CC BY
60
Т.И. Шраер, А.А. Сальмайер, Т.А. Пиминова, С.А. Семина, Я.Л. Резник, М.И. Ликстанов, О.В. Луценко, Ю.Б. Глебова, Н.К. Галковский
Кемеровская государственная медицинская академия, ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ДОДИАЛИЗНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРУПНОЙ ПОЧКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Рассмотрены в сравнительном аспекте результаты трансплантации трупной почки в азо-темической стадии хронической почечной недостаточности до начала лечения гемодиализом (20 пациентов) и после предварительного лечения гемодиализом (33 пациента).
Ключевые слова: трансплантация, трупная почка, гемодиализ, хроническая почечная недостаточность.
T.I. Shraer, A.A. Salmayer, T.A. Piminova, S.A. Syomina, Ya.L. Reznik, M.I. Likstanov,
O.V. Lutsenko, Yu.B. Glebova, N.K. Galkovskyi
CADAVERIC HEPHROS PREDIALYSIS TRANSPLANTATION IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC NEPHROS INSUFFICIENCY
The results of cadaveric nephros transplantation at nitrogen-containing stage of chronic nep-hros insufficiency before the beginning of hemodialysis treatment (20 patients) and after preliminary hemodialysis treatment (33 patients) are reviewed in comparison.
Key words: transplantation, cadaveric nephros, hemodialysis, chronic nephros insufficiency.
Актуальным вопросом при проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ) является определение оптимальных сроков начала этой терапии. Общепринято начинать ЗПТ в 5-й стадии хронического заболевания почек, т.е. в стадии уремии, комбинируя диализ с последующей аллотрансплантацией трупной почки [1, 2]. Однако к моменту развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) в организме наступают тяжелые изменения, характерные для уремии и, несмотря на то, что диализ выводит больного из этого тяжелого состояния и корригирует развившиеся нарушения гомеостаза, прогрессирование ХПН и ее осложнений он предотвратить не может. Кроме того, с течением времени, при длительном лечении гемодиализом, он привносит еще и свои характерные осложнения [3, 4, 5]. В итоге, пациент остается в
Корреспонденцию адресовать:
Шраер Теодор Израелевич,
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия».
Тел. раб.: 8(3842)52-51-55, 52-15-10.
состоянии перманентной болезни с постепенно прогрессирующими нарушениями со стороны всех органов и систем и, в первую очередь, со стороны сердечнососудистой системы, обусловленными как имеющейся почечной недостаточностью, так и самой диализной терапией.
В США и странах Европы существует практика, когда при перспективе необходимости начала заместительной терапии пациенту предлага.тся на выбор додиализная трансплантация почки (ДТП) или лечение диализными методами уже в азотемической стадии ХПН [6, 7, 8]. В России ДТП применяется при родственных пересадках и при сахарном диабете, когда проводят и додиализную трансплантацию трупной почки в азотемической стадии ХПН [9].
Большинство сравнений уровня выживаемости пациентов, леченных гемодиализом, перитонеальным диализом и трансплантацией почки показало, что статус здоровья пациента перед началом лечения более важный фактор, который определяет выживаемость, чем модель лечения сама по себе. Соматически сохранные диализные пациенты имеют значительно меньший риск смерти, если впоследствии подвергаются трансплантации, чем те пациенты, которые длитель-
№ 4 2008
6
ное время получают лечение диализом перед трансплантацией [5, 10-12, 13].
Совокупность значимости решения медицинских аспектов проблемы ЗПТ послужила основанием для проведения данной работы.
Цель исследования — улучшить результаты лечения больных хронической почечной недостаточностью введением в комплекс заместительной почечной терапии аллотрансплантации трупной почки в азотемической стадии хронической почечной недостаточности, до начала лечения диализом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на 53 больных с хронической почечной недостаточностью, находившихся на лечении в Межрегиональном центре трансплантации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с 2001 по 2005 гг. Из них было сформировано 2 группы:
1. Группа азотемической стадии хронической почечной недостаточности (ГАС) — 20 пациентов хронической почечной недостаточностью (ХПН) в азотемической стадии, находившихся в «листе ожидания» на операцию аллотрансплантация поч-
ки (АТП), которым проведена АТП в додиализ-ном периоде.
2. Группа уремической стадии хронической почечной недостаточности (ГУС) — 33 больных ХПН, находившихся в «листе ожидания» на операцию АТП и получавших лечение программным гемодиализом до проведения операции.
По демографическим показателям, нозологическому составу, основному проводимому оперативному лечению (АТП) пациенты групп были сопоставимы.
Отличие группы больных ХПН в уремической стадии заключалось в получении больными ХПН ге-модиализной терапии до операции АТП.
В процессе изучения вопроса об оптимальном сроке проведения додиализной трансплантации трупной почки, анализируя биохимические и физиологические показатели больных ХПН в азотемической стадии до проведения операции АТП, были выделены те, которые изменялись наиболее значительно, определяя степень компенсации ХПН. Эти показатели были определены как критерии показанности ДТП. В зависимости от степени изменения каждого из выделенных показателей, он был оценен в баллах, и по сумме баллов была получена комплексная оценка каждого больного, в зависимости от которой больных относили к той или иной группе (табл.1).
Таблица 1
Балльная оценка соматического статуса больного ХПН в азотемической стадии
Баллы
Параметры 1 2 3
Концентрация креатинина крови (ммоль/л) 0,35-0,45 0,46-0,70 > 0,70
СКФ (мл/мин) 15-20 10-15 < 10
Гемоглобин (г/л) 83-110 66-82 < 66
Уровень АД (на фоне гипотензивной терапии) мм рт. ст. < 140 140-160 > 160
Наличие ИБС нет* нет* есть
Гиперкалиемия нет** преходящая стойкая
Скорость прогрессирования ХПН (повышение концентрации креатинина крови, ммоль/л в месяц) < 0,03 0,03 > 0,03
Примечание: * - при отсутствии ИБС баллы не добавлялись; ** - при отсутствии гиперкалиемии баллы не добавлялись.
Сведения об авторах:
Шраер Теодор Израелевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии и урологии ГОУ ВПО КемГМА, г. Кемерово, Россия.
Сальмайер Александр Александрович, к.м.н., хирург высшей категории, засл. врач РФ, заведующий хирургическим отделением № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Пиминова Татьяна Анатольевна, к.м.н., врач-хирург 1 категории, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Семина Светлана Анатольевна, врач-эндокринолог, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Резник Яна Леонидовна, врач-нефролог, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Ликстанов Михаил Исаакович, к.м.н., главный врач ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Луценко Оксана Валерьевна, врач-терапевт, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Глебова Юлия Борисовна, к.м.н., врач-хирург, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
Галковский Николай Кириллович, врач-хирург по донорству, хирургическое отделение № 3 ГУЗ КОКБ, г. Кемерово, Россия.
4 2008
7
По количеству набранных баллов выделено З группы:
- і группа — <6 баллов, группа ожидания, начало ЗПТ не показано;
- 2 группа — 7-і0 баллов, показана ДТП или начало диализной терапии;
- З группа — > і0 баллов, показано начало диализной терапии с возможной последующей AТП.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнение дооперационного статуса больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) в азо-темической стадии и пациентов, получавших предварительное лечение программным гемодиализом, показало, что как по лабораторным, так и по клиническим данным, а так же по общему самочувствию состояние пациентов группы азотемической стадии ХПН (TAO было лучше (табл. 2).
По наличию сопутствующей патологии больные ^С были соматически более сохранны (табл. З).
Исходная характеристика двух групп была сопоставлена с течением послеоперационного периода и исходом трансплантации в этих группах. Послеоперационный период был более гладким с меньшим количеством осложнений как иммунного, так и неиммунного характера у больных TAQ
Общее количество больных с неиммунологическими осложнениями в ^С было меньше (р = 0,000): 5 больных (25 %) против і8 больных ГУС (54,5 %) (рис. і).
В результате возникших осложнений неиммунного характера у реципиентов ^С в З случаях был потерян трансплантат, при этом в одном случае наступила смерть больной (перфорация подвздошной кишки с развитием перитонита и невозможности проводить иммуносупрессию, что привело к удалению трансплантата, и развившееся в последующем кишечное кровотечение, что в комплексе привело к летальному исходу). В ГУС в одном случае развившееся острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) на фоне лечения острого криза отторжения привело к смерти больного с функционирующим трансплантатом, а у 6 реципиентов трансплантат был удален вследствие невозможности проводить адекватную иммуносупрессию из-за наличия осложнений неиммунного характера. Все эти неиммунные осложнения были предопределены исходным соматическим статусом реципиентов.
Иммунологические осложнения в виде острого криза отторжения встречались чаще у больных ГУС (р = 0,00і): в і6 случаях (48,5 %) против 2 больных ^С (і0 %), однако в обеих группах из-за криза было потеряно по 2 трансплантата (6 % и і0 %, соответственно, р = 0,89). Во всех случаях развития острого криза отторжения у додиализных больных имелась яркая клиническая картина криза отторжения вплоть до разрыва трансплантата, что объясняется меньшим уровнем иммунодепрессии за счет отсутствия уремии.
Таблица 2
Сравнительная характеристика соматического статуса больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом перед АТП
Параметры ГАС (n = 2Q) ГУС (n = ЗЗ)
Инфицированность Q 17* (51,5 %)
вирусами гепатитами
Анемия
- Легкая степень 2Q (1QQ %) 15* (45,5 %)
- Средняя степень Q 11* (ЗЗ,З %)
- Тяжелая степень Q 7* (21,2 %)
АГ
- Нормальное АД 9 (45 %) 1Q* ^,З %)
- Мягкая АГ 1Q (5Q %) 16* (48,5 %)
- Средняя АГ 1 (Б %) 7* (21,2 %)
Лимфопения 1Q (5Q %) ЗЗ* (1QQ %)
Дислипидемия 8 (4Q %) 26* (78,8 %)
Предсуществующие антитела Q 16* (48,5 %)
Нарушения фосфорнокальциевого обмена Q ЗЗ* (1QQ %)
Водовыделительная функция 2Q (1QQ %) 8* (24,2 %)
Примечание: * - р < Q,Q5 по сравнению с больными ГАС.
Таблица 3 Сопутствующая патология у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом
Сопутствующая патология ГАС (n = 2Q) ГУС (n = ЗЗ)
Язвенная болезнь 12 перстной кишки
- абс. З 9*
- % 15 27,З
Ишемическая болезнь сердца
- абс. 1 Q
- % 5 Q
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
- абс. Q 2
- % Q 6,Q
Итого
- абс. 4 11*
- % 2Q ЗЗ,З
Примечание: * - р < Q,Q5 по сравнению с больными ГАС.
Меньшим количеством острых кризов отторжения и осложнений неиммунного характера объясняется и более ранняя нормализация всех показателей у больных ГАС после операции АТП (рис. 2).
Несмотря на лучший исходный соматический статус больных ГАС, в послеоперационном периоде в этой группе тоже были осложнения и потери трансплантатов, причем в одном случае с летальным исходом. Проведенный анализ полученных данных показал, что определяющим моментом при развитии осложнений был исходный статус реципиента. На основании этого, с использованием разработанной балльной таблицы, додиализные больные были распределены по группам предполагаемой эффективности
№ 4 200BO^fe
8
Рисунок 1
Характер неиммунологических осложнений у диализных и додиализных больных в посттрансплантационном периоде (* р < 0,05 по сравнению с больными ГАС)
инфекция кишечные
осложнения
□ ГАС Е2 ГУС
Рисунок 2
Сроки нормализации показателей после АТП у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом
натрии мочи относительная плотность мочи креатинин крови мочевина крови калий мочи эритроциты крови АД
натрий мочи гемоглобин крови диурез
'////////////////////////////////////////////////Л
\///////////////////////////////////////////////////////////////////////А
У///////////////////////////////////^///////////////Л
У/////////////////////////////////////////////////////////////////////Л
/////////////////////////////(//////////////л
////////////////////////////////////////////////////////////А
'/////////////////////{///////////////А
10
15
сутки
20
25
30
□ ГАС 0 ГУС
АТП в зависимости от набранного количества баллов и наличия факторов риска. Фактором риска считался показатель, который набрал свое максимальное значение. В итоге были сформированы 2 группы:
- группа А — с предполагаемой высокой эффективностью от ДТП — 7-10 баллов без наличия показателя с максимальным значением или 7-9 баллов при наличии показателя с максимальным значением;
- группа В — с предполагаемой сомнительной эффективностью от ДТП — 10 баллов и более при
наличием показателя с максимальным значением.
В группу с предполагаемой высокой эффективностью вошли 16 больных, из них у 3 пациентов возникли посттрансплантационные осложнения различного характера. В группу с предполагаемой сомнительной эффективностью вошли 4 больных, все они прошли с осложнениями, причем в одном случае наступила смерть больной.
В раннем послеоперационном периоде умерли по 1 больному в обеих группах — 5 % и 3 %, соответс-
4 2QQ8
9
твенно (р = 0,654). Конечный результат трансплантации трупной почки больным ХПН в двух группах представлен в таблице 4.
Изучение состояния больных обеих групп через 1 год после АТП показало, что показатели липидного, углеводного и фосфорно-кальциевого обмена у больных, которым выполнена ДТП, по сравнению с реципиентами, которым выполнена АТП после предварительного лечения гемодиализом, и после операции лучше (рис. 3).
У всех реципиентов обеих групп в исследуемые сроки уровень АД был нормальным, хотя достоверно различался (р = 0,004) и составлял: САД 118,3 ± 5,6 мм рт. ст. и ДАД 78,0 ± 5,9 мм рт. ст. у больных ГАС; САД 125,6 ± 8,5 мм рт. ст. и ДАД 78,9 ± 5,2 мм рт. ст. в группе ГУС. Это объяснялось тем, что у всех додиализных больных АД, согласно используемой классификации, соответствовало опти-
мальному и нормальному уровню, в то время как в группе гемодиализных больных только в 52,2 % случаев уровень АД отвечал оптимальным и нормальным значениям (САД 118,4 ± 5,7, ДАД 75 ± 4,1 мм рт. ст.), а в 47,8 % случаев относился к высоким нормальным значениям (САД 132,8 ± 2,6, ДАД 82,8 ± 2,6 мм рт. ст.).
При этом количество получаемых гипотензивных препаратов в группах реципиентов ГАС и ГУС было различным (табл. 5).
Нарушения уровня АД, состояния липидного, углеводного и фосфорно-кальциевого обменов — это факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [14, 15]. Кардиоваскулярная патология после АТП является ведущей причиной смерти реципиентов и составляет 42,5 % [16].
Таким образом, больные, у которых нет факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имеют благоприятный прогноз для долгосрочной выживаемости.
Следовательно, выполнение ДТП трупной почки больным ХПН в азотемической стадии способствует улучшению отдаленных результатов АТП за счет лучшего исходного соматического статуса больного (по сравнению с больными, которым выполняется АТП после предварительного лечения программным гемодиализом).
ВЫВОДЫ
1. Больным ХПН в азотемической стадии показана додиализная трансплантация трупной почки.
2. Критериями отбора для додиализной трансплантации трупной почки являются: концентрация кре-
Таблица 4
Результат АТП у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом
ГАС ГУС
Исход трансплантации (n = 2Q) (n = ЗЗ)
абс % абс. %
Потеря трансплантата:
- криз отторжения 2 1Q 2 6,1
- неиммунологические осложнения З 15 6* 18,2
Смерть реципиента:
- ОНМК Q Q 1 З^
- перфорация подвздошной кишки, перитонит 1 5 Q Q
Общая потеря трансплантата 5 25 9* 27,2
Сниженная функция трансплантата Q Q 1 З^
Хорошая функция трансплантата 15 75 2З* 69,7
Годичная выживаемость трансплантата 15 75 2З* 69,7
Примечание: * - р < Q,Q5 по сравнению с больными ГАС.
Рисунок 3
Частота нарушений углеводного, липидного и фосфорно-кальциевого обмена у больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН после лечения программным гемодиализом, через год после АТП
(* р < 0,05 по сравнению с ГАС)
углеводный дислипидемия фосфорно-
обмен кальциевый
обмен
□ ГАС И ГУС
Мп /I ПАПО СууШтна
10 № 4 2QQ8 в Кузбассе
Таблица 5
Количество препаратов при гипотензивной терапии больных ХПН в азотемической стадии и больных в уремической стадии ХПН, после лечения программным гемодиализом через 1 год после АТП
Количество ГАС (n = 15) ГУС (n = 23)
препаратов абс. % абс. %
1 препарат 8 53 Q* Q
2 препарата 7 47 9* З9,1
3 препарата Q Q 14* 6Q,9
Примечание: * - р < Q,Q5 по сравнению с больными ГАС.
атинина сыворотки крови, показатель СКФ, степень анемии, выраженность и контролируемость АГ, наличие гиперкалиемии, наличие сердечно-со-
судистой или другой сопутствующей патологии, скорость прогрессирования ХПН, наличие факторов риска развития кардиоваскулярной патологии.
3. Додиализная трансплантация трупной почки, проводимая в азотемической стадии ХПН, обеспечивает лучший соматический статус больного после АТП, по сравнению с больными, перенесшими АТП в комплексе с предварительной гемодиализ-ной терапией.
4. Выделение групп предполагаемой эффективности позволяет прогнозировать и предотвращать осложнения посттрансплантационного периода.
5. Проведение додиализной трансплантации трупной почки позволяет улучшить результаты АТП за счет снижения частоты развития факторов риска сердечно-сосудистой патологии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Руководство по диализу /под ред. Д.Т. Даугирдас, П.Д. Блейк, Т.С. Инг; пер. с англ. -Тверь: ООО Изд-во «Триада», 2003. - 744 с.
2. Traynor, J.P. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure /J.P. Traynor, K. Simpson, C.C. Geddes //J. Am. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol. 13. -P. 2125-2132.
3. Чупрасов, В.Б. Программный гемодиализ /В.Б. Чупрасов. - СПб., 2001. - 253 с.
4. Рябов, С.И. Нефрология / С.И. Рябов. - СПб., 2000. - 672 с.
5. Influence of pretransplant dialysis on survival of first cadaveric renal transplants /H. Brynger, F. Brunner, S. Challan at al. //Transplant. Proc. - 1985. - Vol. 17. - P. 2798.
6. Asderakis, A. Pre-emptive kidney transplantation: the attractive alternative /A. Asderakis, T. Augustine, P. Dyer //Nephrology Dialysis Transplantation. - 2002. - Vol. 13(7). - P. 1799-1803.
7. Руководство по трансплантации почки /под ред. Г.М. Данович; пер. с англ. Я.Г. Мой-сюка. - Тверь, 2004. - 472 с.
8. Preemptive kidney transplantation: the advantage and advantaged /B.L. Kasiske, J.J. Snyder, A.J. Matas et al. //J. Am. Soc. Nephrol. - 2002. - Vol. 13. - P. 1358-1364.
9. Мойсюк, Я.Г. Трансплантация почки от живого родственного донора - новый взгляд и подходы к проблеме /Я.Г. Мойсюк //Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2001. - № 3-4. - С. 56-62.
10. Combined report on regular dialysis and transplantation in Europe, 1987. /M. Broyer, F. Brunner, H. Brynger et. al. //Nephrology Dialysis Transplantation. - 1988. - Suppl.1. - P. 5.
11. Hariharan, S. Improved graft survival after renal transplantation in the United States /S. Ha-
riharan //N. Eng. J. Med. - 2000. - Vol. 42. - P. 605.
12. Holley, J.L. Patients, views in the choice of renal transplant /J.L. Holley, C. Mc Cauley, B. Do-nerty //Kidney Int. - 1996. - Vol. 49. - P. 494.
13. Wolfe, R.A. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant /R.A. Wolfe, V.B. Ashby, E.L. Milford //N. Engl. J. Med . - 1999. - Vol. 341. - P. 1725-1730.
14. Томилина, Н.А. Отдаленные результаты трансплантации трупной почки на современном этапе /Н.А. Томилина //Медицинская кафедра. - 2005. - № 3. - С. 20-21.
15. Kasiske, B.L. Cardiovascular disease after renal transplantation /B.L. Kasiske, C. Guijarro, Z.A. Massy //J. Am. Soc. Nephrol. - 1996. - Vol. 7. - P. 158-165.
16. Томилина, Н.А. Факторы риска позднего прекращения функции трансплантата /Н.А. То-
милина, И.Г. Ким //Нефрология и диализ. - 2000. - № 4. - С. 259-273.
If
ОУШщит .. „
вКуэбассе N2 4 2QQB 11
