаза OD (мм) 0,213 -0,094 0,190 0,242 0,332 -0,042 -0,016 -0,129 1,000 0,883
Передне-задний размер глаза OS (мм) 0,226 0,038 0,214 0,242 0,364 0,150 0,182 -0,002 0,883 1,000
Примечание: в таблице выделены коэффициенты корреляции Спирмена, показывающие статистически значимую корреляционную связь между двумя соответствующими признаками
передне-заднии размер глаза в зависимости от пола человека. В группу вошли 40 мужчин в возрасте (M±m) 36,18±2,01 и 40 женщин в возрасте 36,70±1,40. Для удобства в обследовании пациентов разработано устройство для измерения метрических параметров глазной щели (Заявка на патент №2016109987 от 16.03.2016, Канюков В.Н., Труби-на О.М., Бажитова Е.А., Канюков В.И.). Обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 10.0 [6].
При необходимости устранения косметических дефектов глазной щели выполнялась частичная постоянная дозированная кантотомия с местной пластикой (патент №2003310, В.Н. Канюков, 1991) [7, 8].
Результаты исследования
В результате проведенного анализа вариантной анатомии параметров глазной щели установлено, что по возрастным группам исследуемые выбор-
ки не отличались. Значение непараметрического ^критерия для возрастных групп (р) составляло 0,590.
В таблице 1 приведены статистические показатели, характеризующие изучаемые признаки исследованных здоровых мужчин и женщин.
Полученные данные свидетельствовали о том, что практически все выборочные показатели мужчин и женщин не имели статистически значимого отличия. Исключение составили признаки: «Внутренний угол глазной щели OD (градусы)», для которых вероятность сходства была крайне низкой (р=0,046), признак «Передне-задний размер глаза OD (мм)» с вероятностью сходства низкой (р=0,016) (р<0,05) и признак «Передне-задний размер глаза oS (мм)», с вероятностью сходства низкой (р=0,016), (р<0,05).
Для оценки силы корреляционной связи был выбран коэффициент ранговой корреляции Спирмена,
ютмыммп
Таблица 3.
Коэффициенты ранговой корреляции Спирмена, выражающие степень связи между анализируемыми признаками у женщин
Признак Длина глазной щели OD (мм) Наружый угол глазной щели OS (°) Длина глазной щели OS (мм) Высота глазной щели OD (мм) Высота глазной щели OS (мм) Внутренний угол глазной щели OD (°) Внутренний угол глазной щели OS (градусы) Наружный угол глазной щели OD (°) Передне-задний размер глаза OD (мм) Передне-задний размер глаза OS (мм)
Длина глазной щели OD (мм) 1,000 0,030 0,902 -0,253 -0,196 0,124 0,155 0,028 0,284 0,381
Наружный угол глазной щели OS (градусы) 0,030 1,000 -0,048 0,305 0,142 0,749 0,705 0,973 0,124 0,059
Длина глазной щели OS (мм) 0,902 -0,048 1,000 -0,121 -0,035 0,043 0,074 -0,063 0,277 0,401
Высота глазной щели OD (мм) -0,253 0,305 -0,121 1,000 0,881 0,084 0,107 0,281 0,013 0,023
Высота глазной щели OS (мм) -0,196 0,142 -0,035 0,881 1,000 0,015 0,048 0,128 0,146 0,178
Внутренний угол глазной щели OD (градусы) 0,124 0,749 0,043 0,084 0,015 1,000 0,969 0,727 0,301 0,242
Внутренний угол глазной щели OS (градусы) 0,155 0,705 0,074 0,107 0,048 0,969 1,000 0,660 0,263 0,229
Наружный угол глазной щели OD (градусы) 0,028 0,973 -0,063 0,281 0,128 0,727 0,660 1,000 0,159 0,077
Передне-задний размер глаза OD (мм) 0,284 0,124 0,277 0,013 0,146 0,301 0,263 0,159 1,000 0,944
Передне-задний размер глаза OS (мм) 0,381 0,059 0,401 0,023 0,178 0,242 0,229 0,077 0,944 1,000
так как количественные признаки не были распределены по нормальному закону, а значительное число признаков было измерено в ранговой шкале (табл. 2, 3).
Сравнение данных таблиц 2 и 3 свидетельствовало о том, что в целом корреляционные связи между признаками у мужчин и женщин совпадали: если, например, у мужчин между двумя признаками наблюдалась статистически значимая корреляционная связь, то, как правило, между такими же признаками у женщин так же наблюдалась статистически значимая корреляционная связь. Например, между признаками «Длина глазной щели OD (мм)» и «Длина глазной щели OS (мм)» наблюдалась статистически значимая корреляционная связь равная г5=0,910 (р>0,05), то и у женщин между указанными признаками наблюдалась статистически значимая корреляционная связь, равная г5=0,902 (р>0,05).
В клинической части работы выполнялась коррекция параметров глазной щели по методу частичной постоянной дозированной кантотомии с местной пластикой (патент №2003310, В.Н. Канюков, 1991).
После проведения анестезии и обработки операционного поля выполнялся поперечный разрез края век в области интермагинального пространства на необходимом расстоянии от наружного угла глаза. Затем выполнялся продольный разрез между конъюнктивой и кожей век до необходимого размера. Это позволяло широко мобилизовать конъюнктиву, проводить более детальную хирургическую коррекцию с учетом индивидуальных особенностей. Далее неизмененная конъюнктива отсепаровыва-лась, производился местный гемостаз с последующим разрезом кожи наружного угла глаза. После чего неповрежденная конъюнктива растягивалась, перемещалась и фиксировалась П-образными швами к краям раны наружного угла глаза с определенной компрессией, что и обеспечивало оптимальную адаптацию раны в послеоперационном периоде. Максимальное удлинение глазной щели достигало 15 мм.
Неотъемлемым фактором успеха операции является сохранение неповрежденной конъюнктивы, что предупреждает формирование грубых рубцовых изменений в области наружного угла глаза.
Заключение
Анализ вариантной анатомии глазной щели в норме в разных возрастных группах позволит выработать индивидуальный подход к хирургическому лечению пациентов с патологией глазной щели.
Разработанная нами технология операции для увеличения длины глазной щели является оптимальным методом, при котором возможно проведение адекватной ревизии операционного поля, необходимой индивидуальной коррекции параметров глазной щели для каждого пациента. Использование инструмента для измерения метрических параметров глазной щели во время обследования пациентов обеспечивает более комфортные условия работы хирурга и сокращает время обследования.
Проведенное нами исследование подтвердило достижение прогнозируемого результата в хирургической коррекции параметров глазной щели, что несет не только эстетическое значение, но и подтверждает восстановление физиологических функций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грищенко С.В. Эстетическая хирургия возрастных изменений век. — М.: Медицина, 2007. — С. 54-55.
2. Зайкова М.В. Пластическая офтальмохирургия. — М.: Медицина, 1980. — С. 151-154.
3. Плетнева Н.А. Хирургия вспомогательных органов глаза. — М.: Государственное издательство медицинской литературы МЕД-ГИЗ, 1959. — С. 127-135.
4. Милюдин Е.С. Пластическая хирургия век: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1995. — 28 с.
5. Обрубов С.А., Виссарионов В.А. Эстетическая блефаропла-стика. Офтальмологические и хирургические аспекты. — М.: Медицина, 2006. — 200 с.
6. Боев В.М., Борщук Е.Л., Екимов А.К., Бегун Д.Н. Руководство по обеспечению решения медико-биологических задач с применением программы БТАЛБИСА 10.0. — Оренбург: ОАО «ИПК «Южный Урал», 2014. — 208 с.
7. Канюков В.Н., Иванова И.И. Дозированная частичная постоянная кантотомия // Новые технологии микрохирургии глаза. — Оренбург: ИЧП Агенство «Пресса»», 1993, №1. — С. 87-88.
8. Канюков В.Н., Иванова И.И., Хейфец В.Г., Семеняченко С.И. Микрохирургия наружного угла век // Новые технологии микрохирургии глаза. — Оренбург: ИЧП Агенство «Пресса», 1994, №2. — С. 32-33.
