CC BY
12
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
АКТУАЛЬН! ПИТАНИЯ АБДОМ1НАЛЬНО! Х1РУРГ11
УДК: 616.37-002-036.11-06-022-002.3/.4
ДО ПИТАННЯ СИСТЕМАТИЗАЦ11 М1СЦЕВИХ 1НФЕКЦ1ЙН0-ЗАПАЛЬНИХ ТА ГН1ЙН0-НЕКР0ТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ Г0СТР0Г0 ПАНКРЕАТИТУ.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡менл Данила Галицького Андрущенко В.П., Мальований В.А., Андрущенко Д.В.
На тдставг аналгзу резулътат1в бактерюлоггчного дослгдження 44 хворих ттраоперацшного обстеження 38 хворих на гострий ускладнений панкреатит, здшснено оцтку, систематизацю та опрацъовано оригталъну класифгкацгю р1зноматтних мгсцевих тфекцшно-запалъних та гншно-некротичних ускладненъ з виокремленням гх за патоморфологгчними, топографо-анатомгчними, кглъкгсними та мгкробгологгчними характеристиками. В структур{ даних ускладненъ поодинокг становлятъ - 15,8 %, множиннг - 7,9 % г поеднат - 76,8 %.
Ключевые слова: гострий панкреатит, класиф1кац1я ускладнень, Вступ.
Гострий панкреатит (ГП) продовжуе залишати-ся одыею з найбтьш актуальних \ остаточно не вир1шених проблем невщкладноТ абдомнапьноТ х1рурги [5,8,9]. Серед широкого спектру актуальних аспект^ даноТ проблеми вагоме мюце за-ймае питання р^номаытних мюцевих п-лйно-запальних та некротичних ускладнень захворю-вання як з боку тдшлунковоТ залози \ парапанк-реатичних простор^, так \ в межах втьноТ чере-вно1 порожнини. Власне ц1 ускладнення зумов-люють важюсть переб1гу захворювання, особливое^ медикаментозноТ та ¡нфузмноТ терапи, хь рурпчноТ тактики \ визначають юнцевий результат лкування даних контингенте хворих [2,3,4,6].
Мета дослщження полягала у з'ясуваны характеру мюцевих ¡нфекцмних та гнмно-некротичних ускладнень ГП з визначенням мк-рофлори (аеробноТ \ анаеробноТ) у р^них пато-морфолопчних субстратах.
Матер1али та методи досл1дження.
АналЬу пщдано результати дооперацмного та субоперацмного обстеження 44 хворих на ГП. Оцнено показники ультрасонографи (в тому чи-сл1 ¡нтервенцмноТ), КТ, вщеолапароскопи, даних ¡нтраоперацмноТ (пальпаторноТ, в^уальноТ) ре-в1зи, а також результат!в патоморфолопчних та бактерюлопчних дослщжень. Проведений аналЬ субоперацмних знахщок у 38 хворих надав мож-ливють окреслити локал1зац1ю мюцевих ускладнень ГП з врахуванням топографо-анатомнних зон IX виникнення, здмснити ктькюну оцЫку ви-явлених уражень, систематизувати та опрацю-вати IX орипнальну класифкац1ю.
м1крофлора.
Було констатовано, що ¡нфекцмно-запалы-м та гнмно-некротичы ускладнення ГП виникали у рь зних топографо-анатомнних дтянках, а саме, як безпосередньо у пщшлунковм залоз1, так \ у заочеревинному простор! \ в1льн1й черевый порожний.
Оцнка ускладнень проводилася також з врахуванням особливостей патоморфолопчного субстрату (рщинний, тканинний), ступеню його поширення, та особливостей ¡нфекцмного чин-нику. Ураження у вигляд1 обмежених рщинних скупчень, було роздтено на таю, як1 обмежеы сформованою капсулою (абсцес, псевдоюста) та таю, як1 обмежеы ¡нфтьтратом або одною ана-томнною зоною (чепцева сумка, пщпечЫковий, тдфафрагмальний прост1р). Поширеы р1динн1 скупчення характеризувались розповсюдженням на дв1 \ бтьше сум1жних топографо-анатомнних зон з вщсутыстю ч1ткого анатомнного обмежен-ня. 1нфекц1йн1 тканины ускладнення проявляли-ся у вигляд1 ¡нфкованого некрозу, що за поши-реыстю визначався як обмежений/демаркований та поширений - без ознакдемаркаци.
АналЬ ктькюних характеристик ускладнень надав пщставу констатувати наявнють, як одного, так \ дектькох мюцевих ускладнень в однм або дектькох топографо-анатомнних зонах. У зв'язку з цим, виглядало доцтьним скористати-ся термшами "поодинокГ, "множиннГ та "поед-нанГ ураження, що на сьогоды широко застосо-вуються в хфурги пошкоджень та доцтьнють ви-користання яких в абдомнальнм х1рургИ" п1дкре-слюсться рядом сучасних досл1джень [2,7].
Бактерюлопчы методи вивчення матер1алу ви-конувались при збор1 його з тканинних субстра-т1в (некротизована тканина п1дшлунковоТ залози,
Актуальт проблеми сучасно! медицини
парапанкреатична, параколярна кттковина), сформованих та несформованих рщинних скуп-чень п1д час виконання малонвазмних \ вщкри-тих операцмних втручань. Це дозволило з'ясувати характер та особливост ¡нфкованого патолопчного субстрату. Бактерюлопчы обсте-ження полягали у виявлены та ¡дентифкаци ае-робноТ \ анаеробноТ мкробноТ флори, що здмс-нювалось з використанням транспортних, ¡ден-тифкацмних та тест систем ф1рми „ВюМепеих" (Франтя) для анаеробноТ, та загальноприйня-тою методики для аеробноТ мкрофлори.
Результати та Ух обговорення. АналЬ ¡нфек-цмних ускпаднень, як1 виникли у в1льн1й черев-нм порожниы, показав, що вони були рщинного та тканинного характеру. За анатомнною зоною р1динн1 скупчення розр^нялись на пщд1афраг-малы-м, пщпеч1нков1, ммпетелы-м, в межах чеп-цевоТ сумки, за ходом латерального каналу, в порожниы малого тазу. Поширеы р1динн1 скупчення це таю, як1 розповсюджувались на рЬы вщдти черевноТ порожнини.
Р1динн1 та тканины ускладнення виявлялися, як ¡зольовано, так \ одночасно, у вигляд1 пооди-ноких та множинних процеав. В цтому, ускладнення в межах втьноТ черевноТ порожнини були у 27 (71 %)хворих.
Структуру мюцевих ускладнень в черевнм порожний наведено на рисунку 1.
Отже, як видно в структур! ¡нтраочеревинних ускладнень переважали поширеы рщины ускладнення (47,6 %), що в основному характеризу-вались наявнютю випоту у втьый черевнм порожний.
21,4% _
31,0% ;
^ □ Рщинш обмежеш
□ Рщинш поширеш ■ Тканинш обмежеш 47,6%
Рис. 1 Структура ¡нтраочеревинних ускладнень.
1нтрапанкреатичы ¡нфекцмы ускладнення були вщмнеы у 37 хворих (97,4 %). Характер та розповсюдженють ¡нтрапанкреатичних ¡нфекцм-них процеав наведено на рисунку 2.
Як видно, серед ¡нтрапанкреатичних ускладнень рщины обмежеы та тканины поширеы зу-стрнались найчаст1ше (вщповщно по 44,2 %).
При ктькюному анал1з1 ¡нтрапанкреатичних ускпаднень поодиною було
44,2%
44,2%
□ Рщинш обмежеш ■ Тканинш обмежеш
□ Тканинш поширеш
11,6%
Рис. 2 Структура ¡нтрапанкреатичних ускладнень
вщмнено - у 27 хворих (75,7 %) а множины у -10 (24,3 %) nauicHTiB. Заочеревины ¡нфекцмы ускладнення конста-
товано у 22 хворих (57,9%). На рис.3 наведено структуру ускладнень, що виникали у заочере-винному npocTopi.
68,2%
Рис. 3 Структура заочеревинних ускпаднень
Як видно, домнуюче значения набували по-ширеы рщинно-тканины ускладнення, що виявлялися в (68,2%) спостережень.
Таким чином, було встановлено, що переб1г гострого панкреатиту характеризувався виник-ненням широкого спектру рщинних та тканинних ускладнень, як в самм залоз1 (¡нтрапанкреатич-но), так \ поза ТТ межами, а саме в черевнм порожний та заочеревинному простор!.
Характеристику ускладнень в залежност1 вщ топографо-анатомнних зон розвитку та ктькю-них ознак (поодиною, множины, посднаы) наведено на рис.4.
15,8%
7,9%
□ Поеднанш
□ Множинш
□ Поодиною
76,3%
Рис. 4 Структура поеднаних, поодиноких та множинних ускладнень
Отже, як видно, в структур! ускладнень переважали поеднаы ураження (76,3 %). На eTani дослщження мкрофлори р^них патоморфолоп-чних субстрат^ було виявлено, що в кпннному nepeöiry ГП, з моменту присднання ¡нфекцмного чинника i впродовж усього перюду захворюван-ня переважас мкрофлора з аеробним типом ме-табол^му (40,8 %) та аеробно-анаеробною асо-ц1ацмнютю (38,8 %). Причому, у структур! мкро-бного пейзажу характерною була контамшац1я грам-негативною мкрофлорою (47,9 %), яка виявлялася в ycix субстратах дослщження. Встановлено, що для тканинного матер1алу була типовою контамма^я грам-негативним чинни-ком (55,6 %) з домшуванням аеробних ентеро-бактерм (66,7 %) Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter aerogenes. 1нфкування несформованих рщинних скупчень вщбувалося переважно аеробною (40,7 %) грам-негативною (48 %) флорою. Серед р^них вид1в бактерм до-мшуючими були аероби - Enterobacter aerogenes та Enterococcus spp. i анаероби - Bacteroides spp. 1нфекцмний чинник сформованих рщинних скупчень представляли аеробно-анаеробы асо-ц1аци (46,1 %) з домЫуванням грам-негативного типу (57,2 %). Основними видами бактерм при цьому були анаероби груп Peptostreptococcus spp. та Bacteroides spp., та aepoöiB -
Том 7, Выпуск 1-2
13
BÍCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Pseudomonas aeruginosa.
Проведений аналЬ надав пщставу розпрацю-вати орипнальну кпасифка^ю мюцевих ¡нфек-цмних ускладнень: „Класифкацт мюцевих ¡нфе-кцмних ускладнень гострого панкреатиту", (ав-торське свщоцтво на TBip №1389). Класифкац1я об'еднуе KinbKicHi та як1 CHi характеристики з за-значенням розповсюдженост1 ураження та вра-хуванням характеру, асоц1ацмност1 та типу ме-табол^му ¡нфекцмного чинника.
Анал1з ¡снуючих класифкацм гострого панкреатиту дае пщстави зробити заключения, що на сьогоды е вщсутым сдиний загальновизнаний пщхщ до систематизаци р1зних за характером та ктькютю ускладнень захворювання [1,5]. Хоча оптимальна класифкацт ускладнень ГП скпа-дае вагоме пщфунтя для виршення питань ефективноТ тактики Тх xipypriHHoY корекци.
Таким чином, розпрацьована кпасифкацт мае як науково-теоретичне значения, осктьки розкривас зм1ст та окреслюе Bei BiporiflHi MicueBi ¡нфекцмы ускладнення, так i безсумывний прак-тичний вислщ, який полягас у обфунтуваны ди-ференц1альноТтактики TxxipyprNHoT корекци.
Висновки
1. Клннний nepeöir ГП супроводжуеться роз-витком широкого спектра п-лйно-запальних ускладнень, як1 вщр^няються патоморфолопч-ними, топографоанатомнними та ктькюними ознаками. Для Тх повноцнноТ характеристики доцтьно застосовувати термши „поодинокГ, „множиннГ та „поеднанГ.
2. У структур! ускладнень ГП поодиною стано-влять - 15,8 %, множины - 7,9 % i посднаы - 76,8 %. Запропонована орипнальна класифкаця си-
стематизуе yc¡ BiporiflHi ускладнення з урахуван-ням ¡нфекцмного чинника i сприяе вибору ефек-тивного методу Тх xipypriHHoT корекци.
Литература
1. Андрющенко В. П., Андрющенко Д. В., Когут Л. М. Осо-бливосл д1агностики та xipyprinHoi корекци поодиноких, множинних та поеднаних ускладнень гострого холециститу // Xipyprá УкраТни. - 2005. - № 2 (14). - с. 45-48.
2. Взаемозв'язок деструктивних форм панкреатиту з псев-докютами пщшлунковоТ залози / B.I. Русин, О.О. Болдн жар, А.В. Русин та ¡н. // Науковий bíchhk Ужгородського уыверситету (cepifl „Медицина"). - Ужгород. - 2006. - Ви-пуск 29. - С. 109 - 112.
3. Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2003. - №2 (5). - С. 108-117.
4. Диагностика гнойно-септических осложнений острого некротического панкреатита / О.Е. Бобров, Н.А. Мендель, Ю.С. Семенюк и др. // Проблемы медицины. -2001. - № 5-6. - С. 3-9.
5. Земсков B.C., Крючина С.А. Класифкац1я, клЫнний пе-pe6ir та лкування гншно-некротичних ускладнень гострого панкреатиту // Шпитальна xipyprifl. - 2001. - № 1. -С. 7-11.
6. К вопросу о кпасификации острого панкреатита / А.И Дронов, И.А. Ковальская, Е.Р. Денека, В.Я. Шпак // XXI з'Тзд xipypriB УкраТни: тези доповщей. Запор1жжя: 2005. -с.162-164.
7. Матвмчук Б.О., Король Я.А., Прняк O.T. 1нтервенцшна ультрасонографя в д1агностично - лкувальному проце-ci гострого панкреатиту та його ускладнень // Науковий bíchhk Ужгородського уыверситету (cepifl „Медицина"). -Ужгород. - 2006. - Випуск 29. - С. 83 - 85.
8. Kingston A, O'Reilly D. Acute pancreatitis // BMJ. - 2006. -;332: 1072-6.
9. Working Party of the British Society of Gastroenterology, Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, Pancreatic Society of Great Britain and Ireland, Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 2005;54:Suppl 3:iii1-iii9.
Реферат
к ВОПРОСУ СИСТЕМАТИЗАЦИИ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА. Андрущенко В.П., Мальований В.А., АндрущенкоД. В.
Ключевыеслова: острый панкреатит, классификация осложнений, микрофлора.
На основании анализа результатов бактериологического исследования 44 больных и интраоперационного обследования 38 больных острым осложненным панкреатитом, осуществлена оценка, систематизация и разработана оригинальная классификация всевозможных местных инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических осложнений с выделением их за патомор-фологическими, топографо-анатомическими, количественными и микробиологическими характеристиками. В структуре данных осложнений одиночные составляют - 15,8 %, множественные - 7,9 % и соединенные - 76,8 %.
