CC BY
229
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Длительная электростимуляция в восстановительном хирургическом лечении последствий повреждения нервов нижней конечности
Цымбалюк Ю.В., Цымбалюк В.И., Третяк И.Б.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев
Tsymbaliuk Yu.V., Tsymbaliuk V.I., Tretyak I.B.
Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS Ukraine, Kiev
Chronic invasive electrical stimulation at restorative surgical treatment of consequences of injuries of nerves of lower extremity
Резюме. Представлены результаты хирургического лечения 59 больных с последствиями травматического повреждения нервов нижней конечности с использованием методики длительной лечебной электростимуляции. В отдаленном периоде получено 83% позитивных результатов в виде увеличения силы и объема движений, восстановления чувствительности регресса вегетативно-трофических нарушений и болевого синдрома. Отмечено более полное восстановление всех мышечных групп и более высокая степень восстановления функций конечности. Ключевые слова: электростимуляция, хирургическое лечение, повреждения нервов нижней конечности.
Summary. In this study we present results of application of chronic invasive electrical stimulation of 59 patients wtth consequences of traumatic injury of peripheral nerves of lower extremity. In the late terms of follow-up period we obtained 83% of positive results: range of motion and muscle strength increased, sensitivity restored partially or completely vegetative and trophic disorders, chronic pain syndrome were ceased. The results showed more solid recovery of ail groups of muscles and higher grade of recovery of function of injured extremity. Keywords: electrical stimulation, surgical treatment, injuries of nerves of lower extremity.
Повреждения верхних конечностей встречаются в 3-4 раза чаще, чем повреждения нижних конечностей. На нижней конечности в мирное время наиболее часто травмируется седалищный нерв и его ветви: большеберцовый и малоберцовый нервы. Значительно реже встречаются травмы бедренного нерва и других нервов ноги. Среди травм периферических нервов повреждения седалищного нерва составляют от 1 до 10% наблюдений [7, 12]. Седалищный нерв самый крупный у человека, он формируется из волокон иу 0/; —корешков крестцового сплетения. Чаще всего невропатии седалищного нерва развиваются вследствие травмы (переломы костей таза, бедра, ножевые, огнестрельные ранения). Также встречаются инъекционные повреждения нерва, особенно в детском возрасте. Компрессионно-ишемические невропатии седалищного нерва и его ветвей возникают вследствие длительной иммобилизации, сдавления гематомами, опухолями [11].
У каждого 3—5-го пациента с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника развивается синдром грушевидной мышцы. При патологическом напряжении грушевидной мышцы возникают условия для компрессии седалищного нерва между этой мышцей и плотной крестцово-остистой связкой в
подгрушевидном пространстве. Обе порции седалищного нерва страдают у 33% больных, преимущественно малоберцовая -24%, и большеберцовая - 29% [1].
В течение жизни внутриствольная структура большеберцового и малоберцового нервов претерпевает изменения. Уменьшается количество нейрокомпо-нента, увеличивается количество соединительной ткани. Эпиневрий утолщается у большеберцового нерва на 90,4%, у малоберцового - на 53,7%; эндоневрий соответственно на 30 и 21,2%. Количество нервных волокон уменьшается на 52,4% - у большеберцового, на 41,1% -у малоберцового нерва [5].
При повреждении малоберцового нерва возникает слабость передне-латеральной (перонеальной) группы мышц голени. В этиопатогенезе повреждения малоберцового нерва могут участвовать вертеброгенные, мышечно-тонические, сосудистые и дистрофические компоненты, начиная с уровня корешка нерва и до конечных ветвей нерва. Малоберцовый нерв из-за своих анатомо-физиологиче-ских особенностей один из самых «ранимых». Он чаще повреждается и хуже восстанавливается [4].
Основные методы диагностики патологии седалищного нерва: электро-нейромиография и магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ с высоким
разрешением (3Т) и использованием контрастного вещества позволяет проследить структуру седалищного нерва [15]. При разных вариантах оперативных вмешательств двигательная функция малоберцовой порции восстанавливается в 25—60% наблюдений [6, 14]. Большебер-цовая порция восстанавливается лучше, но не всегда на достаточный уровень. Последствия повреждений седалищного нерва приводят к стойкой утрате трудоспособности в 60—80% случаев [16].
Достижения современной хирургической техники, к сожалению, не сопровождаются аналогичными улучшениями результатов хирургического лечения [17]. Поэтому поиск повышения эффективности восстановительного лечения таких больных остается актуальным. Одним из уже известных методов стимуляции регенерации нервов является электростимуляция. Ее эффективность подтверждена многими экспериментальными исследованиями. Получены данные об ускорении роста и миелинизации аксонов под воздействием электростимуляции [2, 10, 18]. Длительная электростимуляция успешно используется при болевых синдромах, повреждении подкорковых структур головного мозга и при последствиях травм спинного мозга [13, 19].
Электростимуляция играет важную роль в комплексе восстановительного
№5^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |73
лечения заболеваний нервной системы, приводящих к ограничению активных движений, снижению силы и гипотрофии мышц. Вызывая длительное возбуждение и сокращение мышц, электростимуляция рефлекторно стимулирует весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на энергообеспечение работающих мышц. При этом также повышается активность регуляторных систем, в том числе клеток коры головного мозга. При прохождении электрического тока по нервам повышается их проводимость, ускоряется регенерация. Мышечные сокращения, возникающие в ответ на раздражение электрическим током нервного ствола, даже при полном нарушении его проводимости замедляют развитие атрофии мышц. Под воздействием электростимуляции улучшается кровообращение вследствие расширения сосудов и ускорения в них кровотока [8, 9]. Длительный период с хорошими результатами в хирургических клиниках используются графитовые электроды для прямой электростимуляции нервов, которые фиксируют во время операции к нервному стволу и через кожу выводят наружу, что ограничивает их время использования (до двух недель) для предотвращения развития воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны. В клинике восстановительной нейрохирургии ГУ «Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины» предложена методика прямой длительной лечебной электростимуляции при последствиях повреждения периферических нервов.
Цель исследования - дать оценку хирургического лечения больных с последствиями травматического повреждения нервов нижней конечности с использованием методики длительной лечебной электростимуляции.
Материалы и методы
В клинике восстановительной нейрохирургии Института нейрохирургии (Украина) прооперировано 97 больных с последствиями повреждений нервов нижней конечности. Все больные были разделены на две группы: основная группа - 59 пациентов, прооперированных с использованием методики прямой длительной лечебной электростимуляции; группа сравнения - 38 больных, которым были выполнены подобные операции без использования прямой длительной электростимуляции.
В основной группе было 45 (76%) мужчин и 14 (24%) женщин. Больных разделили на группы по возрасту согласно
классификации ВОЗ: до 21 года - 12 (20%) чел., 21-44 года - 39 (67%), 45-59 лет - 6 (10%), 60-74 года - 2 (3%) чел. По длительности анамнеза пациенты были распределены на четыре группы: до 6 мес. - 52%, от 6 до 12 мес. - 24%, от 12 до 24 мес. - 11%, более 24 мес. - 13%. У 2 больных были последствия повреждения пояснично-крестцового сплетения (одно ножевое ранение), у 57 - седалищного нерва и его ветвей. Больные неоднократно лечились консервативно с незначительным улучшением или без позитивного эффекта, что стало показанием к хирургическому лечению. У этих больных степень повреждения нервных стволов соответствовала по классификации Н. Seddon аксонот-мезису у 57 (96,6%) больных и ней-ротмезису - у 2 (3,4%) больных. Неврологический дефицит оценивали по стандартным шкалам М0-М5 (моторной) и S0-S4 (сенсорной) [3]. При наличии болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (VAS). С болевым синдромом интенсивности от 4-6 до 7-9 баллов по VAS в нашем исследовании было 10 пациентов.
В группе сравнения с последствиями повреждения седалищного нерва было 27 (71%) мужчин и 11 (29%) женщин. Большинство больных (23 (60%) чел.) было в возрасте от 21 до 44 лет. По срокам от момента травмы до оперативного лечения наибольшей была группа до шести месяцев - 18 (47,4%) пациентов. По классификации Н. Seddon аксонотмезис диагностирован у 35 (92%) больных, ней-ротмезис - у 3 (8%).
Использовали дополнительные методы исследования: магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, ультразвуковую диагностику и электронейромиографию. Стимуляци-онная электронейромиография помогала оценить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата. При помощи игольчатой миографии оценивали спонтанную активность мышц, уточняли стадию реиннервационно-денерваци-онного процесса. При планировании дальнейшей хирургической тактики при ревизии нервных стволов использовали интраоперационную электродиагностику, которая уточняла степень повреждения нервных структур. Применяли биполярный стимулирующий электрод, регистрировали мышечный ответ игольчатыми коаксиальными электродами на компьютерном электронейромиографе («Нейро МВП» (Иваново) и «М-тест ней-ро» (Харьков)).
Выполняли внешний и при необходимости внутренний невролиз, реконструк-тивно-пластические вмешательства на нервных стволах, нейрорафию - 4 больным, при наличии диастаза использовали аутотрансплантант - 5 больным (выделяли пвигаЛв).
После освобождения нервных стволов от компрессии и восстановления их анатомической целостности к эпиневрию (у больных основной группы) при помощи микрохирургической техники фиксировали платиновые электроды (электростиму-ляционной системы «НейСи-ЗМ») атрав-матическими иглами нитками 6,0-7,0, приемную антенну - подкожно. Электро-стимуляционная система «НейСи-3М» разработана сотрудниками клиники восстановительной нейрохирургии Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова НАМН Украины и специалистами экспериментальной лаборатории (ВЭЛ, Киев). Электростимуляционная система состоит из двух частей: внешней - стимулятора и передающей антенны: и внутренней, имплантируемой - приемной антенны и платиновых электродов, фиксирующихся к эпиневрию. Индивидуальная система позволяет больному проводить сеансы электростимуляции самостоятельно в домашних условиях в течение длительного времени - исчезает необходимость посещать отделение физиотерапии, что значительно повышает удобство ее применения. Приемная антенна системы полностью имплантируется подкожно, а внешняя антенна передает импульсы на внутреннюю антенну через кожу при их контакте. В раннем послеоперационном периоде на вторые-третьи сутки после операции проводили тестовые стимуляции, подбирали индивидуальные параметры стимуляции.
«НейСи-3М» генерирует импульсы переменой частоты циклично: половина периода Т - генерация импульсов, половина периода Т - отсутствие импульса в диапазоне от 0,5 до 15 с. Минимальная частота (РтП) - 2 Гц, максимальная (Ртах) -120 Гц, и с фиксированной частотой 20 и 80 Гц. Амплитуда импульсов во всех режимах сопротивления нагрузки 10 кОм от 8 до 20 В. Использовали модулированные импульсы, начиная с минимальной амплитуды. Процедура электростимуляции безболезненна и легко переносится больными.
Для контроля эффективности проведения сеансов электростимуляции в клинике восстановительной нейрохирургии использовали компьютерный электроней-ромиограф «М-тест нейро». В режиме ин-
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5^ 2013
74
терференционной миографии получали визуальное отображение стимулирующих импульсов на мониторе компьютера. Регистрацию мышечного ответа осуществляли поверхностными электродами «Skintact Rt-34».
Пациенты приходили на контрольные консультации и электронейромиографи-ческие исследования в клинику восстановительной нейрохирургии через три, шесть, двенадцать и более месяцев. Оценивали ранние (в первые две недели, до снятия швов) и отдаленные (свыше шести месяцев и более) результаты с использованием шкал М0-5 и S0-4.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде у 42% больных отмечали улучшение движений и чувствительности до 1 балла по шкалам М0-5 и S0-4, регресс или исчезновение болевого синдрома. У 38% больных (с последствиями повреждения периферических нервов, сопровождающимися болевым синдромом) болевой синдром регрессировал полностью, у 41% пациентов наблюдали снижение интенсивности болевого синдрома до 5-3 балов (VAS). Это улучшало качество жизни, позволяло восстановить трудоспособность и уменьшало использование обезболивающих препаратов.
Результаты хирургического лечения больных с использованием методики длительной лечебной электростимуляции отличались существенной тенденцией к более высокой степени восстановления и, что особенно важно, более полного восстановления всех мышечных групп поврежденной конечности.
В общем в отдаленном периоде было получено 83% положительных результатов в виде увеличения силы и объема движений, восстановления чувствительности регресса вегетативно-трофических нарушений и болевого синдрома. В группе сравнения положительных результатов было меньше - 79%. При этом качество положительных результатов в группах существенно отличалось. Результаты в основной группе (с использованием прямой длительной электростимуляции) выглядели таким образом: отличные резуль-
таты (полное восстановление движений и чувствительности без неврологического дефицита - М5, S4) были получены у 3% больных; хорошие результаты (хорошее восстановление с небольшим неврологическим дефицитом - до М4, S3) - у 24% больных; удовлетворительные результаты (удовлетворительное, функциональное восстановление до М3, S2-3) - у 42% больных; улучшение, но недостаточно функциональное (до М1-2 и S1-2) - у 14% больных; без позитивного эффекта - у 17% больных. Соответственно в группе сравнения (без хронической электростимуляции) хороших результатов - 18%, удовлетворительных - 36%, недостаточное функциональное улучшение - 24%, без позитивного эффекта - 22%.
Таким образом, хорошие и отличные результаты были получены в группе с применением хронической электростимуляции у 27% больных, а в группе сравнения - только у 18%. В группе без применения хронической электростимуляции не удалось достичь достаточного функционального восстановления у 46% пациентов. В группе с применением хронической электростимуляции таких больных было существенно меньше - 31%.
Результаты хирургического лечения больных с повреждением нервов нижней конечности с применением методики длительной лечебной электростимуляции отличались более полным восстановлением всех мышечных групп и более высокой степенью восстановления функции конечности.
Длительная лечебная электростимуляция - это безопасный и эффективный метод лечения больных с последствиями повреждения нервов нижних конечностей. Ее использование поддерживает в функциональном состоянии мышцы до момента регенерации нервных стволов, предупреждает развитие необратимых атрофи-ческих процессов, что способствует более полноценному восстановлению движений, чувствительности, регрессу вегетативно-трофических нарушений и болевого синдрома.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ахмедова Г.М. Клинические варианты подгруше-видной седалищной нейропатии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2009. - 24 с.
2. Горшков Р.П. Реабилитация больных с повреждением стволов плечового сплетения (клин.-эксперим. исслед.): автореф. дис. .д-ра мед. наук. - Саратов, 2009. - 44 с.
3. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов. - Л.: Медицина, 1981. - 302 с.
4. Нугайбекова Г.А. Клинические варианты синдрома малоберцового нерва: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2003. - 24 с.
5. Паткина И.В. Макро-микроскопическая анатомия и деформативно-прочностные свойства большебер-цового и общего малоберцового нервов взрослых людей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Саратов, 2008. - 22 с.
6. Фомн Г.М. Травматичн ушкодження сщничного нерва (клУка, дiагностика та хiрургiчне лкування): автореф. дис. .канд. мед. наук. - Киев, 1999. - 15 с.
7. Хамзаев Р. И. Результаты хирургического лечения повреждений седалищного нерва и его ветвей: авто-реф. дис. .канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 22 с.
8. Шуляка Г.К. Основы электростимуляции (вводный курс). - Киев, 2006. - 212 с.
9. Электротерапия и электропунктура в медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии / И.З.Самосюк, Н.В.Чухраев, Н.И.Самосюк, Е.Н.Чухраева. - Киев, 2012. - 291 с.
10. Alrashdan M.S. Thirty minutes of low intensity electrical stimulation promotes nerve regeneration after sciatic nerve crush injury in a rat model / M.S.Alrashdan, J.C.Park, M.A.Sung // Acta Neurol. Belg. - 2010. -V110, N2. - P.168-179.
11. Intraneural metastasis of gastric carcinoma leads to sciatic nerve palsy / J.Ichikawa, S.Matsumoto, TShimoji [et al.] // BMC Cancer. - 2012. - V12. - P.313.
12. Gosk J. The lower extremity nerve injuries - own experience in surgical treatment / J.Gosk, R.Rutowski, J.Rabczyiiski // Folia neuropathol. - 2005. - V43, N3. -P.148-152.
13. Hegarty D. Spinal Cord Stimulation: The Clinical Application of New Technology / D.Hegarty // Anesthesiol. Res. Pract. - 2012. - V37. - P.56-91.
14. KaiserR. Surgery for sciatic nerve injuries / R.Kaiser, L.Houst'ava, P.Haninec // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2012. - V79, N5. - P.437-441.
15. Localized hypertrophic neuropathy of the sciatic nerve in children: MRI findings / A.Roux, CTréguier, B.Bruneau [et al.] // Pediatr. Radiol. - 2012. - V.42, N8. - P.952-958.
16. Management and outcomes in 318 operative common peroneal nerve lesions at the Louisiana Stale University Health Sciences Center / D.H.Kim, J.A.Murovic, R.LTiel [et al.] // Neurosurgery. - 2004. -V54. - P.421-1429.
17. Peripheral nerve repair: 30 centuries of scientific research / C.Desouches, O.Alluin, N.Mutaftschiev [et al.] // Rev Neurol. (Paris). 2005. -V 161 (11). -P.1045-1059.
18. Wan L.D. Electrical stimulation enhanced remyelination of injured sciatic nerves by increasing neurotrophins / L.D.Wan, R.Xia, W.L.Ding // Neuroscience. - 2010. - V169, N3. - P.1029-1038.
19. What is neuromodulation? / E.S.Krames, P.H.Peckham, A.R.Rezai, FAboelsaad // Neuromodulation / ed. E.S. 20. Krames et al. - London: Elsevier, 2009. - P.3-8.
Поступила 15.03.2013 г.
№5« 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |75
