CC BY
43
"Medical & pharmaceutical journal "Pulse" | "Медико-фармацевтический журнал "Пульс"
УДК 618.7-002
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6846-2019-21-8-59-63
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОТОЧНЫЙ ЛАВАЖ МАТКИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА
Линде1 В.А., Ермолова2 Н.В., Аракелян1 Б.В., Маркарьян2 И.В., Нестеров1 И.М.,
Резник3 М.В., Тарасенкова3 В.А.
1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2НИИАП ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация 3СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
LONG FLOW LAVAGE IN THE COMPLEX TREATMENT OF POSTPARTUM
ENDOMETRITIS
Linde1 V.A., Ermolova2N.V., Arakelyan B.V., Markarian2I.V., Nesterov11.M., Reznik3M.V., Tarasenkova3 V.A.
1The First St. Petersburg state medical University of. acad. I.P. Pavlov, St. Petersburg, Russian Federation 2Rostov State Medical University, St. Petersburg, Russian Federation
3Alexandrovskaya Hospital, St. Petersburg, Russian Federation
Аннотация. Послеродовой эндометрит является одним из наиболее значимых в структуре гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве. Частота встречаемости послеродового эндометрита после физиологических родов составляет от 1 до 3%, после патологических от 2 до 5%. После операции кесарева сечения частота послеродовой эндометрит варьирует от 5 до 20%. Диагностика послеродового эндометрита включает в себя оценку клинических проявлений, лабораторных данных, бактериологическое исследование лохий, данные УЗИ и т.д. Одной из основных целей лечения данного заболевания является сохранение репродуктивной функции. Основных компонентов лечения два. Системно - антибактериальная терапия, местно - вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Предложены различные методы опорожнения полости матки. При этом бережность опорожнения является значимым критерием выбора, поэтому предпочтительнее выглядят методы вакуумаспирации. Актуальным представляется вернуться к методике длительного проточного лаважа матки. Суть методики состоит в длительном непрерывном промывании полости матки ледяным раствором фурациллина. Критериями для прекращения лаважа матки являются улучшение самочувствия родильницы, нормализация температуры тела и показателей периферической крови и стабильной инволюции матки. Нами по данной методике пролечено 110 пациенток, в том числе 43 пациентки после кесарева сечения. Эффективность терапии составила 98,2%. Использование данной методики
Annotation. Postpartum Endometritis is one of the most significant in the structure of purulent-inflammatory diseases in obstetrics. The frequency of occurrence of postpartum endometritis after physiological childbirth is from 1 to 3%, after pathological from 2 to 5%. After Сaesarean section, the incidence of postpartum endometritis varies from 5 to 20%. Diagnosis ofpost-partum endometritis includes evaluation of clinical manifestations, laboratory data, bacteriological examination of vaginal discharges, data of ultrasound, etc. One of the main objectives of this treatment is to preserve the reproductive functions. The basic components of treatment are two. Systemic - Antibacterial therapy, local - vacuum aspiration and/or scraping of postpartum uterus. Various methods of uterine cavity are suggested. At the same time, the sparing of emptying is a significant criterion of choice, so the methods of vacuum treatment are almost the same. It is actual to return to the method of long-term flow of the uterus. The essence of the method consists in long-term non-continuous washing of the uterine cavity by ice solution «Furacilin». The criteria for the cessation of the lavage is the improvement of the well-being of the women, the normalization of body temperature and indices of peripheral blood and involution of the uterus. We have 110 patients in this technique, including 43 patients after caesarean section. The effectiveness of therapy amounted to 98.2%. The use of this technique greatly increases the likelihood of retaining the reproductive function of patients.
значительно увеличивает вероятность сохранения репродуктивной функции пациенток.
Ключевые слова; роды, послеродовой период, послеродовой эндометрит, вакуумаспирация, длительный проточный лаваж матки.
Key words; childbirth, postpartum period, postpartum endometritis, vacuum aspiration, long-term uterine lavage._
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1]
Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В. Новиков Е.И., Возможность выполнения органо-сберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки в экстренной хирургии / / Вестник хирургии. -2002.- Том 161.- №5.- С. 86-89. Горин В.С., Матвеева И.В., Дремова В.В., Попова Ж.Ю., Чернякина О.Ф. Роль иммунной системы в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний пуэрперия. // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 108(1). - С. 5—10. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности. / / Акушерство и гинекология. - 2011. -№ 7-1. - С. 4-10.
Голубкова А.А., Смирнова С.С., Манькова О.А., Жилина Е.В. Факторы риска развития послеродового эндометрита в современном стационаре // Медицинский альманах. - 2015. - № 5 (40). - С. 68-71.
Адамян Л.В., Кан Н.Е., Ломова Н.А., Тютюнник В.Л., Серов В.Н., Шмаков Р.Г. Послеродовой эндометрит: клинические рекомендации. - М.: МЗ РФ. - 2016. - 31 с.
Буданов П.В., Новахова Ж.Д., Кабисашвили М.К., Шубина Т.И. Метод профилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. // МС: гинекология. - 2015. - № ХХ. - С. 78-81. Горин В.С., Матвеева И.В., Шаклеин А.В., Попова Ж.Ю., Кугушев А.В. Оптимизация диагностики и лечения субинволюции матки как одной из форм послеродового эндометрита // Российский вестник акушера-гинеколога. -2011. - № 3. - С. 27-34.
Баринов С.В., Блауман Е.С., Тирская Ю.И., Шка-барня Л.Л., Медянникова И.В. Факторы риска развития и особенности течения послеродового эндометрита // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2017. - № 2(69). - С. 22-28. Черемискин В.П. Диагностика послеродовых гнойно-септических осложнений с определением уровня прокальцитонина в крови // Медицинский альманах. - 2009. - № 4 (9). - С. 143-145.
[10] Адамян Л.В., Филиппов О.С., Артемук Н.В, Бе-локриницкая Т.Е., Брусина Е.Б. и др. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис а акушерстве: клинические рекомендации. - М.: МЗ РФ. - 2015. - 34 с.
[11] Курцер М.А., Котомина Т.С., Подтетенев А.Д. Эмпирическая антибактериальная терапия
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
REFERENCES
[1] Bagnenko S. F., Ruklyada N. N., Arakelyan B. V., Novikov E. I., Ability to perform organ-saving operations with purulent-inflammatory diseases of the appendage's uterus in emergency surgery / / Journal of Surgery. - 2002.- V. 161.- №5.- P. 8689.
[2] Gorin V. S., Matveeva I.V., Dremov V.V., Popova J. Y., Chernyakina O. F., The role of the immune system in the pathogenesis of purulent-inflammatory diseases of puerperium // Journal of Siberian Medical Sciences. - 2012. - № 108(1). - P. 5—10.
[3] Serov V.N., Prevention of maternal mortality. / / Obstetrics & Gynecology. - 2011. - № 7-1. - P. 410.
[4] Golubkova A.A., Smirnov S.S., Mankova O. A., Zhil-ina E.V., Risk factors for the development of post-partum endometritis in a modern hospital // The Medical Almanac. - 2015. - № 5 (40). - P. 68-71.
[5] Adamyan L.V., Kan N. E., Lomova N.A., Tyutyunnik V. L., Serov V.N., Shmakov R. G., Postpartum Endometritis: Clinical recommendations. - M.: MZ RF. - 2016. - P. 31.
[6] Budanov P. V., Novakhova J.D., Kabisashvili M. K., Shubina T. I. Method of prevention of infectious complications of caesarean section. // MS: Gynecology. - 2015. - № ХХ. - P. 78-81.
[7] Gorin V.S., Matveeva I.V., Shaklein A.V., Popova J. Y., Kugushev A.V. Optimization of diagnosis and treatment of uterine subinvolution as a form of postpartum endetritis / / Russian herald of obstetrician-gynecologist. - 2011. - № 3. - P. 27-34.
[8] Barinov S.V., Blavatan E. S., Tirskaya Y. I., Shbarnya L. L., Medyannikova I. V., Risk factors of development and peculiarities of postpartum en-dometritis // Mother and Child in Kuzbass. -2017. - № 2(69). - P. 22-28.
[9] Cheremiskin V. P. Diagnostics of postpartum purulent-septic complications with determination of the level of Prokalcitonin in the Blood // The Medical Almanac. - 2009. - № 4 (9). - P. 143-145.
[10] Adamyan L.V., Filippov O.S., Artemuk N.V, Belo-krinitskaya T. E., Brusina E. B., etc. Purulent-inflammatory diseases and sepsis in obstetrics: clinical recommendations. - M.: MZ RF. - 2015. -P. 34.
[11] Kurzer M.A., Kotomina T. S., Podteteniev A.D. Empirical antibacterial therapy of postpartum endometritis // RMJ. - 2016. - № 22(5). - P. 242-246.
послеродового эндометрита / / РМЖ. - 2016. -№ 22(5). - С. 242-246.
[12] Munnur U, Bandi V, Guntupalli KK. Management principies of the critically ill obstetric patient. / / Clin Chest Med. - 2011. - V. 32. - № 1. - Р. 53-60.
[13] Сидорова И.С., Кулаков В.И., Макаров И.О. Руководство по акушерству. - М.: Медицина. -2006. - 848 с.
[14] Ураков А.Л., Никитюк Д.Б. Растворители гноя. Новые лекарства для лечения гнойных болезней. //Успехи Современного естествознания. - 2015. - № 1-7. - С. 1096-1101.
[15] Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. - М.: МИА. - 1997. - 424 с._
Введение. Гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза - одна из важнейших проблем акушерства и гинекологии, не теряющая своего значения и в последние десятилетия [1, 2]. При этом послеродовой эндометрит (ПЭ) - едва ли не самая значимая патология в структуре гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве [3, 4]. Считается, что частота встречаемости эндометрита после самопроизвольных физиологических родов составляет от 1 до 3%. После патологически протекающих родов этот показатель составляет уже от 2 до 5%. После операции кесарева сечения частота ПЭ варьирует от 5 до 20% [5, 6]. Однако, истинную картину распространения ПЭ в современном акушерстве оценить затруднительно, поскольку часть его проходит под диагнозом «субинволюция матки», которая в подавляющем большинстве случаев является начальной стадией или формой данной патологии [7].
Диагностика ПЭ на сегодняшний день представляется более или менее общепринятой и включает в себя оценку клинических проявлений, лабораторные данные, свидетельствующие о наличии системной воспалительной реакции, бактериологическое исследование лохий, данные УЗИ и т.д. [8, 9]. Тактика ведения пациенток, в целом, вытекает из посвящённых ему утверждённых в 2016 году МЗ РФ клинических рекомендаций [5]. При этом, в последние десятилетия особое внимание в акушерстве уделяется органосберегающим технологиям и методикам. Одной из основных целей лечения является сохранение репродуктивной функции.
По клиническим рекомендациям, главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного - вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки. Антибактериальная терапия может назначаться как по результатам бактериологического исследования лохий, так и эмпирически, с учётом данных о частоте встречаемости различных возбудителей ПЭ [10, 11].
Цель работы. В отличие от очевидности общего лечения предпочтительность того или иного подхода к местному лечению остаётся полем для дискуссий [12]. Предложены различные методы опорожнения полости матки [13]. Представляется, что бережность опорожнения является отнюдь не второстепенным критерием выбора, поэтому, при прочих условиях, предпочтительнее выглядят методы вакуумаспирации [14]. Однако вопрос об их эффективности остаётся обсуждаемым. В связи с этим, нам представилось актуальным вернуться к несколько изменённой нами методике длительного проточного лаважа матки (ДПЛМ) по В.М. Уткину с соавт. в интерпретации В.Н. Серова с соавт. (1997) [15].
Данные об использованной методике. Суть используемой нами методики ДПЛМ состоит в следующем. Пациентку укладывают в гинекологическое кресло. Шейку матки осматривают в зеркалах, обрабатывают антисептиком и берут на пулевые щипцы. Содержимое полости матки
[12] Munnur U, Bandi V, Guntupalli KK. Management principles of the critically ill obstetric patient. / / Clin Chest Med. - 2011. - V. 32. - № 1. - P. 53-60.
[13] Sidorova I. S., Kulakov V.I., Makarov I. O. Manual of obstetrics. - M.: Medicine. - 2006. - 848 c.
[14] Urakov A. L., Nikityuk D. B. Solvents of pus. New drugs for the treatment of purulent diseases. // Advances in current natural sciences. - 2015. - № 1-7. - P. 1096-1101.
[15] Serov V.N., Strizhakov A.N., Markin S.A. // A Practical Guide to Obstetrics. - M.: MIA. - 1997. -P. 424.
эвакуируют вакуумным аспиратором и часть его отправляют на бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам и цитологическое исследование. Определяют длину полости матки по зонду. Создают систему из двух параллельных трубок: приточной и дренажной. Отрезок приточной трубки, вводимой в матку, должен соответствовать длине её полости по зонду и заканчиваться в области её дна. Конец дренажной трубки должен отстоять от конца приточной на 4-5 см. Систему трубок вводят в полость матки. Как правило, манипуляция проходит без затруднений, а края шейки во время процедуры с ледяным раствором фура-циллина в разведении 1:5000 достаточно плотно прилегают к поверхности трубок. Дистальный конец дренажной трубки, зафиксированной бинтом спереди и сзади к поясу пациентки, опускают в лоток гинекологического кресла, что позволяет легко осуществлять визуальный контроль за изменением характера промывной жидкости. Наружный конец промывной трубки, фиксированной лейкопластырем к внутренней поверхности бедра пациентки, соединяют с флаконом охлаждённого до состояния ледяного стерильного раствора фурациллина в разведении 1:5000. Флаконы фурациллина за 4-6 часов до процедуры помещают в морозильную камеру до образования в них первых явных кристаллов льда, что соответствует в среднем температуре раствора +40С.
Первую порцию раствора вводят струйно для удаления остаточного содержимого матки и достижения гипотермического эффекта. После просветления промывной жидкости, на что уходит, как правило, около 20 мин, скорость перфузии снижают до 5-10 мл/мин. На процедуру уходит примерно 4000 мл раствора фурациллина (10 флаконов по 400 мл). Длительность процедуры составляет 4-5-6 часов.
Основными критериями для прекращения ДПЛМ являются улучшение самочувствия родильницы, нормализация температуры тела и показателей периферической крови и стабильной инволюции матки. При ПЭ после кесарева сечения ДПЛМ начинали не ранее 5 суток послеродового, послеоперационного периода.
Результаты исследований и их обсуждение. С 2011 года нами было пролечено 110 пациенток с ПЭ различной степени тяжести. Первородящих было 83 родильницы (75,5%), повторнородящих 27 родильниц (24,5%). Среди них у 62 пациенток (56,4%) согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ [5] была установлена средней степени тяжести и тяжёлая форма ПЭ. Кесарево сечение по различным показаниям было произведено 43 пациенткам (39,1%).
У всех пациенток размеры матки превышали физиологические, соответствующие сроку послеродового периода. Также практически у всех при бимануальном исследовании отмечались мягковатая консистенция матки и частичная или полная проходимость цервикального канала, как минимум, для одного поперечного пальца. По данным УЗИ полость матки у всех пациенток была расширена и заполнена гетероэхогенным содержимым. Лохии у всех пациенток были гноевидными или кровянисто-гноевидными. Ни у одной из пациенток не было отмечено падения артериального давления. Остальные параметры клинического профиля пациенток представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Клинический профиль пациенток с ПЭ
Параметр Степень тяжести ПЭ
Лёгкая Средняя Тяжёлая
Количество наблюдений, п(%) 43 (39,1) 60 (54,5) 7 (6,4)
Из них кесарево сечения, п(%) 9 (20,9) 29 (48,3) 5 (71,4)
Слабость, п(%) 17 (39,5) 46 (76,7) 7 (100)
Бледность или патологический румянец, п(%) 21 (48,8) 49 (81,7) 7 (100)
Потливость, п(%) 17 (39,5) 42 (70,0) 6 (85,7)
Температура в локтевом сгибе 36,8+0,3 37,4+0,4 37,9+0,3
(М+т)
Пульс (М+т) 77,9+7,2 85,2+7,5 97,7+4,7
Болезненность матки при пальпа- 8 (18,6) 28 (46,7) 4 (57,1)
ции, п(%)
Всем пациенткам были начаты общепринятая антибактериальная, инфузионная, антико-агулянтная, десенсибилизирующая терапия согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ [5, 10]. В качестве местного лечения был использован ДПЛМ по описанной методике. Аспирацию содержимого матки перед первой процедурой проводили с помощью многофункциональной системы «Аспиратор Ipas MBA Плюс». На курс ДПЛМ потребовалось от 3 до 10 процедур, что в среднем составило 5,1+0,2 процедуры. Динамика основных показателей гемограмм пациенток представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Основные показатели гемограммы у пациенток с ПЭ
Параметр Гемоглобин (г/л) Эритроциты (1012/л) Тромбоциты (109/л) Лейкоциты (109/л) СОЭ (мм/ч)
До лечения (M+m) 98,2 + 0,6 3,2 + 0,2 242,4 + 6,3 15,2 + 0,4 38,6 + 0,6
После лечения (M+m) 104,5 + 0,3 3,4 + 0,3 263,3 + 4,6 9,2 + 0,5* 27,7 + 0,8
^<0,5)
Из таблицы видно, что в первую очередь и статистически достоверно снижался лейкоцитоз. Анализ динамики изменений лейкоцитарной формулы пациенток (таблица 3) выявил, что в первую очередь и статистически достоверно, снижается количество палочкоядерных грануло-цитов.
Таблица 3.
Лейкоцитарная формула пациенток с ПЭ
Показатель Гранулоциты Агранулоциты
Нейтрофилы Базо-филы Эозино-филы Лимфоциты Моноциты
Палочко-ядерные Сегменто-ядерные
До лечения (%) 14,7 + 0,5 64,3 + 0,4 0,3 + 0,1 3,1 + 0,4 14,3 + 0,6 7,1 + 0,3
После лечения (%) 11,2 + 0,4* 67,4 + 0,6 0,2 + 0,1 2,7 + 0,5 12,3 + 0,3 9,2 + 0,4
(р<0,5)
Неэффективность проводимой комплексной консервативной терапии потребовала пересмотра тактики ведения в сторону органуносящего оперативного вмешательства в 2 случаях (1,8%). Оба случая из числа пациенток, перенёсших кесарево сечение. Во всех остальных случаях (108 родильниц или 98,2%) пациентки были выписаны в удовлетворительном состоянии с матками, по данным биманульного исследования и УЗИ, полностью соответствующими дню послеродового периода. За время последующего наблюдения до 2017 года 9 из них родили следующего ребёнка (8,3%). У всех 9 женщин послеродовой период протекал без осложнений.
Таким образом, наши данные подтверждают тезис о том, что кесарево сечение является фактором существенного риска как ПЭ в целом, так и его более тяжёлого течения при прочих равных условиях. ДПЛМ является эффективным методом местного лечения ПЭ вне зависимости от тяжести его течения. Использование данной методики значительно увеличивает вероятность успешного консервативного ведения и сохранения репродуктивной функции пациенток.
