CC BY
108
УДК 616.71-009.7
ДОРСОПАТИЯ: ОТ МНОГОЛИКОСТИ ПРОБЛЕМЫ К ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ
Н.А. Хитров1, В.В. Цурко
1 Хитров Николай Аркадьевич, д-р мед. наук, ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, Тел.: 8-495-530-08-91; 8-926-537-84-03. E-mail: [email protected].
ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, Москва,
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Дорсопатия (лат. Dorsum — спина, греч. pathos — болезнь, страдание, чувство) — многочисленные формы как неспецифической патологии костно-мышечной системы, соединительно-тканных структур в области спины и тазового пояса, так и специфической (опухоли, метастазы позвоночника, травматическое поражение, инфекции и др.). Дорсопатия в нижнем отделе спины может быть обусловлена и висцеральной патологией. Проблема диагностики и лечения пациентов с дорсопатией касается неврологов, ревматологов, травматологов, хирургов и терапевтов, а современные методы исследования часто отражают лишь возрастные особенности анатомических структур. Лечение включает применение лекарственных средств, прежде всего нестероидных противовоспалительных препаратов, а из них нимесулид, и немедикаментозных методов: лечебная гимнастика, акупунктура, мануальная терапия.
Ключевые слова: дорсопатия, лечение
DORSOPATHIES FROM MULTI-FACETED CHALLENGE TO TARGETED TREATMENT STRATEGY
N.A. Khitrov1, V.V. Tsurko
1 Khitrov Nikolay Arkadevich, MD, FGBU «Central Clinical Hospital and Polyclinic» Office of the President of Russian Federation, Tel.: 8-495-530-08-91; 8-926-537-84-03. E-mail: [email protected].
FGBU «Central Clinical Hospital and Polyclinic» Office of the President of Russian Federation, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov
Dorsopathies (lat. Dorsum — back, Gr. Pathos — illness, suffering, sense) — many forms of non-specific diseases of the musculoskeletal system, connective tissue structures in the back and pelvic girdle, as well as specific diseases (tumor metastases of the spine, traumatic loss, infections, etc.). Dorsopathies of lower back may be due and visceral disease. The issues of diagnosis and treatment of patients with dorsopathy concerns neurologists, rheumatologists, traumatologists, surgeons and therapists, and modern methods of investigation often represent only age characteristics of anatomical structures. Treatment involves the use of drugs, particularly non-steroidal anti-inflammatory drugs, and of these nimesulide. And non-drug methods: physiotherapy, acupuncture, chiropractic therapy.
Keywords: prevalence of osteoarthritis, treatment
Под термином «дорсопатия» подразумеваются неврологические расстройства и болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративной патологией позвоночника. В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00-М99), при этом выделены дорсопатии (М40—М54). Дорсопатия (и боль в области спины) — одна из самых актуальных и многочисленных вопросов современной медицины, интересующая неврологов, ревматологов, ортопедов, хирургов, реабилитологов и врачей общей практики.
В настоящее время термином «дорсопатия» предлагают заменить термин «остеохондроз», который по своей сути не отвечает всем этиопа-тогенетическим конфликтам, вызывающим боль в спине. Термин «остеохондроз», введенный в 1933 г. немецким ортопедом Хильдебрандтом, а позже в отечественной медицине Я.Ю. Попе-лянским, внес положительную лепту в неврологию, заменив собой термин «радикулит»: нечастым «воспалением корешков» невозможно объяснить все многообразие проблем в области спины человека.
При дорсопатии нередки сопутствующие заболевания, в частности повышение артериального давления (АД), обусловленное как болевым синдромом, так и возрастом пациентов и, возможно, другими проблемами.
Многоликость проблем этиопатогенеза, различных форм дорсопатии, наличие сопутствующей патологии нисколько не исключают, а, наоборот, предполагают поиск универсального лечения боли в спине.
Дорсопатия является наиболее распространенным синдромом среди заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани во всем мире, и в Европе в частности. Она является одной из основных причин инвалидности, значительно снижает качество жизни и работоспособности и остается ведущей причиной обращения за медицинской помощью, в том числе и пациентов пожилого возраста [1,2]. В течение жизни хотя бы один эпизод боли в области спины переносят 70—80% населения. По данным эпидемиологических исследований, ее распространенность достигает 40—80%, а годовой показатель колеблется от 25 до 60% в разных этнических
группах [3,4,5]. Немалую их долю составляют пожилые пациенты [6].
Дифференциальная диагностика дорсопатии является краеугольным камнем, где представлены неврология, ревматология, терапия, хирургия, травматология и общая терапия. Особенность ее состоит в том, что параклинические и лабораторные данные не всегда помогают диагностике. Часто рентгенологическое заключение, данные компьютерной, магнитно-резонансной томографии отражают лишь возрастные особенности, а постановка диагноза остается прерогативой лечащего врача-клинициста. Для определения причины боли в спине необходимо анализировать весь спектр возможных форм патологии — прежде всего скелетно-мышечных, висцеральных и др.
Скелетно-мышечные поражения включают неспецифические дорсопатии: дегенеративное поражение межпозвонковых дисков, спондило-листез, сколиоз, стеноз спинального канала, синдром конского хвоста, кокцигодиния и др. К этой же группе относятся специфические поражения позвоночника (первичные опухоли позвонков, метастатические поражения позвоночника, травматические поражения позвоночника и др.) и инфекционные болезни позвоночника (туберкулез, остеомиелит, септический дисцит, параспи-нальный и эпидуральный абсцесс и др.)
Группу скелетно-мышечных поражений составляют такие системные заболевания, как дис-плазия соединительной ткани, остеопороз и др. Болью в спине проявляются специфические спондилоартропатии: идиопатический анкилози-рующий спондилит (болезнь Бехтерева), псори-атический артрит, синдром Рейтера, энтероген-ные, реактивные артриты и др. Данные болезни ассоциированы с симметричным или несимметричным сакроилиитом, который определяется как пальпаторно, так и с помощью рентгенологического исследования, КТ и МРТ.
Поражения параартикулярных структур (мы-шечно-связочного аппарата) также могут проявляться дорсопатией. К ним относятся: мио-фасциальный синдром, фибромиалгия, синдром грушевидной мышцы, синдром подвздошно-боль-шеберцового тракта, синдром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, синдром под-вздошно-поясничной мышцы, патология средней ягодичной мышцы, трохантерит (энтезопатия
трохантера), вертикальный бурсит, бурсит седалищного бугра (синдром «сидения портного»), подвздошно-гребешковой сумки и др.
Боль в нижней части спины может возникать при висцеральной патологии: ретроперитоне-альной (аневризма аорты, ретроперитонеальные абсцессы и пролиферативные образования), патологии малого таза (патология предстательной железы, эндометрит, сальпингоофорит, воспалительные заболевания в малом тазу), почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, околопочечные абсцессы и др.), желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, пенетрирующие язвы ЖКТ и др.)
Европейские и отечественные рекомендации по диагностике боли в области спины на первом клиническом этапе рекомендуют тщательно и целенаправленно собрать анамнез, клинико-невро-логическое обследование и анализ болевого синдрома с радикулопатией или стенозом спинномозгового канала, или с такими специфическими процессами на спинальном уровне, как опухоль, инфекция, компрессионные переломы и др., или признать боль в спине неспецифической [7].
Эксперты не рекомендуют врачам повседневно использовать для пациентов с неспецифической болью в спине нейровизуализацию и другие диагностические тесты. Эта рекомендация исходит из того, что не существует доказательств, что рентгенография у пациентов с болью в спине приводит к лучшим результатам лечения, чем более детальная визуализация. МРТ часто визуализирует изменения, которые плохо коррелируют с неврологическими симптомами, но при этом подталкивают как пациентов, так и врачей к дополнительным, возможно, не нужным инвазивным и хирургическим вмешательствам [8,9].
Рентгенография рекомендуется пациентам, у которых боль в спине сохраняется несколько недель, несмотря на стандартную терапию, и нет никаких признаков стеноза позвоночного канала или компрессии нервного корешка. Рентгенологические данные визуализируют уменьшение высоты межпозвонкового диска, субхондральный склероз, формирование остеофитов, кальцифи-кацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз дугоотросчатых суставов, скошенность тел позвонков, а также смещение позвонков [10,11].
Магнитно-резонансная и компьютерная томография проводится у пациентов при подозрении на серьезную этиологию болевого синдрома и такую патологию, как спинальная инфекция, синдром конского хвоста или опухоль и/или прогрессирующий неврологический дефицит.
Сцинтиграфия костей скелета позволяет выявить физиологические реакции при подозрении на опухоль спинного мозга, инфекцию или скрытый перелом.
Реактивные изменения тел позвонков на фоне дегенерации завершаются формированием остеофитов. Экспериментально доказано, что гиалиновый хрящ замыкающих пластинок межпозвонкового диска в периферических отделах подвергается пролиферации, формируя хрящевые остеофиты, с последующей их оссификацией и кальцификацией. Однако у некоторых больных с дегенерацией этого диска развивается трехста-дийный воспалительный процесс (реактивный спондилит) с исходом в остеосклероз губчатого вещества тел позвонков. Указанные процессы при дегенерации межпозвонкового диска впервые описаны в 1988 г. благодаря использованию МРТ [12].
Персистирующая боль в спине с признаками или симптомами радикулопатии или стеноза позвоночного канала является показанием в первую очередь для МРТ или КТ в тех случаях, когда пациенты являются потенциальными кандидатами на оперативное лечение или эпидуральную инъекцию кортикостероидов. При этом врачу необходимо помнить: не существует убедительных доказательств того, что данные нейровизуализации влияют на принятие решения о методе терапии и улучшают ее результаты.
Рентгенография не может визуализировать грыжу диска и степень стеноза позвоночного канала. Тогда как МРТ и КТ рекомендуются пациентам со стойкой болью в спине и ногах перед инвазивным вмешательством. Тем не менее врач должен оценивать ситуацию с учетом того, что данные МРТ и КТ часто неспецифичны, например выбухание (пролапс) межпозвоночного диска без влияния на нервный корешок.
Врачу необходимо помнить о наличии серьезных заболеваний, приводящих к трагическим последствиям при неадекватной диагностике и лечении. Распознать их помогают «знаки угрозы» — Red flags — «красные флаги».
К «знакам угрозы» относятся анамнестические данные: злокачественные опухоли в анамнезе, немотивированная потеря массы тела, имму-носупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов, внутривенная наркомания, инфекции мочевых путей, боль в нижней части спины, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя, немотивированная лихорадка, коагулопатия-тромбоцитопения, применение антикоагулянтов, метаболические костные нарушения (остеопороз), существенная травма.
При оценке настоящего статуса к «знакам угрозы» относятся: возраст моложе 18 и старше 50 лет, наличие боли, усиливающейся в ночное время, при лежании на спине, не ослабевающей ни в каком положении, подозрение на наличие синдрома конского хвоста или сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах), другая прогрессирующая неврологическая патология.
По данным физикального и лабораторного обследования к «знакам угрозы» относят: пульсирующее образование в брюшной полости, лихорадку, неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца, напряжение, тугоподвижность (скованность) позвоночника, увеличенную СОЭ и повышение уровня СРБ, необъяснимую анемию, а также отсутствие положительного эффекта общепринятого лечения в течение месяца.
Необходимо помнить о «знаках внимания», наличие которых способствует хронизации боли. О них можно думать в случаях, когда пациент убежден, что боль в спине опасна для его здоровья, снижает работоспособность, когда он очень верит, что резкое уменьшение физической активности дает хороший терапевтический эффект. На хронизацию боли влияют неадекватное поведение (например, преувеличенная боязнь избегать движения, которые могут усилить боль, вследствие чего резко ограничивается физическая активность), проблемы, связанные с работой и медико-социальными льготами, а также эмоциональные проблемы.
Рекомендации по лечению боли в спине касаются врача и пациента. Пациенту врач должен предоставить полную информацию о его болезни, о предлагаемом курсе как лекарственного,
так и немедикаментозного лечения, рекомендовать вести активный образ жизни, что более эффективно при острой или подострой боли, чем находиться в постели. При решении вопроса об ограничении трудовой деятельности и физической активности необходимо учитывать возраст, общее состояние здоровья, в том числе и физическое состояние для выполнения рекомендаций врача как общего профиля, так и специалиста ЛФК и реабилитолога.
Врач рассматривает терапию с учетом оценки болевого синдрома, в основном его выраженности и функционального дефицита, учетом доказанной эффективности и риска побочных эффектов. Средством первого ряда являются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При боли в спине часто дегенеративный процесс сопровождается воспалением. Применение НПВП при дорсопатии обосновано, но их длительный прием чреват осложнениями.
Новая возможность в медицине открылась с разработкой селективных ингибиторов цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая отвечает за развитие воспалительных реакций в организме, но не нарушает физиологические функции организма. Препараты, ингибирующие ЦОГ-2, влияя на редукцию воспаления, в то же время не вызывает ульцерацию желудочно-кишечного тракта. К данной группе препаратов относится селективный ингибитов ЦОГ-2 — нимесулид.
С 1985 г. нимесулид прочно вошел в клиническую практику более чем в 50 странах мира. Клиническая эффективность препарата у больных с болевым синдромом высокая [13]. Его эффект связан с подавлением синтеза не только проста-гландинов, но и супероксидных анионов, фактора активации тромбоцитов, лейкотриена В4, со снижением активности эластазы и коллагеназы. Нимесулид оказывает и антигистаминное действие, снижая секрецию соляной кислоты в желудке. Оптимальная доза препарата составляет 100 мг 2 раза в день. По результатам нескольких плацебо-контролируемых исследований, частота его побочных эффектов не отличается от таковой у плацебо или меньше, чем у других НПВП
[14].
Последние данные показали, что у 15—25% пациентов с болью в спине наблюдается гипер-тензия. По данным мета-анализа, подавление
простагландинов НПВП может приводить к большему повышению АД у нелеченых пациентов с АГ, чем у лиц с нормотонией [15]. Длительное обеспечение аналгезии с помощью НПВП у пациентов с АГ возможно, применяя только современные антагонисты кальция дигидропиридино-вого ряда в качестве гипотензивного препарата [16,17], а анальгетиком можно считать нимесу-лид [18].
Нимесулид обладает менее выраженной способностью повышать АД у лиц с исходно нормальным его уровнем и у больных ОА в сочетании с эссенциальной АГ. Следует отметить, что основополагающие механизмы повышения АД у больных остеоартрозом в сочетании с ГБ, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ, в частности диклофенак, связаны с задержкой в организме натрия и воды, нарушением проокси-дантного баланса и метаболизма оксида азота. Приведенные данные позволяют считать, что повышение АД у больных ОА в сочетании с АГ связаны и с нарушением эндотелиальной функции, что, вероятно, ведет к повышенной выработке вазоконстрикторных биологически активных веществ. В ходе проведенного исследования удалось установить, что у пациентов с ОА в сочетании с АГ, принимающих неселективные ингибиторы ЦОГ (диклофенак), происходит не только задержка натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости, но и более значимая эндотели-альная дисфункция, что способствует повышению АД и, как следствие, ухудшению течения гипертонической болезни [19].
Напротив, в подгруппе пациентов ОА в сочетании с АГ, принимающих селективный ингибитор ЦОГ-2 нимесулид, данные изменения показателей системной гемодинамики и эндотели-альной функции были сопоставимы с исходными показателями, что обосновывает целесообразность применения данного препарата в комплексном лечении больных ОА в сочетании с эссенци-альной артериальной гипертензией [20].
Для уменьшения боли в сочетании с мышечным напряжением, что достаточно часто встречается при боли в спине, используются миоре-лаксанты, эффективны тизанидин и толперизон.
Прием трициклических антидепрессантов показан в части случаев при хронической боли в спине при отсутствии противопоказаний к ним.
Всегда стоит остро вопрос о включении в комплексное лечение боли в спине немедикаментозных методов терапии. Для пациентов с острой болью в спине — мануальной терапии, применение которой дает, как правило, умеренный эффект и нередко кратковременный. Лечебная гимнастика с большим эффектом проводится под руководством опытного врача-методиста, начинать ее одни советуют с первой недели болезни, другие — после 2—6 недель активной терапии.
Подострая дорсопатия продолжительностью 4—8 недель предусматривает интенсивную междисциплинарную реабилитацию, консультацию психолога, физиотерапевта и других специалистов по показаниям с обязательной последующей социальной адаптацией и коррекцией профессиональной деятельности.
При хронической дорсопатии включают в комплексное лечение акупунктуру, мануальную терапию с умеренным эффектом, лечебную гимнастику, массаж. Используют и такие нетрадиционные средства, как йога, пилатес и другие методы релаксации под индивидуальным контролем в первые 3—5 дней для приобретения практических навыков, что приводит к наилучшим результатам. Стоит отметить, что методы вытяжения не эффективны при дорсопатии.
Настоящим обзором мы хотели привлечь внимание клиницистов еще и к тому, что самая мощная доказательная база на сегодняшний день, без сомнения, имеется только у нимесулида, антиок-сидантные свойства которого остаются актуальными и сегодня, в том числе и при лечении кост-но-мышечной патологии у пациентов с сердечнососудистыми болезнями.
Таким образом, нимесулид можно считать средством выбора при необходимости купирования острого и лечения хронического болевого синдрома у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертонией, поскольку установлена его безопасность и отсутствие значимого взаимодействия с антигипертензивными препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maniadakis N., Gray A. The economic burden of back pain in the UK // Pain. 2000. Vol. 84. P. 95-103.
2. Brooks P.M. The burden of musculoskeletal disease — a global perspective // Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 25. P. 778-781.
3. European Commission Special Eurobarometer. European Commission, 2007: 272e.
4. McBeth J., Jones K. Epidemiology of chronic musculoskeletal pain // Best Pract Res Clin. Rheumatol. 2007. Vol. 21. P. 403-425.
5. Louw Q.A., Morris L.D., Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review // BMC Musculoskelet Disord. 2007, Vol. 8. P. 105.
6. de Schepper E.I., Damen J., van Meurs J.B. et al. The association between lumbar disc degeneration and low back pain: the influence of age, gender, and individual radiographic features // Spine. 2010. Vol. 35. P. 531-536.
7. Неврология. Национальное руководство «Боль в спине». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 1-7.
8. Данилов Б.А. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. АтмосферА // Нервные болезни. 2010. Vol. 4. P. 11-18.
9. Kalichman L., Kim D.H., Li L. et al. Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain // Spine. 2010 Vol. 10. P. 200-208.
10. Yamakawa T., Horikawa K., Kasai Y. et al. Prevalence of osteoarthritis, osteoporotic vertebral fractures, and spond-ylolisthesis among the elderly in a Japanese village // J. Orthopaed. Sur. 2006. Vol. 14. № 1. P. 9-12.
11. Gordon S.J. et al. Minesterium fur Gesundheitswesen, 2003.
12. Modic M.T., Steinberg P.M., Ross J.S. et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging // Radiology. 1988. Vol. 166. P. 93-99.
13. Rainsford K.D. Nimesulide — a multifactorial approach to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22. P. 1161-1170.
14. Gatcia Rodrigues L.I., Patrignani P. The ever growing story of cyclooxygenase inhibition // Lancet. 2006. Vol. 368. P. 1745-1747.
15. Johnson A.C., Nguyen T.V., Day R.O. Do Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Affect Blood Pressure? A Metaanalysis // Ann. Intern. Med. 1994. Vol. 121. P. 289-300.
16. Dahlof B., Sever P., Poulter N.R. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 895-906.
17. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА) // Consilium medicum. 2005. Vol. 7. P. 25-27.
18. Khan S. Nimesulide and adverse drug reactions: Time for a database // J. Postgrad. Med. 2008. Vol. 54. P. 242-246.
19. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Применение диклофенака и целебрекса у пациентов с артериальной гипертонией, остеоартрозом и болями в нижней части спины на фоне гипотензивной терапии ак-купро или норваском (исследование ДОЦЕНТ) // Серд. недостат. 2005. № 8. С. 204-208.
20. Aw T.J., Haas S.J., Liew D. et al. Meta-analysis of cy-clooxygenase-2 inhibitors and their effects on blood pressure // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 490-496.
Поступила 25.02.2015
