CC BY
24
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
разделением желудочно-ободочной связки, тщательным осмотром малого сальника и удалением некротизированных тканей с последующим дренированием, т. е. созданием достаточного оттока от ПЖ. Показания к вынужденным ранним (до 5 суток) операциям при тяжелом панкреатите без признаков инфицирования возникают при появлении признаков панкреатогенного (ферментативного) перитонита, при стойкой или прогрессирующей органной недостаточности, несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 1-3 суток, а также если диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство.
Список литературы
Для выполнения ранних операций при некротическом панкреатите оптимальны лапароскопические вмешательства. Эта методика позволяет выполнить адекватное хирургическое пособие, снизить количество ранних осложнений.
В настоящее время у взрослых пациентов успешно применяется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Однако многие авторы говорят об опасности осложнений и ухудшении течения панкреатита при проведении данной манипуляции. К тому же в настоящее время у детей ранней возрастной группы это исследование не нашло широкого распространения.
1. Завьялкин В.А. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей: Автореф. дисс....канд. мед. наук. - СПб., 2006.
2. Гасилина Т.В., Бельмер С.В. Панкреатиты у детей // Лечащий врач. 2009. № 1.
3. Болезни поджелудочной железы у детей / Под ред. С.В. Бельмера и соавт. - М.: Медпрактика-М, 2015.
4. Goh S.K., Chui C.H., Jacobsen A.S. Childhood acute pancreatitis in a children's hospital // Singapore Med.J. 2003. Vol. 44. P. 453-456.
5. Sanchez-Ramirez C.A., Larrosa-HaroA., Flores-MartinezS. et al. Acute and recurrent pancreatitis in children: etiological factors // Acta Paediatr. 2007. Vol. 96. P. 534-537.
6. Kandula L., Lowe M.E. Etiology and outcome of acute pancreatitis in infants and toddlers // J. Pediatr. 2008. Vol. 152. Р. 106-110.
7. Cofini M., Favoriti P., Quadrozzi F. Acute pancreatitis in pediatric age: our experience on 52 cases // Minerva Pediatr. 2014, Aug. Vol. 66, N 4. Р. 275-280.
8. Bai H.X., Lowe M.E., Husain S. Z. What Have We Learned About Acute Pancreatitis in Children? // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2011, March. Vol. 52, N 3. Р. 262-270.
3. ДОКЛАД: «ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МОДУЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЭНДОПРОТЕЗОВ В ЛЕЧЕНИИ САРКОМ КОСТЕЙ»
Большаков Н.А., Талыпов С.Р., Сухов М.Н., Рачков В.Е., Тихонова М.В., Шаманская Т.В., Новичкова Г.А.
ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Москва
Как правило, опухоли костной системы возникают у детей и подростков [1, 2]. Около 80% данной патологии приходится на возраст 10-25 лет [2, 3]. Наиболее часто поражающаяся опухолями область скелета - это кости, образующие коленный сустав: дистальный метафиз бедренной кости и проксимальный метафиз большеберцовой кости [1, 2].
На сегодняшний день во всем мире около 9095% пациентам с саркомами конечностей, проходившим лечение в специализированных центрах,
успешно проводят органосохраняющие операции [5]. В России примерно у 90% детей с саркомами костей и мягких тканей выполняются органосох-раняющие операции [1]. В современной онкоорто-педии эндопротезирование является одним из основных методов органосохраняющего лечения опухолей костей.
Современные тенденции эндопротезирования у детей характеризуются широким использованием модульных эндопротезов, а также внедрением технологии неинвазивного растущего эндопротеза.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том V,№3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Материал и методы исследования
С июня 2012 г. по апрель 2015 г. в отделении хирургии детей и подростков ФНКЦ ДГОИ проведено 32 эндопротезирования: прооперировано 29 пациентов с остеосаркомой, 2 пациента с саркомой Юинга, 1 пациент с эмбриональной рабдомио-саркомой. Для оценки функционального результата после оперативного лечения использовали международную шкала MSTS (Muscle Skeletal Tumor Society Score).
Результаты исследования и их обсуждение
При эндопротезировании дистального отдела бедренной кости у 18 пациентов наибольшее замещение составило 315 мм, наименьшее - 160 мм. Проиллюстрируем клиническим примером.
Пациент 3., 16 лет, с диагнозом остеосар-кома дистального отдела левой бедренной кости, патологический перелом. Пациент поступил в им-мобилизирующей пластиковой повязке от кончиков пальцев до гребня подвздошной кости. Получал химиотерапевтическое лечение по протоколу EURAMOS/KOSS1, на фоне которого произошла консолидация перелома. После удаления опухолевого очага и начала эндопротезирования (выполнен опил болыпеберцовой кости) обнаружен выраженный остеопороз проксимального отдела. Интраоперационно принято решение о резекции проксимального отдела болыпеберцовой кости с его эндопротезированием. Это было возможно благодаря использованию протеза с модульной системой, позволяющей изменять объем замещения во время операции. Использовали ножки с цемент-
ной фиксацией. Общий объем замещения составил 315 мм (рис. 1). Реабилитация начата с первых послеоперационных суток: передвигался при помощи костылей в течение первых 8 нед. Спустя 3 мес результат по шкале MSTS составил 70%.
Также выполнено 8 эндопротезирований проксимального отдела болыпеберцовой кости, из них 5 с использованием растущего неинвазивного эндо-протеза.
Псщнентка К., 11 лет, с диагнозом остеосарко-ма проксимального отдела левой болыпеберцовой кости. Получала химиотерапевтическое лечение по протоколу EURAMOS/KOSS1. Выполнено удаление опухоли с эндопротезированием коленного сустава и проксимального отдела болыпеберцовой кости растущим неинвазивным протезом, ротация медиальной головки икроножной мышцы. Объем замещения составил - 170 мм. Использовали ножки без цементной фиксацией (рис. 2). С первых дней начата реабилитация, с 3-й недели - механотерапия. Спустя 5 мес после операции пациентка ходит без дополнительной опоры, угол активного сгибания коленного сустава - около 30-40°. Спустя 5 мес результат по шкале MSTS - 67%, спустя 12 мес -83,3%
По поводу остеосаркомы дистального отдела болыпеберцовой кости выполнено 1 эндопро-тезирование с использованием индивидуального модульного эндопротеза, замещение - 135 мм. По поводу остеосаркомы проксимального отдела плечевой кости выполнено 1 эндопротезирование модульным эндопротезом, замещение - 140 мм. 2 тотальных эндопротезирования бедренной кости - замещение 380 и 360 мм, 1 эндопротезирование диафиза бедренной кости - замещение 180 мм. По поводу саркомы Юинга диафиза плечевой кости
Рис. 1. Послеоперационная рентгенография пациента 3. Рис. 2. Послеоперационная рентгенография пациентки К.
I
98
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Характеристика пациентов и результаты терапии
Показатель Данные
Всего случаев (n=32)
Функциональный результат по шкале М^Т через 3 мес после операции, % ("=27) 70 (разброс - 50-93)
Функциональный результат по шкале М^Т через 6 мес после операции, % ("=21) 76 (разброс - 50-93)
Течение основного заболевания Без события - 16 (81,5%), прогрессия - 2 (10%), локальный рецидив -1 (5%), метастатический рецидив - 1 (5%)
Длительность наблюдения, мес 19 (разброс - 1-35)
Статус на настоящий момент 29 (90,5%) - живы, без опухолевого процесса; 2 (6,5%) - смерть от прогрессирования заболевания; 1 (3%) больной потерян для наблюдения
Примечание. OS - остеосаркома; ES - саркома Юинга; RMS - рабдомиосаркома.
выполнено тотальное эндопротезирование плечевой кости модульным эндопротезом, замещение -290 мм. При эндопротезировании плечевого и тазобедренного суставов, а также проксимального отдела большеберцовой кости нерастущим эндо-протезом для укрытия эндопротеза используется синтетический материал Тгеука [4].
Несмотря на то что во всех случаях по результатам гистологического исследования края резекции проходили в пределах здоровых тканей, у 2 пациентов впоследствии диагностирована прогрессия заболевания с множественными метастазами в легкие. У 1 пациента диагностирован локальный рецидив, по поводу которого выполнена ротационная пластика. У 1 пациентки спустя 11 мес диагностированы метастазы в легкое, выполнено оперативное лечение.
Все пациенты начинали курс реабилитации с первых дней после операции. Проводились ЛФК, ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на оперированную конечность, механотерапия. Функциональный результат оценивали спустя 3 мес после операции при помощи шкалы MSTS. Наихудший результата по шкале составил -50%, наилучший - 93%. Средний показатель - 76% (таблица).
Заключение
Хирургическое лечение опухолей требует проведения широкой резекции патологического очага. Большинств о костных опухолей в детском возрас-
те возникает у пациентов, у которых рост скелета еще не завершен, а их местоположение в костях обычно требует удаления вовлеченных в опухолевый процесс зон роста. У пациентов с незавершенным ростом последующий рост в контра-латеральной конечности приводит к нарушению соотношения длин конечностей. На верхних конечностях это чаще носит лишь косметический дефект, на нижних конечностях данные изменения могут вызвать серьезные нарушения при ходьбе и дальнейшем развитии скелета.
В нашей клинике мы выполняли эндопротези-рование с использованием модульных эндопротезов у девочек с 14 лет и у мальчиков с 15 лет. При решении данного вопроса оценивались ростовые показатели родственников, что позволяло приблизительно оценить потенциал роста, а также мы опирались на показатели множительного метода (Multiplier Method) и кривую роста Тапмана-Притчета.
Использование модульных онкологических эндопротезов позволяло варьировать объем замещаемого дефекта в сторону как увеличения, так и уменьшения, интраоперационно. Также выполнялись операции с использованием растущих неинвазивных эндопротезов. Для последующего удлинения эндопротеза этим пациентам не понадобится повторная операция. Использование данных методик уберегает пациента от ревизий, а значит, и от возможных инфекционных осложнений. Особенно это важно при проведении операций пациентам детского и подросткового возраста, у которых
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2015 Том V, № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
часто имеются нарушения гемостаза и снижен иммунный статус. Все это уменьшает затраты на лечение.
Органосохраняющие операции у детей с онкологическими заболеваниями конечностей, разновидностью которого является эндопроте-
Список литературы
зирование, - предпочтительный метод лечения у пациентов этой возрастной группы. С учетом современных технологий они обеспечивают хорошие онкологические и функциональные результаты, а также способствуют наиболее адекватной социальной адаптации ребенка.
1. АлиевМ.Д., Тепляков В.В., Махсон А.Н., МачакГ.Н., Мусаев Э.Р. Руководство по онкологии / Под ред. В.И. Чис-сова, С.Л. Дарьяловой. - М.: МИА, 2008. -649 с.
2. Махсон Н.Е., Махсон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого пояса и тазового пояса. - М.: РПО «Гелла-принт», 1998.
3. Neel M.D., Letson D. G. Modular Endoprostheses for Children With Malignant Bone Tumors // Cancer Control. 2001, July/August. Vol. 8, N 4.
4. Gosheger G., Hillman A., Lindner N. et al. Soft tissue reconstruction of megaprosthesis using a Trevira tube // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. Vol. 393. Р. 264-271.
5. Malawer M., Sugarbaker P. Musculoskeletal Cancer Surgery. - Ch.1.
4. ДОКЛАД: «ПОСТКОЛЭКТОМИЧЕСКИЙ И ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЙ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ»
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Холостова В.В., Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Тихомирова Л.Ю.
Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
Проблема лечения пациентов, перенесших обширные резекции и в первую очередь резекцию толстой кишки, широко не освещена ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. С каждым годом количество пациентов, которым выполняют подобные вмешательства, неуклонно растет, что связано не только с улучшением диагностики, но и с повышением выживаемости детей в периоде новорожденности и с расширением показаний к массивным резекциям кишечника.
В нашей клинике мы занимаемся активным изучением этой проблемы у пациентов с протяженными формами болезни Гиршпрунга (БГ) с 2009 г. и имеем опыт лечения 35 детей, которым выполнена колэктомия в раннем возрасте - от 6 мес до 3 лет.
Показаниями для колэктомии в данной возрастной категории были прежде всего протяженные, декомпенсированные или осложненные формы БГ, а также мы наблюдали несколько детей, перенесших колэктомию в связи с тотальным поражением толстой кишки на фоне язвенного некротического энтероколита (ЯНЭК) - со множественными стенозами и флегмоной кишки (3 детей). Всего оперирован 21 ребенок
с тотальным аганглиозом (ТА), в том числе 6 из них имели синдром короткой тонкой кишки. Субтотальная форма БГ выявлена у 5 пациентов, декомпенси-рованная ректосигмоидная форма БГ, потребовавшая выполнения субтотальной колэктомии, - у 3 детей, декомпенсированная форма БГ после ранее перенесенной нерадикальной операции, также потребовавшая субтотальной колэктомии, - у 4 пациентов.
Сроки катамнестического наблюдения варьировали от 3 мес до 6 лет; учитывая достаточно большое количество наблюдений, мы попытались обобщить имеющийся опыт ведения этих пациентов. Следует отметить, что во всех случаях у детей имелись изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которые можно было отнести к проявлениям постколэктомического синдрома (ПКС) - термин, введенный во взрослую хирургическую практику и плохо освещенный в детской гастроэнтерологии.
ПКС - это совокупность органических, функциональных и обменных изменений со стороны пищеварительного тракта, преимущественно в виде нарушений водно-электролитного и белкового обменов, функций печени и почек, возникающих после уда-
