CC BY
89
84. Carlson.|T. HednerJA, Sellgren J, Elam M. Wallin BG. Depressed baroreflex sensitivity in patients with obstructive sleep apnea. Am J RespirCrit Care Med. 1996 Nov; 154(5): 1490-6;
85. Andreas S, Hajak С i. von Breska B, Rut her E. Kreuzer II. Changes in heart rate during obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 1992 Jul;5(7):853-7;
86. Findlev LJ. Boykin M, Fallon T, Belardinelli L. Plasma adenosine and hypoxemia in patients with sleep apnea. J Appl Physiol. 1988 Feb;64(2):556-561;
87. Ерошима В.А. Значение СОЛ С н развитии сердечнососудистых поражений. Автореф. дис. М. -2000. - С.42;
88. Shivalkar В, Van de Heyning С, Kerremans М. Rinkevich I), Verbraecken J, De Backer W, Vrints C. Obstructive sleep apnea syndrome; more insights on structural and functional cardiac alterations, and t he effects of t realment with continuous positive airway pressure. J Am Coll Cardiol. 200(5; 47; 1433-1439.
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
89. Fung J W, Li TS, Choy DK, Yip GW. Ко FW, Sanderson JE, Mui DS. Severe obstructive sleep apnea is associated with left ventricular diastolic dysfunction. Chest. 2002;121(2):422 429.
90. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, Ammash NM.Gersh BJ, Ballman KV, Shamsuzzaman AS. Somers VK. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation. 2003;107(20):2589-2594.
91. HednerJ., Ejnell H.. Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea ,). I Ivpertens. - 1990. Vol.8. - P.941-946;
92. Nöda A., Okada Т.. Vasuma F., Nakashima N.,Yokota M. Cardiac hypertrophy in obstructive sleep apnea syndrome. Chest. 1995;107:1538-1544.
93. Davies R. CrosbyJ., Pnrthen> A., StradlingJ.. Ambulatory blood pressure and left ventricular hypertrophy in subjects with untreated obstructive sleep apnea and snoring, compared with matched control subjects, and their response to treatment. Clin. Sei 1994:86:417-424.
Длительность артериальной гипертензии и факторы риска инсульта
Е.Г. Шацкая, М.А. Карпенко, В.Н. Солнцев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови п эндокринологии им. И.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург
Резюме
В исследовании сделана попытка изучения риска развития инсульта и соотношения параметров гемодинамики и метаболического статуса у больных с артериальной гипертензией (АГ), осложненной инсультом, в зависимости от длительности и особенностей течения АГ. Выявлены отличия основных факторов риска развития инсульта у больных с различной продолжительностью АГ: у больных с коротким «доинсультиым» анамнезом АГ (до 4-х лет) риск развития инсульта обусловлен, прежде всего, состоянием гемостаза, а у больных с длительной «доинсультной» АГ риск развития ОНМК в наибольшей степени ассоциируется с ремоделированпем сердца п сосудов, уровнем ночного диастолического АД и линпдным метаболизмом.
Ключевые слова: артериальная гинертензия, продолжительность, инсульт.
Для проведения первичной профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у больных с артериальной гипертензией (АГ) необходимо иметь четкое представление об основных факторах риска н возможностях купирования их негативного влияния. 11е исключено, что у больных имеющих разную продолжительность АГ. основные факторы риска могут различаться.
В нашем исследовании мы попытались изучить риск развития инсульта п соотношение параметров гемодинамики и метаболического статуса у больных с АГ, осложненной инсультом, в зависимости от длительности и особенностей течения АГ.
Материалы и методы
В исследование были включены 41 больной АГ I III степени, впервые перенесших ОНМК (14 женщин п 27 мужчин, средний возраст 57,9 лет). Критериями отбора являлись: наличие OHM К и АГ 1-1II степени, отсутствие признаков вторичной АГ и тяжелых сопутствующих заболеваний.
Всем пациентам проведено комплексное клннико-лабораторпое и инструментальное обследование. Сбор
жалоб, анамнеза, исследование объективного статуса проводились в день поступления. Мри сборе анамнеза у пациентов выясняли общую продолжительность АГ, т.е. время от момента манифестации АГ до развития инсульта п продолжительность стойкой АГ — время от установления стабильно высокого АГ до развития ОНМК.
Общсклиническпе анализы крови и мочи, биохимические анализы выполнены в первые два дня госпитализации. Биохимические показатели крови исследовались на анализаторе «Spectrum» фирмы «Abbott Seties II Reagent США». Уровень альбуминов мочи определяли методом конкурентного ингпбирования (EL1SA) с заменой антител на рекомбинаитный альбумин-связыва-ющий рецепторный белок (Гупалова Т.В. ссоавт., 1992). Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Кегле.
11 пструментальпые исследования выполняли в течение первых двух педель от развития OIIMK. Суточное мониторирование АД проводилось с помощью монитора АД TONOPORT V (PAR Medizintechnic GmbH, Berlin). Эхокардиографическое исследование — на ультразвуковой системе Cypress™ корпорации Acuson
134
лрткриальпая пшкрткнзпятом mm i 2008
(США). Оценка параметров системной гемодинамики осуществлялась методом интегральной реографии тела (Тищенко М.И., 1971)с помощью реоанализатора «Диамант». Диагностику OHM К, типа инсульта и степени поражения MAI' выполняли с помощьюультразвуковых, рентгенологических и магнптнорезонансных методов. И ходе обследования исключался симптоматический (вторичный) характер гипертензии.
Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета Statist ica for Windows v 6.0. При сравнении пациентов с различной продолжительностью АГ по отдельным количественным показателям использован дисперсионный анализ. Для доказательства существования полученных различий проводился дискриминантный анализ по всей совокупности показателей. При анализе распределений времен с момента манифестации АГ п с установления стабильно высокого АД до развития инсульта, а также характера их связей с исследуемыми показателями, применены методы анализа выживаемости п регрессионного анализа Кокса (Кок/LR, 1988; Плавинский СЛ., 2005).
Результаты
Для решения поставленной задачи был проведен предварительный анализ двух рядов времен: — времени с момента манифестации АГ(общая продолжительность АГ- пАГ) и времени с установления стабильно высокого АД (продолжительность стойкой АГ- псАГ) до развития инсульта. Было выявлено, что для псАГудается строить достаточно хорошие аппроксимации, в то время как для п А Г подобрать адекватное распределение времен не удается.
11а рис. 1 представлено распределение времен общей продолжительности АГ, где прослеживаются два пика: для малых времен (около 4-х лет) и для времен около 20 лет. Пик в районе 20 лет может быть объяснен психологией пациентов, «округляющих» информацию о давности их заболеваний. Пик в области малых времен заслуживает большего внимания. Именно в этой группе перенесших инсульте пАГдо-1-х лет(п= 12) был проведен дисперсионный анализ но набору количественных показателей (п=77), характеризующих синдром АГ, с целью выявления их отличия от показателей группы больных, имеющих большую продолжительность «до-инсультной» АГ (п=29).
Рис. 1. Гистограмма распределения общей продолжительности АГ до развития ОНМК
Дисперсионный анализ ANOVA показал, что значимые различия в этих двух группах имеют только два показателя: иротромбиновый индекс (Протр. и ид.) (р=0.()2) п СОЭ (р=0.006), у которых средние значения для группы с короткой пАГ равны: иротромбиновый индекс = 113±22 % и СОЕ = 5,5±1,1 мм/час, а для остальной группы с более длительной пАГ иротромбиновый индекс = 99± 12 %, а СОЕ = 15,4±9,6 мм/час. Обращает внимание заметное различие вариабельностей этих показателей в двух группах.
Некоторую тенденцию к отличию удалось выявить также и для показателей ОПСС, Hb, Dec, ИВ ночного ДАД и Сут! IДАД. Для набора из этих 7 показателей был проведен дискриминантный анализ, в результате которого построена линейная дискриминантная функция (р=0.01) и получена надежность дискриминации 89.7%. 11аиболыную информативность показали три параметра: Протр. индекс, СОЕ н Dec. Для остальных показателей, включенных в дискриминантный анализ, средние равны: ОПСС - 1415±717 и 1903±699дин/см/с-5;Hb- 148±11 п 110±13 г/л; ИВДАДн — 42,8±35,4 и 66,0±31,3%: СутИ ДАД - 13,2±5,1 и 4,4±11,5% (малые времена п большие времена пАГ, соответственно).
На основании полученных результатов можно предполагать, что у больных с коротким доннсультным анамнезом АГ риск развития инсульта обусловлен, прежде всего, состоянием системы гемостаза (иротромбиновый индекс, гемоглобин). У пациентов с длительной «допнсультной» АГ риск развития цереброваскуляриых катастроф в наибольшей степени ассоциируется с состоянием периферической гемодинамики и уровнем ДАД в ночной период времени.
11остроение модели распределения длительностей А Г проводилось только для пациентов, имеющих общую продолжительность АГ 4 п более лет. График Каплана-Мейерадля времен «дожития» приведен наследующем рисунке 2.
Рис. 2. Распределение продолжительности А Г, представленное в виде кривой «дожития» — зависимость доли больных с неразвившимся ОНМК от продолжительности АГ
1.0
0.9
*
0.8
О
i 0.7
1 0.6
■ч
г 0.5
о
i 0.4
ё & 0.3
а 0,2
0.1
0,0
15 20
Продолжительность АГ, годы
Поиск наилучшей объясняющей регрессионной модели дал модель регрессии Кокса (пропорционального риска) для 6 показателей (р=0.07). Результаты построения параметрической регрессионной модели
о
0.00 4.29 8,57 12.86 17.14 21,43 25,71 30.00 Продолжительность АГ, лет
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТЕМЗИЯ ТОМ 14 № I 200«
135
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ _
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СИНДРОМ АГ. ОСЛОЖНЕННЫЙ ОНМК, И ЗАВИСЯЩИЕ ОТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ АГ
Показатели Ко;>ф. регрессии Стандартное отклонение ко:>ф. регрессии t-статистика Р
Возраст -0,0314 0.021 -1,49 0.14
ОПСС 0,0007 0,0004 1.85 0,06
Холестерин 0,401 0,20 2.01 0,04
lib 0.0374 0,019 1,95 0.05
СОК 0.05 i 4 0.026 1,97 0.05
СуИДАД -0.01145 0.022 -0.52 0,60
зависимости показателей, характеризующих состояние пациентов с OI IMK от длительности А Г, представлены в табл.I.
Следует отметить, что построенная модель является именно «объясняющей», и не может быть использована как прогностическая. Прогностической модель может быть, если информация о показателях измеряется в начале измеряемых временных интервалов. В нашем случае измерения производились в конце п значения параметров констатируют состояние пациента в период развившегося OI IMK. Коэффициенты регрессии показывают характер п степень связи между временем, прошедшим с момента манифестации АГ, п значениями соответствующих параметров в конце этого интервала времени, т.е. в период ОНМК. То, что наилучшей моделью оказалась модель пропорционального риска, говорит о том, что вероятность инсульта для больных А Г тем больше, чем больше времени прошлое момента манифестации АГ.
В соответствии с интерпретацией Д.Р. Кокса (1988) с течением времени риск возникновения неблагоприятного события (ОНМК), т.е. относительная величина возрастания вероятности его наступления увеличивается мультипликативно в зависимос ти от усиления факторов риска. В свою очередь, изменение показателей, линейная связь которых с функцией риска была выделена выше, свидетельствует об изменениях, происходящих в организме больного в зависимости от длительности изучаемого состояния (продолжительности АГ). Для четырех из шести показателей (величины OIICC, уровней холестерина, гемоглобина п СОЕ) получена довольно естественная прямая пропорциональности между величинами накопленного к моменту ОНМК риска и значениями этих параметров. Следовательно, чем больше и А Г, тем выше значения этих показателей. Два параметра показали обратную пропорциональность: СуН ДАД и возраст пациента в момент ОНМК, что подтверждает результаты дисперсионного анализа: чем больше пАГ, тем меньше степень ночного снижения АД. 11ослсдняя связь может показаться парадоксальной, однако возможна следующая интерпретация: у пациентов, имеющих больший возраст, самая короткая «допнеудь-тная» продолжительность А Г.
Тот факт, что величина р для всей модели оказалась выше, чем для четырех (из шести) показателей, входящих в нее, говорит о том, что статистическая связь этих показателей с дли тельностью интервала времени (пАГ) в отдельности является более сильной, чем с их комбинацией, выраженной дискриминантной функцией.
Анализируя полученный результат, можно предполагать, что с общей продолжительностью АГ — времени от манифестации АГ до развития ОНМК — значимо взаимосвязаны показатели, характеризующие периферическую гемодинамику, состояние липидного обмена, системы гемостаза (вязкость крови), уровень ДАД в ночной период времени. Возможно, именно от величины этих, прогностически неблагоприятных, показателей зависит степень риска развития острых цереброваску-лярных катастроф.
Аналогичный анализ для продолжительности стабильно стойкой АГ до развития ОНМК, по полному набору пациентов (п=41), дал в качестве наилучшей логнормальную модель для 10 показателей (р=0.00007). Логнормальная модель означает, что существует некоторое типичное (в данном случае — порядка 3 лет) время, через которое может случиться инсульт, но сильная положительная асимметрия распределения времен характеризует длинный «хвост» распределения справа. Возникает типичная для таких распределений ситуация: наиболее вероятный интервал времен 2-5 лет, по медиана распределения — 7 лет. т.е. в половине случаев продолжительность стойкой «допнеулы ной» АГ оказывается менее 7 лет. Функция «дожития» для этого показа теля представлена на рис. 3.
Рис. 3. Распределение продолжительности стабильно стойкой АГ, представленное в виде кривой «дожития» — зависимость доли больных с неразвин-шимся ОНМК от продолжительности стойкой АГ
о s to и го 2s зо
Продолжительность ССАГ. годы
Результаты построения параметрической регрессионной модели зависимости показателей, характеризующих состояние пациентов с ОНМК от длительности СС АГ, представлены в табл. 2.
Для логнормальной модели в пакете Statistica не реализовано вычисление р-значенпй для отдельных коэффициентов регрессии, однако сопоставление с предыдущим расчетом позволяет предположить, что индивидуально статистически значимыми будут коэффициенты, имеющие абсолю тную величину I-ста i пешки больше 2,Г). Таких коэффициентов оказалось четыре: ОВЖ должный, хлор крови, ТЗС ЛЖ и Cvii I ДАД. 11ер-вые два показателя с увеличением продолжительности сАГ в среднем уменьшаются, вторые два возрастают.
I кходя изданного результата видно, что с продолжительностью сАГ, помимо показателей, ассоциированных также и с общей пАГ, значимо взаимосвязаны параметры,
136 АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШКРТННЗИЯ ТОМ 11 V I 200«
СБОРНИК СТАТЕЙ
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СИНДРОМ АГ.
ОСЛОЖНЕННЫЙ онмк и ЗАВИСЯЩИЕ от ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ СТАБИЛЬНО СТОЙКОЙ АГ
Показатели Коэф. регрессии СО ко:>ф. Регрессии (- Статистика
Возраст 0,0527 0,03 1.72
ОВЖ факт. 1.08 0,54 2.00
ОВЖ дол ж. -1.38 0.16 -2.98
Холестерин 0.70 0.17 1.61
.'IIIIII1 -0.96 0,52 -1,85
lib 0,015 0,024 0,63
Хлор кропи -0.170 0.056 -3,13
ТЗС Л Ж 0.32 1.89 3,31
МММ Л Ж -0.018 0,007 -2,51
с утП ДАД 0.081 0.025 3.32
характеризующие ремоделировапие сердца. что, возможно, св! 1дотел ьствует <) г<>м, чтс) у б< >л ьных А Г ремещел ирован I ю сердечной мышцы происходит именно в период стойкой АГ. 11олучениые результаты делают более обоснованным наше предположение (гл. 3. разд. 3.1.) о том. что гипертрофия миокарда, возможно, не является патогномоничным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности развития (хтрых цери'фоваскулярных осложнений у больных. страдающих АГ. Возможно, наличие гипертрофии миокарда как самостоятельного фактора сердечно-сосудистого риска в большей степени обуславливает высокую вероятность развития острых коронарных событий.
Заключение
У больных с различно!! продолжительностью АГ существуют отличия основных факторов риска развития
инсульта: у больных с коротким «доиисультиым» анамнезом АГ (до 1-х лет) риск развития инсульта обусловлен. прежде всего, состоянием гемостаза, а у больных с длительной «до инсульт и ой» А Г риск развития OHM К в наибольшей степени ассоциируется с ремоделнрованнем сердца и сосудов, уровнем ночного диастол пческого АД и липидным метаболизмом.
Литература
1. КоксД.Р. Анализ данных тина вымени жнзнн: пер. с англ. / Д.Р. Кокс, Д. Оукс. - М.: Финансы и статистика, 1988. - 189с.
2. Плаиннскнй СЛ. Биоетатиетика: планирование,обработка и представление результатов бпомедицинских исследовании при помощи системы SAS / С.Л. Плавпнскпй. - С Пб.: Пздат. дом CII6MAIIO. 2005. - 560с.
Перечень используемых сокращений
Dec замедление кровотока раннего наполнения левого желудочка
IIb гемоглобин АГ артериальная гипертеизня АД артериальное давление
IIB ДЛДн индекс времени ночного диастол пческого артериального давления
11ММ ЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка Л ПИП — липопротеиды низкой степени плотности ОВЖ объем внеклеточной жидкости ОНМ К острое нарушение мозгового кровообращения ОПС'С" общее периферическое сопротивление сосудов нАГ - продолжительность АГ нССАГ продолжительность стабильно стойкой АГ Cyril ДАД суточный индекс диастолнческого артериального давления
ТЗС ЛЖ толщина задней стенки левого желудочка.
Глюкозо-инсулиново-калиевая смесь при остром коронарном синдроме. Точку ставить рано
Л.Н. Яковлев, Е.М. Нифонтов, Н.С. Щербак*, М.М. Галагудза*
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. 11.11.11авлова. * ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова Росмедгехнологий», Санкт-Петербург
Резюме
Глюкозо-ннсулиново-калневая смесь (ГИКС) и( пользуетс я в кардиологии с 1960-х годов, но на сегодняшний день данные об эффективности подобной терапии остаются противоречивыми. В обзоре освещены механизмы кардиопротективного действия компонентов ГИКС, результаты основных экспериментальных и крупных клинических исследований. Представлены собственные данные об эффективности герани и ГИКС у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 8Т, демонстрирующие улучшение сократительной функции миокарда и антиишемическое действие, а также возможную роль взаимодействия эффектов терапии ГИКС и эндогенных механизмов кардиопротекции.
Ключевые слова: глюкозо-пнеулиново-калиевая смесь, острый коронарный синдром.
Введение
Медикаментозная терапия при пшемической болезни сердца (ИБС) преимущественно направлена на уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение перфузии посредством вазодплатами и. Применение большинства антиангинальиых средств вызывает из-
менение гемодинамических показателей, что само но себе ограничивает возможности подобного лечения. Воздействие непосредственно на метаболические процессы в кардиомиоцитах без существенного влияния на гемодинамику позволяет более эффективно использовать резервы энергонродукции в условиях дефицита
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗПЯ ТОМ 14 № I 200,4
137
