CC BY
17
Glaucoma Patients. J Glaucoma 2020 Oct; 29 (10): 970-4. DOI: 10.1097/IJG. 0000000000001597.
4. Wilson MR, Sandberg KA, Foutch BK. Macular pigment optical density and visual quality of life. J Optom Jan-Mar 2021; 14 (1): 92-9. DOI: 10.1016/j. optom. 2020.07.008.
5. Proskurina OV. Current classification of asthenopia: clinical forms and stages. Russian Ophthalmological Journal 2016; 4: 69-73. URL: https//:doi 10.21516/2072-0076-2016-9-469-73. Russian (Проскурина О. В. Актуальная классификация астенопии: клинические формы и стадии. Российский офтальмологический журнал 2016; 4: 69-73).
6. Seguí M, Cabrero-García J, Crespo A, et al. A reliable and valid questionnaire was developed to measure computer vision syndrome at the workplace. J Clin Epidemiol 2015 Jun; 68 (6): 662-73. DOI: 10.1016/j. jclinepi. 2015.01.015.
7. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, et al. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000 May; 118 (5): 615-21. DOI: 10.1001/archopht. 118.5.6.
8. Shamsetdinova LT. Diagnostics and treatment of asthenopia in patients with myopia after FemtoLasik operation:
PhD diss. Moscow, 2019; 133 p. Russian (Шамсетдино-ва Л. Т. Диагностика и лечение астенопии у пациентов с миопией после операции ФемтоЛасик: дис. ... канд. мед. наук. М., 2019; 133 с.).
9. Ovechkin IG, Konovalov ME, Leksunov OG, et al. The main subjective manifestations of computer visual syndrome. Russian Ophthalmological Journal 2021; 14 (3): 83-7. Russian (Овечкин И. Г., Коновалов М. Е., Лексунов О. Г. и др. Основные субъективные проявления компьютерного зрительного синдрома. Российский офтальмологический журнал 2021; 14 (3): 83-7).
10. Makhova MV, Strakhov VV. Interaction of accommodative and subjective diagnostic criteria of accommodation disorders. Russian Ophthalmological Journal 2019; 12 (3): 13-9. Russian. DOI: 10.21516/2072-0076-2019-12-3-13-19. (Махова М. В., Страхов В. В. Взаимосвязь аккомодографических и субъективных диагностических критериев различных нарушений аккомодации. Российский офтальмологический журнал 2019; 12 (3): 13-9).
УДК 617.736-007:617.723-002 Оригинальная статья
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ АКТИВНОСТИ НЕОВАСКУЛЯРНОЙ МЕМБРАНЫ ПРИ ВЛАЖНОЙ ФОРМЕ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ
И. О. Колбенев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры глазных болезней, кандидат медицинских наук; Т. Г. Каменских — ФГБОУ Во «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой глазных болезней, доктор медицинских наук; Т. М. Зарецкова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, Университетская клиническая больница № 2 (Клиника глазных болезней), заведующая отделением.
AN ADDITIONAL CRITERION FOR ASSESSING THE NEOVASCULAR MEMBRANE ACTIVITY IN THE WET FORM OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION
I. O. Kolbenev — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Associate Professor at the Department of Ophthalmology, PhD; T. G. Kamenskikh — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of the Department of Ophthalmology, DSc; T.M. Zaretskova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, University Clinical Hospital №2 (Clinic of Eye Diseases), Head of Department.
Дата поступления — 23.08.2021 г. Дата принятия в печать — 10.09.2021 г.
Колбенев И. О., Каменских Т.Г., Зарецкова Т.М. Дополнительный критерий оценки активности неоваскулярной мембраны при влажной форме возрастной макулярной дегенерации. Саратовский научно-медицинский журнал 2021; 17 (3): 649-652.
Цель: разработка дополнительного критерия оценки активности неоваскулярной мембраны для более взвешенного подхода к назначению ингибиторов ангиогенеза в терапии влажной неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации (нВМД). Материал и методы. Обследовали 61 пациента (61 глаз) с нВМД. Средний возраст 69±7 лет. Сформировали две группы: 1-я группа включала 35 больных (35 глаз) с активной неоваскулярной мембраной; 2-я группа состояла из 26 больных (26 глаз) с неактивной неоваскулярной мембраной. Всем пациентам проводили оптическую когерентную томографию на аппарате REVO NX. Результаты. Разработан коэффициент, получаемый как отношение площади новообразованных сосудов, занимающих выделенную область неоваскулярной мембраны, к площади самой неоваскулярной мембраны (F/V). При сравнении средних значений коэффициента F/V в 1-й и 2-й группах получены значимые различия (р=0,01). При отсутствии активности неоваскулярной мембраны значение данного показателя значимо увеличивалось (р=0,01). Заключение. Полученный коэффициент можно считать дополнительным критерием для оценки активности неоваскулярной мембраны.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, оптическая когерентная томография.
Kolbenev IO, Kamenskikh TG, Zaretskova TM. An additional criterion for assessing the neovascular membrane activity in the wet form of age-related macular degeneration. Saratov Journal of Medical Scientific Research 2021; 17 (3): 649-652.
Purpose: to develop an additional criterion for assessing the neovascular membrane activity in order to provide a more balanced approach to the appointment of angiogenesis inhibitors in the treatment of wet neovascular age-related macular degeneration (nAMD). Material and Methods. Sixty-one patients (61 eyes) with nAMD were examined. The average age is 69±7 years. Two groups were formed: The 1st group included 35 patients (35 eyes) with an active neovascular membrane; the 2nd group consisted of 26 patients (26 eyes) with an inactive neovascular membrane. All patients underwent optical coherence tomography using a REVO NX apparatus. Results. как отношение площади новообразованных сосудов, занимающих выделенную область неоваскулярной мембраны, к площади самой неоваскулярной мембраны The coefficient as the ratio of the area of newly formed vessels, which occupy the selected domain of the neovascular membrane, to the area of the neovascular membrane itself (F/V) has been developed. When comparing the average values of the F/V ratio in the 1st and 2nd groups, significant differences were obtained
(p=0.01). In the absence of neovascular membrane activity, the value of this indicator significantly increased (p=0.01). Conclusion. The obtained coefficient can be considered an additional criterion for assessing the neovascular membrane activity.
Key words: age-related macular degeneration, optical coherence tomography.
Введение. По данным Всемирной организации здравоохранения, 161 млн человек в мире страдают заболеваниями глаз. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — одно из наиболее частых причин слепоты и слабовидения у лиц старшей возрастной группы. В Российской Федерации заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения, т. е. риск потери зрения от данного заболевания возможен у каждого 20-го россиянина.
Существуют две формы этой патологии: сухая и влажная. Сухая, или атрофическая, форма составляет около 85% из всех случаев ВМД. Любая ВМД начинается как сухая форма. Влажная форма развивается у 15% пациентов, однако в 80-90% случаев потеря зрения приходится именно на влажную форму ВМД. Влажная форма ВМД включает ряд последовательных стадий: стадию транссудативной отслойки пигментного эпителия; стадию транссудативной отслойки нейроэпителия; неоваскулярную стадию; стадию геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия. При отсутствии лечения не-оваскуляризация приводит к переходу в рубцовую стадию ВМД, сопровождающуюся образованием дисковидного рубца в макуле.
Ключевым звеном в развитии патологической не-оваскуляризации при ВМД является повышение продукции проангиогенного фактора VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor — фактор роста эндотелия сосудов) [1, 2]. Основная функция VEGF в процессе ангиогенеза заключается в обеспечении повышения проницаемости микрососудов для белков плазмы крови, что в свою очередь приводит к формированию экстрацеллюлярного фибриноидного геля, являющегося субстратом для роста эндотелия новообразованных сосудов [3]. Таким образом, подавление VEGF предотвращает развитие субретинальной неоваску-лярной мембраны, приводит к уменьшению размеров существующей мембраны и снижает патологическую проницаемость новообразованных сосудов. Результаты многих клинических исследований позволяют считать терапию ингибиторами VEGF одним из самых эффективных методов лечения ВМД [4-6]. При интра-витреальном применении препаратов данной группы у пациентов с нВМД происходит не только морфологическая стабилизация процесса по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), но и улучшение функциональных показателей [7, 8].
Диагностика ВМД требует применения современных технологий, к которым относятся ОКТ и ОКТ-ангиография. Применение при диагностике ВМД ОКТ-ангиографии дает возможность напрямую визуализировать и изучать неоваскулярные мембраны с микрососудистой детализацией при хориоидаль-ной неоваскуляризации (ХНВ) первого и второго типов [9].
Активность ХНВ определяется наличием интра-ретинальной, субретинальной и субэпитальной жидкости по результатам ОКТ-сканирования. Результаты ОКТ-ангиографии помогают также выявлять активные и неактивные ХНВ. Активные характеризуются
Ответственный автор — Колбенев Игорь Олегович Тел.: +7 (905) 0344348 E-mail: ikollbenev@gmail.ru
наличием мелких капилляров, анастомозов, петель; неактивные ХНВ отличаются наличием одиночных, длинных, линейных сосуды, крупных сосудов, сосудов в виде «мертвого дерева». Введение ингибиторов VEGF целесообразно при наличии активных форм ХНВ.
Цель: разработка дополнительного критерия оценки активности неоваскулярной мембраны для более взвешенного подхода к назначению ингибиторов ангиогенеза в терапии влажной формы ВМД.
Материал и методы. Обследован 61 пациент (61глаз) с влажной формой ВМД; из них 25 мужчин (41%), 36 женщин (59%); средний возраст 69±7 лет Сформировали две группы больных с нВМД: 1-я группа включала 35 больных (35 глаз) с активной неоваскулярной мембраной; 2-я группа состояла из 26 больных (26 глаз) с неактивной неоваскулярной мембраной.
Всем пациентам проводили ОКТ на аппарате REVO NX. Метод визуализации, используемый в приборе, — спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ). Разрешение B-скана 2048, ширина 12 мм. Аксиальное разрешение 5 мкм, скорость сканирования 130000 сканов в секунду.
Исследования проводили в режиме ОКТ и ОКТ-ангиографии.
В режиме ОКТ выявляли наличие в сетчатке ин-траретинальной, субретинальной и субэпителиальной жидкости. В режиме ОКТ-ангиографии определяли наличие новообразованных сосудов, их структуру. При выявлении новообразованных сосудов выделяли границы неоваскулярной мембраны по внешним контурам сосудов. Программное обеспечение позволяло рассчитать площадь неоваскулярной мембраны, расположенной внутри выделенного контура, — показатель VFA-area (VFA), мм2. Кроме того, программа идентифицировала сосуды в зоне неоваскулярной мембраны и рассчитывала площадь, занимаемую этими сосудами, — показатель FLOW-area (FLOW), мм2.
Примеры цифровой обработки данных ОКТ-ангиографии на оптическом когерентном томографе REVO NX представлены на рис. 1.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли в программе Statistica 10.0. Так как исследуемые показатели имели нормальное распределение, использовались параметрические методы статистики. Считали средние арифметические величины (М) и стандартное отклонение (±а). Значимость различий вариационных рядов оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Статистически значимыми признавались различия, при которых уровень значимости (р) составлял более 95,0% (р<0,05), в остальных случаях различия признавались статистически незначимыми (p>0,05).
Результаты. Во всех исследованных глазах c влажной формой возрастной макулярной дегенерации выявили новообразованные сосуды. Программное обеспечение некоторых типов оптических томографов позволяло автоматически определять границы неоваскулярной мембраны, на томографе REVO NX контур неоваскулярной мембраны мы обводили вручную с помощью встроенного инструмента. После выделения границ появлялось
Рис. 1. Пример показателей площади неоваскулярной мембраны (VFA) и площади новообразованных сосудов (FLOW) по данным ОКТ-ангиографии на оптическом когерентном томографе REVO NX
значение площади неоваскулярной мембраны FLV в мм2. Показатели FLV значительно варьировались: от минимального 0,401 мм2 до максимального 5,912 мм2. Одновременно с показателем FLV томограф рассчитывал площадь новообразованных сосудов, располагающихся в зоне неоваскулярной мембраны, — показатель FLOW. Значения FLOW составляли от минимального 0,112 мм2 до максимального 3,81 мм2, т. е. неоваскулярные мембраны различались по площади (рис. 2). Величина площади новобразованных сосудов зависела от площади неоваскулярной мембраны: чем больше площадь мембраны, тем, соответственно, большую площадь занимали новообразованные сосуды (см. рис. 2).
Используя критерии активности неоваскулярных мембран: наличие интраретинальной, субретиналь-ной или субэпителиальной жидкости в сетчатке, мы выделили две группы глаз: 1-я группа включала глаза с активной неоваскулярной мембраной; 2-я группа — с неактивной. В 1-й и 2-й группах выявили различия в структуре новообразованных сосудов. В 1-й группе калибр сосудов был мелкий, выявлялись сосудистые петли и многочисленные анастомозы. Во 2-й группе преобладали крупные сосуды, чаще линейной формы.
Сравнили показатели площади неоваскуляр-ной мембраны и площади новообразованных сосудов обеих групп, статистически значимых различий не обнаружили (0,2) (таблица).
Показатели VFA и FLOW первой и второй групп
Достовер-
ность раз-
Показатель 1-я группа 2-я группа личий между
показателями
(р)
VFA, мм2 2,095±1,222 2,833±1,385 0,2
FLOW, мм2 0,707±0,434 1,434±0,782 0,2
Мы предположили, что визуальные различия в структуре новообразованных сосудов в 1-й и 2-й группах можно отобразить количественно. Для этого разработали коэффициент, полученный как отношение показателя FLOW к показателю VFA (F/V). Данный коэффициент не зависел от площади рассчитываемых показателей. Он отражал, какую часть новообразованные сосуды занимали от единицы площади неоваскулярной мембраны.
Средние значения коэффициента F/V в 1-й группе составили 0,335±0,076, во 2-й 0,506±0,083. Различия статистически значимы (p=0,01).
На рис. 3 и 4 представлены соответственно активная и неактивная неоваскулярные мембраны с показателями VFA и FLOW.
На стандартной ОКТ определяется наличие ин-траретинальной жидкости, на ангио-ОКТ визуализируются новообразованные сосуды в виде мелких капилляров. При расчете показателя F/V мы получили значение 0,31, что укладывается в границы, характерные для активной неоваскулярной мембраны.
На ОКТ мы определяем элевацию и гиперрефлективное утолщение пигментного эпителия, интрарети-нальная жидкость не визуализируется, новообразованные сосуды крупные, ход их преимущественно линейный. При анализе ангио-ОКТ показатель F/V
VFA- AREA :0.790mm 2 FLOW AREA: 0.409mm2
Рис. 2. Показатели VFA и FLOW при различных конфигурациях неоваскулярных мембран
Рис. 3. Показатели VFA и FLOW у пациента с активной неоваскулярной мембраной
Рис. 4. Показатели VFA и FLOW у пациента с неактивной неоваскулярной мембраной
составил 0,59, что характерно для группы с неактивной неоваскулярной мембраной.
Обсуждение. По данным ряда авторов [8-10], определение активности неоваскулярной мембраны является крайне важным для выбора режима интра-витреальной антиангиогенной терапии и, следовательно, достижения максимального терапевтического эффекта. Оценивая значения коэффициента F/V, можно предположить, что при компьютерном анализе на оптическом когерентном томографе крупные гиперрефлективные сосуды при неактивной ХНВ вносят больший вклад в структуру неоваскулярной мембраны и занимают относительно большую площадь выделенной зоны неоваскулярной мембраны, чем сосуды при активной ХНВ.
Заключение. Таким образом, полученный коэффициент можно считать дополнительным критерием для оценки активности неоваскулярной мембраны и дополнительным фактором, определяющим необходимость интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза при влажной форме возрастной маку-лярной дегенерации.
Конфликт интересов отсутствует.
References (Литература)
1. Ferrara N, Davis-Smyth T. The Biology of Vascular Endothelial Growth Factor. Endocrine Reviews 1997; 18 (1): 4-25.
2. Pierce EA, Avery RL, Foley ED, et al. Vascular endothelial growth factor/vascular permeability factor expression in a mouse model of retinal neovascularization. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 905-9.
3. Roberts WG, Palade G. Increased microvascular permeability and endothelial fenestration induced by vascular endothelial growth factor. J Cell Sci 1995; 108: 2369-79.
4. Budzinskaya MV, Vorobyova MV, Kiseleva TN, et al. Modern approaches to treatment and prophylaxis of age related macular degeneration. Clinical Ophthalmology 2007; 8 (2): 78-82. Russian (Будзинская М. В., Воробьева М. В., Киселева Т. Н. и др. Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации. Клиническая офтальмология 2007; 8 (2): 78-82).
5. Egorov EA, Romanenko IA. Age-related macular degeneration: questions of pathogenesis, diagnostics and treatment. RMJ Clinical Ophthalmology 2009; 1: 42. Russian (Егоров Е. А, Романенко KA. Возрастная макулярная дегенерация: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. РМЖ Клиническая офтальмология 2009; 1: 42).
6. Fayzrakhmanov RR. Anti-VEGF therapy of neovascular age-related macular degeneration: from randomized trials to routine clinical practice. Russian Ophthalmological Journal 2019; 12 (2): 97-105. Russian (Файзрахманов Р. Р. Анти-VEGF-терапия неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации: от рандомизированных исследований к реальной клинической практике. Российский офтальмологический журнал 2019; 12 (2): 97-105. DOI: 10.21516/2072-0076-2019-12-2-97105).
7. Egorov EA, Romanenko IA, Romanova TB, et al. Ranibizumab (Lucentis) in treatment of patients with wet type of age-related macular degeneration. RMJ Clinical Ophthalmology 2010; 2: 65. Russian (Егоров Е. А., Романенко И. А., Романова Т. Б, и др. Ранибизумаб (Луцентис) в лечении пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации. РМЖ Клиническая офтальмология 2010; 2: 65).
8. Kasimov EM, Shakhmaliyeva AM, Gadzhiyeva BH. On the efficiency of treatment of wet age-related macular degeneration with Lucentis. Russian Ophthalmological Journal. 2016; 9 (2): 33-7. Russian (Касимов Э. М., Шахмалиева А. М., Гаджиева Б. Х. К вопросу эффективности лечения пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации препаратом Луцентис. Российский офтальмологический журнал 2016; 9 (2): 33-7).
9. Shaimov TB, Panova IE, Shaimov RB, et al. Optical coherence tomography angiography in the diagnosis of neovascular age-related macular degeneration. Bulletin of Ophthalmology 2015; 5: 10-1. Russian (Шаимов Т. Б., Панова И. Е., Шаимов Р. Б. с соавт. Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике неоваскулярной формы возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии 2015; 5: 10-1).
10. Kamenskikh TG. A differentiated approach to analysis of retinal fluid and assessment of its effect on anti-VEGF therapy of neovascular age-related macular degeneration. Bulletin of Ophthalmology 2019; 135 (6): 134-40. Russian (Каменских Т. Г. Дифференцированный подход к анализу ретиналь-ной жидкости и оценке ее влияния на анти-VEGF-терапию неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Вестник офтальмологии 2019; 135 (6): 134-40).
