Дополнительный симптом дифференциальной диагностики консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

Дополнительный симптом дифференциальной диагностики консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких

Стеблецова Т.В. 1, Юдин А.Л. 2

1 ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ, отделение рентгеновской компьютерной томографии, Москва

2 ГОУВПО РГМУ, кафедра лучевой диагностики и терапии, Москва

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/stebl_v11.htm

Статья опубликована 30 сентября 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Сведения об авторах:

Рабочий адрес: 119002, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д.26/28, ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

Стеблецова Татьяна Валерьевна - зав. отделением рентгеновской компьютерной томографии ФГУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ, заочный аспирант кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО РГМУ, . тел.(раб.):+7(499) 241-2092, e-mail: [email protected]

Рабочий адрес:Москва, ул. Бауманская, д. 17/1, корпус 2, рентгеновское отделение.

Юдин Андрей Леонидович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО РГМУ, тел.(раб.): +7(499) 267-6775.

Резюме

Статья представляет данные оригинального исследования диагностической значимости расчета ЗБ-коэффициента по результатам компьютерной томографии высокого разрешения для дифференциальной диагностики консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких. Обсуждены семиотика консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких, значение расчетного 3D-коэффициента в дифференциации природы таких изменений, подкрепленные данными морфологической верификации. По результатам анализа компьютерных томограмм высокого разрешения определены диагностически значимые параметры 3D-коэффициента для дифференциальной диагностики доброкачественных и

злокачественных консолидаций на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких, позволяющие с высокой долей вероятности дифференцировать их без применения инвазивных методик.

Ключевые слова: компьютерная томография высокого разрешения, диффузные интерстициальные заболевания легких, организующая пневмония, 3D-коэффициент.

Additional differential diagnostics symptom of consolidations against diffuse interstitial lung diseases

T.V. Stebletsova \ A.L. Yudin 2

1 Federal State Establishment «Policlinic №1» under the rule of Department for the President’s Affairs, Moscow

2 The Russian State Medical University (RSMU)

Summary

Article submits data original research of the diagnostic importance of calculation of 3D-ratio for differential diagnostics of consolidations against diffuse interstitial lung diseases by results of a high resolution computer tomography. Are discussed semiotics of consolidations against diffuse interstitial lung diseases, value of settlement 3D-ratio in differentiation of the nature of such changes, supported with the data of morphological verification. By results of the analysis of the high resolution computer tomograms probabilities allowing from high shares to differentiate them without application invasive techniques are defined diagnostical significant parameters of 3D-ratio for differential diagnostics of an organizing pneumonia as most often meeting good-quality consolidation against diffuse interstitial lung diseases of easy and consolidations of the malignant nature.

Key words: high resolution computer tomography, diffuse interstitial lung diseases, organizing pneumonia, 3D-ratio.

Оглавление: Введение

Материалы и методы исследования Результаты и обсуждение Выводы

Список литературы

Введение

Лучевая дифференциальная диагностика диффузных интерстициальных заболеваний легких (ДИЗЛ) одна из сложнейших проблем современной рентгенологии. Изменения в легочной ткани проявляются при различных видах интерстициальных пневмоний, облитерирующем бронхиолите, диффузных поражениях, обусловленных приемом лекарств, системными заболеваниями - ревматоидным артритом, красной волчанкой, склеродермией, а также рядом других заболеваний [1, 4, 7, 8]. При развертывании ответа ткани на альтерацию при различных видах интерстициальных пневмоний первичное поражение интерстиция в виде небольшого продуктивного альвеолита переходит на дыхательные пути, что приводит к разрушению альвеол, формированию бронхоэктазов, развитию фиброза и «сотового легкого», а также достаточно часто к формированию консолидации легочной ткани. В рентгенологическом аспекте при оценке данных компьютерной томографии понятие «консолидация» является синдромальной характеристикой патологического процесса и представляется на КТ таким уплотнением легочной ткани, на фоне которого не дифференцируются элементы легочного рисунка (сосудистые структуры, бронхи, элементы интерстиция). Морфологически понятие «консолидация» характеризуется заполнением воздухоносных путей плотным субстратом. На фоне ДИЗЛ консолидации могут быть как проявлением доброкачественности поражения, так и являться онкопроцессом. При доброкачественных процессах «консолидация» характеризуется разрастанием тканевых элементов, начинающимся с терминальных бронхиол, впоследствии переходящим на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки, с дальнейшим заполнением альвеол грануляциями, приводящими к уплотнению легочной ткани [2, 3]. При злокачественных процессах заполнение воздухоносных путей происходит путем разрастания тканей опухоли. Среди доброкачественных консолидаций, развивающихся на фоне ДИЗЛ, можно отметить наиболее часто встречающиеся организующую пневмонию и фиброз. К злокачественным консолидациям относятся рак и лимфома легкого. Дифференциальная диагностика таких изменений необходима и важна, поскольку влияет на план лечения.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в дифференциальной диагностике консолидаций на фоне ДИЗЛ. Для достижения поставленной цели по результатам компьютерной томографии высокого разрешения проведен анализ выявленных консолидаций на фоне ДИЗЛ, определены КТВР-симптомы, характерные для доброкачественных и злокачественных консолидаций.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

Всего обследовано 360 пациентов с ДИЗЛ в возрасте от 32 до 85 лет. Для описания характера интерстициальных изменений в легких проводилась КТВР. Были выявлены и оценивались основные признаки диффузных интерстициальных заболеваний легких, а также характеристики консолидаций на фоне ДИЗЛ.

У 66 пациентов среди всех обследованных пациентов на фоне ДИЗЛ выявлены различные консолидации, характер которых установлен путем динамического наблюдения или по результатам морфологического исследования. Природа консолидаций у 40 пациентов установлена по клинико-рентгенологическим данным с учетом динамического наблюдения над течением заболевания, анализа прогрессирования процесса под влиянием терапии. Сроки наблюдения составили от 1 до 21 месяца. В 26 случаях природа консолидации подтверждена путем морфологической верификации (проведено 26 пункций под контролем КТ): 25 трансторакальных пункций в случаях одиночной консолидации, а также в 1-ом случае множественных консолидаций на фоне ДИЗЛ. Пункции проводились под контролем КТ-скопии.

При проведении КТВР для оценки природы консолидаций на фоне ДИЗЛ выполнялось построение мультипланарных реконструкций (МПР) с расчетом ЗБ-коэффициента. Расчет ЗБ-коэффициента проводился для оценки формы и изменения пространственной конфигурации консолидации при МПР. Для вычисления ЗБ-коэффициента использовалась формула:

3Б-коэффициент = D max axial

D min coronar

где:

ЗБ-коэффициент - объемный коэффициент,

D max axial - максимальный диаметр консолидации на аксиальных срезах, D min coronar - минимальный диаметр консолидации на МПР в коронарной плоскости.

Полученные показатели ЗБ-коэффициента обработаны статистически с использованием программы «Медстатистика 5.0»: определены максимальное, минимальное и среднее значения, стандартное отклонение (SD).

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и обсуждение

Пациенты, с установленным характером консолидаций на фоне ДИЗЛ, были разделены на две группы: доброкачественных (п=35) и злокачественных (п=31) консолидаций, распределение которых по природе патологического процесса представлено в таблице 1. Консолидации выявлялись на фоне: облитерирующего бронхиолита (п=10), неспецифической интерстициальной пневмонии (п=5), обычной интерстициальной пневмонии (п=31), десквамативной интерстициальной пневмонии (п=5), ХОБЛ и панбронхиолита (п=15).

Таб. 1. Распределение обследованных пациентов с установленной природой консолидации.

Верифицированный/установленный характер консолидации Всего человек, п (доля в %)

Организующая пневмония на фоне облитерирующего бронхиолита 10 (15.2)

Интерстициальная пневмония с консолидацией 10 (15.2)

Организующая пневмония на фоне ХОБЛ, панбронхиолита 15 (22.7)

Метастатическое поражение на фоне ДИЗЛ 11 (16.6)

Периферическая опухоль легкого на фоне ДИЗЛ 20 (30.3)

Всего пациентов 66 (100)

Сравнение двух групп обследованных пациентов по характеру интерстициального поражения, на котором диагностированы консолидации, показало отсутствие различий в частоте выявления основных КТВР-симптомов поражения интерстиция. Основными симптомами были снижение пневматизации по типу «матового стекла» в 89.4% (п=59), утолщение междольковых перегородок в 43.9% (п=29) и внутридолькового интерстиция в 66.7% (п=44), утолщение перибронхиального интерстиция у 3 пациентов (4.5%). Среди пациентов с интерстициальными поражениями легких в стадии необратимого фиброза выявлены: симптом «сотового легкого» в 6.1% (п=4), тракционные бронхоэктазы в 13.6% (п=9).

Характеристики консолидаций обеих групп существенно отличались как по

локализации, так и по форме. При оценке локализации консолидаций отмечено, что

доброкачественные консолидации выявлялись субплеврально с частотой 82.8% (п=29),

что в 1.6 раза выше, чем злокачественные аналогичной локализации (51.6%, п=16).

Частота злокачественных очаговых хаотично расположенных консолидаций (п=13,

37.1%), в 3.25 раза превышала частоту доброкачественных такого расположения (п=4,

5

11.4%). Перибронховаскулярные консолидации неправильной формы обнаружены только при доброкачественных процессах с частотой 31.4% (п=11).

Относительно зон интерстициального поражения (ИП) в подавляющем большинстве случаев доброкачественные консолидации располагались внутри зоны ИП (п=29, 82.8%), в то время как злокачественные консолидации такой же локализации выявлялись реже - с частотой 58% (п=18). На границе нормальной и измененной легочной паренхимы доброкачественные консолидации выявлены только в 17% случаев (п=6), в то время как злокачественные консолидации такой локализации определялись в 38.7%

(п=12). В преобладающем большинстве случаев злокачественные консолидации выявлены вне зон интерстициального поражения (77.4%, п=24). Полученные нами данные о преимущественной локализации различных консолидаций соответствуют результатам ранее проведенных исследований другими авторами [9].

При оценке формы и пространственной конфигурации консолидаций выявлено, что в 82.8% случаев (п=29) доброкачественные консолидации являлись треугольными с основанием к костальной плевре на аксиальных сканах, при МПР в коронарной проекции такие консолидации пространственной конфигурации не изменяли, оставаясь треугольными, конусовидными. Треугольно-конусовидная форма консолидации с основанием к костальной плевре по результатам нашей работы характеризует организующую пневмонию, как наиболее частую форму доброкачественной консолидации на фоне ДИЗЛ. Такая картина организующей пневмонии выявлялась другими исследователями, являясь типичной для проявления данной патологии при КТВР [3, 5, 6]. В нашей работе консолидации неправильно округлой формы с изменением конфигурации на МПР определялись только при доброкачественных процессах в 28.5% (п=10), при злокачественных процессах таких консолидаций не выявлено. Однако в 17% случаев (п=6) неправильно округлые доброкачественные консолидации не изменяли пространственной конфигурации на МНР.

В обеих группах для определения характера консолидаций рассчитан 3Б-коэффициент, среднее значение которого в группе доброкачественных поражений (п=24) составило 2.82, в группе злокачественных консолидаций (п=31) - 1.32. Сравнительный анализ характеристик 3Б-коэффициента обеих групп представлен в таблице 2.

Таб. 2. Распределение значений 3Б-коэффициента для консолидаций обеих групп

Характеристика 3Б- Доброкачественные Злокачественные

коэффициента консолидации консолидации

Распределение, ББ 2.13 - 4.01, ББ 0.64 1.03 - 1.75, ББ 0.27

Среднее значение 2.82 1.32

Особенности Всегда больше 2.0 Всегда меньше 2.0

Сходные результаты по дифференциации природы одиночных периферических узлов легких путем расчета 3Б-коэффициента получены в исследовании японских ученых [10].

Для установления природы консолидаций проведено 26 пункций под контролем КТ, верифицировано 5 случаев организующей пневмонии, 15 случаев аденокарцином, 5 случаев малодифференцированного рака, 1 случай метастазов рака гортани. Таким образом, в нашей работе интерпретация данных КТВР, в сочетании с МПР и расчетом 3Б-коэффициента, позволила выполнить дифференциальную диагностику консолидаций на фоне ДИЗЛ без применения инвазивных методик с вероятностью 81.3%.

Наиболее часто встречающаяся доброкачественная консолидация на фоне ДИЗЛ -организующая пневмония - представлена на рисунках 1 и 2. Полученные данные по группе злокачественных консолидаций на фоне ДИЗЛ иллюстрирует рисунок 3.

Рис. 1 (А, Б, В). КТВР больного С., 66 лет. Организующая пневмония на фоне обычной интерстициальной пневмонии.

А - Комбинированный фрагмент КТВР легких на уровне нижней доли правого и верхней

доли левого легкого. В правом легком - многочисленные мелкие субплевральные полости,

расположенные рядами, единичные тракционные бронхоэктазы, в левом легком - в заднем

сегменте верхней доли слева на границе нормальной и измененной паренхимы

субплевральная треугольная консолидация, с широким основанием к костальной плевре,

7

структура ее однородная. Б - МПР левого легкого в коронарной проекции на уровне консолидации. При МПР субплевральная консолидация представляется треугольной конусовидной, т.е. не меняет пространственной конфигурации. Проведена морфологическая верификация консолидации под КТ-контролем получены клетки воспаления (макрофаги, незрелые фибробласты). Полученные данные соответствуют организующей пневмонии на фоне обычной интерстициальной пневмонии в стадии начального фиброза. В - динамическое наблюдение после лечения спустя 4 недели после исследования, представленного на рисунке 1 А. Фрагмент КТВР легких на уровне верхних долей легких. Отмечается полное восстановление пневматизации на месте ранее выявляемой консолидации слева.

Рис. 2(А, Б). КТ грудной клетки больной Д., 80 лет. Организующая пневмония на фоне десквамативной интерстициальной пневмонии.

А - аксиальный срез на уровне нижних долей легких, выявлены участки диффузного снижения пневматизации по типу «матового стекла», в нижней доле справа выявлена субплевральная консолидация неправильной округлой формы. Б - МПР правого легкого в коронарной проекции на уровне консолидации. Рассчитанное значение 3D -коэффициента составило 3.43 (D max axial/D min cor = А/В =3.43), свидетельствующее в пользу доброкачественности консолидации. При трансторакальной биопсии консолидации получены клетки воспаления (макрофаги, незрелые фибробласты), внутриальвеолярные конгломераты соединительной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией.

Рис. 3(А, Б). КТ грудной клетки больного Г., 72 лет. Малодифференцированный рак на фоне обычной интерстициальной пневмонии (морфологическая верификация).

А - аксиальный срез на уровне верхних долей легких, выявлены участки диффузного снижения пневматизации по типу «матового стекла», утолщение внутридолькового интерстиция (белая стрелка), в переднем сегменте верхней доли слева на границе интерстициальных изменений и нормальной легочной ткани выявлена субплевральная консолидация неправильной округлой формы (черная стрелка). Б - МПР в коронарной проекции на уровне консолидации. Рассчитанное значение 3D - коэффициента составило 1.65 (D max axial/D min cor = А/В = 1.65). Проведена морфологическая верификация консолидации под контролем КТ-скопии - диагностирован малодифференцированный рак.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы:

1. КТВР - симптомы интерстициального поражения легких не указывают на природу консолидации

2. Организующая пневмония, как наиболее типичная форма доброкачественной консолидации на фоне ДИЗЛ, может быть представлена субплевральной консолидацией треугольной конусовидной формы с широким основанием к плевре, расположенной внутри зоны интерстициального поражения или неправильно округлой формы консолидацией, расположенной в зоне интерстициального поражения, изменяющей пространственную конфигурацию при МПР с расчетным 3D-коэффициентом более 2.0.

3. Злокачественная консолидация на фоне ДИЗЛ представлена неправильно округлой формы консолидацией (одиночной или хаотичными) вне зон интерстициального поражения, без изменения пространственной конфигурации на МПР и расчетным 3D-коэффициентом менее 2.0.

4. Сочетание определенных КТВР-симптомов консолидаций на фоне ДИЗЛ позволяет правильно установить диагноз с высокой долей вероятности (81.3%) без применения инвазивных вмешательств.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости: Научнопрактическое руководство для врачей. - Москва: ВИДАР, 2006. 311с.

2. Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Романова Е.А. Лучевая диагностика диффузных инфильтративных заболеваний легких (обзор) // Радиология-практика. 2000, октябрь. С. 10-17.

3. Юматова Е.А. Компьютерная томография в диагностике организующей пневмонии. Дисс. ... канд. мед. наук. 14.01.13 - Москва. 2010. 148с.

4. Camus P., Fanton A., Bonniaud P. et al. Interstitial lung disease induced by drugs and radiation. // Respiration. 2004. V.71. P. 301-326.

5. Cordier J.F. Organizing pneumonia. // Thorax. 2000. V. 55. P. 318-328.

6. Cordier J.F. Update on cryptogenic organising pneumonia (idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia) // Swiss Med. Wkly. 2002.V.132. P.588-591.

7. Fujita J., Dobashi N., Tokida M. et al. Elevation of cytokeratin 19 fragment in patients with interstitial pneumonia associated with polymyositis/dermatomyositis. // J. Rheumatol. 1999. V. 26. P. 2377-2382.

8. Nagai S., Izumi T. Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia. // Curr. Opin. Pulm. Med. 1996 Sep. 2(5). P. 419-23.

9. Park J., Kim D.S., Shim T.S. et al. Lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P. 1216-1219.

10. Takashima S., Sone S., Li F. et al. Small Solitary Pulmonary Nodules (<1 cm) Detected at Population-Based CT Screening for Lung Cancer: Reliable High-Resolution CT Features of Benign Lesions// AJR. 2003. V. 180 No 4. P. 955-964.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России