CC BY
20
ПРОБЛЕМЫ, ПОИСКИ, РЕШЕНИЯ
ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОФТАЛЬМООНКОЛОГИИ РБ
Ежегодно в Российской Федерации выяв-гяют до 9 тыс. пациентов с опухолями череп--о~,елюстно-лицевой области, в т. ч. опухолями орбиты [1]. В последние годы отмечается :с гг частоты новообразований органа зрения. Згеди них опухоли и опухолеподобные заболевания орбиты составляют в среднем 38% [2].
Эффективная диагностика этой патологии -zz-а из важных проблем офтальмологии. 1гожность дифференциальной диагностики -:зообразований обусловлена как разнообразием патологических процессов в орбите, так -олиморфизмом опухолей. Ситуация ослож--=ется тем, что опухолевые, сосудистые, вос--агительные и эндокринные заболевания орбиты имеют сходную клиническую картину.
Доминирующий принцип современной он-
• элогии - комплексное применение диагнос--•^еских методов. Сегодня уже ясны досто-.•-ггва и недостатки методов лучевого исследования. Около 60 - 80% информации, необ-' :~имой для принятия адекватного кпиничес-
• это решения, дают компьютерная (КТ) и маг--».•тно-резонансная томография (МРТ) [3]. Но -с.'менение их сопряжено с лучевой нагрузкой -а организм пациента. А инвазивные методы _орюй приводят к различным осложнениям, а
некоторой патологии орбиты просто неин-гормативны.
Чрезвычайно актуальна дифференциаль--ая диагностика объемных образований орби-ты по характеру патологического процесса, ■•бо не только злокачественные, но и добро-•а-ественные опухоли, а также псевдоопухо-~евые заболевания приводят к потере зри--ельных функций и инвалидизации больного, -пата зрительных функций при доброкаче-:~венных новообразованиях, плохой виталь--=»й прогноз при злокачественных опухолях :_эеделяют медицинскую, социальную и психологическую значимость своевременно про-
АЗНАБАЕВ Марат Талгатович,
заведующий кафедрой*
ВЕРЗАКОВА Ирина Викторовна,
заведующая кафедрой *
ГАБДРАХМАНОВА Ания Фавзиевна,
заместитель директора по науке ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ
' Башкирского государственного медицинского университета.
6
M. Т. Азнабаев, И.В. Верзакова, А.Ф. Габдрахманова
водимых лечебных мероприятий, особенно органосохранного характера, осуществление которых возможно только при раннем выявлении опухолей [2].
Опухоль и ее сосуды составляют единую систему, в которой опухолевые клетки стимулируют неоангиогенез, а новообразованная капиллярная сеть, в свою очередь, питает опухоль и способствует дальнейшему ее росту [4]. Один из важных критериев прогноза опухоли, по мнению Фукса, - обогащенность ее стромы сосудами: «Богатые сосудами опухоли дают самое неблагоприятное предсказание, они растут быстрее всего и, по статистике, чаще ведут к рецидивам и метастазам» [4]. Поэтому клинически и прогностически важным представляется изучение внутриопухолевого кровотока. Одним из лучших методов неин-вазивной оценки кровотока признана доппле-рография. Н. Авигн и Р. Серготт (1993) считают, что цветовое допплеровское картирование с определением степени васкуляризации может найти применение в дифференциальной диагностике опухолей орбиты [5, 6].
Применение допплеровских ультразвуковых методов открыло новые перспективы в дифференциальной диагностике патологии орбиты. Возможность оценки васкуляризации в опухоли, определения характера кровотока, спектральных гемодинамических параметров имеет решающее значение в понимании патогенетических механизмов заболевания и выборе тактики лечения.
Впервые в Республике Башкортостан исследования методом допплерографии оф-тальмоонкологических заболеваний начаты в середине 90-х годов на самых простых, в т. ч. портативных ультразвуковых допплеровских системах, таких, как «Vasoflo-4» фирмы Oxford Soncaid (Англия), «Companion» фирмы Eme-Nicolet(CLLIA, Германия). Использовались датчики с генерируемой частотой 2 МГц, работающие в импульсном режиме, позволяющие вслепую исследовать транскраниально кровоток по стволу глазной артерии (ГА), а также 8 МГц - в постоянно- волновом режиме, ло-цирующий спектр конечных ветвей ГА.
Мы применили ультразвуковую доппле-рографию при исследовании гемангиом век у детей и определили, что это высокоинформативный метод ранней диагностики, позволяющий уточнить границы и размеры опухоли, расположение питающего сосуда, объективно про-
контролировать эффективность лечения, вы- выя
явить особенности гемодинамики: при капил- что
лярных гемангиомах век в питающих сосудах тер
в 2,4 - 4,6 раза повышены скоростные пара- дук
метры, в 1,4 - 1,8 раза снижены индексы ге- маг
модинамического сопротивления кровотока; чес
по мере увеличения размера опухоли скорос- рез
тные параметры кровотока повышались, а пар
индексы гемодинамического сопротивления мьи
снижались. руц
Следует отметить, что в последние годы ли
изучение кровотока в значительной мере свя- par
зано с появлением новых методик исследо- ней
вания, внедрением ультразуковых допплеров- нос
ских диагностических технологий. нас
В настоящее время исследования прово- сое
дятся на ультразвуковых сканерах экспертного ле<
класса с применением мультичастотных нос
трансдьюсеров 5-12 МГц. Таковыми в рес- гем
публике являются ультразвуковые диагностические системы: «Logiq 3» (США), «Sequoia тес 512» корпорации Acusón (США), «Sono сул Diagnost800» фирмы Philips (Германия) и «HDI- ве-1500» (фирма ATL Philips), «Voluson-730» otz (Kretz). Данные системы при помощи цветно- ле* го модуля визуализируют кровоток даже в сосудах малого диаметра при наложении цвета пп€ на их двухмерное изображение. н,>в Инструментальное ультразвуковое обсле- чес дование пациентов проводится по следующе- ра му алгоритму. В режиме серой шкалы реального времени определяются локализация, раз- сте меры, контуры, эхоструктура, взаимоотноше-ние патологического очага с окружающими здоровыми тканями и магистральными сосудами орбиты. Повышение информативности = ;. серошкальной диагностики, в частности точная топическая оценка патологического образования, оказались возможными благодаря разработанным специальным приемам - ультразвуковой репозиции и кинематическому сканированию [7, 8]. р*а Цветовое и энергетическое допплеровское Ээ картирование способствует четкому установлению топографии как магистральных, так и : -з мелких сосудов глаза и орбиты, объективной визуализации их диаметра. Высокоразрешающее допплерографическое обследование в режиме реального времени можно проводить в динамике. Импульсная и импульсно-волно-вая допплерография позволяют количественно оценивать спектральные параметры гемодинамики, способствующие своевременному
Допплерографические исследования в офтальмоонкологии РБ
7
вы- выявлению нарушения кровообращения глаза,
ил- что обусловливает проведение адекватной
цах терапии. Наиболее часто определяются сле-
ра- дующие спектральные параметры: макси-
ге- мальная систолическая, конечная диастоли-
жа; ческая и средняя скорость кровотока, индекс
юс- резистентности и пульсационности. При этом
>. а параметры индексов являются уголнезависи-
чия мыми и свидетельствуют о самых ранних нарушениях гемодинамики. Если раньше изуча-
щы ли сосудистый кровоток с помощью спект-
:вя- ральной допплерографии только во внутрен-
до- ней сонной и глазничной артерии и ее поверх-
юв- ностной ветви - надблоковой артерии, то в настоящее время благодаря использованию
•во- современной технологии ультразвукового дуп-
юго лексного сканирования появилась возмож-
<ых ность объективно регистрировать состояние
юс- гемодинамики в центральной артерии сетчат-
гги- ки, задних коротких и длинных цилиарных ар-
ю1а териях, в новообразованных опухолевых со-
эпо судах, верхнеглазничной вене, центральной
Ю1- вене сетчатки и в вортикозных венах как в
30» отдельно взятом сосуде, так и в их комп-
"но- лексе.
со- В режиме энергетического и цветового допета плеровского картирования неинвазивно оценивается степень васкуляризации патологи-:ле- ческого образования с лоцированием спект-ще- ра внутриопухолевого и псевдоопухолевого шь- кровотока. Одной из диагностических ценно-эаз- стей цветокодированных методов исследова-ше- ния является определение ангиоархитектони-ими ки патологического очага. Дальнейшая опти-эсу- мизация диагностического процесса сопро-юти вождалась разработкой допплеро-гемодина-гоч- мических критериев различной офтальмоон->ра- копатологии [ 9. С. 168 - 169]. аря С точки зрения как науки, так и практичес-^ль- кой офтальмоонкологии значительный интерес ому вызывает вопрос оценки состояния васкуляризации в опухоли [2, 10, 11, 12. С. 89 - 93]. жое Одним из авторов данной статьи [13] установ-нов- лены дифференциально-диагностические при-эк и знаки и систематизирована ультразвуковая ной семиотика сосудистых и некоторых злокаче-ша- ственных опухолей орбиты, новообразований *е в слезной железы, псевдотумора орбиты на осиль нове разработки диагностического алгоритма 1но- с включением комплексного ультразвукового зен- исследования, в т. ч. цветового допплеровс-;мо- кого картирования и спектрально- волновой ому допплерографии.
Дифференциально-диагностические допплерографические признаки опухолей и псевдоопухолей орбиты подробно представлены далее. При описании цветовых допплерограмм ангиом мы оперировали термином «цветовой локус» (ЦП), что подразумевает цветовое изображение сосуда или потока крови. При капиллярных гемангиомах с локализацией как на веках, так и в орбите в 92,0 % случаев регистрировали множественные цветовые локу-сы, расположенные диффузно. В сосудах опухоли обнаружен высокоскоростной (Vsyst=0,30± 0,09м/с) и низкорезистентный (Р1=0,75±0,06 и Rl=0,50±0,01) кровоток. Высокая систолическая скорость свидетельствовала о хорошем кровоснабжении опухоли и возможности ее дальнейшего роста.
При злокачественных мягкотканных опухолях регистрировали хаотично расположенные цветовые локусы. В 64% случаев их отмечалось от 3 до 5, в 27% - менее 3, и в 9% случаев они бывали множественными. В 91% случаев ЦЛ располагались в центральной зоне опухоли, в 9% случаев - по периферии.
Псевдотумор в виде васкулита на стадии клеточной инфильтрации характеризовался следующей картиной: в патологическом очаге имелись ЦЛ в количестве до 5 (79%), расположенные строго по центру (40%) или по периферии (39%), а в 21% случаев они бывали множественными и распределялись равномерно по всей площади. В ЦЛ регистрировали кровоток с высокими систолическими (Vsyst= 0,27±0,15м/с) и резистентными показателями.
Обобщение полученных результатов проведенного исследования более 200 пациентов с офтальмоонкопатологией позволило нам выделить три варианта опухолевого ангиоге-неза.
I. Отсутствие собственной сети микроциркуляции характерно для следующих доброкачественных неоплазм (аваскулярных): глиом зрительного нерва, плеоморфной аденомы слезной железы.
II. К опухолям умеренной васкуляризации мы отнесли менингиому зрительного нерва, в которой определялись единичные сигналы спектра доп плеровского спектра частот.
III. Опухоли со средней и/или с выраженной васкуляризацией (4-5 ЦЛ, множественные ЦЛ) - гемангиосаркома, фиброзная гис-тиоцитома, капиллярная гемангиома и лим-фома.
8
М.Т. Азнабаев, И.В. Верзакова, А.Ф. Габдрахманова
Изучение степени васкуляризации позволяло с определенной достоверностью определить характер неопластического процесса (доброкачественный или злокачественный).
Гемодинамическое звено является определяющим в патогенезе снижения зрительных функций при опухолях и опухолеподобных образованиях орбиты. В связи с этим был предложен способ прогнозирования нарушения зрительных функций на основе корреляций доп-плерометрических параметров в глазничной артерии с топометрическими данными (по результатам компьютерной томографии), при сочетании узкой и удлиненной орбиты (по результатам компьютерной томографии) и снижения максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии (по данным допплерографии) более чем в 2 раза на стороне патологического образования по сравнению с парным глазом имело место ухудшение зрительных функций. При сочетании широкой и короткой орбиты и уменьшения максимальной систолической скорости кровотока в глазничной артерии меньше чем в 2 раза на стороне патологического образования по сравнению с парным глазом отмечена лишь тенденция к снижению зрительных функций.
Наличие соответствующей ультразвуковой технологии позволило продолжить исследования в контексте оценки диагностических возможностей режима Зй (трехмерной визуализации) при онкологических заболеваниях орбиты. Предварительные результаты визуализации опухолей орбиты в режиме Зй свидетельствуют о том, что методика подтверждает или уточняет данные, полученные в режимах серой шкалы и дуплексного сканирования, и позволяет более точно определить плотность распространенности сосудов в патологической ткани, оценить пространственное взаимоотношение. Методика также позволяет с помощью электронного скальпеля виртуально индивидуализировать хирургическое моделирование операций по поводу новообразований орбиты.
Таким образом, в Республике Башкортостан достигнут современный уровень диагностических исследований при дифференциации офтальмоонкопатологии. Высокотехнологичное ультразвуковое исследование с включением допплерографических методик в комп-
лексе является приоритетным в диагностике офтальмоонкопатологии, результаты диагностического исследования способствуют принятию правильной тактики лечения и наблюдения в динамике.
Литература
1. Чиссов В.И., Коновалов А.Н., Давыдов Д.В. и др. Опухоли черепно-челюстно-лицевой области: новые подходы к хирургическому лечению и реабилитации // Российский онкологический журнал. -
2002. № 5. - С.4 - 8.
2. Бровкина А.Ф. Офтапьмоонкология / Руководство для врачей.-М., Медицина, 2002.
3. Долгушин Б.И., Лабецкий И.И., Кочергина Н.В. Лучевая диагностика злокачественных опухолей на современном этапе// Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2001. №9. - С. 56 - 61.
4. Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза // «Последнее слово». - М.,
2003.
5. Aburrí N.S., Sergott N.S. Color Doppler imaging of the ocular and orbital blood vessels // Curr Opin Ophthalmol. -1993. Vol. 4 (6). - P. 3 - 6.
6. Aburn N.S., Sergott N.S. Orbital Color Doppler imaging // Curr Opin Ophthalmol. - 1993. Vol. 7 (5). -P. 639-647.
7. Патент №2246900 от 27.02.2005г. «Способ ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных образований орбиты».
8. Патент №2254807 от 27.06.2005 «Способ ультразвуковой диагностики эндокринной офтальмо-патии».
9. Азнабаев М.Т., Габдрахманова А.Ф. Роль ге-модинамического фактора в диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты// Сб. науч. статей и тезисов по мат. науч.-практ. конф. -М., 2004.
10. Катькова Е.А. Диагностический ультразвук// Офтальмология. - ООО «Стром Москва», 2002.
11. Киселева Т.Н. Цветовое допплеровское картирование в офтальмологии // Вестник офтальмологии. - 2001. №6. - С.50 - 52.
12. Лихванцева В.Г., Кошелева И.Н., Харлап С.И. Роль и место современных ультразвуковых методов диагностики в офтальмоонкологии // Сб. науч. статей и тезисов по мат. науч.-практ. конф. -М., 2004.
13. Габдрахманова А.Ф. Современные ультразвуковые методы исследования в комплексной диагностике заболеваний орбиты: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. -М., 2005.
