CC BY
106
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Дизайн промежности*
Пролапс тазовых органов (ПТО) - широко распространенная проблема, с которой сталкиваются около половины женщин, и с возрастом вероятность его развития увеличивается, частота составляет 51-94% в зависимости от степени тяжести. Описаны факторы риска: наступление менопаузы, ожирение, табакокурение, заболевания соединительной ткани, наличие наследственной предрасположенности и травм промежности в анамнезе. К методам лечения ПТО относят: хирургическую коррекцию, использование пессариев, изменение образа жизни и выполнение упражнений для тренировки мышц тазового дна. Ежегодно в США выполняется более 338 тыс. операций по коррекции ПТО. Хирургическая коррекция претерпела существенные изменения: начали использовать сетчатые протезы для укрепления мышц тазового дна, слинговые операции (сочетание оперативной коррекции ПТО с антиинконтинентными операциями). Риск осложнений во время и после хирургического вмешательства, а также риск рецидива ПТО в отдаленном периоде - отрицательные моменты проведения хирургической коррекции. Во всех случаях резервом поддержания функции мышц тазового дна служит их тренировка.
Цели: 1) оценка влияния эпизиотомии в анамнезе при родоразрешении естественным путем на формирование ПТО в отдаленном периоде; 2) обзор и сравнительный анализ осложнений при изолированной хирургической коррекции пролапса и комбинированных операциях у женщин с ПТО; 3) оценка факторов, влияющих на приверженность женщин
упражнениям по тренировке мышц тазового дна (ТМТД) при наличии ПТО.
Материал и методы. Для данного обзора по проблеме ПТО в базах данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane нами отобраны обзоры зарубежных авторов за период 2013-2014 гг., где освещены наиболее крупные рандомизированные контролируемые исследования в этой области.
Результаты. Не выявлено статистически значимой зависимости между выполнением эпизиотомии и стадией ПТО у женщин, родоразрешившихся через естественные родовые пути. Однако крупные размеры плода, число родов и постменопаузальный период - независимые прогностические факторы стадии ПТО.
Увеличение числа операций с использованием сетчатых протезов привело к увеличению числа рецидивов. Частота нежелательных явлений выше в случае выполнения комбинированных операций. Однако получены доказательства того, что в случае комбинированного лечения ПТО с одномоментным выполнением антиконтинентной операции недержание мочи при напряжении в отдаленном периоде развивается реже, чем в случае изолированной хирургической коррекции пролапса.
Эффективность упражнений по ТМТД как элемента лечения ПТО зависит от сознательности пациентки, а степень осведомленности медицинского работника о различных аспектах жизни женщины влияет на степень заботы пациентки о собственном здоровье, в частности на приверженность долгосрочной ТМТД.
Objective. Pelvic organ prolapse (POP) is age-associated widely spread problem, which face 50-94% of women, depending of its degree. The most common risk factors are: postmenopausal age, obesity, smoking, connective tissue disease, inheritance, perineal trauma. Methods of therapy include: surgical correction, pessary usage, change of lifestyle including routine pelvic floor muscle exercise. Annually more than 338 000 operations in POP correction are performed in the USA. Surgical correction of pelvic organ prolapse underwent transformation. Training in pelvic organ prolapse surgery, the ease of MESH kit and sling usage (combination of operative POP correction with anti-incontinent operations). At-time and postoperative risks of complications after surgical correction of POP and recurrence POP risk are negative points of pelvic surgery. Anyway pelvic floor muscle exercise stays the reserve of pelvic floor muscles support.
Aims: 1) to evaluate the effect of episiotomy during vaginal delivery on POP forming through further period; 2) review and comparison of complications using combi-
nation of operative POP correction with anti-incontinent operations; 3) to estimate factors that affect adherence pelvic floor muscle training in women with POP.
Materials and methods. To form the review devoted to POP problem PubMed, EMBASE, MedLine and the Cochrane Library were searched for randomised trials from 2013 to 2014 years, limited to the English literature.
Results. Episiotomy has no effect on POP, but large baby, parity and postmenopausal age are independent prognostic factors of POP stage.
The number of pelvic organ prolapse operations increased with a similar increase in MESH use which led to MESH revision. The number of complications is higher in these cases. These results support a policy that insertion of a sling in women with POP and stress urinary incontinence, may decrease its incidence in further period.
We revealed patients' awareness in pelvic floor muscle training patterns and behaviours in the POP treatment as close as medical stuff's privity in patient's individual lifestyle and family style peculiarities.
Ключевые слова:
обзор, метаанализ, пролапс тазовых органов, эпизиотомия, сетчатый протез, среднеуретральный слинг, кольпосуспензия по Берчу, недержание мочи при напряжении, пессарий, тренировка мышц тазового дна
Keywords:
review, metaanalysis, pelvic organ prolapse, еpisiotomy, surgical mesh, midurethral sling, Burch colposuspension, stress urinary incontinence, рessarу, рelvic floor muscle exercise
*Обзор подготовлен по поручению редакции журнала сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, а также сотрудниками Клиники вспомогательных репродуктивных технологий «Дети из пробирки» (к.м.н. Екатериной Александровной Девятовой, к.м.н. Кристиной Ашотовной Цатуровой, к.м.н. Заретой Исропиловной Эсмурзиевой) под руководством директора клиники, д.м.н. Эммы Врамовны Вартанян.
к
л }
или давления), боль в области промежности, пояснице и малом тазу, нарушение функции мочевого пузыря и кишечника (затруднение мочеиспускания или дефекации, недержание мочи и кала при тяжелой степени ПТО), сексуальной дисфункции и психологическому дискомфорту. В совокупности эти проявления значимо снижают индекс здоровья женщины и негативно влияют на качество ее жизни. ПТО часто сопутствует недержание мочи при напряжении (НМПН). 80% женщин с ПТО не предъявляют жалоб на недержание мочи [4], однако результаты клинических и/или уродинамических обследований свидетельствуют о подтекании мочи на фоне уменьшения степени пролапса после его коррекции. Этот феномен описан как скрытая форма НМПН. Диагноз «скрытое недержание мочи при напряжении» определено как НМПН, выявленное во время осмотра или уродинамического обследования у женщин с ПТО при его уменьшении, в отсутствии симптомов НМПН в обычной жизни [4]. Перегиб уретры, произошедший за счет опущения дна мочевого пузыря, препятствует подтеканию мочи в этих случаях. Уменьшение степени пролапса приводит к устранению перегиба, снижению максимального давления закрытия уретры и/ или снижению коэффициента передачи давления, в результате чего недержание мочи становится очевидным.
Ежегодно в США выполняется более 338 тыс. операций по коррекции ПТО [1]. Приблизительно в 10% случаев выполняется хирургическое лечение. К возрасту 80 лет, риск оперативного лечения ПТО составляет у американских женщин от 11 до 19%.
Методы коррекции пролапса тазовых органов
К методам лечения ПТО относят:
■ хирургическую коррекцию;
■ использование кольцевых пессариев;
■ изменение образа жизни и выполнение упражнений для тренировки мышц тазового дна (ТМТД).
За последнее десятилетие хирургическая коррекция ПТО претерпела существенные изменения: начали использоваться сетчатые протезы для укрепления ТД, возросло число операций, выполняемых лапароскопическим доступом, роботизированных операций. Обучение технике хирургической коррекции ПТО, простота использования сетчатых протезов для укрепления ТД и опубликованные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration - FDA) предупреждения об осторожном использовании синтетических сетчатых протезов (MESH) оказали влияние на частоту применения тех или иных методов лечения [2]. Чтобы определить характер операций, выполняемых по поводу ПТО американскими хирургами-урологами на протяжении последних 10 лет (20032012 гг.), D.S. Elterman и соавт. (2014) проанализировали ежегодные отчеты, передаваемые в Американский совет по урологии для сертификации. Существуют варианты хирургического лечения пациенток с ПТО [2]: кольпорра-фия (с укреплением ТД MESH или без него), кольпопексия (вагинальная и сакрокольпопексия). Для хирургической коррекции ПТО используют вагинальный (при восстановлении фасциальных структур или укреплении тазового
дна MESH) и абдоминальный (при сакрокольпопексии) виды доступа. При лечении НМПН используют две операции, считающиеся «золотым стандартом»: вагинальную с введением среднеуретрального слинга и абдоминальную с кольпосуспензией по Берчу. При вагинальном выполнении комбинированных операций восстановление наиболее часто сочетают со среднеуретральным слингом, сакрокольпопексию чаще сочетают с кольпосуспензией по Берчу [5].
Осложнения после оперативной коррекции пролапса тазовых органов
Успешное устранение ПТО, выполненное вагинальным или абдоминальным доступом, может привести к разочарованию пациентки, столкнувшейся с новой проблемой -недержанием мочи [4]. Женщины часто отмечают симптомы НМПН после хирургической коррекции ПТО, НМПН может также развиться и у ранее удерживавших мочу женщин. Около 40-50% женщин с ПТО отмечают НМПН до операции, и эта категория пациенток попадает в группу высокого риска (до 80%) развития НМПН после хирургического лечения. Оценка распространенности скрытого НМПН в значительной степени зависит от понятия, вложенного в это определение, а также от того, как осуществляется обследование. В ходе исследования L. Schierlitz и соавт. (2013) пациенток обследовали при наполнении мочевого пузыря объемом 300 мл. Частота скрытого НМПН зависела от метода, используемого для уменьшения пролапса: с помощью пессария 6%, мануально 16%, с помощью пинцета 21%, тампонов - 20% и зеркал - 30%.
Использование комбинации хирургической коррекции ПТО и антиинконтинентных операций для лечения и профилактики НМПН [5] чаще всего рассматривается для следующих групп пациенток: 1) при явном НМПН; 2) при отсутствии жалоб на НМПН; 3) при скрытой форме НМПН. Комбинированная операция определялась J.M. van der Ploeg и соавт. (2014) как оперативное лечение ПТО в сочетании с антиинконтинентной операцией. В исследование включены операция кольпосуспензии по Берчу и любые другие слинговые операции.
Исследователями L. Schierlitz и соавт. (2013) поднимались вопросы сочетания антиинконтинентных операций и хирургической коррекции ПТО, выполненной вагинальным, абдоминальным и лапароскопическим доступом, после верификации диагноза скрытого НМПН. Результаты продемонстрировали уменьшение числа случаев послеоперационного НМПН после антиинконтинентных операций; при этом вопросы заболеваемости при одновременном хирургическом устранении НМПН, общей пользы для пациентки и экономической целесообразности продолжают обсуждаться. В исследовании J.M. van der Ploeg и соавт. (2014) сообщалось, что при проведении комбинированных операций частота послеоперационного НМПН ниже, чем при изолированной коррекции пролапса. Однако изучение возможных побочных эффектов комбинированных операций, таких как симптомы гиперактивности мочевого пузыря, обструктивное мочеиспускание и их осложнения, продемонстрировало конфликт
результатов. Таким образом, соотношение пользы и риска комбинированных операций до конца не определено.
У женщин пожилого возраста хирургические вмешательства могут стать невозможными или нежелательными по причине имеющихся сопутствующих заболеваний или общего ослабления организма, у молодых женщин проведению хирургической коррекции могут помешать наличие репродуктивных планов или отказ от хирургического вмешательства [6]. Риск осложнений во время и после хирургического вмешательства, а также риск рецидива ПТО в отдаленном периоде - отрицательные моменты проведения хирургической коррекции. Во всех случаях резервом поддержания функции мышц ТД служит их тренировка. К настоящему времени получен ряд доказательств [3] позитивного влияния ТМТД, позволяющего облегчить симптоматику и уменьшить тяжесть ПТО у женщин с легким и умеренно выраженным ПТО [6] в краткосрочной перспективе. Долгосрочные преимущества и эффективность ТМТД при ПТО тяжелой степени достоверно не установлены. Наблюдательные исследования показали, что использование пессариев облегчает симптоматику и может остановить прогрессирование ПТО, однако эти данные практически не подтверждены результатами РКИ: такого рода исследований по сравнению эффективности использования пессариев и ТМТД не проводилось.
Цели: 1) оценка влияния эпизиотомии в анамнезе при родоразрешении естественным путем на формирование ПТО в отдаленном периоде; 2) обзор и сравнительный анализ осложнений при изолированной хирургической коррекции пролапса и комбинированных операциях у женщин с ПТО; 3) оценка факторов, влияющих на приверженность женщин упражнениям по ТМТД при наличии ПТО.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании Н. Aytan и соавт. (2013), проведенном в Турции, участвовали 549 пациенток в возрасте от 19 до 70 лет. Критерий включения в исследование: наличие родов через естественные родовые пути с применением эпизиотомии в анамнезе. Критерии исключения: беременность, роды в предыдущие 6 мес, пролапс до беременности в анамнезе, гистерэктомия или любая другая операция по поводу ПТО в анамнезе и НМПН, отказ от участия в исследовании и невозможность применения системы РОР^ (в связи с анатомическими или ортопедическими проблемами). Техника наиболее часто используемой методики выполнения эпизиотомии: эпизиотомию выполняют при растянутой промежности, когда на высоте потуги видно около 4 см головки ребенка. При срединно-латеральной эпизиотомии инструмент для разреза устанавливается в положении 7 часов и проходит под углом около 45° от вертикальной линии в сторону правого седалищного бугра, протяженность его около 4 см. При срединной эпизиотомии промежность разрезают приблизительно на половину длины, от средней линии задней уздечки половых губ к анусу. Данные антропометрических исследований регистрировали перед влагалищным
исследованием. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле отношения веса пациентки в килограммах к значению роста в метрах, возведенному в квадрат. Поскольку ранее данные о влиянии эпизиотомии на стадию пролапса по системе POP-Q не публиковались, мощность исследования основана на предполагаемом изменении процента ПТО исходя из данных литературы. Предположив, что эпизиотомия могла бы оказать протективное действие в отношении ПТО, а также приняв, что частота развития любой из стадий ПТО составляет около 30%, причем эпизиотомия приводит к снижению частоты случаев в 1,5 раза, в каждую группу достаточно было бы включить по 175 пациенток для выявления различий при уровне значимости 5% с мощностью 80%.
В исследовании D.S. Elterman и соавт. (2014) приведены данные сертификации 2192 урологов, выполнявших хирургическую коррекцию ПТО. Из исследования исключены хирурги, указавшие специальность «детская урология», поскольку частота пролапсов у детей чрезвычайно мала. В обзоре представлены данные ежегодных отчетов Американского совета по урологии, охватывающие промежуток времени с 2003 г. по 2012 г. Урологи, подающие в Совет заявку на сертификацию, должны предоставлять данные по счетам за 6 мес, кроме того, указывать пол, возраст, специализацию и узкую специализацию, тип практики и площадь обслуживаемого района. Урологи США должны проходить сертификацию каждые 10 лет. Большую часть хирургов (87%) составили мужчины. На долю женщин-хирургов приходилось 13%. Средний возраст при первичной сертификации составил 33 года, при повторной - 42, 52 и 60 лет. 3% специалистов сообщили о прохождении обучения в области женской урологии, а 9% - в других областях урологии. Оставшиеся 88% урологов сообщили, что не проходили специального обучения. Полученные данные характеризуют работу приблизительно 10% сертифицированных в настоящее время специалистов США в этой области.
В исследование L. Schierlitz и соавт. (2013) отобраны 146 женщин с ПТО II стадии и выше, требующим хирургической коррекции, со скрытой формой НМПН. Данное многоцентровое РКИ утверждено Комитетом по этике медицинских исследований, все методы и определения согласованы со стандартами, рекомендованными ICS и Международной ассоциацией урогинекологов. Скрытая форма недержания мочи при НМПН определена как «недержание мочи при напряжении, случившееся и видимое у женщин без симптомов недержания при напряжении во время уродинамического обследования при уменьшении или без уменьшения ПТО». Все женщины, нуждавшиеся в хирургической коррекции ПТО, обязательно проходили уродинамическое обследование, в составе предоперационной подготовки. Для участия в исследовании были приглашены только женщины со скрытой формой НМПН. Подписаны формы информированного согласия. Критерии включения: наличие ПТО II стадии и выше, требующего хирургической коррекции, отсутствие НМПН в анамнезе и наличие скрытого НМПН по результатам уродинамического обследования. Кри-
терии исключения: противопоказания к проведению хирургической коррекции (воспалительные заболевания органов малого таза, свищи, врожденные или неврологические нарушения функции мочевого пузыря, злокачественные опухоли, невозможность участия по состоянию здоровья. Пред- и постоперационный протокол состоял из подробного урогинекологического анамнеза, осмотра и комплексного уродинамического обследования, которое включало урофлоуметрию (изучение свободного в начале и напорного потока в конце обследования), профилометрию с оценкой уретрального давления в покое до и после цистометрии, при достижении объема мочи 500 мл (в случае переносимости), оценку пробы Вальсальвы и давления потери мочи при кашле в положении полулежа (с уменьшением и без уменьшения ПТО) и в положении стоя (без уменьшения ПТО) путем прямой визуализации недержания мочи. Оценку завершало исследование давления мочеиспускания. Уменьшение ПТО выполнялось в положении полулежа, используя зеркала Симса или открытый губчатый пинцет, избегая прямой поддержки уретры/передней стенки влагалища. Тяжесть пролапса оценивали с использованием стандартизированной системы количественной оценки пролапса POP-Q, рекомендованной ICS. Для субъективной оценки качества жизни использовали опросник по урогенитальному дистрессу и опросник по НМПН. Пациентки сами оценивали успешность операций, оценивая ее в баллах от 0 до 100 (0 соответствовал полной неудаче, а 100 - полному выздоровлению).
Для участия в сплошном исследовании M. Wiegersma и соавт. (2014) отобраны пациентки 20 врачей общей практики из северной части Нидерландов. Каждый врач отобрал зарегистрированных пациенток в возрасте 55 лет и старше за 2009-2012 гг. Для выявления всех возможных симптомов ПТО был разработан опросник, представляющий собой доработанную версию состоящего из 5 пунктов опросника для диагностики ПТО, чувствительность и специфичность которого составляют 66,5 и 94,2% соответственно. Для достижения большей чувствительности авторы внесли некоторые изменения в опросник: вопросы обо всех типах нарушения мочеиспускания, без конкретизации, добавлены 2 вопроса относительно чувства давления/тяжести в малом тазу и необходимости помощи рук для начала или окончания дефекации (табл. 1). Если женщина положительно отвечала на один вопрос и более, ее приглашали принять участие в исследовании. Критерии исключения: проводимое в настоящее время лечение ПТО (использование пессариев, ТМТД или хирургическое лечение), лечение ПТО в течение предыдущего года, проводимое в настоящее время лечение гинекологических или урологических заболеваний, имеющиеся в настоящее время злокачественные опухоли органов половой и мочевыделитель-ной систем, тяжелые экстрагенитальные заболевания и заболевания в терминальной стадии, невозможность посещения амбулатории, когнитивные расстройства и невозможность понять и ответить на вопросы опросника. Исследование Pelvic floor muscle training versus
watchful waiting or pessary treatment for pelvic organ prolapse (POPPS) зарегистрировано в Нидерландском регистре клинических исследований и объединяет два параллельных открытых РКИ, где оценены краткосрочная (POPPS 1) и долгосрочная (POPPS 2) эффективность ТМТД при динамическом наблюдении у женщин с ПТО легкой степени, эффективность применения пессариев у женщин с тяжелой степенью ПТО. Представлена также оценка экономической эффективности ТМТД и пессариев.
Таблица 1. Вопросы для отбора участниц исследования POPPS
Ощущаете ли вы/наблюдалось ли у вас выпячивание влагалища?
Ощущаете ли вы тяжесть или давление в малом тазу?
Наблюдалось ли у вас подтекание мочи?
Приходилось ли вам надавливать на стенку влагалища, чтобы
начать или завершить мочеиспускание?
Приходилось ли вам надавливать на стенку влагалища, чтобы
начать или завершить дефекацию?
Для получения четкой картины в области техник и продолжительности лечения врачи ЛФК регистрировали инструкции, упражнения для мышц ТД, использование мышечной обратной связи или электростимуляции, советы по изменению образа жизни, а также число посещений в каждом случае в динамике. Последующее наблюдение начиналось после начала ТМТД. Во время первого визита и последующего наблюдения (через 3 мес) все женщины из группы ТМТД получили брошюру с информацией и советами по режиму повседневной жизни, туалетным привычкам и упражнениям для мышц ТД. Таким образом, женщин побуждали продолжать выполнять упражнения для мышц ТД и после последнего визита к врачу ЛФК.
В ходе исследования G. Hyland и соавт. (2014) авторы надеялись выяснить механизм снижения приверженности ТМТД, а после разъяснить пациенткам (г. Данидин, Новая Зеландия), что такое приверженность и каким образом возможно ее усилить. Критерии включения: наличие сим-птомного течения уретроцеле, цистоцеле, паравагиналь-ного дефекта, пролапса шейки матки, свода влагалища (после гистерэктомии), энтероцеле, ректоцеле. В лечебную группу исследования Women's experiences of doing long-term pelvic floor muscle exercises for the treatment of pelvic organ prolapse symptoms (POPPY) включены 9 женщин. В качестве метода выбран интерпретативный феноменологический анализ, поскольку он позволяет получить углубленное представление о качественном составе небольшой по размеру гомогенной целевой выборки. Исследователь изучает и интерпретирует опыт участниц, с тем чтобы понять, какое значение участнцы придают своему личному опыту, и интерпретировать это значение в более широком контексте. Исследование затронуло три вопроса: 1) модель поведения относительно ТМТД; 2) влияние поддерживающих циклов ТМТД на ее эффективность; 3) приоритетное отношение к семье. В вопросе «Модель поведения относительно ТМТД» давались описания нынешнего поведения в отношении ТМТД, предсказуемо формирующегося в жизни женщины, осо-
бое внимание уделено вопросу «Семья как приоритет», ранее не освещенному в литературе по ТМТД.
Отбор и анализ исследований
Для формирования обзора по проблемам ПТО, после проведения анализа баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, нами отобраны обзоры зарубежных авторов за период 2013-2014 гг., где освещены наиболее крупные РКИ в этой области.
РЕЗУЛЬТАТЫ
После корректировки по ряду признаков (возраст, ИМТ, постменопауза, образовательный и социально-экономический статус, табакокурение, число беременностей, количество родов, возраст на момент первых родов, максимальный вес ребенка при рождении, инструментальные пособия при влагалищном родоразрешении, травмы сфинктера) H. Aytan и соавт. (2013) установили, что взаимосвязь между эпизиотомией и стадией пролапса по системе POP-Q оказалась незначимой. Между женщинами, перенесшими и не перенесшими эпизиото-мию, не выявлено существенных различий в отношении частоты переднего, заднего и центрального пролапса II стадии и выше. Эпизиотомия оказывает влияние на отдельные параметры POP-Q, не влияя в то же время на общую стадию пролапса. Число родов, большой вес ребенка при рождении и менопауза были независимыми прогностическими факторами стадии по системе POP-Q, а эпизиотомия не оказывала ни протективного, ни обратного эффекта на стадию ПТО у участниц исследования. Таким образом, статистически значимой зависимости между выполнением эпизиотомии и общей стадией пролапса по системе POP-Q у женщин, родоразрешившихся влагалищным путем, не установлено.
D.S. Elterman и соавт. (2014) сообщили о частоте проведения различных типов операций по поводу ПТО (табл. 2) на основании данных ежегодных отчетов Американского совета по урологии.
Таблица 2. Частота проведения различных типов операций
по поводу пролапс тазовых органов
Тип операции Число сообщений, человек Число сообщений, %
Кольпоррафия 1821 83
Кольпопексия: 751 34
вагинальная 471 21
сакрокольпопексия 393 18
Гистерэктомия 34 2
Установка пессариев 478 22
MESH: 862 39
имплантация 814 37
ревизия/удаление 139 6
J.M. van der Ploeg и соавт. (2014) в ходе 2-х исследований сравнили исходы комбинированных операций и операций, направленных лишь на устранение пролапса при наличии ПТО и сопутствующего НМПН. Получены убедительные доказательства снижения риска постопераци-
онного НМПН после комбинированных операций, по сравнению с операциями, направленными лишь на устранение ПТО. У женщин со скрытой формой НМПН отмечается более высокий риск НМПН de novo, что указывает на определенные преимущества комбинированных операций у данной когорты пациенток. Авторы не обнаружили доказательств более высокой частоты развития симптомов накопления мочевого пузыря или императивного недержания мочи после комбинированного оперативного вмешательства по сравнению с изолированной хирургической коррекцией пролапса. После вагинальных комбинированных операций с имплантацией среднеуретрального слинга риск длительной катетеризации мочевого пузыря был достоверно выше (p<0,05), чем после изолированной коррекции пролапса. В случае абдоминальной сакрокольпопексии собрать данные по риску длительной катетеризации мочевого пузыря не представлялось возможным.
По данным L. Schierlitz и соавт. (2013), распространенность скрытой формы НМПН в исследуемой группе составила 17% (95% ДИ 15-20%). 80 пациенткам проведена коррекция ПТО (табл. 3): в 1-ю группу вошли 37 женщин, которым выполнены комбинированные операции (с по-задилонной трансвагинальной уретропексией свободной синтетической петлей: tension-free vaginal tape - TVT), 2-ю группу составили 43 пациентки, которым проводили изолированную коррекцию ПТО.
При изолированной коррекции пролапса достоверно чаще выполняли заднюю кольпоррафию. Что касается отдаленных осложнений послеоперационного периода, то после выполнения комбинированных операций с применением TVT осложнение в виде НМПН (при уродинами-ческом исследовании) отмечено достоверно чаще.
В ходе исследований POPPS по оценке эффективности ТМТД M. Wiegersma и соавт. (2014) использовали индивидуальную адаптированную программу ТМТД у 447 пациен-
ток с ПТО. Для минимизации возможных различий в опыте и навыках каждого врача лечебной физкультуры все они были зарегистрированы в Голландском обществе специалистов в области лечебной физкультуры, специализирующихся на упражнениях для мышц ТД (после прохождения трехгодичной учебной программы по профилактике и лечению поражения мышц ТД у мужчин и женщин). Исходные характеристики участниц исследований РОРРБ (табл. 4) включали анализ распределения факторов риска развития ПТО, симптомы ПТО и виды хирургических вмешательств в анамнезе.
Экономическая оценка в исследованиях РОРРБ выполнена с учетом всех материальных затрат. Расходы пациента включали фактические расходы, в частности на урологические прокладки и транспорт. Затраты со стороны органов здравоохранения рассчитывали путем умножения объема оказанной медицинской помощи на стандартную стоимость услуги, указанной в Нидерландском руководстве по определению стоимости для клинических исследований. Экономическая целесообразность оценена путем соотношения расходов в каждой из двух групп исследования РОРРБ.
У каждой женщины в исследовании G. HyLand и соавт. (2014) формировалась одна или более моделей поведения в отношении ТМТД. В большинстве случаев модели включали регулярное ежедневное выполнение ТМТД. Относительно приверженности тренировкам преимуществом была возможность тренировки в удобном месте. Факторы, инициирующие тренировки (триггеры), включали постоянное место, время суток и менее регулярные ситуации, такие как чтение статьи, наводящей на мысль о необходимости ТМТД. Обычно триггеры напоминали пациентке о необходимости выполнить ТМТД и таким образом поддерживали приверженность, однако, когда женщины отвлекались на более важные события в своей
Таблица 3. Виды хирургического вмешательства при пролапсе тазовых органов, анестезия, осложнения
Параметр С TVT (n=37), % Без TVT (n=4), % Значение p*
Тип хирургической коррекции пролапса
Вагинальная гистерэктомия, восстановление, подвешивание свода влагалища 11 (30) 22(51) 0,07
Вагинальное подвешивание свода и восстановление 20 (54) 17 (39) 0,26
Восстановление передней стенки влагалища 20 (54) 31 (72) 0,61
Восстановление задней стенки влагалища 31 (84) 26(60) 0,03
Абдоминальная сакрокольпопексия 1 (3) 1 (2) 0,91
Общая анестезия 29 (78) 39 (91) 0,21
Осложнения
Кровотечение (более 500 мл, гемотрансфузия не потребовалась) 1 (4) 2 (7) 0,99
Затруднение мочеиспускания сразу после операции (постоянный мочевой катетер) 2 (5) 2 (4) 0,99
Затруднение мочеиспускания (периодическая катетеризация стерильным катетером на протяжении 6-10 дней после операции) 2 (5) 0 (0) 0,21
Уродинамическое исследование через 6 мес последующего наблюдения
НМПН при уродинамическом исследовании 4/27 (15) 22/33 (66) <0,001
НМПН при уродинамическом исследовании и отсутствие симптомов 4/4 (100) 18/22 (82) 0,35
Отсутствие НМПН при уродинамическом исследовании 23/27 (85) 11/33 (33)
НМПН уменьшилось до уровня бессимптомного 5/37 (13) 7/43 (16)
Потеря для последующего наблюдения 5/37 (13) 3/43 (7)
Установка слинга после первичной операции 0/37 4/43 (9,3) 0,06
Таблица 4. Характеристики участниц исследований POPPS
Исследование POPPS 1 Исследование POPPS 2
Паказатель Динамическое ТМТД Динамическое ТМТД
наблюдение наблюдение
Число наблюдений 142 145 81 79
Средний возраст ± СО, лет 64,0+6,5 64,5+6,8 64,9+7,4 65,6+6,4
Средний ИМТ ± СО, кг/м2 26,6+4,8 27,0+4,7 26,0+3,8 26,7+4,2
Количество родов ± СО 2,4+1,1 2,4+1,2 2,4+0,9 2,6+1,1
Уровень образования, %
Начальное 8 (5,6) 13 (9,0) 3 (3,7) 6 (7,6)
Незаконченное среднее 51 (35,9) 51 (35,2) 31 (38,3) 26 (32,9)
Среднее 37 (26,1) 38 (26,2) 21 (25,9) 24 (30,4)
Высшее 49 (32,4) 43 (29,7) 26 (32,1) 23 (29,1)
Менопаузальный статус, %
Пременопауза 2 (1,4) 3 (2,1) 1 (1,2) 0 (0)
Постменопауза 140 (98,6) 142 (97,9) 80 (98,8) 70 (100)
Хирургические вмешательства, %
Гистерэктомия 24 (16,9) 30 (20,7) 15 (18,5) 10 (12,7)
Операции на тазовом дне 6 (4,2) 13 (9,0) 8 (9,9) 7 (8,9)
Симптомы ПТО в период отбора, %
Выпячивание влагалища 22 (15,8) 32 (22,4) 40 (49,4) 32 (41,0)
Тяжесть/давление в малом тазу 49 (34,5) 45 (32,6) 35 (43,8) 29 (37,2)
Недержание мочи 124 (87,3) 131 (90,3) 62 (76,5) 63 (79,7)
Необходимость надавливания на стенку влагалища, 7 (5,0) 9 (6,3) 3 (3,8) 3 (3,8)
чтобы начать или завершить мочеиспускание
Необходимость надавливания на стенку влагалища, чтобы начать или завершить дефекацию 32 (22,5) 30 (21,1) 15 (18,5) 15 (19,2)
жизни (или на проблемы в своей семье), это приводило к отказу от тренировки у 4 женщин из 5. На протяжении исследования POPPY интенсивная ТМТД сменилась менее частыми и менее интенсивными тренировками, которые, как предполагалось, должны были выполняться на протяжении длительного времени после завершения наблюдения. Реакцию на ТМТД оценивали по изменениям симптомов ПТО, уровню удовлетворенности выполняемыми упражнениями, опыту (позитивному или негативному) участия в исследовании и взаимоотношениям с медицинским персоналом. Семья являлась приоритетом для всех участниц, и именно она влияла на степень интенсивности ТМТД по результатам исследования.
ОБСУЖДЕНИЕ
В литературе имеются сообщения [1], что влияние эпизиотомии на развитие ПТО не установлено и применение эпизиотомии не приводит к достоверному увеличению частоты ПТО. В то же время обнаружена взаимосвязь между наличием спонтанных разрывов промежности при влагалищном родоразрешении и формированием ПТО в отдаленном периоде (через 5-10 лет после первых родов). Зная, что родоразрешение путем операции кесарева сечения оказывает протективное действие на формирование ПТО, включение пациенток с кесаревым сечением в анамнезе в группу женщин без эпизиотомии приводит к ошибочному выводу о том, что эпизиотомия повышает риск ПТО. Потому H. Aytan и соавт. (2013) считают, что только анализ случаев влагалищного родоразрешения отражает истинное влияние эпизиотомии на распространенность ПТО. Несмотря
на существование нескольких гипотез, функциональные и анатомические взаимодействия поддерживающих структур органов малого таза не вполне ясны. Согласно гипотезе о трехуровневой поддержке, поддержка органов малого таза осуществляется за счет II уровня, который состоит из лобково-шеечной и лобково-пузырной фасций, ответственных за поддержку влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря. Ни одна из этих анатомических структур не повреждается при эпизиотомии. В действительности разрез, выполняемый при эпизиотомии, разрушает целостность фасции Денонви-лье (прямокишечно-влагалищная перегородка - часть внутритазовой фасции, которая идет от сухожильного центра промежности вверх и далее продолжается лобково-прямокишечной фасцией), о которой в связи с поддержкой тазовых органов говорят не часто.
Согласно данным FDA, в 2010 г. было проведено более 300 тыс. операций по поводу ПТО. Учитывая, что в исследовании D.S. Elterman и соавт. (2014) приведен анализ данных оперативной активности приблизительно 10% урологов, можно предположить, что в 2010 г. число хирургических коррекций ПТО, выполненных урологами, составило около 36 тыс., что соответствует только 12% от всех операций по поводу ПТО. Хирурги и урологи отдают предпочтение сетчатым протезам чаще, чем гинекологи. Такое различие в использовании MESH стало результатом особенностей обучения, контингента пациентов и хирургического опыта. Ранее уже высказывалось предположение, что урологи охотнее начинают использовать в своей практике новые технологии и техники проведения операций. Учитывая увеличение числа операций
по хирургической коррекции ПТО в течение последнего десятилетия, активно изучается частота проведения операций по имплантации вагинальных сетчатых протезов, абдоминальной сакрокольпопексии и малоинвазивной сакрокольпопексии. На имплантацию вагинальных протезов приходилось 74,9% всех операций по коррекции ПТО, при этом отмечалось увеличение частоты использования MESH и операций кольпопексии как одного из методов лечения ПТО. Сакрокольпопексия была почти так же распространена, как и кольпопексия, вплоть до 2006 г. Начиная с 2007 г. рост числа операций вагинальной кольпопексии, составляющих с 2007 г. приблизительно 70% от всех выполненных кольпопексий, происходил более быстрыми темпами. В обзоре, посвященном хирургическому лечению ПТО [2], исследователи указали, что абдоминальная сакрокольпопексия была связана с более низкой частотой рецидивов пролапса свода влагалища, чем вагинальная сакроспинальная кольпопексия. Число лапароскопических/роботизированных операций сакрокольпопексии экспоненциально возросло, и в настоящее время они составляют более половины всех сакроколь-попексий. В отличие от обучающих программ в области гинекологии, программы в области урологии активно продвигают абдоминальную сакрокольпопексию. Тот факт, что обучение проведению роботизированных операций стало обычной практикой в большинстве программ по урологии, может объяснить серьезный рост числа операций лапароскопической сакрокольпопексии, выполняемых урологами. Гендерная принадлежность специалиста и практическое обучение женской урологии стали важными факторами увеличения числа операций по хирургической коррекции ПТО. Вероятно, больший процент женщин-урологов выбирают для себя специализацию «женская урология», а большинство пациенток предпочитают обратиться к врачу-женщине, прошедшей соответствующее обучение. Применение пессариев также набирает популярность - начиная с 2008 г. регистрируется около 1000 случаев их использования в год.
Осложнения, связанные с имплантацией сетчатых протезов для коррекции пролапса, привели к необходимости их ревизии и удаления. В 2011 г. число ревизий MESH почти вдвое превысило их число за предыдущие 4 года. Можно сказать однозначно, что урологи стали проводить больше операций по ревизии и удалению MESH, чем раньше, однако причина этого не ясна. Возможно, большее число пациенток стали проявлять обеспокоенность по поводу осложнений, связанных с трансвагинальными сетчатыми протезами, а это, в свою очередь, приводит к увеличению числа операций по их удалению. Удалять абдоминальным доступом протезы, например, используемые при сакрокольпопексии, для урологов технически проще, поскольку они хорошо знакомы с анатомическим строением брюшной полости и малого таза. Однако удаление вагинальных протезов - более востребованная операция, так как именно с ними связано большинство осложнений. Примечательно, что удалить закрепленный с помощью трансобтураторных рукавов трансвагинальный протез достаточно сложно.
У исследования D.S. Elterman и соавт. (2014) есть несколько ограничений. Хотя дизайн и методика сбора данных позволяли учитывать различия характеристик, предоставляемых самим хирургом, данные не включали гинекологов, которые также занимаются коррекцией ПТО.
В последнее время вырос интерес к скрытой форме недержания мочи при напряжении, а наилучшее время для выявления, консультирования и лечения этого состояния - при проведении операции по поводу ПТО. Метаанализ J.M. van der Ploeg и соавт. (2014) показал, что у женщин, получивших комбинированное хирургическое лечение ПТО, частота нежелательных явлений, связанных с применением синтетических петель, была выше, чем у женщин, которым была выполнена лишь хирургическая коррекция. Существует два возможных объяснения повышения такого риска. С одной стороны, ПТО является изолированным фактором риска развития осложнений, а с другой - дополнительные хирургические вмешательства также повышают риск. Результаты исследований подтвердили это, продемонстрировав увеличение числа нарушений мочеиспускания у женщин, перенесших комбинированные операции, в сравнении со слинговы-ми операциями и операциями, направленными только на коррекцию ПТО. При сравнении операций по восстановлению пролапса передней стенки влагалища, выполненной одномоментно с установкой слинга TVT и без нее [4], у женщин с НМПН (у одной трети женщин наблюдалось СНМПН) выявлено, что через 12 мес НМПН наблюдалось у 27% пациенток с установленным TVT и у 43% без TVT. Жалобы на видимое кровотечение и задержку мочеиспускания чаще высказывали женщины с TVT.
Целесообразность рутинного введения среднеуре-трального слинга всем женщинам со скрытым НМПН во время коррекции ПТО дискутабельна. Несмотря на то что у 70% пациенток НМПН, выявляемое во время уродинамического исследования, сохранялось в течение 6 мес после хирургической коррекции ПТО без одномоментного введения TVT, более чем в 80% случаев оно протекало бессимптомно [4] и не требовало проведения дополнительных хирургических вмешательств во время периода последующего наблюдения.
При сравнении методов хирургической коррекции ПТО (абдоминальная сакрокольпопексия с кольпосуспен-зией по Берчу и без нее) у женщин с ПТО и отсутствием симптомов НМПН [4] установлено, что через 3 мес после операции НМПН обнаруживалось у 23,8% женщин, которым была выполнена кольпосуспензия по Берчу, и у 44,1% женщин без выполнения таковой, через 2 года эти цифры составили 32 и 45% соответственно. Таким образом, можно предположить, что комбинирование са-крокольпопексии с кольпосуспензией по Берчу приводит к уменьшению числа случаев послеоперационного НМПН. Оценка симптомов гиперактивного мочевого пузыря показала значительную частоту случаев излечения ранее существовавшего императивного НМПН через 6 и 24 мес в обеих группах, с отсутствием статистических различий между группами. Вероятнее всего, это связано с коррек-
цией ПТО. Частота императивного недержания мочи de novo была выше в группе TVT, однако статистическая значимость достигнута не была.
Исследование L. SchierLitz и соавт. (2013) показало общую удовлетворенность пациенток результатами хирургического лечения ПТО. Сильные стороны исследования: рандомизированный дизайн, продолжительный период последующего наблюдения, превышающий таковой в большинстве других исследований, а также минимизация потерь для последующего наблюдения. Перед включением в исследование участницы проходили жесткий отбор, поскольку до хирургической коррекции ПТО всем им было выполнено уродинамическое исследование. Это позволило включить в исследование только тех женщин, кто удовлетворял принятому в исследовании определению скрытого НМПН.
Метаанализ J.M. van der PLoeg и соавт. (2014) подтверждает результаты предыдущих исследований, свидетельствующих о том, что комбинация хирургической коррекции пролапса с антиинконтинентной операцией приводит к снижению частоты послеоперационного НМПН. Комбинированное хирургическое лечение ПТО может иметь особые преимущества у женщин с НМПН и женщин со скрытой формой НМПН. До сих пор не существует единого мнения относительно диагностики скрытой формы НМПН. Наблюдаются значительные различия в доле женщин, которым после хирургического лечения ПТО дополнительно были выполнены антиконтинентные операции: 28% женщин с явным НМПН, 4-16% ранее не предъявлявших жалоб женщин без скрытого НМПН и 1,5-24% женщин со скрытой формой НМПН. На основании полученных результатов можно предположить, что приблизительно 1 из 5 женщин с НМПН de novo в будущем могла бы потребоваться антиинконтинентная операция.
Женщины в большей степени, чем мужчины, склонны демонстрировать чрезмерную вовлеченность в жизнь близких людей и альтруизм, зачастую принимающий крайние формы. Такое поведение нередко приводит к игнорированию собственных потребностей и, как следствие, появлению проблем со здоровьем. Поэтому важно выяснить причины, по которым женщины - участницы исследования отдавали предпочтение интересам членов своей семьи (своих близких), в ущерб собственным интересам: прекращали тренировки, имея в анамнезе ПТО. Изучение приверженности женщин с ПТО упражнениям по ТМТД G. HyLand и соавт. (2014) показало, что включение тренировки в повседневную жизнь - важный момент приверженности ТМТД. «Модели поведения относительно ТМТД» в основном включают ежедневные тренировки и наличие определенных триггеров, стимулирующих выполнение упражнений. Триггеры и перенос ТМТД в наиболее предпочтительное (удобное) место определяли эффективность таких тренировок для женщин, однако снижение частоты занятий было обычным явлением в исследовании. Самостоятельная оценка эффективности ТМТД, а также знания относительно упражнений и имею-
щейся патологии влияли на приверженность выполнению упражнений.
Результаты этого исследования выявили, что семья оказывает важнейшее влияние как на формирование модели поведения относительно ТМТД, так и на поведение женщины в целом. Медицинским работникам необходимо изучать ситуацию в семье пациенток с ПТО, а также предлагать различные варианты поддержки и помощи. Особенно важно обсуждать цели (лечение или тренировки) индивидуально с каждой женщиной, а также различные варианты достижения этих целей с учетом семейной ситуации. Принимая во внимание важность описанной проблемы в лечении ПТО и маленькую выборку исследования POPPY, необходимы дополнительные исследования для изучения опыта использования женщинами ТМТД и определения стратегий, способных помочь достичь и закрепить цели ТМТД.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Статистически значимой зависимости между выполнением эпизиотомии и стадией ПТО у женщин, родораз-решившихся через естественные родовые, пути не установлено. Однако крупные размеры плода, число родов и постменопаузальный период - независимые прогностические факторы стадии ПТО.
Чтобы сделать однозначные выводы относительно протективного или обратного эффекта эпизиотомии на ПТО, необходимо продолжить изучение влияния эпизиотомии на поддерживающий аппарат тазовых органов.
2. За последние 10 лет частота проведения хирургических операций по поводу ПТО значительно возросла. Увеличение числа операций с использованием сетчатых протезов привел к новой тенденции - увеличению числа ревизий MESH, которое значительно опережает рост операций по поводу ПТО в целом. Частота нежелательных явлений выше в случае выполнения комбинированных операций. Однако перед оперативной коррекцией ПТО пациенткам целесообразно сообщать о возможности проведения комбинированных операций для лечения и предотвращения НМПН, поскольку получены веские доказательства того, что в случае комбинированного лечения ПТО с одномоментным выполнением антиконтинентной операции НМПН в отдаленном периоде развивается реже, чем в случае изолированной хирургической коррекции пролапса.
Следует учесть, что для принятия решения о целесообразности профилактического и вторичного введения среднеуретральных слингов требуются дальнейшие РКИ, в том числе с оценкой экономической составляющей.
3. Высокая степень осознанности пациенткой важности выполнения упражнений по ТМТД как элемента лечения ПТО положительно влияет на их эффективность. Степень осведомленности медицинского работника о физических, социальных, культурных и психологических аспектах жизни женщины влияет на степень заботы пациентки о собственном здоровье, в частности на приверженность долгосрочной ТМТД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aytan H., Ekrem C., Tok E.C., Ertunc D. et al. The effect of episiotomy on pelvic organ prolapse assessed by pelvic organ prolapse quantification system // Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. URL: http://dx.doi.org/10.1016/j. ejogrb. 2013.11.010.
2. Elterman D.S., Chughtai B.I., Vertosick E., Maschino A. et al. Changes in pelvic organ prolapse surgery in the last decade among United States urologists // J. Urol. 2014. Vol. 191. P. 1022-1027.
3. Hyland G., Hay-Smith J., Treharne G. Women's experiences of doing long-term pelvic floor muscle exercises for the treatment of pelvic organ prolapse symptoms // Int. Ur-ogynecol. J. 2014. Vol. 25. P. 265-271.
4. Schierlitz L., Dwyer P.D., Rosamilia A., De Souza A. et al. Pelvic organ prolapse surgery with and without
tension-free vaginal tape in women with occult or asymptomatic urodynamic stress incontinence: a randomised controlled trial // Int. Urogynecol. J. 2013. doi: 10.1007/s00192-013-2150-7.
5. van der Ploeg J.M., van der Steen A., Oude Renge-rink K., van der Vaart C.H. et al. Prolapse surgery with or without stress incontinence surgery for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis of randomised trials // BJOG. 2014. Vol. 121. P. 537-547.
6. Wiegersma M., Panman Ch.M., Kollen B.J., Vermeu-len K.M. et al. Pelvic floor muscle training versus watchful waiting or pessary treatment for pelvic organ prolapse (POPPS): Design and participant baseline characteristics of two parallel pragmatic randomized controlled trials in primary care // Maturitas. 2014. Vol. 77. P. 168-173.
