CC BY
81
Данные о распространенности ДАН существенно варьируют, что объясняется недостаточной разработкой методов ее диагностики, неоднозначностью методологического подхода, многообразием клинических проявлений.
Прогноз при развитии ДАН неблагоприятный. ДАН не только резко снижает качество жизни, является серьезным фактором риска развития поздних осложнений диабета, приводит к инвали-дизации, но и повышает смертность, а в ряде случаев становится непосредственной причиной летальных исходов.
Несмотря на большую распространенность и столь серьезный прогноз, о кардиоваскулярных нарушениях при ДАН практические врачи знают мало и в большинстве случаев «пропускают» ДАН. Между тем необходима ранняя диагностика этого осложнения не только в связи с тяжелым прогнозом, но и потому что лечение более эффективно на ранней стадии, когда не произошла необратимая гибель нервных волокон.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Атрощенко Е.С. // Лечеб. дело. - 2008. - №3 (3). -С.41-45.
2. Балаболкин М.И. и соавт. Диабетическая нейро-патия. - М.: Медицина, 2003. - 109 с.
3. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
4. Балаболкин М.И, Чернышова Т.Е., Трусов В.В., Гурьева И.В. Диабетическая нейропатия: патогенез,
диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение (учеб.-метод. пособие). - М.: Экспертиза, 2003. - С.3-105.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах. - М.: Медицина, 2002.- С.85
6. Королева Е.А. Диагностическая значимость вариабельности сердечного ритма при кардиоваскуляр-ной форме диабетической автономной нейропатии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 24 с.
7. Мержоева М.И. Роль кардиальной автономной нейропатии в диагностике ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.
8. Холодова Е.А. // Лечеб. дело. - 2008. - №3 (3). -С.13 -18
9. Aaron IV., Raelene E.M., Braxton D. Mitchell// Diabetes Care. - 2003. - №26. - Р.1553-1579.
10. Airaksinen K.E.// Diabetologia. - 2001. - №44. -Р.259.-266.
11. BeckM.O., Silveiro S.P., Friedman R. et al. //Diabetes Care. - 1999. - №22. - Р.1745-1747.
12. Cardoso C.R., Leite N.C., Freitas L. et al. // Hyper-tens. Res. - 2008. - №31(5). - Р.865-872.
13. Chen HI, Lin H.D., Won J.G. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2008. - Vol.26. - Р.134-136.
14. Debono M, Cache E. // Auton. Neurosci. - 2007. -Vol.132 (1 -2). - Р.1-7.
15. Di Carii M.F, Bianco-Batles D, Landa M.E. et al. // Circulation. - 1999. - Vol.100. - Р.813-819.
16. FullerJ.H. and the Eurodiab 1DDM Study Group // Arch. Physiol. Biochem. - 2001. - Vol.109. - Р.215-222.
17. Gilman M.W, Kannel W.B., BelangerA. et al. // Am. Heart J. - 1993. - №125. - Р.1148-1154.
18. HuikuriH.V., Jokinen V., SyvdnneM.et al. // Arterioscler Thromb. Vase. Biol. - 1999. - Vol.19. - Р.1979-1985.
19. IstenesI., KeresztesK., HermanyiZ. et al. // Diabet. Med. - 2008. - Vol.25(7). - Р.863 -866.
20. Javorka M., Trunkvalterova Z., Tonhajzerova I. // Clin. Neurophysiol. - 2008. - Vol.119(5). -Р.1071-1081.
21. Karamitsos T.D., Karvounis H.I., Didangelos T. // Diabetes Care. - 2008. - №31(2). - Р.325 -327.
22. Kempler P. Neuropathies / pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / ed. by P. Kem-ple. - Springer, 2002. - 208 p.
23. Klkuya M, Hozawa A., Ohokubo T. Et al. // Hypertension. - 2000. - Vol.36. - P.901-906.
24. KudatH., Akkaya V., Sozen A.B. et al // J. Int. Med. Res. - 2006. - Vol.34(3). - P.291-196.
25. Lengyel C.S., Vdrkonyi T, Boda K. // Orv. Hetil. -1997. - Vol.138. - P.337-341.
26. Ling DY, Tang ZY, Zhang Wu. et al. // Zhonghua Nei. Ke. Za. Zhi. - 2006. - №45(10). - P.815-819.
27. Lykke J.A., TarnowL., ParvingH.H. et al. // Scand J. Clin Lab Invest. - 2008. - Vol.12. - P.1-6.
28. Maser R.E., Lenhard M.J. // J. Clin. Endocrin. Metab. - 2005. - Vol.90 (10). - P.5896-5903.
29. Milan Study on Atherosclerosis and Diabetes Group: Prevalence of unrecognized silent myocardial ischemia and its association with atherosclerotic risk factors in noninsulin-dependent diabetes mellitus // Am. J. Cardiol. - 1997. - Vol.79. - P.134-139.
30. Monteagudo PT, Moises V.A, Kohlman O.J. et al. // Clin. Cardiol. - 2000. - Vol.23. - P.371-375.
31. Popovic-Pejicic S., Todorovic-Dilas L., Pantelinac P. // Med. Pregl. - 2006. - Vol.59 (3-4). - P.118-123.
32. Purewall TS., Watkins P.J. // Diabetic Med. -1995. - Vol.2. - P.192-200.
33. Quintero L., Wong S., Paira R. // Eng. Med. Biol. Soc. - 2007. - №1. - P.4339-4342.
34. Rolim L.C., de Sâ J.R., Chacra A.R. et al. // Arq. Bras. Cardiol. - 2008. - Vol.90 (4). - P.24-31.
35. Stella P., Tabak A.G., Zgibor J.C. et al. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2006. - Vol.71(1). - P.14 -20
36. Urbancic-Rovan V, Meglic B, Stefanovska A. et al. // Diabet. Med. - 2007. - Vol.24 (1). - P.18-26.
37. ValensiP., Sachs R.N., Harfouche B. et al. // Diabetes Care. - 2001. - №24. - P.339-343.
38. Veglio M., Borra M., Stevens L.K. et al. // Diabetologia. - 1999. - №42. - P.68-75.
39. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. // Diabetes Care. - 2003. - №26 (5). - P.1553-1579.
40. WhitselE.A., Boyko E.J., SiscovickD.S. // Diabetes Care. - 2000. - №23. - P.241-247.
41. WhitselE.A., Raghunathan TE., Pearce R.M. et al. // Eur. Heart J. - 2001. - Vol.22. - P.165-173.
42. Willenheimer R.B., Erhardt L.R. Nilsson H. et al. // Scand. Cardiovasc. J. - 1998. - Vol.32. - P.17-22.
43. Ziegler D. // Diabetes Metab. Rev. - 1994. -Vol.10. - P.339-383.
Поступила 30.06.2010г.
к.м.н. Астапенко А.В.
РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ
Дисциркуляторная энцефалопатия
и нейропротекция:
новые возможности лечения
Во многих странах мира в структуре населения возрастает доля лиц пожилого и старческого возраста. Данная демографическая тенденция сопровождается ростом патологии, характерной для пожилых людей. Цереброваскулярные заболевания относятся к возрастзависимой патологии, развивается на фоне изменений со стороны сердца и сосудов (артериальная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и др.). В 2010 г. в Республике Беларусь под медицинским наблюдением находились свыше 433 тысяч пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, в 14971 случаях диагноз хронического нарушения мозгового кровообращения был установлен впервые в жизни.
Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) - синдром многоочагового и/или диффузного поражения головного мозга, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения
(дисгемия, транзиторные ишемические атаки (ТИА), инсульт) [20].
Для обозначения данного патологического состояния предлагались различные термины: хроническая недостаточность мозгового кровообращения, хроническая ишемическая болезнь
мозга, атеросклеротическая ангиоэн-цефалопатия и др. В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра термин «дисциркуляторная энцефалопатия» отсутствует. Среди близких по клинической картине заболеваний
№6^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |29
в МКБ-10 упоминаются «церебральный атеросклероз» (I 67.2), «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия» (I 67.3), «гипертензивная энцефалопатия» (I 67.4), «другие уточненные поражения сосудов мозга» (I 67.8), «цереброваскулярная болезнь неуточненная» (I 67.9) [17]. По мнению большинства авторов, термин «дисциркуляторная энцефалопатия» предпочтителен, поскольку он отражает наличие органического поражения мозга и механизм его развития - нарушение мозгового кровообращения. Следует учитывать возможность субклиничес-ки протекающих острых церебральных дисциркуляторных нарушений (включая инфаркты), формирующих характерную для ДЭ симптоматику.
В развитии энцефалопатии значительную роль играют гемодинамические сдвиги (дисциркуляции), приводящие к ишемии или гиперемии мозга с гипо- или аноксией, которые обусловливают развитие вначале функциональных, а затем и структурных изменений нервной ткани. На клинических симптомах заболевания отражается взаимосвязь процессов регуляции артериального и венозного кровообращения. Особенно ярко это проявляется в условиях патологии, которая может быть обусловлена как недостаточным притоком артериальной крови к мозгу, так и затруднением оттока венозной крови от него.
Артериальная гипертензия (АГ) -один из ведущих этиологических и патогенетических факторов развития ДЭ. Крайне неблагоприятное воздействие на головной мозг оказывают гипертонические кризы, высокая вариабельность артериального давления (АД) в течение суток, в том числе утренний подъем АД и чрезмерное его снижение в ночное время (спонтанно или в результате неадекватной антигипертензивной терапии). Высокое пульсовое АД, характерное для изолированной систолической АГ у лиц пожилого возраста, считается независимым фактором риска развития цереб-роваскулярных осложнений при АГ. Для гипертонической энцефалопатии характерно преимущественное поражение сосудов микроциркуляторного русла. Развивается комплекс острых и хронических изменений интрацеребральных сосудов и артерий поверхности мозга с формированием фибриноидных некрозов стенок сосудов, их плазматического пропитывания, милиарных аневризм, гипертонических стенозов, тромбозов и лакунарных инфарктов. К признакам гипертонической энцефалопатии относятся криблюры - расширенные перивас-
кулярные пространства, возникновение которых может быть связано с персисти-рующим периваскулярным отеком или с повреждением ткани мозга пульсирующими артериями при АГ. Частые кризы приводят к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера для белков и тканевой жидкости, что способствует прогрессированию лейкоареоза [6].
При атеросклеротической энцефалопатии развитие хронической сосудистой мозговой недостаточности зависит от стадии процесса и определяется формированием территории гипоперфу-зии головного мозга. Сформированные и распадающиеся атеросклеротичес-кие бляшки в магистральных артериях, сердечные аритмии вызывают развитие эмболических инсультов. При хорошо развитом коллатеральном кровообращении возможна удовлетворительная компенсация даже при значительном поражении нескольких магистральных сосудов. Наличие функционирующих передней и задних соединительных артерий (замкнутый Вил-лизиев круг) и работающего глазничного анастомоза (осуществляет переток крови из бассейна наружной сонной артерии) обеспечивает хорошую компенсацию кровообращения даже в случаях полной окклюзии внутренней сонной артерии. При аномалиях строения Виллизиева круга и недостаточно развитой коллатеральной сети атеросклеротическое поражение сосудов вызывает быстрое развитие декомпенсации [5].
Системная артериальная гипотония при сердечной недостаточности или неадекватной гипотензивной терапии приводит к ишемии в зоне васкуляризации дистальных отрезков церебральных сосудов (синдром «нищенской перфузии»). При хронических заболеваниях сердца и легких с формированием стойкой недостаточности кровообращения и нарушением венозного оттока из полости черепа развивается венозная энцефалопатия, у больных сахарным диабетом - энцефалопатия смешанного типа (дисциркуляторная и дисметаболическая).
Морфологические изменения при ДЭ представлены диффузными атрофичес-кими изменениями, зонами ишемических нарушений с гибелью нейронов, формированием глиальных рубцов, повреждением миелина белого вещества, наличием ла-кунарных инфарктов различной давности. Феномен лейкоареоза (греч. ¡еикоэ - белый, агаюэ - редкий, неплотный) обусловлен наличием старых лакунарных инфарктов, мелких кровоизлияний, расширением периваскулярных пространств (криблюр), процессом демиелинизации белого ве-
щества. Эмбологенные инфаркты наряду с подкорковой локализацией обнаруживаются и в коре мозга.
С учетом ведущего этиопатогенети-ческого механизма выделяют пять вариантов церебральной ишемии [12]:
1) при поражении артерий головного мозга крупного и среднего калибра (large artery disease), обусловленном, как правило, атеросклерозом. Возможны аномалии строения и отхождения сосудов;
2) при поражении мелких артерий и артериол (small artery brain disease) вследствие микроангиопатии - гипертонической, диабетической, амилоидной, воспалительной и др.;
3) при тромбоэмболии сосудов головного мозга кардиогенной (мерцательная аритмия, врожденные и приобретенные пороки сердца, искусственные клапаны, инфаркты миокарда) и артериогенной (аневризма аорты, атеросклеротическая бляшка) природы;
4) при гемостазиопатиях и синдроме патологического сгущения крови;
5) при гипотензии кардиогенного ге-неза, венозной дисфункции и т.д.
Ключевым звеном, лежащим в основе формирования клинических проявлений ДЭ у подавляющего большинства пациентов, следует признать нарушение связей между различными отделами коры головного мозга и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению (disconnection syndrome). Ведущая роль принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно нарушению связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клинически данный патологический процесс проявляется возникновением не изолированного синдрома (встречается редко), а комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств, до определенного момента протекающих субклинически (на этом этапе их обнаружение возможно при использовании специальных тестов и проб).
С учетом выраженности неврологической, нейропсихологической и психопатологической симптоматики выделяют три стадии ДЭ:
I стадия. Преобладают субъективные расстройства в виде головной боли, головокружения, периодически возникают шум и ощущение тяжести в голове, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение памяти на текущие события, имена и телефоны, неустойчивость при ходьбе, нарушение сна. Наличие стойкого цефалгического синдрома, в том числе на фоне АГ или изолированных
вестибулярных нарушений не является основанием для диагностики ДЭ. Этим нарушениям должны сопутствовать стойкие объективные симптомы в виде рефлексов орального автоматизма, центральной недостаточности лицевого и подъязычного нервов, анизорефлексии, нарушения координации и т.д. Психологическое тестирование выявляет астенические проявления и снижение памяти легкой степени. Критика сохранена. В этой стадии еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов и при адекватной терапии возможно уменьшение выраженности или устранение симптомов.
II стадия. Жалобы пациентов во многом сходны с I стадией, однако нарастает выраженность нарушений памяти, трудоспособности, неустойчивости при ходьбе. Усугубляется неврологическая симптоматика. Выявляются координатор-ные и глазодвигательные расстройства, пирамидный и амиостатический синдромы, прогрессируют мнестико-интеллектуальные и эмоциональные нарушения. В этой стадии можно выделить доминирующие неврологические синдромы. Имеющиеся нарушения существенно снижают профессиональную и социальную адаптацию больных. Наблюдаются изменения личности: вязкость мышления, снижение круга интересов и критики, раздражительность, неуживчивость. В дневное время отмечается сонливость, ночной сон нарушен.
III стадия. Уменьшается количество жалоб, снижается критика к своему состоянию. Определяются нарушения координации, пирамидный, псевдобульбарный, амиостатический, психоорганический синдромы. Наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, обмороки, эпилептические припадки. В отличие от предыдущей стадии несколько достаточно выраженных синдромов сочетаются, что указывает на многоочаговое поражение мозга. Больные нетрудоспособны, развивается социальная и бытовая дезадаптация [15].
Ядром клинической картины ДЭ являются двигательные и когнитивные нарушения. Изменения в двигательной сфере варьируют от минимальных признаков пирамидной недостаточности до выраженной атаксии или плегии. Развитие выраженных пирамидных расстройств в большинстве случаев связано с перенесенным инсультом. Псевдобульбар-ные, бульбарные нарушения, атаксия и амиостатические расстройства могут возникать и при безинсультном течении заболевания. Для подкоркового экстрапирамидного сосудистого синдрома характерно постепенное развитие об-
щей двигательной заторможенности, гиподинамии, движения становятся замедленными, шаги более короткими. Определяется диффузное повышение мышечного тонуса, которое постепенно прогрессирует. Преобладают ригидность и брадикинезия с преимущественным поражением ног. Сочетание экстрапирамидных изменений тонуса с пирамидным синдромом, изменениями психики, расстройствами чувствительности, мозжечковыми симптомами позволяет дифференцировать сосудистый паркинсонизм и болезнь Паркинсона.
Атаксия может быть обусловлена поражением лобно-стволовых путей с формированием апраксии ходьбы или мозжечково-стволовой дисфункцией. Для нарушений равновесия и ходьбы лобного генеза характерно замедление походки, укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при поворотах и увеличение площади опоры. Апраксия ходьбы может сочетаться с псевдобульбарным синдромом, что клинически проявляется дизартрией, дисфагией, эпизодами насильственного смеха или плача, аксиальными рефлексами, слюнотечением.
Возникновение псевдобульбарного синдрома связано с наличием множественных мелких очагов размягчения в обоих полушариях, в основном в пре-фронтальных отделах коры, operculum, внутренней капсуле, верхних отделах ствола головного мозга.
Наиболее существенные факторы риска падений у пожилых лиц - наличие пареза и атаксии. Другими причинами падений при ДЭ могут быть дроп-атаки, синкопальные состояния, эпилептические припадки. Эпилепсия, дебютирующая в пожилом и старческом возрасте, относится к группе «поздней эпилепсии». При ДЭ могут наблюдаться генерализованные судорожные или парциальные (чаще психосенсорные или сенсомоторные) приступы. К падениям могут также приводить заболевания сердечно-сосудистой системы (аритмии, снижение сердечного выброса, постуральная гипотензия, гиперчувствительность каротидного синуса), опорно-двигательного аппарата (артрозы, деформация стоп), общая слабость на фоне злокачественных новообразований, анемии, а также прием снотворных, транквилизаторов, гипотензивных препаратов [1-4, 18-19].
Нарушение когнитивных функций -одно из наиболее частых клинических проявлений ДЭ. Изменения психики на ранних стадиях формируют це-
реброастеническнй симптомокомплекс с понижением настроения, ослаблением памяти, снижением трудоспособности и симптомокомплекс с депрессивным настроением, тревогой, страхами. Изменения в белом веществе головного мозга (лейкоареоз) приводят к разобщению коры головного мозга и базальных ганглиев. В результате происходит дезинтеграция кортикальных и субкортикальных связей, нарушение высшей нервной деятельности. У больных снижается память, уменьшается умственная работоспособность, замедляется скорость усвоения новой информации, нарушается произвольное внимание. В дальнейшем развивается деменция. Расстраиваются автоматизированные навыки произвольной деятельности, общие представления об окружающем (семантическая память). Часты расстройства пространственной ориентации, формирование предметной или слуховой агнозии. Когнитивные нарушения прогрессируют, присоединяется дезориентация в месте и времени, в собственной личности [7-9, 14, 21-24].
В качестве отдельной формы хронической сосудистой мозговой недостаточности выделяют болезнь Бинсвангера (субкортикальную атеросклеротическую энцефалопатию). Для этой формы характерны прогрессирующая деменция, эпизоды острого развития очаговой симптоматики или прогрессирующие неврологические расстройства, связанные с поражением белого вещества полушарий головного мозга.
Для постановки диагноза ДЭ необходимо наличие:
- признаков поражения головного мозга с формированием комплекса психопатологических (эмоционально-волевых, когнитивных) и двигательных (псевдобульбарных, пирамидных, амио-статических, координаторных и др.) нарушений, подтвержденных клиническими и инструментальными исследованиями;
- признаков острой или хронической дисциркуляции головного мозга (сосудистых факторов риска, системных сосудистых заболеваний, поражения сосудов, подтвержденных специальными методами обследования);
- причинно-следственной связи нарушений гемодинамики с развитием клинических симптомов.
По данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в I стадии ДЭ обнаруживается нерезко выраженное расширение ликворосодержащих пространств. По мере прогрессирования ДЭ отмечается увеличение размеров желу-
№6^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ новости |э1
дочков мозга, нарастают атрофические изменения, характерно наличие ишеми-ческих очагов, особенно множественных (единичные мелкие очаги не должны интерпретироваться как достоверное проявление церебральной дисгемии). Лейкоареоз диагностируется при КТ по снижению плотности белого вещества или при МРТ (Т2-режим) по повышению интенсивности сигналов, расположенных пери-вентрикулярно. Лейкоареоз коррелирует с тяжестью и длительностью АГ и лишь в редких случаях может протекать бессимптомно. По данным нейровизуализации можно оценить характер сосудистого поражения головного мозга: макроангиопатическо-го (множественные крупные инфаркты в обоих полушариях или единичные инфаркты в «стратегических» зонах) или микроангиопатического (множественные лакунарные очаги и лейкоареоз) [13].
Темп формирования неврологических нарушений при хронической сосудисто-мозговой недостаточности может быть различным. Выделяют «неблагоприятные» варианты течения ДЭ: быстро прогредиентное, медленно прогредиентное с пароксизмами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения и наиболее часто - интер-миттирующее течение. Подобные варианты развиваются при АГ патологии магистральных сосудов головного мозга с недостаточностью коллатерального кровотока в сочетании с декомпенсированной соматической патологией.
Лечение ДЭ в первую очередь должно включать воздействия, направленные на коррекцию основного заболевания, на фоне которого развивается ДЭ (атеросклероз, АГ аритмия, васкулиты и др.). Важный компонент патогенетически обоснованной терапии ДЭ - применение препаратов ней-рометаболического действия для сохранения жизнеспособности нервной ткани в условиях гипоксии. Эти препараты наиболее эффективны на ранних стадиях сосудистой мозговой недостаточности.
Ноотропы - лекарственные средства, оказывающие положительное влияние на высшие интегративные функции мозга (умственная деятельность, познавательные функции, обучение и память), повышающие устойчивость мозга к повреждающим воздействиям (гипоксия, ишемия и др.), улучшающие корково-подкорковые связи, способствующие регрессу неврологического дефицита. Ноотропные средства благоприятно воздействуют на наиболее «подвижные» составляющие когнитивной деятельности: концентрацию внимания, скорость обработки информации.
Ноотропный эффект может быть
первичным (в результате непосредственного влияния на нервную клетку) и вторичным - обусловленным улучшением мозгового кровотока, антиагрегантным, антигипоксическим, противоотечным действием и т.д. В связи с этим выделяют истинные ноотропы и нейропротекто-ры (мнестический эффект дополняется, а нередко и перекрывается другими, не менее значимыми механизмами действия посредством стимуляции нарушенных обменных процессов в нервной ткани, вызванных аноксией, ишемией, травмой, интоксикацией и т.д.).
Пирацетам - истинный ноотроп, производный пирролидина. Действие препарата обусловлено влиянием на метаболические, биоэнергетические процессы в нервной клетке. Пирацетам вызывает усиление синтеза фосфолипидов и белка, активирует аденилатциклазу, катализирующую превращение АДФ в АТФ, стимулирует утилизацию глюкозы. Получены данные о его позитивном влиянии на металлолигандный гомеостаз. Одним из ключевых моментов влияния пирролиди-нов на NMDA-рецепторный комплекс является их способность изменять ионные токи кальция, калия и натрия, повышать чувствительность рецепторов к нейро-трансмиттерам.
Поскольку в патогенезе ДЭ определенная роль принадлежит окислительному стрессу, патогенетически оправдано назначение антиоксидан-тной терапии. Тиотриазолин обладает мембраностабилизирующими, проти-воишемическими и антиоксидантны-ми свойствами. Препарат усиливает компенсаторную активность анаэробного гликолиза, активирует процессы окисления в цикле Кребса с сохранением внутриклеточного фонда АТФ. Тиотриазолин улучшает реологические свойства крови за счет активации фиб-ринолитической системы.
В последнее время наблюдается тенденция к созданию препаратов на основе не только оригинальной химической субстанции, но и на основе комбинирования двух препаратов с целью взаимного потенцирования их действия. К таким комбинированным лекарственным средствам относится тиоцетам, содержащий в своем составе базовый рацетам - пира-цетам и антиоксидант - тиотриазолин. Фармакологический эффект тиоцетама обусловливается взаимопотенцирую-щим действием этих составляющих: тиоцетам сочетает в своем воздействии ноотропное, мнемотропное действие пи-рацетама с антиоксидантным, противо-
ишемическим, адаптогенным эффектом тиотриазолина.
Исследования показали, что применение Тиоцетама позволяет улучшить интегративную деятельность мозга, что проявляется в повышении способности к концентрации внимания и обучению. Препарат нормализует соотношение АТФ и АДФ, повышает активность фосфо-липазы А, стимулирует пластические и биоэнергетические процессы в нервной ткани, ускоряет обмен нейромедиаторов, препятствует образованию активных форм кислорода, активирует антиоксидантную систему ферментов (супероксиддисмута-за и др.), улучшает реологические свойства крови, процессы межнейрональной передачи импульсов, стимулирует регенерацию поврежденных нейронов. Курсовое лечение Тиоцетамом при ДЭ способствует улучшению мнестических функций, а также значительно снижает уровень депрессии и тревожности [10, 11].
Препарат имеет две формы выпуска: в виде раствора для инъекций, 1 мл которого содержит 0,1 г пирацетама и 0,025 г тиотриазолина, и в форме таблеток, содержащих по 0,2 г пирацетама и 0,05 г тиотриазолина.
Лечение можно начинать с парентерального введения с последующим переходом на прием препарата внутрь. Продолжительность курса лечения определяются врачом индивидуально с учетом клинических проявлений ДЭ. Рекомендуются повторные курсы лечения [16].
Поскольку цереброваскулярные заболевания чаще развиваются у лиц старших возрастных групп на фоне изменений со стороны других органов и систем (ише-мическая болезнь сердца, хронический гепатохолецистит и др.), положительное влияние Тиоцетама на сопутствующую соматическую патологию повышает целесообразность его назначения данной категории пациентов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Анисимова А.В., Кузин В.М. // Инсульт. - 2003. -№ 8. - С. 64-75.
2. Бабченко Н.В. // Мед. новости. - 2004. - № 1. -С. 17-20.
3. Бибиков Л.Г. Особенности течения дисцирку-ляторной энцефалопатии у пожилых: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996.
4. Бурцев Е.М. // Журн. неврологии и психиатрии. -1998. - № 1. - С. 45-48.
5. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертензии. - М., 1997. - 288 с.
6. Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В. Гипертоническая энцефалопатия. - М.: Медицина, 1987. - 224 с.
7. Дамулин И.В. Некоторые аспекты дифференциальной диагностики и терапии деменций: метод. пособие для врачей. - М., 2004. - 44 с.
8. Дамулин И.В, Брыжахина В.Г., Шашкова Е. В.,
Яхно Н.Н. // Неврол. журн. - 2004. - № 4. -С. 13-19.
9. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: метод. рекоменд. / под ред. Н.Н. Яхно. - М., 2000. - 31 с.
10. ДзякЛ.А., ГоликВ.А. // Новости медицины и фармации. - 2004. - № 10. - С. 3-4.
11. Дзяк Л.А., Сирко А.Г. // Новости медицины и фармации. - 2005. - № 4. - С. 66-77.
12. Евстигнеев В.В, Федулов А.С. // Здравоохранение. - 1998. - № 6. - С. 26-32.
13. Левин О.С. Клинико-магнитнорезонансно-томо-графическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1996.
14. Левин О.С, Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / В кн.: Достижения в нейроге-
риатрии / под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. - М.: ММА, 1995. - С.189-231.
15. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Сидорович Э.К. Дисциркуляторная энцефалопатия: метод. пособие для врачей. - Мн., 2006. - 25 с.
16. Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В. // Мед. новости. - 2010. - №11. - С. 105-108.
17. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. (МКБ-10). Т.1 (часть 1). - Женева: ВОЗ, 1995. - С. 315, 510-511.
18. Тихомирова О.В., Зыбина Н.Н., Чепрасов В.Ю. и др. Диагностика и принципы патогенетической терапии дисциркуляторной энцефалопатии: учеб. пособие / под ред. А.А. Скоромца, А.М. Никифорова. - СПб., 2005. - 104 с.
19. Трошин В.Д., Густов А.В., Смирнов А.А. Сосудис-
тые заболевания нервной системы: Руководство. -Ниж. Новгород, 2006. - 538 с.
20. Шмидт Е.В. // Журн. невропатол. и психиатр. -1985. - Т.85, N 9. - С. 1281-1288.
21. Emery V.O.B, Gillie E.X., Smith J.A. // Internt. Psy-chogeriatr. - 1996. - Vol. 8, N 1. - P. 33-61.
22. HachinskiV Vascular dementia: A radical redefinition. / In: Vascular Dementia. Etiological, pathogenetic, clinical and treatment aspects / ed. by L.A. Carlson, C.G. Gottfries, B. Winblad. - Basel etc.: S.Karger, 1994. - P.2-4.
23. Moroney JT, Bagiella E, Desmond D.W. et al. // Neurology. - 1997. - Vol.49, N 4. -P. 1096-1105.
24. Wetterling Г// Eur J. Neurol. -1997. - Vol.4, suppl.1. -P. S30.
Поступила 13.05.2011 г.
ш щмшзт зтт
НАРУШЕНИЯ СНА У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье че ло ве ка, по сколь ку сон - это важ нейший ре гуля тор цир-кадных (околосуточных) биологических ритмов организма. Сердечно-сосудистая патология сама по себе создает условия для нарушения циркадных ритмов человека. К имеющимся циркадным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное психическими расстройствами, которые сопровождают и утяжеляют течение сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе специальных исследований было выявлено, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из-за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне. По данным ряда авторов, более 60% кардиологических больных нуждаются в психотропных средствах. Установлено, что у больных с депрессией в 3-6 раз выше смертность в течение года после инфаркта миокарда по сравнению с больными, не страдающими депрессией. Вместе с тем известно, что депрессия у кардиологических больных чаще всего остается нераспознанной и в связи с этим не лечится. Больные фиксированы на кардиологическом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда страха за свою жизнь. У некоторых больных на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. Отмечается эмоциональная лабильность. Выраженные нарушения сна наблюдаются практически у всех пациентов, страдающих депрессией. Не-ред ко в ночное вре мя воз ника ют па ниче ские ата ки, что, в свою оче редь, про во циру ет стойкую инсомнию.
Особого внимания заслуживает нарушение сна у больных с артериальной гипертензией в связи с высокой распространенностью данной патологии. По данным официальной статистики, в России зарегистрировано 4,8 млн больных АГ но по результатам выборочного обследования число таких больных может составлять 42 млн человек, т.е. 30% всего населения.
С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют тре бо ва ниям эф фек тив но сти и безо пас но сти. Не ред ко на фоне их приема отмечается чрезмерный седативный эффект. Возможно и усиление когнитивного дефицита, что способству-
ет социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса.
Препарат класса этаноламинов из группы блокаторов гис-таминовых H1-рецепторов Донормил (доксиламин сукцинат) оказывает седативное и атропиноподобное действие. Применяется в дозе 15 мг по 1/2-1 таблетке за 30 мин до сна. Сокращает время засыпания, улучшает глубину и качество сна, не влияет на фазы сна. Противопоказания к применению Донормила незначительны: глаукома, период беременности и лактации. Не рекомендуется применять лицам моложе 15 лет. На фоне приема Донормила может отмечаться дневная сонливость. Эти нежелательные явления не являются терапевтически значимыми для кардиологических больных, легко устраняются при уменьшении дозы препарата.
Артюхова М.Г. // Рус. мед. журн. - 2010. - Т.18, №8. -С. 460-463.
РАЗЛИЧНЫЕ АНТИРЕТРОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И РИСК РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Благодаря комбинированной антиретровирусной терапии (кАРТ), избавившей ВИЧ-инфицированных больных от неизбежного ранее СПИДа, заболевания сердечно сосудистой системы, в частности инфаркт миокарда (ИМ), становятся частыми причинами их заболеваемости и смертности. Однако в нескольких исследованиях было показано, что антиретро-вирусные препараты могут независимо повышать риск развития ишемической болезни сердца и ИМ. Данное побочное явление доказано для абакавира, однако под подозрением остаются и другие препараты. Французские исследователи провели случай-контроль исследование большой когорты ВИЧ-инфицированных больных для того, чтобы определить влияние отдельных антиретровирусных препаратов на риск ИМ, а именно нуклеозидных и нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы (ИП) и ненук-леозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Исследователи подтвердили данные предыдущих исследований, а также наблюдения практических врачей, согласно которым ИП повышают риск ИМ. Данное влияние ИП на риск ИМ является умеренно выраженным, однако его необходимо учитывать при назначении АРТ. Исследователи считают, что механизм взаимосвязи ИМ и ИП выходит за рамки влияния последних на жировой обмен.
Sylvie Lang et al. //Arch. Intern. Med. - 2010. -Vol. 170(14). - P.1228-1238.
