CC BY
31
ВОПРОСЫ МЕТОДОЛОГИИ
ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СМЕРТНОСТИ ОТ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
В.Н.Сороцкая, Д.Ш.Вайсман ГУЗ Тульская областная больница Тульский государственный университет ГУЗ Тульское областное бюро медицинской статистики
Резюме
Цель. Повысить достоверность показателей смертности от ревматических заболеваний (РЗ) в Тульской обл.
Материал и методы. Экспертная оценка 794 электронных "Свидетельств о смерти" жителей Тульской обл., умерших от РЗ в период 2000-2003гг.
Результаты. Выявлено 119 случаев неправильно выбранных первоначальных причин смерти от РЗ, в результате коррекции фактический показатель смертности от ХРБС увеличился в целом на 13,1%, а от БКМС - на 33,1%. Ошибки выбора первоначальной причины смерти встречались в 6,9-20,6% случаев ХРБС и в 22,428,6% случаев БКМС. Коэффициент кратности множественных причин смерти от РЗ поданным "Свидетельств" был снижен до 2,2-2,8, а после исключения малоинформативной информации уменьшался до 1,5-2,4 (против должного значения = 3,0), что отражало и недостаточность записанной в "Свидетельствах" информации о смерти.
Кл ючевые слова: ревматические заболевания, свидетельство о смерти, показатели смертности
Смертность является одним из наиболее достоверных показателей состояния здоровья населения, так как регистрируются все случаи смерти[1].
Ревматические заболевания (РЗ) продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения. Основное внимание в литературе, как правило, уделяется заболеваемости, снижению трудоспособности и качества жизни ревматологического больного, в то время как изучение смертности редко является предметом обсуждения [2].
В настоящее время мировая статистика смертности основывается только на одной - первоначальной причине смерти, что не отражает механизма происходящих в организме патологических процессов. Ведь, как правило, смерть человека вызывается не одним заболеванием, а комплексом взаимосвязанных болезней.
Известно, что фоновые, конкурирующие и некоторые сопутствующие болезни способствуют наступлению смерти, внося в нее определенный вклад.
Адрес: г. Тула, ГУЗ Тульская областьная больница.
Тел.(4872)48-49-57
Это так называемые множественные состояния, являющиеся основой для изучения множественных причин смерти, разработка и анализ которых представляют большой интерес, так как позволяют получать новые знания и выявлять степень влияния всей цепочки взаимосвязанных причин на механизм наступления смерти. Эти знания имеют значение для практических целей, позволяя воздействовать на отдельные звенья патогенетической цепи в борьбе с патологическим процессом.
Статистика смертности зависит от правильного заполнения врачом "Медицинского свидетельства о смерти" (далее по тексту - "Свидетельство"). В соответствии с посмертным эпикризом в нем должна быть указана непосредственная, промежуточная, первоначальная, или основная, и прочие причины смерти, а закодирована только первоначальная причина смерти в соответствии с рубриками МКБ-10 [3].
К сожалению, до сих пор не всегда четко понимаются и разграничиваются различные причины смерти. Часто встречается ситуация, при которой врачи путают непосредственную причину смерти с первоначальной, что ведет к ошибке выбора последней.
В условиях заполнения "Свидетельства" врачом ручным способом с нередко допускаемыми при этом ошибками кодирования и выбора первоначальной причины смерти получается заведомо недостоверная информация о смерти. В сложившихся условиях невозможно добиться коренного изменения положения без применения новых компьютерных технологий, позволяющих обеспечить мониторинг смертности, снизить затраты, повысить качество, оперативность и достоверность статистической информации.
Автоматизированная система "Мониторинг рождаемости и смертности" была создана в Тульской обл. в рамках международного исследовательского проекта по инициативе ЦНИИОИЗ Минздрава РФ, поддержанного фондом Сороса, при участии Национального центра статистики здоровья США (МСНБ) [4]. Система позволяет добиться почти 99% достоверности введенной информации о смерти за счет автоматического кодирования, автоматического выбора первоначальной причины смерти, замены строк, выявления и устранения ошибок.
Имеется также возможность проведения анализа по первоначальной и множественным причинам смерти.
Цель: повысить достоверность показателей и структуры смертности РЗ в Тульской обл. и определить значимость множественных причин смерти.
Материал и методы
Для проведения ретроспективного исследования было использовано 794 электронных "Свидетельства о смерти" жителей Тульской обл., умерших от РЗ в период с 2000 г по 2003 г.
Для исследования из общих баз данных умерших была сделана выборка всех умерших от РЗ с кодами по МКБ-10:1100-1109 и М00-М99, указанных в любых строках п. 18 "Медицинского свидетельства о смерти".
Анализ всех причин смерти произведен по электронным "Свидетельствам", полученным с помощью автоматизированной системы "Мониторинг рождаемости и смертности", позволяющей производить автоматическое кодирование всех строк.
Нами проведена экспертная оценка "Свидетельств" на правильность выбора первоначальной причины смерти и наличия ошибок.
Результаты
В Тульской обл. с 2000 г ведется регистр смертности с целью проведения долговременного мониторинга. Для исследования использованы базы данных органов здравоохранения Тульской обл. за период с 2000 г по 2003 г.
Данные, полученные до и после экспертной оценки, как при ревматических болезнях сердца
(РБС), так и при болезнях костно-мыщечной системы (БКМС), свидетельствуют о том, что не всегда правильно выбирается первоначальная причина смерти. Это влечет за собой недостоверные показатели смертности от РЗ.
Общие показатели воспроизводства населения Тульской обл. имеют крайне негативные тенденции: убыль населения отмечалась уже с 1980 г (в Российской Федерации - с 1992 г). С 1998 г наметилась тенденция к росту общего коэффициента смертности в Тульской обл., причем, его значения значительно превышали среднероссийские (2003 г: Тульская обл. - 22,6; РФ - 16,4).
С целью установления достоверности статистики смертности проведена экспертная оценка всех 794 "Свидетельств" лиц, умерших от ревматических заболеваний [473 - от РБС и 321 - от БКМС], на правильность заполнения и определения первоначальной причины смерти (табл. 1).
В 119 "Свидетельствах" (59 умерших - от РБС и 60 - от БКМС) первоначальная причина смерти была выбрана неправильно, в связи с чем произведен ее повторный выбор, что позволило выявить истинное число умерших от РЗ.что повлияло на показатель смертности от этих причин (табл. 2).
Если при РБС показатель смертности составлял 4,9-7,8 на 100 тыс населения, то после экспертной оценки он увеличился до 5,3-9,7, то есть прирост в среднем составил 13,1%.
До экспертной оценки показатель смертности от БКМС составлял 2,1-3,4 на 100 тыс населения, после экспертной оценки он вырос до 2,9-4,4, увеличившись в среднем на 33,1%.
Таким образом, проведение экспертной оценки первоначальной причины смерти позволило уточнить показатели смертности от РЗ [5,6] у жителей Тульской обл.
Экспертная оценка структуры состояний, неправильно выбранных в качестве первоначальной причины смерти при хронических ревматических болезнях сердца (ХРБС), представлена в табл. 3.
Наиболее частой ошибкой являлась трактовка острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения в качестве самостоятельных заболеваний, при этом не учитывалась их прямая связь с ХРБС. Такая же ситуация отмечалась в отношении острых состояний из класса болезней органов пищеварения (К25-К29).
Грубой ошибкой был выбор в качестве первоначальной причины смерти осложнений основного заболевания. В данном случае имело место непонимание различий между первоначальной и непосредственной причинами смерти.
В остальных "Свидетельствах" в качестве первоначальной причины смерти указывались хронические, длительно текущие заболевания вне обострения. Они вряд ли могли вызвать смерть, поэтому, если они были указаны наряду с более тяжелыми
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗ ДАННЫХ (БД) ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛ.
И ИХ ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА
Год Всего умерших в БД, чел. Умерли от РБС*, чел. Экспертная оценка РЗ как первоначальной причины смерти Умерли от БКМС*, чел. Экспертная оценка РЗ как первоначальной причины смерти
до после до после
2000 33447 171 134 168 90 50 68
2001 33303 108 98 106 54 35 49
2002 33264 88 82 88 102 57 74
2003 34878 106 91 102 75 38 49
Итого 473 405 464 321 180 240
Примечание: * - в число умерших вошли все РБС и БКМС, указанные в любой части "Свидетельства", независимо от того, выбраны ли эти заболевания в качестве первоначальной причины смерти или нет.
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ РЗ ДО И ПОСЛЕ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРАВИЛЬНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ (ППС)
(БД ОРГАНОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛ.)
Год Показ, смертности от РБС (на 100 тыс.) Прирост С/.) Показ, смертности от БКМС (на 100 тыс.) Прнрост (%)
Экспертная оценка РЗ как первоначальной причины смерти Экспертная опенка РЗ как первоначальной причины смерти
до после до после
2000 7,8 9,7 24,4 2,9 3,9 34,5
2001 5,8 6,2 6,9 2,1 2,9 38,1
2002 4,9 5,3 8,2 3,4 4,4 29,4
2003 5,5 6,2 12,7 2,3 3,0 30,4
13,1* 33,1*
Примечание: * - средний прирост
Таблица 3
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ СОСТОЯНИЙ,
НЕПРАВИЛЬНО ВЫБРАННЫХ В КАЧЕСТВЕ ППС ПРИ ХРБС
Состояния, неправильно Коды Годы
выбранные в качестве ППС МКБ-10 2000 2001 2002 2003
Острые нарушения мозгового кровообращения 160-164 12 4 1 8
Острый инфаркт миокарда 121-122 4 1 1
Мезентернотромбоз К85 2 1
Язва, гастрит К25-К29 2 1
Осложнения основного заболевания 5 1
Хронич.болезни вне обостр. 9 2 3 2
Итого 34 8 6 11
Всего умерших от ХРБС 165 106 87 104
% ошибок 20,6 7,5 6,9 10,6
Таблица 4
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРЫ СОСТОЯНИЙ, НЕПРАВИЛЬНО ВЫБРАННЫХ В КАЧЕСТВЕ
ППС СМЕРТИ ПРИ БКМС
Состояния, неправильно Коды Годы
выбранные в качестве ППС МКБ-10 2000 2001 2002 2003
Острые нарушения мозгового кровообращения 160-164 1 0 0 1
Острый инфаркт миокарда 121-122 1 0 0 0
Язва, гастрит К25-К29 1 1 1 0
Осложнения основного заболевания 9 5 2 5
Хронич.болезнн вне обостр. 6 7 14 5
Последствия травмы 1
Итого 18 14 17 11
Всего умерших от БКМС 68 49 74 49
% ошибок 26,5 28,6 23,0 22,4
состояниями (в данном случае - ХРБС), то нами был произведен повторный выбор первоначальной причины смерти.
Аналогичная картина наблюдается при экспертной оценке структуры состояний, неправильно выбранных в качестве первоначальной причины смерти от БКМС (табл. 4).
Ошибки в "Медицинских свидетельствах о смерти", искажающие статистику, можно разделить на:
- ошибки заполнения - связаны с недостаточным обучением врачей и несоблюдением четких рекомендаций по заполнению- "Свидетельств". Ошибки включают неправильное расположение причин смерти по строкам, несоблюдение "логической последовательности", включение в раздел I двух и более нозологических единиц, использование только 1-2-х строк, включение в "Свидетельство" малоинформативных данных, игнорирование части II "Свидетельства".
- ошибки выбора первоначальной причины смерти (при использовании автоматизированной системы "Мониторинг рождаемости и смертности” встречаются примерно в 1% случаев и связаны с неправильным заполнением "Свидетельства"). Имеет значение также отсутствие четко установленных общепринятых критериев выбора первоначальной причины смерти при РЗ.
Например, сочетание острого инфаркта миокарда с РБС в МКБ-10 не оговорено, поэтому выбор первоначальной причины смерти будет зависеть от мнения врача, что искажает статистику смертности.
Вместе с тем, соблюдение единых правил, не противоречащих МКБ-10, позволит получать достоверные международно сопоставимые статистические данные [5,6].
В "Свидетельствах", заполненных ручным способом, встречаются ошибки кодирования, которые
Таблица 5
ДИНАМИКА КОЭФФИЦИЕНТА КРАТНОСТИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПРИЧИН СМЕРТИ ПРИ ХРБС И БКМС ДО И ПОСЛЕ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ПРАВИЛЬНОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ "МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ"
(БД ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУЛЬСКОЙ ОБЛ.)
Год ХРБС БКМС
Экспертная оценка Экспертная оценка
до после* до после*
2000 2,5 1,8 2,6 2,2
2001 2,4 1,7 2,8 2,4
2002 2,2 1,5 2,5 2,1
2003 2,4 1,6 2,7 2,3
Примечание: * - исключены непосредственные причины, сопровождающие механизм смерти
отсутствуют при использовании автоматизированной системы "Мониторинг рождаемости и смертности".
Качество и достаточность записанной в "Свидетельстве" информации о смерти отражает коэффициент кратности множественных причин смерти, представляющий собой отношение общего количества множественных причин смерти к первоначальной причине. При правильно заполненном "Свидетельстве" и максимально введенной информации коэффициент кратности множественных причин смерти должен находиться в пределах 3,0 (по количеству заполненных строк). Фактически коэффициент кратности множественных причин смерти колебался в пределах 2,2-2,8, а после экспертной оценки и исключении из "Свидетельств" таких состояний, которые сопровождают механизм смерти, этот показатель оказался еще ниже -1,5-2,4 (табл. 5).
Все это свидетельствует о недостаточной статистической информации о причинах смерти.
В настоящее время в автоматизированной системе "Мониторинг рождаемости и смертности" имеется возможность автоматического выбора первоначальной причины смерти, что уменьшит количество ошибок в дальнейшем, но при этом "Свидетельство" должно быть заполнено врачом в соответствии с установленными МКБ-10 требованиями [5,6].
Выводы
1.Экспертная оценка 794 "Свидетельств" умерших от РЗ в Тульской обл. выявила, что в 119 случаях первоначальная причина смерти была выбрана неправильно, поэтому фактический показатель смертности от РБС превысил официальный в среднем на 13,1%, а от БК.МС - в среднем на 33,1%.
2.Ошибки выбора первоначальной причины смерти при ХРБС встречались в 6,9-20,6% случаев, а при БКМС - в 22,4-28,6% случаев. В структуре ошибок присутствовали острые нарушения мозго-
ЛИТЕРАТУРА
1. Комаров Ю.М. Концептуальные основы совер-
шенствования медицинской статистики в стране. Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации. Матер. 6-ой ежегод. Росс, науч.-практич. кон-фер. НПО "МедСоцЭкономИнформ". М., 1999, 16-25.
2. Демина А.Б., Раденска-Лоповок С.Г., Фоломеева
О.М., Эрдес Ш. Анализ структуры летальных исходов и причин смерти при ревматических заболеваниях в г. Москве. Научно-практич. рев-матол., 2004, 2, 25-31.
3. Международная статистическая классификация
болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. ВОЗ. Женева, 1995-1998, Т.2.
вого и коронарного кровообращения, острые состояния из класса болезней органов пищеварения, осложнения основного заболевания и хронические болезни вне обострения.
З.Часть состояний, записанных в "Свидетельствах" в качестве непосредственных причин смерти, являются малоинформативными, что еще больше снижает качество информации о смерти.
4.Экспертная оценка показала, что "Свидетельства" имеют множество ошибок, связанных с недостаточным обучением врачей и отсутствием четких рекомендаций по заполнению "Свидетельств" и выбору первоначальной причины смерти при РЗ, что искажает статистику смертности.
5.Коэффициент кратности множественных причин смерти был снижен -до 2,2-2,8; исключение из анализа малоинформативных состояний привело к еще большему его снижению - до 1,5-2,4 (при должном значении = 3,0). Все это отражало низкое качестве и недостаточность записанной в "Свидетельствах" информации о смерти в Тульской обл.
4. Погорелова Э.И., Секриеру Е.М. Усовершенствование сбора и использования статистических данных о смертности населения в Российской Федерации. Заключит. Научн. доклад, ЦНИИОИЗ М3 РФ, М., 2002., 59 с.
5.Сороцкая В.Н., Вайсман Д.Ш. Кодирование болезней костно-мышечной системы и правила заполнения "Медицинского свидетельства о смерти". Тез. IV съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. Научно-практич. рев-матол., 2005, 3, 25.
6. Сороцкая В.Н., Вайсман Д.Ш. Принципы коди-
рования ревматологических заболеваний и правила заполнения "Медицинского свидетельства о смерти." Методич.пособие, Тула, 2005, 96 с.
Поступила 08.07.05
Abstract
V.N. Sorotskaya, D.Sh. Veysman
Reliability of indices of mortality from rheumatic diseases in T\ila region
Objective. To raise reliability of indices of mortality from rheumatic diseases (RD) in Tula region.
Material and methods. Expert assessment of 794 electronic "Death certificates" of Tula region residents died from RD during 2000-2003 was performed.
Results. 119 cases of incorrectly chosen primary causes of death from RD were revealed. After correction frequency of mortality from chronic rheumatic heart disease (CRHD) increased by 13,1% and from musculoskeletal diseases (MD) - by 33,1%. Incorrect choice of primary death cause in CRHD was found in 6,9-20,6% and in MD - in 22,4-28,6% of cases. Response ratio of multiple death causes from RD according to "certificates" was decreased to 2,2-2,8 and after exclusion of insufficiently informative data diminished to 1,5-2,4 (in comparison with appropriate value - 3,0) what showed low quality of information about death included in "Certificates" in Tula region.
Key words: rheumatic diseases, death certificate, mortality indices
