Длительная иммобилизация — неизученная реальность. Часть 1 Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

А.Л. Вёрткин*, В.А.Шевцова, А.А.Сокол УДК 616-035

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи

ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ — НЕИЗУЧЕННАЯ РЕАЛЬНОСТЬ. ЧАСТЬ 1

Резюме

Статья посвящена проблеме длительной иммобилизации (ДИ). На сегодняшний день нет единого понятия, определения, что такое ДИ пациента, не существует какой-либо тактики ведения таких больных. Мы попытались привлечь внимание медицинского сообщества к этой проблеме — изложили в статье результаты изучения данного вопроса на примере стационара и поликлиник г. Москвы. Ключевые слова: длительная иммобилизация, причины длительной иммобилизации,смертность, заболеваемость, алгоритм ведения.

Abstract

The article is dedicated to prolonged immobilization. Currently there is no common term, definition what is a prolongedimmobilization of patients, there is no tactic to manage such patients. We have tried to draw attention of the medical community to this problem — the results presented in the article are taken as an example of the hospital and clinics of Moscow.

Key words: prolonged immobilization, prolonged immobilization causes, death rate, management.

Согласно данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования (2012), в РФ объективные показатели качества оказания медицинской помощи населению в значительной степени отстают от зарубежных как в плане эффективности и безопасности, так и в аспекте соответствия принятым стандартам. Все это и является основной причиной неудовлетворенности 2/3 пациентов качеством и доступностью медицинского обслуживания в стране. Ситуация осложняется и непрос-той демографией, для которой характерным является прогрессирующее увеличение доли пожилых людей в структуре общей численности населения. По статистике (Росстат, 2011), в стране сейчас около 30 млн пожилых, из них 15% в возрасте 65-74 лет страдают явными ограничениями подвижности, а в группе старше 75 лет этот показатель увеличивается до 30%.

Кроме того, уровень заболеваемости у пожилых людей в 2 раза, а в старческом возрасте — в 6 раз выше, чем среди людей молодого и среднего возраста. По этой причине около 8% пациентов не выходят из своих квартир, 5% — не покидают постели. В абсолютных цифрах это около 13 млн человек, что составляет 10% от общей численности населения страны. Часть из них социально адаптированы: имеют семью, профессиональных сиделок, психологическую поддержку, постоянное наблюдение медицинского персонала и др. Поэтому Всемирная организация здравоохранения обозначила ведущие проблемы, связанные со старением, и, прежде всего, обеспечение пожилым и старым людям

"Контакты. E-mail: kafedrakf@mail.ru. Телефон: (495) 611-05-60

благоприятных условий для доступа к первичной медико-санитарной помощи.

Длительное пребывание больного в постели является вынужденным следствием тяжелого течения острых и хронических заболеваний, что порождает осложнения, определяющие их исход. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, можно выделить наиболее частые заболевания, приводящие к ДИ больных, а, следовательно, и их диспансерному учету:

• С15-С97. Злокачественные новообразования различных локализаций.

• F00-F09. Органические, включая симптоматические психические расстройства (деменция).

• G20. Болезнь Паркинсона.

• G60-G64. Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы.

• G70-G73. Болезни нервно-мышечного синапса и мышц.

• 160-169. Цереброваскулярные болезни.

• 180. Флебит и тромбофлебит.

• М05-М14. Воспалительные полиартропатии.

• М15-М19. Артрозы.

• Т80-Т88. Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

• Т90-Т98. Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин.

Однако в отечественном медицинском сообществе нет единого понятия ДИ пациента. Никто не от-

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

2506

471

35

ДИ пациенты

Маломобильные

Для составления характеристики этой категории пациентов был проведен ретроспективный анализ 399 амбулаторных карт (возраст составил 84,5 года), умерших вне стационара в 2011 г. Среди основных причин, приводящих к ДИ, у 214 были хронические цереброваскулярные заболевания, 87 — травмы различной локализации, 28 — поли-артропатии и 28 — злокачественные новообразования. Подробный перечень причин ДИ приведен на рис. 2.

Рисунок 1. Количество иммобилизованных пациентов в одном из округов г. Москвы за 2012 г.

ветит на вопрос, с какого момента лежачий больной считается ДИ. Кроме того, не разграничена терминологическая разница между понятиями «маломобильный пациент» и «длительно иммобилизованный пациент», а в медицинской литературе наблюдается хаотичное упоминание о так называемых нетранспортабельных, лежачих, немобильных, неходячих, постельных больных, пациентах с тяжелыми длительными двигательными нарушениями или длительно находящихся в вынужденном положении и т.д. Наглядной иллюстрацией служит проведенный нами выборочный опрос 82 врачей, преимущественно участковых терапевтов пяти поликлиник г. Москвы. На вопрос: «Кто такой ДИ пациент?», 80% респондентов не дали ответа. С неосведомленностью врачей связаны и трудности при сборе информации о ДИ пациентах в поликлиниках: отсутствуют журналы ведения пациентов с ДИ, а также хоть какие-либо указания в паспортах терапевтических участков. Вместе с тем удалось выяснить, что тольков одном из округов Москвы числится 3011 пациентов, в том числе 2507 маломобильных и 508 — ДИ (рис.1).

Необходимо отметить, что 32% ДИ больных осматривались участковым терапевтом 1 раз в 3-6 меся-цов, 20% терапевт посещал с частотой 1 раз в полгода - год, а в некоторых случаях 1 раз в 5-7 лет и всего 8% — 1 раз в месяц (рис. 3).

Озадачивает крайне малая частота проведения аутопсий, всего 7 (!), более того, во всех этих наблюдениях основная патология, приведшая к смерти, диагностирована не была. В качестве примеров приводим несколько историй болезни.

Пациентка Л., 90 лет, участник Великой Отечественной войны, 29.03.2012 г. осмотрена терапевтом, заключившей, что имеет место ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения 2 функционального класса (ФК), дисциркуляторная энцефалопатия, синдром раздраженного кишечника с запорами. На секции основной диагноз: атероскле-ротическая гангрена левой нижней конечности на фоне атеросклероза бедренно-подколенного сегмента и левой бедренной артерии с тромбозом, артериальной гипертонии (АГ). Среди осложнений указаны левосторонняя сегментарная пневмония, острые эрозии желудка и отек легких и головного мозга. Сопутствующей патологией являлись постинфарктные кисты головного мозга, крупнооча-

250

200

150

100

50

214

87

28

14

28

16

1 m m О) s Z S s s

Л т 00 о s s

I S! га i ZI i-

CL Si а. т ra ro

\о 01 CL ? ë h- s m S с о

m (0 CL 1-

и О. X Q.

о с; ro s о с

с

0

О.

со а>

1

s g; О

с

м га х I

m о ai и

§ i ш *

О.

га С

I I

I го

ф со

DQ О

I- "1

О го

а; о.

т \о

га о

О m

-5 °

m I

JS s т

s з s

V - I

I— с- О-

о> § го

Час vo 01 а. <и

ш о

£

Рисунок 2. Причины ДИ у умерших пациентов, по данным участковых поликлиник (2012)

35 30 25 20 15 10 5

0

01 и 01 01 z

о

LÛ

U <и S.

m

и <и S. (VI

кО и

I £ m z

.1 s

ai к i о

fï \o

ai

га

ш

Рисунок 3. Частота посещений ДИ пациентов участковым терапевтом

говый кардиосклероз и хроническая обструктив-ная болезнь легких (ХОБЛ).

Пациентка В., 77 лет. Наблюдение терапевтом

2 раза в год по поводу сенильной деменции. Рекомендован прием рибоксина и винпоцетина. Частые вызовы скорой помощи по поводу хронического колита. Другой информации нет. Посмертный эпикриз отсутствует. Патологоанатомический диагноз: ИБС. Крупноочаговый кардиосклероз. Осложнения: острые эрозии и язвы желудка и сопутствующая патология — ХОБЛ.

14

38

.15

11

38

75 \

30

\\ \ 25/

\ \ 11

□ ХОБЛ

□ Дгпж

□ ЖКБ

□ Нарушение ритма сердца

|—| Дивертикул сигмовидной 1—1 кишки

СИ Мочекаменная болезнь

□ Киста почки

□ Миома матки

□ Узловой зоб

I—| Хронические 1—1 цереброваскулярные

заболевания I—, Хронические формы и ИБС

г~| Артериальная —гипертензия

О Панкреатит

Перелом шейки бедра

I—| Необструктивный I—I бронхит

□ Другое

Рисунок 4. Коморбидные заболевания у ДИ пациентов, по данным аутопсий, абсолютные, числа (2011)

Пациентка Г., 97 лет. Однократный осмотр терапевта с диагнозом: дисциркуляторная энцефалопатия. Недержание мочи. Основной диагноз на вскрытии: аденокарцинома поперечно-ободочной кишки с распадом. Осложнения: пролежни крестцовой области. Отек головного мозга.

No comments! И еще. Помните, как у М.Е. Салтыкова-Щедрина: «Просвещение внедрять с умеренностью, по возможности избегать кровопролития». Ну тогда сколько надо ждать, чтобы не только разум, но и великодушие (без чего не может быть врачевания) обрели хоть какие-то рамки приличия? Чтобы цинизм не процветал так откровенно, как в случае постановке диагноза стенокардии

60

50

40

30

20

10

.I I

х

о Z m ai

к к -о

га га ь-

sc I у

0 з- о ai ai x

1 ЦТ

S So

x ai ь

o о га

* Ь

X о

I С

X

<

m

ai га s =г х ч ш о_ Э ai >,° о. га га s I t

о

VO Z

о о.

5С

ai

-е-

х s о

О-

S О I« ï s

о т <0

О-О Q-

m =1

s

J0 <u о

О s

s

X

ï

ai §

a. С

se ai x ra

S

ai

x <

s a. ai С

i- « oc s ras CL « j m О га ai se S e; ra s С <~>

se О ii s

0 u>5

oSS

X m j Я О ra

1 О

e 5

X s ai ч

Ô

ai о

£ ■=t

Рисунок 5. Осложнения основных заболеваний (%) у пациентов с ДИ, по данным аутопсии (2011)

10 (

90%

□ Умершие за 2011 г.

□ ДИ пациенты

□ Умершие за 2011 г.

□ ДИ пациенты

80 70 60 50 40 30 20 10

78

44

36

10

51

52

26

18

] Стационар

] Поликлиники

Рисунок 6. Сравнительная характеристика числа ДИ пациентов в поликлинике и стационаре (2011)

Рисунок 7. Диагностика заболеваний (%) у ДИ пациентов в стационаре и поликлинике (2011)

2 ФК у пациентки с ДИ и гангреной ноги (!). Понятно, что при столь вопиющих высказываниях упоминать о конструкции диагноза, соблюдения правил его постановки, эпикризах и пр. не имеет смысла.

длительная иммобилизация и коморбидная патология

Наверняка читатель сейчас задает себе вопрос: «Так чем же на самом деле болеют ДИ пациенты?». Для ответа на данный вопрос мы провели ретроспективный анализ 1365 карт пациентов, умерших в одном из многопрофильных стационаров г. Москвы в 2011 г. и выявили 152 ДИ пациента, что составило 11%. Это были пожилые люди в возрасте в среднем 79 лет. По результатам аутопсии у этих лиц в структуре основного заболевания 53%

приходится на хронические цереброваскулярные заболевания, 45% — на хронические формы ИБС, 14% — на острые цереброваскулярные заболевания и 10% — на злокачественные новообразования. Все эти заболевания протекали на фоне АГ (78%) и сахарного диабета (СД) 2 типа (35,5%). Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве у ДИ пациентов наблюдалась коморбидная патология (рис. 4).

Непосредственными причинами смерти у ДИ пациентов были сердечная недостаточность (55%), пневмония (53,5%), хроническая почечная недостаточность (39%), анемия (27%), желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) из острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (26%) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (25%) (рис. 5).

Социальная адаптация ДИ пациентов

Николай Алексеевич Островский (1904-1936)

Франклин Делано Рузвельт (1882-1945)

Милтон Эриксон (1901-1980)

Ниже представлены фотографии всемирно известных людей, которые в разные эпизоды жизни были ДИ пациентами. Оэциальная среда позволила каждому из них продолжать работать и быть востребованными в обществе. Поэтому без решения социальных вопросов и, в частности, без создания благоприятных условий проживания ДИ больных, обеспечения их техническими средствами, предоставления патронажных медсестер и социальных работников, проведения школ для родственников и др., помочь им будет крайне затруднительным.

г Основне причины иммобилизации

Хронические цереброваскулярные болезни V J Г N Онкология / \ Артропатии С \ Переломы костей С \ Ампутации нижних конечностей

\

Основные смертельные осложнения

- отек мозга - раковая - хроническая - пневмонии - хроническая

с дислокацией интоксикация сердечно- -ХПН сердечно-

- хроническая - пневмонии сосудистая - ТЭЛА сосудистая

сердечно- недостаточность -ЖКК недостаточность

сосудистая - отек головного мозга - отек головного

недостаточность с дислокацией мозга с дислокацией

- пневмонии - пневмонии - пневмонии

-ТЭЛА -ЖКК

ч

Рисунок 8. Причины ДИ и возможные причины смерти

Таким образом, располагая объективными данными о заболеваемости и их осложнениях у ДИ пациентов, можно провести анализ качества диагностики. Прежде всего, количество умерших на догоспитальном этапе ДИ пациентов в 2,5 раза больше, чем в стационаре (рис. 6).

Обращает на себя внимание низкая частота выяв-ляемости в поликлиниках таких заболеваний, как ХОБЛ (6%), пневмония (8%), СД 2 типа (10%) и АГ (44%). Для сравнения частота выявления этой патологии в стационаре составляет 52, 51, 36 и 78%, соответственно (рис. 7).

Итак, на основании вышеизложенного можно предполагать (рис. 8), что ДИ — это состояние, при котором пациент в силу своего заболевания самостоятельно не передвигается, полностью себя не обслуживает и вынужденно находится в состоянии покоя более 1 месяца. Среди основных причин ДИ пациентов можно выделить 4 группы заболеваний: хроническая цереброваскулярная патология, злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата и вынужденная иммобилизация после ампутации конечностей.

Основными непосредственными причинами смерти ДИ пациентов являются сердечная недостаточность, ТЭЛА, ЖКК и интоксикация при пневмониях, ХПН, злокачественных новообразованиях.

В данной статье мы ставили перед собой цель привлечь внимание медицинской общественности и, прежде всего, терапевтов к серьезной проблеме. Нам представляется, что она заслуживает пристального внимания, эти люди нуждаются

в медицинской опеке, терапевт поликлиники и участковая медицинская сестра должны на регулярной основе и не реже 1 раза в месяц совершать визиты к таким больным. ДИ пациенты должны быть на строгом диспансерном учете, наблюдаться врачами узких специальностей, госпитализироваться. Им нужна помощь психологов, они требуют реабилитационных мероприятий, вакцинации и пр.

вместо эпилога

Пациентка С., 79 лет, последние 2 года терапевтом не осматривалась. Имеется запись после актива скорой помощи 05.03.2011 г.: правосторонняя нижнедолевая пневмония и назначения — раствор гентамицина 80 мг 2 раза в сут внутримышечно, раствор глюконата кальция 10% 10,0 внутримышечно № 10, корвалол 15 капель, супракс 0,4 — 1 раз в сут, цефазолин 1,0 внутримышечно 2 раза в сут. 07.03.2011 г. — посещение на дому другим терапевтом. Рекомендовано продолжить лечение. 09.03.2011 г. прибыл третий терапевт по активу скорой помощи и оставил запись: состояние с ухудшением, лекарственная гипотония. 11.03.2011 г. констатирована смерть. Диагноз при направлении на секцию: хроническая ишемия мозга. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. АГ 2 ст.

Этим клиническим примером мы анонсируем следующий раздел статьи, посвященный лечению ДИ больных.

Продолжение читайте в одном из следующих номеров журнала «Архивъ внутренней медицины».