CC BY
20
УДК 616.8 - 009
ДИЗНЕЙРОРЕГУЛЯТОРНЫЙ МЕХАНИЗМ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ (КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
С.Г. Бугрова
Городская поликлиника № 5, г. Иваново
Обследовано 485 больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии. Данные нейропсихологического тестирования показали, что вначале формируются легкие, а затем умеренные когнитивные нарушения. Изменения на ЭЭГ свидетельствуют о дизре-гуляции на уровне активирующей неспецифической таламокор-тикальной системы.
Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, когнитивные нарушения, ЭЭГ, механизм дизнейрорегуляции Key words: EEG abnormalities in dementia, cognitive impairment durivg
Дисциркуляторная энцефалопатия — синдром прогрессирующего многоочагового поражения головного мозга, проявляющийся клинически неврологическими, нейропсихологическими или психическими нарушениями. Она обусловлена хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными эпизодами острого нарушения мозгового кровообращения. В соответствии с отечественной классификацией дисциркуляторную энцефалопатию относят к медленно прогрессирующим нарушениям кровоснабжения мозга. Ее развитию обычно предшествуют начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга. Различают три стадии хронической дисциркуляторной энцефалопатии: I — компенсированная, II — субкомпенсированная, III — декомпенсирован-ная. Клиническая картина заболевания характеризуется прогрессирующими когнитивными нарушениями.
ЭЭГ при цереброваскулярных заболеваниях не имеет специфических изменений. Однако, согласно современным представлениям о происхождении частот различных диапазонов, на основании качественного и количественного ана-
лиза можно судить о функциональном состоянии структур мозга, в частности коры больших полушарий и подкорковых образований, которые отдельно и в совокупности обеспечивают познавательную деятельность человека. Показатели ЭЭГ наиболее полно изучены при деменции [1,7,8]. Целью исследования явилось уточнение особенностей когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии по данным нейропсихологического тестирования больных, установление взаимосвязи между когнитивными нарушениями и показателями спектрального анализа ЭЭГ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 485 пациентов обоего пола с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии в возрасте от 50 до 85 лет. Все пациенты находились на амбулаторном лечении в 2001—2006 гг. Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии устанавливался по классификации Е.В. Шмидта [5].
Контрольную группу составили 48 человек без жалоб на нарушения памяти и внимания, не страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. По этиологии энцефалопатии больные распределились следующим образом: арте-
риальная гипертензия — 39%, цереброваскулярный атеросклероз — 25%, сочетание атеросклероза с артериальной гипертензией — 30%, остеохондроз шейного отдела позвоночника с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне — 6%.
При клиническом неврологическом обследовании обращали внимание на жалобы и анамнез, наличие органической микросимптоматики и умеренных неврологических симптомов, свидетельствующих о недостаточности кровообращения в вертебро-базилярном или каротидном бассейнах.
Использовали методику заучивания 10 слов А.Р. Лурия для исследования памяти [2], таблицы Крепелина для определения утомляемости и работоспособности, корректурную пробу для исследования внимания [3], тест рисования часов для изучения состояния оптико-пространственной функции.
Степень нарушения когнитивных функций в целом оценивалась с помощью шкалы количественной оценки нарушений психических функций, приведенной в публикации И.Ф. Рощиной и соавт. [4], шкалы ММЯЕ, лобной батареи тестов.
Запись ЭЭГ осуществляли по общепринятой методике на компьютерном комплексе «Нейрон— Спектр-2» фирмы «Нейрософт» (г. Иваново).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Нейропсихологическое тестирование с использованием скрининговых шкал выявило, что при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии в возрасте старше 60 лет происходит формирование умеренных когнитивных нарушений [9], усугубляющихся с возрастом (табл. 1).
Тест на копирование рисунка выполняли правильно лишь 10% пациентов. У больных возникали затруднения при повторении сложной фразы — проявление кинестетической моторной афазии (по А.Р. Лурия). Это своего рода речевая апраксия, или апраксия речевого артикуляционного аппарата, что свидетельствует о заинтересованности височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. Кроме того, отмечались нарушения понимания логико-грамматических конструкций и сравнительных отношений. Это может расцениваться как проявление так называемой семантической афазии по А.Р. Лурия. У данной группы больных страдают симультанный анализ и синтез, или возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Более чем у 60% больных серийный отсчет оказался нарушен. Треть пациентов при выполнении задания допускала множество ошибок, но при указании на них старалась исправить. Усиление мотивации
давало хороший компенсирующий эффект. Остальные, начиная с правильного ответа, сбивались на стереотипные ошибочные ответы, не замечая ошибок, что было проявлением нарушения произвольной регуляции интеллектуальной деятельности.
У больных 61—70 лет отмечалось снижение показателей тестов на ориентировку в месте и во времени, на восприятие и память, написание предложения. У больных старше 81 года были затруднения при назывании предметов (латен-ция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки), выполнении трехэтап-ной команды, чтении. Значительно снижался показатель теста рисования часов. Основными ошибками при выполнении данного теста у больных были неправильное расположение цифр циферблата, неодинаковое расстояние между цифрами. Таким образом, при умеренных сосудистых когнитивных нарушениях нарушается работа всех трех блоков мозга по концепции А.Р. Лурия [2], возникают расстройства всех высших психических функций: памяти, внимания, речи, праксиса, оптико-пространственных функций, мышления.
У лиц в возрасте до 60 лет показатель по шкале ММБЕ оказался в пределах нормы, однако исследование когнитивных функций с помощью более детальных тестов позволило определить их отклонения. При заучивании 10 слов у больных с энцефалопатией II стадии оказался достоверно сниженным объем кратковременной памяти по сравнению с таковым контрольной группы (р < 0,05). Если лицам контрольной группы для запоминания 10 слов потребовалось в среднем 2 предъявления с сохранением тен-
Таблица 1
Показатели психологических тестов у больных с дисциркуляторной энцефалопатией
Возраст ММБЕ Лобная батарея Тест часов Тест заучивания 10 слов
51-60 28,18 ± 16,01 ± 6,62 ± 6,1 ±
± 0,83* ± 0,18* ± 0,15* ± 0,61*
61-70 26,04 ± 13,12 ± 5,6 ± 5,4 ±
± 0,95* ± 0,8* ± 0,95* ± 0,39
71-80 24,86 ± 12,38 ± 5,6 ± 4,9 ±
± 0,49* ± 0,6* ± 0,15 ± 0,62*
Старше 24,91 ± 12,04 ± 5,36 ± 3,5 ±
81 ± 0,45 ± 0,8 ± 0,98 ± 1,86
Примечание. * — Достоверное различие между возрастными группами (р < 0,05).
денции к повышению или удержанию показателя на высоком уровне, то у больных количество предъявлений возрастало в 2,08—2,44 раза (р < 0,05). Максимум запоминания приходился на 8-е—9-е предъявление, после чего мог наблюдаться незначительный спад показателей, он расценивался как признак начинающегося утомления. Кроме того, у больных имело место увеличение количества ошибок, так называемых лишних слов, созвучных предъявляемым. Если исследуемые контрольной группы пытались создать логические группы слов, обобщить их по какому-либо признаку, то больные пытались запомнить слова по звучанию, чаще всего воспроизводя первые и последние 2 слова. У больных были достоверно снижены показатели внимания по сравнению с таковыми контрольной группы на 44,74-50,89% (р < 0,05). При исследовании утомляемости по методике Крепе-лина было отмечено, что кривые утомляемости имеют значительные отличия: в контрольной группе количество правильных ответов в строке превышает 14 при одной ошибке. У больных с энцефалопатией II стадии наблюдается снижение количества правильных ответов до 8, ошибки составляют от 15 до 30% (р < 0,05).
Таким образом, при нейропсихологическом исследовании у больных данной группы были диагностированы легкие когнитивные нарушения преимущественно нейродинамического характера [6].
Исследована биоэлектрическая активность головного мозга у больных с легкими (I группа) и умеренными (II группа) когнитивными нарушениями. При анализе ЭЭГ учитывали наличие или отсутствие альфа-ритма, его частоту и амп-литуду,а также зональное распределение и симметричность. ЭЭГ у многих больных I группы была представлена низкоамплитудными кривыми (в 59% случаев регистрировался альфа-ритм частотой 10-13 Гц, в 41% случаев отмечалось его замедление). Нормальное зональное распределение наблюдалось лишь в 31,5% записей. У больных II группы было увеличено количество асимметричных кривых и плоских ЭЭГ. Еще более нарушено зональное распределение ритмов в сторону сглаживания.
Исследование (табл. 2 и 3) качественной и количественной характеристики ритмических составляющих ЭЭГ позволило подтвердить имеющиеся данные об общей тенденции изменений биоэлектрической активности. В процессе
трансформации легких когнитивных нарушений в умеренные происходит значимое снижение амплитудных и пространственных характеристик альфа-ритма. Мощность альфа-ритма постепенно замещается на мощность бета-ритма, который также теряет свою характерную для нормы локализацию. Дезорганизованный тип ЭЭГ с включением колебаний тета-диапазо-на преобладает у больных с умеренными когнитивными нарушениями.
В дополнение к изложенным выше особенностям ЭЭГ следует отметить изменение и функции когерентности в альфа-диапазоне доминантного полушария (табл. 3, рисунок). Анализ когерентности показал, что при сохраняющемся сходстве спектрограмм в альфа-диапазоне в за-тылочно-теменных и лобно-центральных отведениях (соответственно 0,65 ± 0,12 и 0,42 ± 0,11) показатель когерентности удаленных точек доминантного полушария у пациентов I группы достоверно выше.
Таблица 2
Характеристика альфа-ритма у больных с когнитивными нарушениями
Альфа-ритм ЛКН, % УКН, %
Отсутствие 12,15 13,95
Частота 10—13 Гц 51,25 27,91
Частота 8—10 Гц 28,43 44,19
Асимметрия ЭЭГ 7,84 13,95
Уплощение колебаний 56,86 60,53
Альфа-ритм правиль- 23,53 15,79
ной формы
Альфа-ритм дистантно- 19,61 7,89
синхронизированный
Нарушение зональных 26,97 48,84
различий
Примечание. ЛКН и УКН — легкие и умеренные когнитивные нарушения.
Таблица 3
Показатели ЭЭГ доминантного полушария у больных с когнитивными нарушениями
Показатель ЛКН УКН Р
Тета-диапазон
в теменно-затылоч- 26,4 ± 0,88 28,4 ± 0,91 <0,001
ных отведениях, %
в теменно-височ- 19,3 ± 0,92 26,2 ± 0,87 <0,01
ных отведениях, %
Бета-диапазон в те- 53,1 ± 0,4 57,2 ± 0,5 <0,05
менно-затылочных
отведениях, %
Частота альфа-ритма 10,5 ± 0,30 9,1 ± 0,70 <0,001
в теменно-затылоч-
ных отведениях, Гц
Wteta
Wteta2
Wbeta
Falfa
Спектральные характеристики ЭЭГ больных с легким (светлые столбцы) и умеренным (темные столбцы) когнитивным нарушением при дисциркуляторной энцефалопатии.
Примечание. Wteta — относительная спектральная мощность в тета-диапазоне теменно-затылочных отведений доминантного полушария; Wteta2 — то же в теменно-ви-сочных отведениях; Wbeta — мощность в бета-диапазоне теменно-затылочных отведений; РаНа — частота альфа-ритма.
Исследование показало, что при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии наблюдаются снижение объема кратковременной памяти, расстройство внимания и утомляемость, преимущественно нейродинамического характера, определяемые при нейропсихологическом исследовании, что позволяет диагностировать легкие когнитивные нарушения. В дальнейшем происходят умеренные когнитивные нарушения в виде снижения скорости, продуктивности, неравномерной эффективности выполнения нейропсихо-логических тестов. Модально-неспецифические мнестические нарушения с первичным расстройством кратковременной памяти (снижение объема запоминания, компенсирующееся при семантической организации материала) сочетаются с утомляемостью, что свидетельствует о поражении срединных неспецифических структур мозга на уровне нижних отделов ствола мозга.
Снижение показателей теста рисования часов свидетельствует о нарушении оптико-пространственного анализа и синтеза и, как следствие, нарушении конструктивных форм мышления. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы». У части больных отмечены элементы апрактоагнозии, нарушения временной организации двигательных актов в виде динамической апраксии. Эмоциональная неустойчивость сочетается с умеренным нарушением личностных характеристик.
На ЭЭГ была выявлена общая тенденция изменений биоэлектрической активности со зна-
чимым снижением амплитудных и пространственных характеристик альфа-ритма. Альфа-ритм постепенно замещается на бета-ритм, при этом изменяется локализация обоих диапазонов биоэлектрической активности. Легкие когнитивные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии сопровождаются высокой связью удаленных точек доминантного полушария головного мозга.
Формирование умеренных когнитивных нарушений связано со снижением связи удаленных точек при сохранении внутриполушарных связей в теменно-затылочной области, что в сочетании с изменениями спектральных характеристик ЭЭГ свидетельствует о дизрегуляции на уровне активирующей неспецифической тала-мокортикальной системы с переходом активности коры на иной уровень, менее оптимальный.
На основании данных представлений дизней-рорегуляторный механизм когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии заключается в дисбалансе кольцевого корково-под-корково-коркового отношения с видоизменением активности неокортекса со стороны неспецифических структур мозга. Функциональная перестройка с течением заболевания заключается в преобладании влияния восходящей ретикулярной активирующей системы с предполагаемым функциональным разобщением лимбической системы, неспецифических ядер таламуса и коры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулнн И.В. Сосудистые легкие когнитивные нарушения. Психиатрия и психофармакология. 2005; 7 (5).
2. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Academia; 2003.
3. Практикум по общей, экспериментальной и прикладной психологии. Под ред. А.А. Крылова, С.А. Мани-чева. 2-е изд. СПб.: Питер; 2003. 560 с.
4. Рощина И.Ф., Жариков Г.А. Нейропсихологический метод в диагностике мягкой деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1998; 98 (2): 34-39.
5. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. Журн. невропат. и психиатр. 1985; 9: 1281-1288.
6. Яхно Н.Н. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии. Русс. мед. журн. 2002; 10 (12-13): 539-542.
7. Jiang Z.Y. Study on EEG power and coherence in patients with mild cognitive impairment during working memory task. J. Zhejiang. Univ. Sci B. 2005; 6 (12): 1213-1219.
8. Matousek M., Brunovsky M., Edman A., Wallin A. EEG abnormalities in dementia reflect the parietal lobe syndrome. Clin. Neurophysiol. 2001; Jun; 112 (6): 1001-1005.
9. Petersen R.J. MCI as a useful clinical concept. Geriatric. Times. 2004; 5: 30-36.
Поступила 01.10.2007
0
