Допплерографические критерии ультразвуковой диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.441-002-053.2-073.432.19

О.В. Возгомеит, МЛ. Пыхов, Н.В. Зайцева, АЛ Акатова, О.О.Зеяемша

ДОШШРОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У ДЕТЕЙ

Диагностика аутоиммунного тиреоиди-та (АНТ) у детей, несмотря на комплексный подход и значительное повышение информативности юшнико-лабораторных и ультразвуковых методов [1,6,8], представляет на практике определенные трудности. Ранние стадии развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе (ЩЖ) в детском возрасте сложно дифференцировать с диффузным нетоксическим зобом (ДНЗ) в связи с отсутствием типичной клиники заболевания, возможным развитием адаптационно-компенсаторного эутиреоидного состояния, наличием серонегативных случаев (отсутствие повышенного уровня антитиреоидных антител) [2,1] и ограничением использования пункционной биопсии.

В настоящее время совершенствование ультразвуковых технологий позволяет врачам оценивать состояние ЩЖ по множеству различных критериев. Современные ультразвуковые аппараты имеют высокую разрешающую способность и позволяют выявлять не только минимальные изменения эхосг-руктуры тареоидной ткани, но и оценивать параметры кровотока с использованием допплерографических показателей. Импульсная допплерометрия является информативной и важной составляющей в комплексном ультразвуковом исследовании ЩЖ, при этом в педиатрической практике нет единых стандартных нормативов оценки кровотока.

Цель исследования - оптимизация ультразвуковых критериев ранней дифференциальной диагностики аутоиммунного процесса и диффузного нетоксического зоба в щитовидной железе у детей.

Материалы и методы

Проведено обследование 39 детей, проживающих в промышленных городах Пермской области, впервые направленных эндокринологами территорий на ультразвуковое сканирование ЩЖ с предварительным диагнозом «диффузный нетоксический зоб». Возраст больных составлял 9-16 лет, мальчиков - 31%, девочек - 69%. Критерием включения в исследование явилось нарушение эхоструктуры ЩЖ по типу «малоизме-ненная ткань», выявленное методом ультразвукового сканирования ЩЖ на аппарате «А1ока ¡Ж5500»на [3,4]. На I этапе всем детям проведена тонкоигольная аспирацион-ная биопсия ЩЖ и цитологическое исследование мазка по стандартной методике [7].

В результате цитологического исследования дети разделены на 3 группы.

I группу составили 19 детей (48,7%), у которых цитологическая картина соответствовала типичному варианту мазка при аутоиммунном тиреоидите. Цитограммы содержали многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, реже нейтрофильные лейкоциты и гистиоциты, укрупненные и полиморфные клетки

Гюртля, в некоторых мазках были выявлены макрофаги и гигантские многоядерные клетки типа клеток инородных тел.

И группу составили 11 детей (28,2%), у которых цитограммы мазков не исключали наличия аутоиммунного патологического процесса. В мазках содержались небольшие комплексы фолликулярного эпителия с признаками пролиферации, единичные клетки лимфатического ряда разной степени зрелости, иногда встречались иммунобласти и макрофага. По заключению цитолога изменения соответствовали начальным проявлениям аутоиммунного воспаления в тирео-идной ткани. Аутоиммунный процесс носил вероятностный характер.

В III группу вошли 9 детей (23,1%). Результаты цитологического исследования соответствовали картине нетоксического зоба. В 5 случаях в цитограмме определялись преимущественно скопления фолликулярных клеток с мелкими ядрами, встречались макрофаги и гистиоциты, что было расценено цитологами как проявление типичного клеточного нетоксического зоба с преобладанием гиперпластических процессов над гипертрофическими. В 4 мазках выявлено наряду с клетками фолликулярного эпителия (при низкой клеточносги) большое количество коллоида, что расценено как проявление преимущественно коллоидного нетоксического зоба, когда гипертрофия превалировала над гиперплазией.

На И этапе на аппарате «AJoka-SSD5500 (Япония) с применением линейного датчика частотой от 7,5 до 13 МГц детям в каждой группе определены допплеро-графические показатели тиреоидного кровотока: систолическая скорость в мелких тиреоидных артериях, выполнено цветное

допплеровское картирование ЩЖ, рассчитаны резистивные индексы.

На III этапе проведена сравнительная аналитическая оценка полученных результатов между детьми I, II и III групп с использованием параметрических методов статистической обработки (расчет средних значений, ошибки среднего, среднеквадратичного отклонения, критерия Сгьюдента). В процессе сравнительного анализа различия считали достоверными при/><0,05.

Результаты и обсуждение

Получены следующие данные: максимальная систолическая скорость кровотока в мелких тиреоидных артериях в среднем у детей с минимальными изменениями эхост-руктуры тиреоидной ткани определялась на уровне 18 см/с и имела значительный диапазон колебаний индивидуальных значений -от 4,6 до 61 см/с.

В 1 группе детей с цитологически подтвержденным аутоиммунным тиреоидито* максимальная систолическая скорость кро вотока в среднем составила 28,6±13,9см/< (диапазон изменений показателя колебала от 6,2 до 61 см/с.

Во II группе с цитологической карти ной начальных проявлений аутоиммунное процесса максимальная систолическая ско рость кровотока оказалась значительн< меньше и составляла в среднем 1б,7±7,( см/с (диапазон колебаний сократился д< 4,6-25 см/с).

В III группе детей, у которых по цито логическому анализу был верифицирова) диагноз диффузного нетоксического зоб; максимальная систолическая скорость крс вотока имела значение в среднем 12,0±4,

см/с (выявлен наименьший диапазон изменений - 7,5-20,1 см/с).

Аналитическая оценка показателей в группах выявила достоверно более высокое среднегрупповое скоростное значение кровотока у детей I группы по сравнению со II и III (р<0,05). Таким образом, для детей с аутоиммунным процессом в ЩЖ характерна наиболее высокая систолическая скорость кровотока в мелких тиреоидных артериях, в отличие от детей с начальными проявлениями аутоиммунного процесса и детей с диффузным нетоксическим зобом.

Оценка степени васкуляризации ти-реоидной ткани методом цветового доппле-ровского картирования (ЦЦК) показала, что в I группе определялись все 5 вариантов кодов ЦЦК, но наиболее часто 3-й и 4-й типы:

1-й и 5-й тип цветовой индикации кровотока встречались в 5,3% случаях каждый, 2-й и 4-й тип наблюдались у 21,1% детей, 3-й тип определялся наиболее часто - в 47,3% случаев. Среднегрупповое значение цифрового кода в I группе составляло 3,0±0,94.

Анализ ЦЦК у детей II группы показал, что при начальных проявлениях аутоиммунного процесса в тиреоидной ткани чаще встречались первые 3 варианта индикации ЦЦК 1-й вариант встречался у 3 детей (27,3%), 2-й вариант был выявлен у 7 (63,6%), а 3-й вариант - у 1 (9,1%). Среднее значение цифрового кода при аналитической оценке ЦЦК во II группе составило 1,82±0,6.

Дети с цитологической картиной нетоксического зоба (III группа) имели только 2 варианта индикации ЦЦК ткани ЩЖ: 1-й вариант был определен у 2 человек (22,2%), а

2-й - у 7 (77,8 %). Среднее значение цифрового кода ЦЦК в III группе было наименьшим - 1,78±0,44.

Сравнительный анализ среднегруппо-вых значений показателя индикации ЦЦК у детей показал, что при цитологически доказанном аутоиммунном процессе цифровой код, характеризующий интенсивность васкуляризации и количество мелких сосудов в ткани щитовидной железы, имеет достоверно большее значение, чем у детей с начальными проявлениями (р<0,05) и у детей с цитологией ДНЗ ф<0,05). Превышение параметров ЦЦК у детей с цитологической картиной начальных стадий АИТ, по сравнению с детьми с цитологией ДНЗ, оказалось статистически не значимым,

Наиболее информативными показателями, характеризующими объемную скорость кровотока, являются резистивные индексы: индекс резистентности (индекс Пур-село) и пульсационный индекс (индекс Гес-линга). Значения резистивных индексов не зависят от допплеровского угла, в отличие от линейных параметров кровотока, и отражают периферическое сопротивление сосудов. Иццекс резистентности определяется как отношение разности максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости. Пульсационный индекс (индекс Геслинга) определяется как отношение разности максимальной и минимальной скоростей кровотока к средней скорости в течение сердечного цикла.

Сравнительная аналитическая оценка у детей трех групп индекса резистентности показала, что в I группе его абсолютное среднее значение составило 0,42±0,09, находясь в диапазоне от 0,295 до 0,65. Нормативные показатели индекса резистентности в тиреоидных артериях составляют 0,5-0,75 [5]. У14 детей I группы (73,7%) индекс Пур-

м^^дтшо^и^^Ехноло^и

село имея значение меньше нормы, то есть менее 0,5. При оценке индекса резистентности во И группе установлено среднее значение - 0,62±0,15, а его диапазон составил от 0,464 до 0,857. Индекс резистентности меньше нормативных показателей наблюдался у 4 (36,6%) из 11. При исследовании III группы детей все показатели индекса резистентности имели нормальные значения и находились в диапазоне от 0,5 до 0,835, в среднем - 0,7±0,11,

Анализируя изменение абсолютного значения индекса Пурсело в зависимости от характера патологического процесса в ти-реоидной ткани, отчетливо видно достоверное снижение среднего значения индекса резистентности у детей I группы, в отличие от показателей индекса во II и III группах ф<0,05). На основании полученных результатов можно сделать вывод, что цитологически доказанный аутоиммунный тиреоидит характеризуется достоверно более низкими значениями индекса резистентности, чем фолликулярно-коллоидный зоб или начальные стадии аутоиммунного процесса в ти-реоидной ткани. Почти 3/4 детей имеют индекс резистентности в мелких тиреоидных артериях ниже существующих нормативных показателей,

Оценка значений пульсационного индекса между тремя группами детей с тирео-идной патологией показала, что при цитологически подтвержденном аутоиммунном тиреоцците диапазон значений индекса Гес-линга составил от 0,351 до 1,322, а его среднее значение - 0,57±0,21, при существующих нормативных показателях от 0,7 до 1,2. Снижение пульсационного индекса наблюдалось у 89,5% детей I группы. Во II группе значения индекса Геслинга находились в

диапазоне от 0,585 до 1,329, в среднем -0,92±0,27, а в 36,6% случаев были ниже нормы или имели пограничное нижнее нормативное значение. В III группе пульсацион-ный индекс - в пределах нормальных значений, в диапазоне от 0,702 до 1,46, в среднем- 1,23±0,27,

Абсолютное значение пульсационного индекса у детей с подтвержденным при цитологическом исследовании диагнозом аутоиммунного тиреоидита достоверно ниже такового у детей с нетоксическим зобом и начальными проявлениями АИТ (р<0,05). В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что в подавляющем большинстве случаев, почти у 90% детей с аутоиммунным тиреоидитом, пульсацион-ный индекс имеет значение ниже установленной нормы.

Выводы

Установлено, что у детей в условиях повышенной антропогенной нагрузки промышленных городов причиной минимальных изменений эхоструктуры ти реоидной ткани в большинстве случаев (76,9%) является аутоиммунный процесс в щитовидной железе и в меньшей степени (23,1%) - нетоксический коллоидный или клеточный зоб.

Выявлены дополнительные допплеро-графические ультразвуковые критерии, характеризующие аутоиммунный тиреоидит у детей: повышение систолической скорости кровотока в мелких тиреоидных артериях более 29 см/с, снижение индекса резистентности ниже 0,465, пульсационного индекса ниже 0,585, увеличение кода ЦДК до 4 и более.

Наиболее диагностически информативным критерием ранней диагностики ау-

тоиммунного процесса в ЩЖ является снижение резистивных индексов, характеризующих состояние сопротивления сосудистой стенки кровотоку.

Всем детям с минимально измененной эхострузсгурой тиреоидной ткани рекомендуется проведение комплексною ультразвукового исследования ЩЖ с определением параметров кровотока для исключения формирования аутоиммунной направленности патологического процесса.

По результатам проведенного исследования предлагается врачам в педиатрической практике шире использовать в качестве дополнительных критериев ранней диагностики аутоиммунного процесса в ЩЖ следующие параметры кровотока в мелких ти-реоидных артериях: систолическая скорость кровотока более 29 см/с; цифровой код ЦЦК более 4; индекс резистентности, имеющий значение менее 0,465; показатель пульсационного индекса ниже 0,585.

Библиографический список

1. Касаткина ЭЛ. Аутоиммунный ти-реоидит у детей / ЭЛ. Касаткина, ДЯ Ши~ лин // Современные концепции клинической эндокринологии: Сб.материалов III московского городского съезда эндокринологов, 5-6 апреля 2002 г. - М, 2002. - С. 129-137.

2. Малявская СИ. Место аутоиммунного тиреоидита в морфологической структуре диффузного нетоксического зоба у детей г. Архангельска и информационная ценность основных диагностических методов исследования щитовидной железы / СМ. Малявская // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии: Сб. материалов республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов

субъектов Российской Федерации (12-13 октября 1999 г, г. Смоленск). - М, 1999. -С 74-80.

3. Пыков МИ. Детская ультразвуковая диагностика / МИ. Пыков, КВ. Ватолин. - М., 2001.-623с.

4. Рюмин ГА Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: оптимизация диагностики у детей и подростков: Автореф. дне.

канд. мед. наук / ГА Рюмин. - М., 1997. -20с.

5. Стручша ТЯ. Параметры кровотока в нижних и верхних тиреоидных артериях нор-мативные значения / ТЯ. Стручкова (j 4-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27-30 октября 2003 г.). -М, 2003.-С. 221-222.

6. Хмара ИМ. Аутоиммунный тиреои-дит у детей: Дис.канд. мед. наук / ИМ. Хмара - Минск, 1992. - С. 184.

7. Шапиро НА Цитологическая диагностика заболеваний щитоввд-ной железы: Цветной атлас / НА Шапиро, ТН. Камнева. -М.: Репроцентр, 2003. - 172 с.

8. Rotber KJ, Effect of thyroid hormone treatment on thyromegaly in children and adolescents with Hashimoto disease / KI. Rotber, D. Zimmerman, Wfr Scvoerik // J. of Pediatrics. -1994. - Vol 124. - № 4. - P. 599-601.

O.V. VozgometU, M.I. Pykov, N.V. Zaitseva, АЛ Akatova, 0.0. Zeteniw

DOPPLEROGRAPHIC CRITERIA

OF ULTRASOUND AUTOIMMUNE THYROIDITIS DIAGNOSIS IN CHILDREN

A group of children with disorders of thyroid echostructure was examined by the type of

«little changed» tissue. Children were subjected to thin-needle biopsy, cytological analysis of smear and complex ultrasound investigation of thyroid gland with estimation of blood flow parameters, Autoimmune process in thyroid gland and nontoxic colloid or cellular goiter (23,1%) occurred to be the reason of minimum changes in echostructure of thyroid tissue in the majority of cases (76,9%). Additional dop-plerographic ultrasound criteria typical for autoimmune thyroiditis in children including increase in systolic rate of blood flow in small thyroid arteries higher than 29 cm/sec, decrease in resistance index lower than 0,465,

pulsation index lower than 0,585, rise in dop-plerographic criteria up to 4 and higher were revealed

Keywords: autoimmune thyroiditis, ultrasound investigation, thin-needle biopsy of thyroid gland, blood flow parameters in thyroid arteries.

Научно-исследовательский клинический институт детской экопатояогии,

г. Пермь

Материал поступил в редакцию 13.06.06

УДК 616.83612.017.1

В.И, Шардаков, Б.Н. Бейн, М.В. Селюкова

ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ГЛИОМАМИ И МЕНИНГИОМАМИ ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Взаимозависимость нервной и иммунной системы в плане поддержания гомео-стаза обусловливает формирование у пациентов сочетанных патологических состояний, когда наличие, например, патологии ЦНС может вызвать вторичные изменения со стороны иммунной системы и наоборот. Одной из таких «моделей» является развитее опухолевого процесса в полушариях головного мозга, связанного, по данным литературы [2-3], со становлением у больного вторичной иммунной недостаточности. Однако в этой «модели» можно установить и обратную связь: снижение противоопухолевого иммунитета приводит к заметной частоте развития неоплазм [1] или вызывает ускорение их роста. Увеличение в последнее время числа опухолей головного мозга, неблагоприятный прогноз и вероятность инвалиди-

зации больных с данной патологией актуализируют интерес к проблеме «опухоль головного мозга - состояние иммунной системы». К сожалению, в литературе нет исчерпывающих данных, которые бы отразили степень угнетения звеньев иммунитета при опухолях головного мозга. В этой связи нами проведен сравнительный анализ показателей иммунитета при наиболее часто встречающихся церебральных новообразованиях - менингиомах и глиомах.

Материал и методы исследования

Оценка иммунного статуса проведена у 57 человек с установленным нейровизуали-зацией диагнозом церебральной опухоли, до проведения хирургического лечения. Из этих пациентов у 32 имели место полушар-ные глиомы и у 25 - менингиомы головного