CC BY
81
© Ю. А. Росин
отдел функциональных и лучевых методов диагностики, ФГУ «Нии детских инфекций ФмБА россии»
Резюме. Транскраниальная допплерография проведена 34 детям с гнойным менингитом, вызванным Haemophilus influenzae типа В. Допплерографические признаки вазоспазма с повышением скорости кровотока в артериях основания мозга выявлены у 18 больных с затяжным течением заболевания. У 7 больных, имевших повышение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии более 160 см/с, в исходе заболевания отмечалось развитие стойких двигательных нарушений и признаков инфаркта мозга по данным компьютерной томографии.
Ключевые слова: менингит; допплерография; вазоспазм.
УДК: 616.366-089.87 -053.2
допплерографическая диагностика церебрального вазоспазма при HIB-менингите у детей
Менингит, вызываемый Haemophilus influenzae типа В (Hib-менингит), — одна из наиболее частых этиологических форм бактериальных гнойных менингитов у детей раннего возраста. У 30-40 % больных течение заболевания тяжелое, остаточный неврологический дефицит отмечается в 20-40 % случаев [1].
Нарушение кровообращения головного мозга - нередкое осложнение бактериальных менингитов, которое может играть важную роль в патогенезе неблагоприятного течения заболевания. У 12 % больных с тяжелыми формами бактериальных менингитов компьютерная томография выявляет признаки инфаркта мозга в исходе заболевания [8]. В то же время, лишь незначительное число работ посвящено исследованию церебральной гемодинамики в острой фазе инфекционных поражений центральной нервной системы у детей [5, 7]. Недостаточно изучено клиническое значение выявляемых при этом изменений показателей кровотока.
цель исследования
Выявление допплерографических критериев диагностики нарушений мозгового кровотока у больных Hib-менингитами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОдЫ
Нами обследовано 34 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, находившихся на стационарном лечении с диагнозом Hib-менингит. Диагноз устанавливался на основании клинических данных и результатов бактериологического исследования цереброспинальной жидкости. Больные были подразделены на 3 группы. В 1 группу вошли 16 детей (средний возраст 2,6 ± 0,34 лет) с благоприятным течением заболевания. Во 2 и 3 группы вошли 18 детей с затяжным течением заболевания, в исходе которого у 11 детей (2 группа, средний возраст 2,8 ± 0,46 лет) наблюдалось выздоровление, у 7 детей (3 группа, средний возраст 2,5 ± 0,31 лет) отмечались очаговые двигательные нарушения и признаки инфаркта мозга по данным компьютерной томографии. Все дети получали лечение, включавшее этиотропную и патогенетическую терапию. В качестве контрольной группы обследованы 20 детей того же возраста.
Исследование мозгового кровотока проводилось на допплерогра-фе «Диск» (рег^ 93/199-32, «Государственный реестр медицинских изделий. М., 1996.»). Ультразвуковым датчиком импульсного режима частотой 2МГц из темпорального доступа лоцировались артерии основания мозга: средние мозговые артерии (СМА), передние мозговые артерии (ПМА), задние мозговые артерии (ЗМА). Экстракраниальные сегменты внутренних сонных артерий (ВСА) лоцировались датчиком 2 МГц из субмандибулярного доступа. Из субокципиталь-ного доступа лоцировалась базилярная артерия (БА).
По огибающей допплерограммы определялись систолическая скорость кровотока (Vs) и конечная диастолическая скорость кровотока (V d). Вычислялись средняя линейная скорость кровотока Vm = (Vs+2Vd)/3, индекс циркуляторного сопротивления RI = (Vs-Vd)/Vs и соотношение Vm СМА/ВСА, позволяющее выявить сужение просвета СМА [5].
♦ педиатр
том II № 2 2011
ISSN 2079-7850
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
15
Таблица 1
Средняя скорость кровотока в артериях основания мозга у детей с ШЬ-менингитом в острой фазе заболевания (см/с)
Скорость кровотока в артериях Группы обследуемых
1 группа (n=16) 2 группа (n=11) 3 группа (n=7) Контрольная группа(n=20)
ВСА 55,7 ± 6,2 51,2 ± 6,1 46,6 ± 5,6 5 3,6 ± 6,0
СМА 93,5 ± 9,5 15 7,3 ± 14,2* 188,7 ± 17,4* 88,7 ± 10,3
ПМА 77,0 ± 8,3 109,4 ± 10,1* 126,2 ± 13,5* 70,1 ± 6,1
ЗМА 54,8 ± 6,5 72,8 ± 8,1 86,7 ± 8,9* 51,9 ± 6,7
БА 65,3 ± 8,3 81,4 ± 7,4 106,6 ± 9,6* 60,3 ± 8,1
* - достоверность отличия от контрольной группы (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У 16 детей 1-ой группы заболевание начиналось остро: подъем температуры, рвота, симптомы интоксикации, общемозговые и менингеальные явления. На второй неделе заболевания отмечалось улучшение состояния детей и санация ликвора. Дети выздоровели на 12-15 день от начала болезни. Показатели ТКД в 1 группе детей на протяжении заболевания оставались в пределах нормы.
У 18 детей 2-ой и 3-ей групп на 3-7 день заболевания отмечалось резкое ухудшение состояния: усиление головной боли, расстройство сознания, нарастание менингеальных симптомов. Отмечалось появление очаговой неврологической симптоматики (моно- и гемипарезы, нарушение функции черепномозговых нервов, судороги), отсутствовавшей при поступлении.
При проведении ТКД у детей 2-ой и 3-ей групп, начиная со 2-4 дня заболевания, отмечалось симметричное повышение скорости кровотока в артериях основания мозга, достигавшее максимальных значений на 3-6 день болезни (табл. 1). При этом скорость кровотока в экстракраниальном сегменте ВСА оставалась в пределах нормы, в результате чего соотношение скоростей кровотока СМА/ВСА превышало 3,0. Отмечалось умеренное снижение циркуляторного сопротивления (Ы = 0,45-0,50). У 4 больных в фазу систолы прослушивались «музыкальные шумы», вызванные вибрацией стенок сосуда и турбулентностью кровотока. Все указанные признаки свидетельствовали о сужении просвета артерий основания мозга, наиболее выраженного в СМА.
У 11 больных 2-ой группы повышение скорости кровотока в артериях основания мозга было умеренным: на 5-6 день заболевания оно достигало величин не более, чем вдвое превышающих показатели контрольной группы. Соотношение СМА/ВСА составляло 3,1 ± 0,42. Нормализация показателей кровотока наступала на 6- 0 день болезни и сопровождалась исчезновением очаговой
неврологической симптоматики с выздоровлением на 4-8 неделе заболевания. Компьютерная томография и электроэнцефалография при выписке из стационара не выявляли признаков поражения мозга.
У 7 больных 3-ей группы отмечалось выраженное повышение скорости кровотока в артериях основания мозга. Уже на 3-4 день заболевания скорость кровотока в СМА превышала 160 см/с. Соотношение СМА/ВСА составляло 4,0 ± 0,48. Нормализация показателей кровотока происходила на 11-16 день болезни. В исходе заболевания наблюдались стойкий гемипарез, лобно-мозжечковая атаксия, признаки инфаркта мозга по данным компьютерной томографии. На электроэнцефалограмме в зонах поражения отмечалось локальное угнетение биоэлектрической активности мозга.
Полученные данные показали высокую частоту возникновения нарушений мозгового кровотока при Hib-менингите у детей. Выявленное повышение скорости кровотока в артериях основания мозга, по-видимому, обусловлено вазоспазмом, о чем свидетельствует двусторонний, преходящий характер допплерографических изменений, отсутствие повышения скорости кровотока в экстракраниальных сегментах ВСА [6].
Явления вазоспазма описаны в литературе при субарахноидальном кровоизлиянии [2, 3], в том числе у детей [4]. Чувствительность и специфичность допплерографии в диагностике вазоспазма была доказана при сопоставлении с данными ангиографии
[9].
При Hib-менингите спазм артерий основания мозга может быть вызван воздействием эндотоксина Haemophilus influenzae на эндотелий сосудов. Длительный и распространенный спазм артерий основания мозга приводит к развитию ишемиче-ских нарушений различной степени выраженности. Повышение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии более 160 см/с у детей с Hib-менингитом следует рассматривать как фактор риска развития инфаркта головного мозга.
♦ ПЕДИАТР
ТОМ II № 2 2011
ISSN 2079-7850
выводы
1. Транскраниальная допплерография позволяет выявлять признаки спазма артерий основания мозга у детей с затяжным течением Hib-менингита в острой фазе заболевания.
2. Повышение скорости кровотока в средней мозговой артерии более 160 см/с является фактором риска развития инфаркта мозга со стойкими двигательными нарушениями в исходе Hib-менингита.
литература
1. Сорокина М. Н. Диагностика неврологических осложнений и неотложная терапия бактериальных нейро-инфекций у детей: Дис. докт. мед. наук. СПб.: МАПО, 1992. - 460 с.
2. Шахнович А. Р., Шахнович В. А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография. М., 1996. - 448 с.
3. Aaslid R., Huber P., Nornes H. A transcranial DoppLer method in the evaluation of cerebrovascular spasm // Neuroradiology 1986; V .28: 11-16.
4. Bode H, Harders A. Transient stenosis and occlusion of main cerebral arteries in children: diagnosis and control of therapy by transcranial Doppler sonography // Europ. J. Pediatr. 1989; V. 148: 406-411.
5. Igarashi M., Gilmartin R. C, Gerold B. et al. Cerebral arteritis and bacterial meningitis // Arch. Neurol. 1984; V. 41: 531-535.
6. Lindegaard K. F., Nornes H., Bakke S. J., et al. Cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage investigated by means of transcranial Doppler
ultrasound // Acta Neurochir. (Wien) 1988; V. 42: 81-84.
7. Paulson O. B, Brodersen P., Hansen E. L, Kristensen H. S. Regional cerebral blood flow, cerebral metabolic rate of oxygen, and cerebrospinal fluid acid-base variables in patients with acute meningitis and with acute encephalitis // Acta med. scand. 1974; V 196: 191-198.
8. Pike M. G, Wong P. K. H, Bencivenga R. et al. Electrophysiologic studies, computed tomography, and neurologic outcome in acute bacterial meningitis // J. Pediatrics. 1990; V. 116: 702-706.
9. Sloan M. A, Rigamonti D, Rothman M., et al. Sensitivity and specificity of transcranial Doppler ultrasonography in the diagnosis of vasospasm following subarachnoid hemorrhage // Neurology 1989; V. 39: 1514-1518.
doppler sonography in the diagnosis
OF CEREBRAL VASOSpASM IN CHILDREN WITH HIB MENINGITIS
Y. A. Rosin
♦ Resume: Transcranial Doppler sonography was performed in 34 children with purulent meningitis, evoked by Haemophilus influenzae type B. Doppler sonographical signs of vasospasm were found in 18 children with a prolonged course of the disease. 7 patients, who had mean blood flow velocity elevation in the middle cerebral artery exceeding 160 cm/sec, developed persistent motor impairments after the disease and the signs of cerebral infarction in computed tomography.
♦ Key words: meningitis; Doppler; vasospasm.
♦ Информация об авторах
Росин Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела функциональных и лучевых методов диагностики ФГУ НИИДИ ФМБА России. E-mail: yuri_rosin@mail.ru
Rosin Yuriy Arkadievich - Ph.D. s. r. f. of the functional and ray diagnostic methods of the FGU NIIDI FMBAof Russia. E-mail: yuri_rosin@mail.ru
♦ педиатр
Том II № 2 2011
ISSN 2079-7850
