CC BY
15
Дмитрий Львов: «Сохранение здоровья россиян
ОЛЖНО СТАТЬ НАЦИОНАЛЬНОЙ ИДЕЕИ»
Экономика есть искусство удовлетворять безграничные потребности при помощи ограниченных ресурсов.
Лоренс Питер
Всем известно, что Россия устойчиво занимает одно из первых мест в мире по величине национального богатства как в абсолютном выражении, так и на душу населения. Но как могло случиться, что, живя в такой богатой стране, мы в большинстве своем — бедные и больные? Почему нас с каждым годом становится почти на миллион меньше? Известный российский экономист, академик РАН Д.С.ЛЬВОВ утверждает: в результате реформ наше общество оказалось пораженным опаснейшей болезнью, эффективное лечение которой невозможно обеспечить по стандартным рецептам монетаризма.
т— Дмитрий Семенович, о демографическом кризисе в России все чаще говорят не только врачи, но и политики и общественные деятели. Однако в своих выступлениях Вы употребляете более жесткий термин — «эпидемия смертности». Почему?
— Потому что я считаю, что смертность в России перешагнула допустимые значения и превратилась в эпидемию. Начиная с 1992 г., коэффициент смертности значительно превышает коэффициент рождаемости. Налицо, возможно, необратимый процесс депопуляции. Примечательно, что эта эпидемия коснулась всех слоев общества — не только бедные, но и «новые русские» умирают с ужасающей скоростью, превышающей рождаемость. С высокой скоростью умирает наша молодежь и трудоспособное население России, цвет нации в возрасте 26—48 лет. Замечено также, что у российской смертности есть свое — русское — лицо: Костромская, Ярославская, Псковская и другие области, где преобладает русское население, вымирают со значительно большей скоростью. Если это будет продолжаться, то к середине века русских в России будет 38%. Давайте задумаемся, что это за страна, у которой базовое население составляет меньше 40%?
Мы почему-то оцениваем работу Минз-дравсоцразвития с позиций логики 15— 20-летней давности. Думается, настала пора определить основные стратегические функции этого очень важного для страны
ведомства. Меня беспокоит то, что в круг основных критериев оценки работы этого министерства до сих пор не входит такой фундаментальный, главнейший показатель, как снижение смертности населения. Недопустимо, чтобы такая богатая страна, как Россия, имела один из самых высоких показателей скорости вымирания населения — 850—870 тысяч человек в год. Это в 1,5—2 раза выше, чем в развитых странах Европы, я уже не говорю о Японии. В результате демографических изменений над нашей страной навис своеобразный крест: вверх идет показатель смертности, вниз — показатель рождаемости. Рождаемость является проблемой многих стран, но откуда такая высокая смертность? Ни общественность, ни наша медицинская наука ответ на этот вопрос не дают.
Г о 1 - А каков Ваш собственный ответ на этот вопрос?
— Среди основных причин смертности называют алкоголизм, наркоманию, травматизм. И они на самом деле имеют место. Но представьте себе такую маловероятную ситуацию, что мы устранили все эти причины. Оказывается, что при этом ожидаемая смертность у нас уменьшится всего на 10—12%. Медицинское обслуживание хоть и сократилось, но тоже далеко от катастрофы. Сегодня уже абсолютно доказано, что 73% всех причин общей смертности никакого отношения к медицине не имеют. За этим стоят более суще-
■ИШ
It is known, that Russia steadily comes the first in the world at national wealth (both in absolute expression and per head of population). But how come that, living in such a rich country, most of us remain poor and ill? Why does the population of Russia decrease by almost a million each year? A well-known Russian economist, academician of Russian Academy of Sciences D.S. L’VOV says: the reforms resulted in the most dangerous illness in Russian society, which cannot be cured by standard remedy of monetarisation.
Dmitriy L’VOV: «Russians’ health maintenance should be considered as the national idea».
ственные факторы. Пик смертности приходится на 1993-й и особенно на 1994-й годы. Это был самый трудный период экономических реформ — «черный вторник», безнравственные спекуляции, в 10 000 раз возросла инфляция, на 42% (вдумайтесь!) стало больше безработных. Могло это не отразиться на здоровье населения? Нет, не могло. Для сравнения обратимся к международной статистике. По количеству онкологических заболеваний на 100 000 населения Россия существенно не отличается от стран Западной Европы. Эти заболевания чаще всего обусловлены генетическими или производственными причинами. Можно с помощью медицинской науки поправить это положение, но принципиально изменить ситуацию крайне сложно, а может быть, и нельзя. Совершенно другая картина смертности от сердечно-сосудистых заболеваний — инсультов, инфарктов и т.д. В России от этих недугов погибает в несколько раз больше человек, чем на Западе (Англия — 146, Россия — 908 на 100 000 населения). По числу убийств и суицидов Россия тоже бьет все рекорды — разрыв в 12 раз! В любой религии, тем более христианской, убийство и самоубийство —
Д.С.Львов, академик РАН.
тягчайший грех. Не потому ли крест висит над Россией?
Я считаю, что наряду с индивидуальной генетикой мы должны ввести в обиход понятие «общественная генетика», отражающее нашу реальность.
До сих пор мы не удосужились понять, что реформы изменили не только экономику, но и отношение человека к новой реальности, когда в течение нескольких лет произошла переоценка фундаментальных ценностей. Мы находимся на очень опасной грани, когда вдруг поменялась система приоритетов: ученый, врач, учитель, мастер, которые всегда стояли на одной из первых ступеней в иерархии ценностей, оказались на одной из последних. Это вызвало к жизни два феномена: социальную агрессию и социальную апатию населения. При этом фактор социальной агрессии теснейшим образом коррелирует с ростом числа убийств и насилий, а социальной апатии — с числом суицидов. Подавляющее большинство людей задается вопросом: «Как выжить в этих условиях?». За все эти людоедские реформы нам приходится расплачиваться ускоренным вымиранием населения. И такими полумерами, как монетизация льгот или дополнительное лекарственное обеспечение инвалидов, эту проблему не решишь.
т— Но реформы, без сомнения, будут продолжаться и дальше. Что реально нужно сделать, чтобы остановить эпидемию смертности?
— Власть должна понять: в ходе реформ надлежит перестроить не только саму реальность — экономику, но и скорректировать субъективное отношение людей к этой реальности, то есть трансформировать образ социального мира, который превалирует в сознании основной массы наших сограждан. Это исходный тезис реформирования. Иначе неизбежны социальные конфликты, усиливающийся эмоциональный стресс, агрессия и страх, разрушающие здоровье человека и приводящие к смертности.
Чтобы побороть поразившую общество эпидемию, нам необходимы, во-первых, понимание ее корневых причин, во-вторых, четкая, выверенная стратегия развития, которая позволила бы развернуть
экономику к человеку, и, в-третьих, политическая воля руководства страны реализовать эту стратегию. Причины эпидемии смертности мы с вами уже обсудили, перейдем к экономической стратегии развития. Мы постоянно слышим, что Россия представляет собой единое экономическое пространство. Я думаю, что это определение надо на время забыть. Единой России нет. Есть, по крайней мере, два ее образа — это богатая Россия, которая стремительно приближается по уровню душевого дохода к странам Западной Европы, и несчастная нищая Россия, уровень дохода которой едва превышает порог бедности. Между ними разительное несоответствие. Богатую Россию представляют 15% всего населения, на долю которых приходится 92% всех доходов от приватизации государственного имущества и 98% от всего объема покупки валюты. При этом бедная Россия — остальные 85% населения — никакого касательства к доходам от собственности не имеет и отродясь не знала и не знает сейчас, какую роль в ее жизни могут сыграть обменные курсы. Думаю, понятно, какая из этих двух групп имеет больше возможностей вкладывать деньги в свое здоровье. Такая социальная стратификация — уникальное явление, которого еще не видела новейшая история. Увеличение бедности и дальнейший рост поляризации населения по
уровню доходов неизбежно вызовут нарастание социально-психологической нагрузки на население, ускорение и без того высокой смертности. По уровню средней часовой заработной платы мы отстаем от ведущих стран Запада в 10—12 раз, а во многих важных сферах, таких как наука, образование, медицина, в 20—30 раз и более.
Но было бы неверно смотреть на это только с точки зрения подушевых показателей распределения дохода. Поэтому давайте обратимся к различиям в региональной структуре нашей экономики. Соотношение такого показателя, как валовой региональный продукт, между различными субъектами Федерации, например Ингушетией и обеспеченными нефтью регионами, составляет 64 раза. В бюджетах регионов разрыв между душевым доходом и региональным продуктом в 2006 году — в 156 раз. Разница инвестиции на одного человека — в 156 раз. Ясно, что вложения в сферу здравоохранения на региональном и тем более муниципальном уровнях будут разные. Я сравнивал аналогичные параметры с Евросоюзом. Там разница национального дохода на душу населения составляет не более 7—8 раз, инвестиции на человека — не более 12 раз. Правомерно сделать вывод, что Евросоюз сегодня является более единой страной, чем 89 регионов России. Как такое могло произойти? Разве это не вызывает внутренних отчуждений и негативных психологических реакций человека, и его нервная система в состоянии это преодолеть?
т— Правительство утверждает, что денежные доходы населения неуклонно растут, и значит, ситуация не столь уж безнадежна?
— Хорошо, давайте посмотрим, как меняется уровень доходов населения. Если разбить все население на пять групп по 20% в каждой, то в первой квинтильной группе окажутся люди с доходами ниже прожиточного минимума, т.е. по существу нищие, бомжи. За последние 10 лет их доля в совокупном денежном доходе населения России сократилась вдвое. Доля доходов второй и третьей групп уменьшилась на 30—32%. Даже четвертая группа, которая
50 ДМИТРИЙ ЛЬВОВ: «СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ РОССИЯН ДОЛЖНО СТАТЬ НАЦИОНАЛЬНОЙ ИДЕЕЙ»
РШШиМ 2006март
могла бы претендовать на роль среднего класса, снизила свою долю на 15—17%. И только последняя квинтильная группа, куда вошло наиболее обеспеченное население России, включая и «новых русских», увеличила свою долю в совокупном денежном доходе в 1,5 раза! В мире трудно найти страну, которая бы имела столь дифференцированную систему распределения денежных доходов. Если мы сегодня на 1 рубль повысим денежные доходы первых трех групп, которые в этом наиболее нуждаются, то тут же автоматически пятая группа откликнется на это 8 рублями прироста своего дохода. У нас бедность превратилась в самовоспроизводя-щийся фактор. Иными словами, чем больше мы будем бороться с бедностью, тем больше бедных будет в России. Нельзя, не изменив сложившийся характер распределения совокупного дохода, исправить опасную ситуацию с самовоспроизводя-щейся бедностью в России.
т— Значит ли это, что все принимаемые в России социально значимые законы бессмысленны?
— Посмотрите, если в экономически развитых странах на покупку товаров и всевозможных услуг, в том числе медицинских, население тратит от 30 до 40% своего дохода, то в нашей экономике — до 70%. Огромной массе населения получаемой зарплаты едва хватает на продовольствие. Именно крайне низкий уровень доходов основной массы населения является сегодня главным сдерживающим фактором проведения социальных реформ по западному образцу. Я считаю, что экономические преобразования должны начинаться у нас с реформы доходов населения. Если здоровье населения — это ценность, то превыше всего для нас должна быть оплата труда. Мировое сообщество в лице ООН давно признало, что часовая заработная плата ниже 3 долларов является предельной. Она выталкивает человека за пороговую черту его жизнедеятельности, в буквальном смысле уничтожает его физически. Наша часовая заработная плата намного ниже этого предельного значения. И это в условиях, когда нашему нищему по западным меркам работнику приходится обменивать свой труд (т.е. нищенскую заработную плату)
на продукцию и услуги, цены на которые близки или сравнялись с мировыми. Существует расхожий тезис: мы плохо живем, потому что плохо работаем. Но давайте посмотрим, сколько ВВП создает сегодня на 1 доллар заработной платы наш среднестатистический работник по сравнению с тем же американским? Наш — 4,6, американский — 1,7. Вывод: такого второго примера эксплуатации наемного труда не знает ни одна страна мира! Я открыто заявляю: те реформы, которые сейчас проводятся, биологически и социально направлены против человека. Но давайте сделаем в этом направлении хотя бы первый шаг: доведем долю прироста нашей заработной платы в приросте нашей низкой пока производительности труда до европейского уровня. Иначе говоря, увеличим заработную плату в абсолютном выражении в 2,5—3 раза. Это должно быть не следствием, а необходимым условием экономических реформ.
— За счет каких средств? И есть ли вообще у государства такие деньги?
— Национальный доход любого государства складывается из трех основных факторов производства: труда наемных работников, капитала и связанных с ним предпринимательских рисков и ренты (то есть доходы от используемой земли, ее природных богатств, воздушного пространства, а также от многообразных видов монопольной деятельности). В отличие от многих других стран основной вклад в прирост дохода России вносит природная рента. Ее доля составляет не менее 2/3. Доля труда и капитала, соответственно, в 15 и в 4 раза меньше. Иначе говоря, почти все, что получает сегодня Россия, есть не что иное, как рента от использования ее природно-ресурсного потенциала. По своей экономической сути рента не является «делом рук человеческих», непосредственно не связана с приложением капитала. Это, образно говоря, то, что в России от Бога. Поэтому, с точки зрения морально-этических, общечеловеческих и нравственных ценностей, рента должна принадлежать всем, то есть обществу в целом. Действующая система распределения дохода не только не соответствует, а грубо искажает этот принцип. Только 1/4 часть рентного дохода через действующую сис-
тему налогов и вненалоговых поступлений аккумулируется в казне и идет на удовлетворение общественных нужд. Остальные 75% рентного дохода проходят мимо казны и сосредоточены в руках примерно 10% наиболее богатого населения России, получившего доступ к власти и принятию важнейших для жизни страны стратегических решений. По нашей оценке, это порядка 40—45 млрд. долларов США в год. Почему общественная собственность оказалась аккумулированной в руках частных лиц? Вы понимаете, что при таком положении принципиально невозможно не только решить накопившиеся социальные проблемы, но хотя бы снять их остроту. Я склоняю голову перед бизнесменом, но при условии, что он делает свой бизнес на свой капитал, на свой, так сказать, страх и риск.
Я глубоко убежден, что только общество способно быть истинным владельцем территории, ее земельных, водных и прочих природных ресурсов, включая полезные ископаемые, воздушное пространство и ландшафтно-рекреационные зоны. Поэтому необходимо принять закон, гарантирующий каждому гражданину России, вне зависимости от его национальной принадлежности, места проживания, вероисповедания и личных убеждений, неотъемлемое право на равную долю в рентном доходе. Это право должно реализоваться в форме социального дивиденда, обеспечивающего бесплатное и качественное медицинское обслуживание для всех; бесплатное и качественное образование для всех; гарантированную минимальную заработную плату не ниже 3 долларов в час для всех; гарантированный минимальный уровень пенсионного обеспечения из расчета 2/3 от гарантированного минимума оплаты. Социальный дивиденд — это материальная основа независимого статуса каждого гражданина России. Переход к преимущественно рентной системе формирования доходов государства позволит организовать систему финансовых трансфертов между рентабельными и нерентабельными, но перспективными секторами экономики, между богатыми и бедными регионами, осуществить мощную социальную поддержку населения, значительно поднять уровень здравоохранения, создать систему социальных доплат к заработной плате
и пенсиям. Одновременно это может послужить той объединяющей силой, которая сплотит все социальные слои, позволит почувствовать каждому сопричастность к развитию страны, нашей России.
т— Но, как показывает опыт, в России бывает немыслимо трудно трансформировать здравую мысль в федеральный закон.
— Полагаю, что одним федеральным законом тут не обойтись. Нужна другая аксиоматика. Я бы представил это в виде усеченной пирамиды, в основании которой заложены новые аксиомы, то есть не требующие доказательств истины, неукоснительно выполняемые всеми. Аналогично десяти божьим заповедям, если угодно. Вторую часть пирамиды составляет принципиально иная, чем сегодня, институциональная структура России. Это институты общественной собственности на недра, природные ресурсы и базовые отрасли нашей экономики, которые предполагают две формы взаимоотношений государства и бизнеса — концессию и аренду. Наконец, третий уровень пирамиды — это макроэкономические показатели развития страны и вопросы их регулирования, это другая налоговая и бюджетная системы, построенные на принципах рентных платежей. Это все проблемы крупнейшего научно-концептуального свойства, но именно в их решении я вижу перспективу развития России, перспективу сохранения жизни и здоровья наших сограждан.
т— Дмитрий Семенович, давайте снова вернемся к нашей реальности. Скажите, способно ли, по-вашему, увеличение заработной платы участковых врачей на 10 000 рублей принципиально изменить ситуацию в здравоохранении?
— К сожалению, заработная плата врачей, даже с учетом так называемых неформальных платежей, которые они получают от пациентов, ни в какое сравнение не идет с оплатой труда врачей в ведущих странах Запада. И даже наши выдающиеся кардиохирурги и другие врачи, результаты работы которых сопоставимы или превосходят американские показатели, получают в 15—20 и более раз меньше, чем на Западе. Введение надбавок к зара-
ботной плате на 10 000 рублей участковым терапевтам и врачам общей практики, безусловно, приветствуется, но вместе с тем надо понимать, что этим проблему не решить, нужна реформа оплаты труда всего медицинского персонала вне зависимости от специализации врача.
— Как Вы считаете, опыт какой страны мог бы стать для России примером в части финансирования системы здравоохранения?
— Мне довелось слушать первое выступление президента Буша в Сенате США, которому сенаторы аплодировали стоя. Буш говорил о том, что американцы — великая нация, что к середине века их будет на 70 млн. больше, чем сегодня, что для этого Белый дом приложит максимальные усилия и будет, прежде всего, развивать здравоохранение. Мне очень импонировало то, что говорил Буш. Я хотел бы то же самое чаще слышать из уст нашего президента.
Действительно, в США здравоохранение является приоритетным, и это находит отражение в структуре федеральных расходов. В последние примерно 5—7 лет на создание новых лекарственных препаратов и передовых методов лечения и диагностики выделяется в 6 раз больше средств, чем на оборону. Это, если мне память не изменяет, 20% бюджетных расходов, то есть не меньше 1/5 от ВВП. Понятно, что это ни в какое сравнение с Россией не идет, мы значительно отстаем от США по этим расходам.
И дело не только в том, что Россия более бедная страна, чем США. У нас логика выстраивания бюджета принципиально иная. Меня за границей нередко спрашивают: почему у вас такая глупая бюджетная политика? Мы все еще руководствуемся чисто советской, архаичной системой бюджетирования. Исходя из полученной суммы налогов, Министерство финансов распределяет деньги, стремясь выйти на баланс и обеспечить положительную прибавку в виде профицита и отчисления в Стабилизационный фонд. Но ведь Стабилизационный фонд и профицит бюджета есть не что иное, как изъятие денежной массы из оборота, накопление денег, которые не идут на решение целого ряда проблем, в том числе социальных. Это вызывает недоумение специалистов во всем мире.
Я убежден, что в основе бюджетного процесса должны быть не бухгалтерские проводки, а цели и приоритеты государственной политики. В свое время Госдума узаконила нормативную строку бюджета на образование, науку и здравоохранение, ниже которой опускаться нельзя. Теперь эту позицию из Бюджетного кодекса выкинули, и при формировании бюджета каждый раз устанавливают произвольные цифры. Сегодня валютные запасы страны составляют примерно 220—230 млрд. долларов. Говорят, если мы пустим их на потребление, начнется инфляция. Но ведь можно найти очень изящное решение этого вопроса. Возьмем, к примеру, переоснащение больниц. Для переоснащения клиник и создания высокотехнологичных медицинских центров в крупных регионах страны нужно около 17—18 млрд. долларов. Так давайте возьмем эту сумму из Стабфонда под строгую целевую программу и закупим оборудование за рубежом. Одновременно продумаем возможности подготовки специалистов для работы на этом оборудовании. Инфляции — ноль. Зато мы существенно улучшим возможности в диагностике и лечении различных заболеваний наших граждан. Посмотрите на бюджет США, он строится в обратном порядке. Сначала определяются целевые установки, которые президент озвучивает в Конгрессе. Конгресс утверждает эти предложения, и затем начинается кропотливая работа по изысканию ресурсов, в том числе и кредитных. США и основная масса европейских стран работают с дефицитом и четко знают источники покрытия расходов. Рональд Рейган в свое время сказал: «Правительство не решает проблем, оно финансирует их». Ресурсные возможности их бюджетов направлены на реализацию целей, где здравоохранение занимает одну из первых строк. Вот то, к чему нам надо стремиться, а не объявлять разовые акции в виде национальных проектов. Нужен системный подход к проблеме в целом, нужна концепция развития здоровья населения России. Здоровье нации должно стать не просто приоритетом, а национальной идеей. Ну как, скажите, без сохранения здоровья граждан развивать страну?
Беседовала Ольга ФЕДОТОВА,
«Ремедиум»
