CC BY
176
УДК 616-089.888
Ю.В. ОРЛОВ1, Р.К. ГАЛЕЕВ2, О.И. ЛОМАКИНА2, A.A. КОРОСТЕЛЕВА1, A.B. КОШКИНА1, А.Р. ШАЙХИЕВА1, Л.Д. АМИРОВА1
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань 2Детская городская больница с перинатальным центром, г. Нижнекамск
Дистоция плечиков —
«ночной кошмар» акушера гинеколога?
Контактная информация:
Орлов Юрий Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент, руководитель аккредитационно-симуляционного центра кафедры акушерства и гинекологии им. проф. B.C. Груздева
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7 (843) 236-12-70, e-mail: scenter@kazangmu.ru
Дистоция плечиков является непредсказуемым, непредотвратимым акушерским состоянием, характеризующимся отсутствием общепринятого определения, консенсуса в отношении тактики лечения, а также большим разнообразием зарегистрированных случаев заболеваемости во всем мире.
Целью данного обзора является повышение осведомленности врачей акушеров-гинекологов и проходящих обучение ординаторов об основных принципах ведения родов при дистоции плечиков и алгоритме действий, предложенных различными авторами, по разрешению этой неотложной акушерской ситуации.
Материал и методы. Был проведен аналитический обзор специальной литературы по дистоции плечиков, поиск информации из различных источников: материалов конференций, технических отчетов, журнальных статей, рефератов и интернет-статей с использованием баз данных Medline, Google Scholar и PubMed.
Результаты. Дистоция плечиков связана с 1-процентным риском серьезной длительной инвалидности или смерти новорожденных. Относительная редкость дистоции плечиков и отсутствие стандартизированного ведения часто означает, что немногие акушеры в действительности имеют опыт решения этой неотложной акушерской проблемы. Для разрешения плечевой дистоции традиционно применяют ряд приемов, предлагаемая последовательность которых различными авторами дискутабельна.
Выводы. Дистоция плечиков — крайне непредсказуемая акушерская чрезвычайная ситуация, которая требует, чтобы все практикующие в родильном зале специалисты обладали детальными знаниями данного состояния и путями его преодоления.
Ключевые слова: дистоция плечиков, неотложная акушерская помощь, акушеры-гинекологи, ординаторы, непредсказуемый, непредотвратимый.
(Для цитирования: Орлов Ю.В., Галеев Р.К., Ломакина О.И., Коростелева A.A., Кошкина A.B., Шайхиева А.Р., Амирова Л.Д. Дистоция плечиков — «ночной кошмар» акушера гинеколога? Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 2, C. 20-26) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-2-20-26
Yu.V. ORLOV1, R.K. GALEEV2, O.I. LOMAKINA2, A.A. KOROSTELEVA1, A.V. KOSHKINA1, A.R. SHAJHIEVA1, L.D. AMIROVA1
1Kazan State Medical University, Kazan
2Children's City Hospital with a Perinatal Center, Nizhnekamsk
Shoulder dystocia — a «nightmare» of an ob/gynecologist?
Contact details:
Orlov Yu.V. — PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Accreditation and Simulation Center of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-12-70, e-mail: scenter@kazangmu.ru
Shoulder dystocia is an unpredictable, unavoidable obstetric condition characterized by a lack of a generally accepted definition, consensus on treatment, and a wide variety of reported incidences worldwide.
The purpose of this review is to raise the awareness of obstetricians, gynecologists and residents in the basic principles of labor management for shoulder dystocia and the algorithm of actions proposed by various authors to resolve this emergency obstetric situation.
Materials and methods. An analytical review of the special literature on shoulder dystocia from various sources was carried out: conference proceedings, technical reports, journal articles, abstracts and online articles using the Medline, Google Scholar and PubMed databases.
Results. Shoulder dystocia is associated with a 1% risk of severe long-term disability or neonatal death. The relative rarity of shoulder dystocia and the lack of standardized management often means that few obstetricians actually have experience with this emergency obstetric problem. To resolve shoulder dystocia, a number of maneuvers are traditionally used, the proposed sequence of which is debatable by various authors.
Conclusion. Shoulder dystocia is a highly unpredictable obstetric emergency that requires all practitioners in the delivery room to have a detailed knowledge of the condition and how to manage it.
Key words: shoulder dystocia, obstetric emergency, obstetricians, residents, unpredictable, unpreventable.
(For citation: Orlov Yu.V., Galeev R.K., Lomakina O.I., Korosteleva A.A., Koshkina A.V., Shajhieva A.R., Amirova L.D. Shoulder dystocia — a «nightmare» of an ob/gynecologist? Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 2, P. 20-26)
Дистоцию плечиков (ДП) часто называют кошмаром в родильном зале, и это определенно так! Даже опытный персонал, сопровождающий родовой процесс, признает, что это конкретное осложнение заставляет их сердце биться чаще, а руки потеть [1]. Так как при разрешении ДП необходимо задействовать большое количество «помощников» — медицинского персонала учреждения, именно ночью ощущается его недостаток. Поэтому часто к такому определению добавляют слово «ночной» [2]. ДП является потенциально опасным для жизни неотложным акушерским состоянием, которое приводит к задержке рождения плечика или плечиков после рождения головки плода [3, 4].
Различия в определении, классификациях, в том числе по степени тяжести состояния и используемых приемов при ДП привели к большим различиям в зарегистрированной частоте данной неотложной акушерской патологии и ее осложнений [5, 6]. ДП возникает в результате вдавления одного или обоих плечиков плода в костный таз матери [7]. Причина этого вдавления механическая [5, 6]. На сегодняшний день не существует надежного метода прогнозирования ДП. Попытки применить оценки риска для прогнозирования дистоции оказываются недостаточными для предотвращения ее в значительном большинстве случаев [4]. Поэтому только быстрые и умелые действия позволяют избежать повреждений или гибели плода. Тем не менее высокий уровень настороженности при планировании ведения родов и наличие четких инструкций по проведению родоразрешения помогают предотвращать травмы у матери и ее ребенка. Это описательный обзор, цель которого информирование клиницистов и ординаторов об оказании неотложной акушерской помощи при ДП.
Определение
Общепринятого строгого определения ДП в зарубежной и отечественной литературе не существует [5-7, 8]. Spong C.Y. et al. (1995), а впоследствие Beall M.H. et al. (1998) и Bruner J.P. et al. (1998) договорились определять дистоцию как невозмож-
ность рождения плечиков после рождения головки плода без применения специальных пособий [911]. Оперативное акушерство Манро Керра (2010) называет ДП состояние, при котором головка плода не может родиться самопроизвольно или с помощью нескольких нисходящих тракций [12]. Рекомендации RCOG (The Royal College of Obstetriciansand Gynaecologists — Королевский колледж акушеров и гинекологов, 2012) дали собственное определение ДП, когда влагалищное родоразрешение в головном предлежании требует дополнительных акушерских приемов для рождения плода после того, как головка плода родилась, а осторожные тракции не удались. [4]. На наш взгляд и данным ряда авторов, такое определение является неточным [13]. В рекомендациях также было предложено для объективной диагностики использовать продолжительность времени рождения плечиков ребенка после родившейся головки более чем за 60 с и применять компьютерный мониторинг для измерения усилий, необходимых для устранения ДП. Клинические рекомендации РОАГ, (2020) называют ДП остановку родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности легких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с [14]. Появление в определении дистоции продолжительности времени тракции в виде уточнения «более 60 с», на наш взгляд, является дис-кутабельным.
Материал и методы
Был проведен 6-месячный описательный обзор ДП плода. Обзор отечественной и иностранной литературы проводился за 30 лет (1991-2021 гг.). Поиск релевантной литературы по ДП проводился с 1 августа 2021 г. по 31 января 2022 г. Были отобраны соответствующие материалы по ДП. Используемые ключевые слова, такие как определение, заболеваемость, факторы риска, этиология, патофизиология и приемы при ДП, с избранными ссылками, документами конференций, техническими отчетами, журнальными статьями, рефератами,
соответствующими книгами и интернет-статьями с использованием баз данных Medline, Google Scholar и PubMed подверглись критическому рассмотрению.
Эпидемиология
Фактическая частота заболеваемости неизвестна, указанные цифры в иностранных источниках колеблются в пределах 0,15-2% всех вагинальных родов [3, 15, 16]. Клинические рекомендации РОАГ (Российское общество акушеров-гинекологов, 2020) отмечают, что распространенность ДП составляет 0,2-3% и зависит от массы тела плода: 0,61,4% при массе тела плода 2500-4000 г; 5-9% -при массе плода 4000-4500 г [14]. Данные по частоте сильно различаются в зависимости от критериев оценки, используемых для диагностики ДП [16, 17], нераспознанных случаев [16], а также от опыта акушера-гинеколога и положения, в котором женщина рожает [6, 16, 18]. Распространенность увеличивается из-за роста частоты ожирения у матерей, увеличения массы тела плода, улучшения перинатального ухода, улучшения отчетности и документирования [4].
Причины больших различий в частоте распространенности
Двумя основными причинами большой вариабельности частоты являются следующие: а) отсутствует объективный диагноз ДП [19], б) более легкие формы ДП трудно диагностировать или они часто протекают без осложнений и не кодируются [20, 21].
Критерии, используемые для определения ДП
1. Использование специальных приемов для определения ДП (истинная ДП). Впервые такой критерий был предложен Gross T.L. et.al. в 1987 г. [16, 17, 22]. Роды, требующие в дополнение к нисходящей тракции и эпизиотомии применения приемов для рождения плечиков [8]. Однако использование приемов для определения ДП подверглось критике со стороны Spong C.Y. et al. (1995) и Beall M.H. et al. (1998).
2. Критически оценивая предыдущий метод Spong C.Y. et al. и Beall M.H. et al., предложили использовать время рождения плечиков плода после рождения головки более чем за 60 с [9, 10].
3. Использование компьютерного мониторинга для измерения усилий, необходимых для устранения ДП. Такой критерий был разработан Gonik B. et al. в 2003 г. [23].
Патофизиология
Проблема лежит в плоскости входа в таз женщины. При ДП либо переднее плечико, либо, при тяжелых формах, оба плечика останавливаются у входа в таз [24]. Заднее плечико входит в таз, но переднее, в свою очередь, вклинивается позади симфиза и не может вращаться в плоскости широкой части полости малого таза. Когда оба плечика вдавлены в край симфиза в неблагоприятном диаметре (прямой размер), то эта проблема более серьезная и трудно поддающаяся коррекции. Когда плечики находятся в косом или поперечном размере, ситуация более благоприятная. Выход из таза и сопротивление промежности не могут утяжелить ДП, поэтому применение расширенной эпизиотомии заключается лишь в создании пространства, необходимого для вагинальных манипуляций.
Этиология
Отмечено, что в развитии ДП участвуют материнские, фетальные и интранатальные факторы [8,
25, 26]. Сочетание факторов риска может увеличить риск дистоции. Однако 50% пациентов с ДП не имеют факторов риска [27]. Материнские факторы риска включают в себя: ожирение, сахарный диабет и многоплодие. Эти факторы также связаны с повышенной массой тела плода при рождении. Диабет у матери сопряжен с риском чрезмерного роста плода и является основным фактором риска ДП [28, 29]. Самые сильные предикторы дистоции связаны именно с макросомией плода. У женщин с ожирением, не страдающих диабетом, вынашивающих плод, вес которого оценивается в пределах нормы, нет повышенного риска дистоции [30]. Другие причины, кроме макросомии плода, относительные или абсолютные, включают в себя многоплодие и переношенную беременность [31, 32]. Хотя частота ДП и увеличивается с увеличением массы тела плода при рождении, но 50% новорожденных с дистоцией весили менее 4 кг. Это является причиной непредсказуемого характера этого состояния. Большинство родов, осложненных ДП, до сих пор не удается предотвратить путем планового кесарева сечения [1б]. Тем не менее ключевым элементом эффективного лечения ДП является высокий индекс настороженности и ожидания и, соответственно, готовность к экстренному кесареву сечению. Другим факторам риска является ДП в анамнезе, а общий риск такого экстренного рецидива дистоции составляет примерно 10-15% [33]. Интранатальные факторы, связанные с ДП, включают также удлинение 2-го периода родов, оперативное влагалищное родоразрешение при головке, стоящей в узкой части полости малого таза [32, 34, 35]. ДП наблюдается у 9% детей с массой тела более 4 кг, у 15% детей с массой тела более 4,5 кг и у 40% детей с массой тела более 5,7 кг [34]. Однако 50% случаев ДП возникают у детей с массой тела менее 4 кг [36]. Хотя и существует связь между размером плода и ДП, но она не может являться хорошим предиктором [4]. Более того, клиническая оценка массы плода ненадежна, а ультразвуковое сканирование в третьем триместре беременности имеет как минимум 10% погрешности относительно фактической массы тела плода при рождении [4, 37].
Факторы риска в антенатальном периоде: многоплодие, крупный плод и ДП в анамнезе [36], макро-сомия плода [36], патологическая прибавка массы веса тела во время беременности, гестационный сахарный диабет, ожирение (ИМТ > 25) [29, 36], переношенная беременность [32].
Факторы риска в интранатальном периоде: затяжные роды, особенно затянувшийся 1-й период с ригидной шейкой матки, затяжной 2-й период родов, инструментальные влагалищные роды, при нахождении головки в плоскости узкой части полости малого таза [38], рождение головки плода без выхода плечика при последующем усиленном надавливании, «симптом черепахи» или «черепашьей шеи», индукция родов при прогнозировании крупного плода [30].
Диагностика ДП
1. «Симптом черепахи» (головка плода втягивается обратно во влагалище сразу после прорезывания и поворота) или «черепашьей шеи» (головка плода откидывается относительно промежности матери). Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой, при этом подбородок втягивается и опускает промежность.
2. Отсутствие излития околоплодных вод при рождении макушки головки плода.
3. Бережное отведение головки кзади не сопровождается рождением плечика.
4. Задержка рождения плечиков более 1 мин после рождения головки плода [13, 14].
Осложнения ДП
Осложнения со стороны матери
Послеродовое кровотечение при длительном 2-м периоде родов, атония матки, а также разрывы влагалища и шейки матки [6, 7, 39], разрыв матки при попытках высвободить ребенка, особенно при надавливании на дно [6].
Осложнения со стороны плода
ДП может спровоцировать тяжелую заболеваемость плода и даже смертность [40, 41]. Основными осложнениями являются:
1. Травма плечевого сплетения.
Это повреждение может быть локализовано в верхней или нижней части сплетения. Может быть результатом тракции вниз плечевого сплетения во время родов переднего плечика. Паралич Эрба возникает в результате повреждения спинномозговых нервов С5-С6, а иногда и С7. Младенцы матерей с диабетом особенно склонны к этой травме [42]. Существуют различные варианты паралича Эрба, в зависимости от вовлеченных нервных корешков. Поражение С5 и С6 клинически приводит к внутренней ротации и отведению плеча, разгибанию, пронации локтя и слабому разгибанию запястья. Двуглавые рефлексы и рефлексы Моро исчезают [43, 44]. Поражение нижнего плечевого сплетения встречается реже. Повреждение С4 приводит к параличу диафрагмального нерва и параличу половины диафрагмы. Травмы С8 и Т1 приводят к параличу Клумпке, что приводит к когтеобразной руке. Рефлекс Моро в норме, но ладонный захват отсутствует. Нарушение чувствительности связано с повреждением симпатической иннервации шеи плода на уровне Т1, что приводит к ипсилатераль-ному синдрому Горнера с уменьшением пигментации радужной оболочки. Паралич Эрба является самой распространенной травмой и встречается в 60-70% случаев, но имеет лучший прогноз, чем поражения нижних корешков нервов. Повреждения плечевого сплетения являются одним из наиболее серьезных осложнений ДП у плода. Частота повреждения плечевого сплетения увеличивается с увеличением продолжительности 2-го периода родов, даже при исключении других сопутствующих факторов. Большинство случаев разрешаются без стойкой инвалидности. Травма плечевого сплетения, вероятно, возникает в результате ручного растяжения нервов. Чрезмерное напряжение может физически оторвать нервные корешки от позвоночника новорожденного, что приведет к полной дисфункции. Вентральные корешки (двигательный путь) более подвержены травмам, так как они находятся в плоскости наибольшего напряжения, в то время как передние (сенсорные пути) несколько защищены из-за обычного внутреннего движения плеча [13, 44, 45].
Взаимосвязь между увеличением веса плода, ДП и повреждением плечевого сплетения хорошо известна. Данные явно подтверждают более высокую частоту ДП и повреждения плечевого сплетения по мере увеличения веса плода [31]. Однако важно снова подчеркнуть, что в большинстве случаев ДП возникает у женщин с младенцами с нормальным весом [31].
Комментарий
Важно отметить, что часто паралич плечевого сплетения может быть не связан с клинически вы-
раженной ДП [39]. Точно такие же травмы плечевого сплетения возникают и у женщин в родах без ДП и без идентифицируемых факторов риска. Это важно с судебно-медицинской точки зрения [39, 42]. Также важно определить, было ли во время родов пораженное плечико передним или задним, поскольку считается, что повреждение сплетения заднего плечика маловероятно со стороны действий медицинского работника [43].
Скелетная травма
Сочетание тракции за головку и давления на дно задокументировано как причина увеличения частоты неврологических и ортопедических осложнений у плода. Чаще встречаются переломы ключиц — 35-38%, плечевой кости — 15-19%. Эти травмы непредсказуемы, но имеют хороший прогноз [46, 47].
Ведение родов
ДП является непредсказуемым, непредотвратимым акушерским состоянием. Опытный клиницист должен разбираться в принципах ведения родов, обдуманных и спланированных действиях, алгоритмах быстрого, умелого и логичного оперативного мануального и инструментального вмешательства для предотвращения травм матери и ее плода.
Ряд основных принципов:
1. Иметь высокий индекс настороженности.
2. Ожидать и готовиться к этой острой акушерской ситуации.
3. Позвать на помощь (неонатолога, анестезиолога и любых других специалистов).
4. Важно правильное положение пациентки.
5. Важно адекватное обезболивание.
6. Выполнить обширную эпизиотомию.
7. Никакой потужной деятельности или давления на дно, которое усугубит ситуацию.
8. Избегать паники.
Эпизиотомия при ДП
Эпизиотомия не является приемом или манипуляцией для родоразрешения при ДП. Она не дает никаких механических или клинических преимуществ при разрешении ДП, если не используются приемы для извлечения плода. Согласно недавним исследованиям, эпизиотомия не снижает риск повреждения плечевого сплетения, но увеличивает риск травмы промежности [48, 49]. Единственной причиной для выполнения эпизиотомии после диагностированной ДП является устранение сопротивления мягких тканей, мешающих ввести руку оператора в крестцовую впадину кзади для выполнения различных приемов и манипуляций [13].
Для борьбы с ДП существуют приемы первой и второй линии
Невозможно выучить различные способы и манипуляции по преодолению ДП по учебнику или руководству [7, 13]. Хорошей практикой является прохождение практического обучения неотложной акушерской помощи в условиях симуляционного центра [2, 13, 14]. К приемам первой линии относят.
Прием Мак-Робертса (McRobert maneuver).
Эта процедура была описана Gonik B. Et al. в 1983 г. и популяризирована William A. McRoberts Jr. из Техасского университета в Хьюстоне. Прием является основной процедурой для устранения ДП. Он успешен в 85-90% случаев [14] и является методом выбора при проведении различных приемов при ДП. Этот прием не требует воздействия внешних сил на плод, что снижает риск повреждения плода. Прием включает гиперфлексию бедер
матери над собственным животом. Для усиления эффекта обычно применяют мягкое «надлобковое давление» — прием Рубина (Rubin maneuver), чтобы «согнуть» плечи плода, тем самым уменьшив би-акромиальный диаметр плода. Прием Мак-Робертса приводит к ротации таза и симфиза краниально, выравнивает ось таза с осью поясничных позвонков и уменьшает угол наклона таза. Это облегчает отведение плечика от лобкового симфиза. Размеры таза не увеличиваются, но вращение таза в краниальном направлении приводит к освобождению ретинированного переднего плеча. Gonik B. et al. в 1989 г. протестировали прием Мак-Робертса на лабораторных моделях и обнаружили, что он объективно снижает усилия, необходимые для освобождения плечиков плода. Gherman R.B. et al. в 2000 г. проанализировали прием Мак-Робертса с помощью рентгеновской пельвиометрии и подтвердили упомянутые выше ротации и совмещение оси таза с поясничными позвонками [13, 14].
Прием Рубина (Rubin maneuver)
Используются два приема.
Прием 1: надавливание внешней рукой оператора на живот матери над областью лобкового симфиза со стороны спинки плода, с целью подвести переднее плечико под лоно с внутренней стороны.
Прием 2: рука оператора, введенная в полость таза должна захватить доступное плечо плода со стороны спинки, а затем толкать его в сторону передней поверхности грудной клетки, переводя поперечный размер плечиков в косой размер выхода таза [13, 14].
Прием Вудса (Woods maneuver)
Он включает в себя вращение заднего плечика плода на 180° в виде штопора, так что заднее плечо, которое обычно находится ниже, оказывается впереди и ниже лобкового симфиза. Заднее плечо вращается вперед и может быть освобождено. Это называется «приемом штопора Вудса» [13, 14].
Прием «<Захватзаднего плечика плода»
Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода — левую руку, при второй — правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 — на задней. Заднее плечико обхватывается большим и указательным пальцем в кольцо через подмышечную впадину и производится небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»), затем придерживаются головка плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея») и проводится их поворот на 180о в направлении груди плода [14].
Прием «Задняя аксилярная слинговая трак-ция»
Данная методика родоразрешения задней ручки при трудноизлечимой Дп с тракцией слинга за заднюю подмышечную впадину считается современной и инновационной [25]. Этот метод также применяется там, где обычные методы родоразрешения оказались безуспешными. В этом методе мягкий пластиковый аспирационный катетер сгибается пополам над кончиком пальца оператора и вставляется пальцами вокруг задней части плеча под подмышечной впадиной, а другой рукой извлекается, чтобы создать петлю, к которой применяется тяга. Заднее плечо, за которым затем следует переднее плечо, легко рождаются. Слинговая тракция за заднюю подмышечную впадину преодолевает трудноизлечимую ДП и позволяет избежать дальнейших
травматических процедур и гибели плода [4, 13, 14].
Прием «Выведение задней ручки и плечика»
Прием осуществляется рукой оператора, который осторожным захватом задней ручки плода проводит ее по грудной клетке в сторону промежности с последующим ее выведением. Затем плечевой пояс ротируют в косой диаметр таза с последующим рождением переднего плечика [13, 14].
Прием «На четвереньках» (Gaskin maneuver).
Для выполнения данного приема женщина должна встать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленнолоктевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением всех вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема Мак-Робертса и давления в надлобковой области [14].
К приемам второй линии относятся:
Умышленный перелом ключицы
Ранее данная процедура была популярна при мертвом плоде. Осуществляется путем прижатия передней ключицы к ветви лобковой кости. Сегодня этот прием применяется на живом плоде, хотя его трудно осуществить, если плод крупный. Перелом быстро срастается с хорошим прогнозом [13, 14]. Также существует другой вариант повреждения ключицы плода в интересах его жизни — это клейдотомия. Операция заключается в перерезании ключицы ножницами или другими острыми инструментами и обычно используется на мертвом плоде и может привести к травмам матери. Тем не менее специалисты рассматривают ее как элемент выбора при чрезвычайной ситуации в виде ДП [4, 13, 14].
Симфизиотомия
Операция была описана Hartfield V.J. в 1986 г. Некоторое время операция применялась в развивающихся странах. Однако применять ее следует в крайнем случае. На сегодняшний день практически не используется [13, 14].
Прием Заванелли (Zavanelli maneuver)
Прием включает в себя обратную ротацию головки плода соответственно биомеханизму родов в сочетании с абдоминальным родоразрешением. Прием имеет другое название — «роды наоборот» или «обратные роды». Он проводится, когда все другие приемы не дали результата, и практически не используется в современной акушерской практике ввиду высокого риска травматизма для плода и матери [13, 14, 48].
Прием «<Абдоминально-ассистированные роды»
Заключается в выполнении кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с подтягиванием вверх переднего плечика, внутреннем повороте плода и установлением плечиков в косом размере таза. В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего и рождением плода через влагалище [14].
Чтобы устранить ДП, последовательно выполняется большое количество акушерских приемов и положений в родах. ДП следует лечить системно. Прием Мак-Робертса является простым, быстрым и наиболее эффективным вмешательством с низким уровнем осложнений и должен выполняться в первую очередь. Вероятность успеха составляет
до 90%. Не следует использовать давление на дно матки, целесообразнее использовать надлобковое давление (suprapubic pressure) для повышения эффективности приема Мак-Робертса. Надлобковое давление применяется в нисходящем и латеральном направлении, чтобы подтолкнуть заднюю часть переднего плечика к грудной клетке плода [13, 14, 50].
Если простые меры (прием Мак-Робертса и надлобковое давление) не помогают устранить ДП, можно использовать внутренние ротационные приемы. Эти вмешательства были первоначально описаны Рубином и Вудсом для рождения заднего плечика. Дистоция устраняется поворотом плечиков в более широкий косой размер плоскости таза. Прием Gaskin «на четвереньках» можно попробовать до или после метода внутреннего вращения. Техника «на четвереньках» была описана с вероятностью успеха 83% в одной серии наблюдаемых случаев [51]. Для ситуаций, устойчивых ко всем простым мерам, могут быть использованы другие варианты, такие как клейдотомия, симфизиотомия, прием За-ванелли и абдоминально-ассистированные роды. Эти приемы чреваты осложнениями и должны выполняться только теми, кто имеет достаточный опыт лечения ДП [13, 14].
Гибель плода и гипоксическая энцефалопатия являются наиболее тяжелыми исходами, связанными с дистоцией плеча. Leung T.Y. et al. (2011) сообщили в этой связи, что если время рождения плечиков после рождения головки составляет менее пяти минут, то это сопровождается очень низким уровнем гипоксически-химических повреждений. Следовательно, общее время родов плода должно быть в пределах 5 мин. Понятно, что риски могут увеличиваться по мере увеличения времени завершения родов. Поэтому важно, как можно эффективнее справиться с проблемой, чтобы избежать гипоксического ацидоза, и в свою очередь с осторожностью, чтобы избежать ненужной травмы со стороны плода и матери [13, 14].
Вопросы и контраверсии
Большинство случаев ДП невозможно точно предсказать или предотвратить. Ни макросомию плода, ни, соответственно, ДП нельзя достоверно предсказать .
Макросомия
Оценка веса плода как клинически, так и с помощью УЗИ заведомо неточна, и точность падает с увеличением размера плода [31]. Даже когда заблаговременное планирование и подготовка осуществляются изолированно, без учета других факторов риска, ДП по-прежнему непредсказуема и не может быть предотвращена [13, 14].
Индукция родов
Эффективность ранней индукции родов для предотвращения ДП, при подозрении на макросомию, не подтверждается практическими и рандомизированными исследованиями [31]. Индуцированные роды имеют более высокую частоту Дп [7]. Стратегии, предложенные для предотвращения дистоции плеча, либо неэффективны (ранняя индукция), либо приводят к ненужному и чрезмерному вмешательству (плановое кесарево сечение). Обе процедуры не подходят как альтернативное лечение дис-тоции [13, 14].
Кесарево сечение
Мнение о необходимости кесарева сечения, произведенного для новорожденных с макросомией,
противоречиво. Американский колледж акушеров и гинекологов в 2002 г. пришел к выводу, что проведение кесарева сечения у всех женщин с крупным плодом нецелесообразно, за исключением установленной массы тела плода более 5 кг у матерей без диабета и более 4,5 кг — у матерей с диабетом [13, 14].
Использование давления на дно матки для преодоления ДП
Давление на дно не следует использовать при попытках преодолеть ДП, поскольку его использование на самом деле контрпродуктивно. Причина этого в том, что давление, направленное сзади плода, усложняет и дополнительно воздействует на переднюю часть плеча. Это приведет еще к более сложной ситуации и, соответственно, к увеличению риска необратимого повреждения плечевого сплетения [13, 14, 50, 51].
Документация
Все детали, окружающие эту акушерскую неотложную ситуацию, должны быть точно записаны в протокол ведения родов при ДП. Эта документация важна по медицинским причинам, а также помогает составить план любой последующей беременности и родов [7, 52-54].
Обучение
Было показано, что практическая тренировка при ДП улучшает знания, умения, уверенность в себе и в итоге помогает справиться с ДП как условиях симуляционного центра, так и в стационаре [2]. Комбинированная подготовка привела к значительному улучшению командной работы и значительному увеличению использования новых медицинских технических навыков в клинической работе. Влияние симуляционного обучения на фактические перинатальные исходы было переменным. Оно варьирует от значительного снижения травматизма новорожденных при рождении после ДП до увеличения частоты кесарева сечения [55].
Выводы
Дистоция плечиков представляет собой непредсказуемое, непредотвратимое острое акушерское состояние, требующее вмешательства для предотвращения 1% риска серьезной длительной инвалидности или смерти новорожденных. Относительная редкость ДП и отсутствие стандартизированного лечения означают, что лишь немногие акушеры действительно имеют опыт лечения этого осложнения. Однако его непредсказуемость означает лишь то, что все практикующие врачи родильных отделений должны обладать необходимыми и подробными знаниями об этом состоянии и о том, как его преодолеть.
Орлов Ю.В.
https://orcid.org/0000-0002-3871-045X
Литература
1. Zerbe M., Gamblian V. Using the NOELLE™ Birthing Simulator. Instructor and Student Guide. — 2011-2013. — 311 p.
2. Crofts J.F., Bartlett C., Ellis D. et al. Patient-actor perception of care: a comparison of obstetric emergency training using manikins and Patient-actor // Qual Saf Health Care. — 2008. — Vol. 17 (1). — Р. 20-24.
3. Chow G.E., Yancey M.K. Labor and Delivery: Normal and abnormal // In: Obstetrics and Gynecology principles for practice 1st edition. — New York: McGraw-Hill, 2001. — Р. 423-458.
4. Shoulder Dystocia. RCOG Green-top Guideline No. 42. — 2nd edition / Royal College of Obstetricians and Gynecologists. —
London, 2012. — 18 p. — URL: https://www.rcog.org.uk/globalassets/ documents/guidelines/gtg_42.pdf (accessed 03.02.2022).
5. Allen R.H. On the mechanical aspects of shoulder dystocia and birth injury // Clin Obstet Gynecol. — 2007. — Vol. 50 (3). — Р. 607-623.
6. Gurewitsch E.D., Allen R.H. Epidemiology of shoulder dystocia and its associated neonatal complications // Textbook of perinatal epidemiology. Chapter: XXIII. — New York: Nova Scientific Publishers, 2010. — Р. 453-498.
7. Griff J. Shoulder dystocia // Obstetrics and Gynaecology. An evidence-based text for MRCOG 1st edition. — London: Arnold, 2004. — Р. 397-401.
8. Cunningham F.G., Leveno K.J., Hauth J.C. et al. Dystocia: Abnormal Labor // In: Willians obstetrics. — 22nd edition. — New York: McGraw-Hill, 2005. — Р. 495-524.
9. Spong C.Y., Beall M., Rodrigues D., Ross M.G. An objective definition of shoulder dystocia: Prolonged head-to-body delivery intervals and/or the use of ancillary obstetric maneuvers // Obstet Gynecol. — 1995. — Vol. 86 (3). — Р. 433-436.
10. Beall M.H., Spong C., McKay J., Ross M.G. Objective definition of shoulder dystocia; A prospective evaluation // Am J Obstet Gynecol. — 1998. — Vol. 179 (4). — Р. 934-937.
11. Bruner J.P., Drummond S.B., Meenan A.L., Gaskin I.M. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor // J Reprod Med. — 1998. — Vol. 43 (5). — Р. 439-443.
12. Баскетт Т.Ф., Калдер Э.А., Арулкумаран С. Оперативное акушерство Манро Керра. К столетней годовщине. — М.: Логосфе-ра, 2010. — 392 с.
13. Okeke T.C., Anyaehie B.U. Shoulder Dystocia // Annual Research & Review in Biology. — 2014. — Vol. 4, Is 14. — Р. 2414-2426.
14. Клинические рекомендации — Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Утверждены Минздравом РФ 15.11.2020. — URL: https://www.dzhmao.ru/spez/klin_ recom/akushGinekol/2020/KR_595_distotsiya.pdf (дата обращения 03.02.2022).
15. Gardner K. Problems in Labor, Delivery and the Postpartum Period // In: Obstetrics and gynecologic emergencies diagnosis and management. — 1st edition. — New York: McGraw-Hill, 2004. — Р. 311-327.
16. ACOG practice bulletin: Shoulder dystocia. Number 40, November 2002. (Replaces practice pattern number 7, October 1997) // Int J Gynaecol Obstet. — 2003. — Vol. 80 (1). — Р. 87-92.
17. Flamm B.L. Shoulder dystocia and fundal pressure: A medical legal dilemma // J Health Risk Manag. — 2002. — Vol. 22 (2). -Р. 9-14.
18. Мочалова М.Н., Новокшанова С.В., Мудров В.А. Вертикальные роды как метод профилактики акушерских и перинатальных осложнений // Акушерство и гинекология. — 2019. — № 5. — С. 7-13.
19. Ramieri J., Iffy L. Shoulder dystocia // Operative Obstetrics. — London: Taylor and Francis, 2006. — Р. 253-264.
20. Ouzounian J.G., Ouzounian J.G. R. B. Gherman Shoulder dystocia: Are historic risk factors reliable predictors? // Am J Obstet Gynecol. — 2005. — Vol. 192. — Р. 1933-1935.
21. Mazouni C., Menard J.P., Porcu G. et al. Maternal morbidity associated with obstetrical maneuvers in shoulder dystocia // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2006. — Vol. 129. — Р. 15-18.
22. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. Guideline No 45. — London, 2005. — 13 p.
23. Gonik B., Zhang N., Grimm M.J. Defining forces that are associated with shoulder dystocia: The use of a mathematic dynamic computer model // Am J Obstet Gynecol. — 2003. — Vol. 188. — Р. 1068.
24. ACOG practice bulletin with another national guideline // Am J Perinatol. — 2010. — Vol. 27 (2). — Р. 129-136.
25. Воронцова Н.А., Студенов Г.В., Сенникова Ж.В. и др. Причины дистоции плечиков в родах на примере Оренбургского областного перинатального центра // Научный журнал Globus. Муль-тидисциплинарный сборник научных публикаций «Достижения и проблемы современной науки». Медицинские науки. — 2019. — Вып. 8. — С. 20-21.
26. Мочалова М.Н., Мудров В.А., Новокшанова С.В. Роль ин-транатальных факторов риска в патогенезе родовой травмы // Acta biomedical scientifica. — 2020. — № 1. — С. 7-13.
27. Kish K., Collea J.V. Malpresentation and card prolapse // In: Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment 9th ed. — New York: Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2003. — Р. 369-386.
28. Григорян О.Р., Михеева Р.К., Куринова А.Н. и др. Сравнительный анализ влияния факторов риска на течение и исходы беременности при гестационном сахарном диабете // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67, № 3. — С. 78-86.
29. Ушанова Ф.О., Лобанова К.Г., Переходов С.Н. Гестационный сахарный диабет: особенности течения и исходы беременности в реальной клинической практике // Медицинский совет. — 2021. — № 7. — С. 184-191.
30. Чабанова Н.Б., Шевлюкова Т.П., Василькова Т.Н. Клинические и гормонально-метаболические ассоциации у беременных с гестационным сахарным диабетом и макросомией плода // Практическая медицина. — 2018. — № 6. — С. 72-76.
31. ACOG Practice Bulletin Number 22. Fetal macrosomia. Clinical management guidelines for obstetricians // Gynecologist. — 2000.
32. Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J. et al. Births: Final Data for 2001 // National vital statistics reports. — 2002. — Vol. 51 (2). — 103 р. — URL: https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr51/ nvsr51_02.pdf (accessed 03.02.2022).
33. Lewis D.F., Raymond R.C., Perkins M.B. et al. Recurrence rate of shoulder dystocia // Am J Оbstet Gynecol. — 1995. — Vol. 172. — Р. 1369-1371.
34. Arulkumaran S., Morgan G.E., Tamizian O. Obstetric emergencies // In: Oxford handbook of Obsterics and Gynaecology. — 2nd edition. — New Delhi: Oxford University Press, 2004. — Р. 385-391.
35. McFarland M., Hod M., Piper J.M. et al. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? // Am J obstet Gynecol. — 1995. — Vol. 173. — Р. 1211-1214.
36. Непсо Ю.Р., Торосян К.Э., Новикова В.А., Хорольский В.А. Роль преконцепционной подготовки у женщин с сахарным диабетом // Практическая медицина. — 2015. — № 1. — С. 56-61.
37. Мифтахутдинова Д.К., Терегулова Л.Е., Галимова И.Р. Протокол ультразвукового исследования в родах // Практическая медицина. — 2015. — № 4-1. — С. 143-146.
38. Орлов Ю.В. Акушерские «прямые» щипцы Килланда, их создание, устройство, особенности применения // Практическая медицина. — 2019. — № 4. — С. 24-31.
39. Kreitzer M. S. A survey of central association members about the definition, management, and complications of shoulder dystocia // Obstet Gynecol. — 2012. — Vol. 120 (4). — Р. 809-814.
40. Ампилова Е.А., Эгамбердиева Л.Д., Фатхеева Л.С., Закирова Н.Р. Анализ мертворождаемости в Республике Татарстан в 2017 г. — проблемы и пути решения // Практическая медицина. — 2018. — № 7. — С. 11-14.
41. Черепанова Н.А., Замалеева Р.С., Мальцева Л.И., Фризина А.В. Противоречия сомнительных вариантов КТГ при оценке функционального состояния плода в третьем триместре беременности // Практическая медицина. — 2019. — № 4. — С. 37-42.
42. Горшкова А.В. Сахарный диабет и беременность: клинические случаи из практики врача-эндокринолога // Лечащий врач. — 2020. — № 12. — С. 30-34.
43. Буйненко Н.В. Клиника и ведение родов при дистоции плечиков // Медицина и экология. — 2012. — № 1. — С. 7-11.
44. Горбунов Н.С., Ростовцев С.И., Самотесов П.А. и др. К вопросу о строении плечевого сплетения: современные взгляды в хирургии // Сибирское медицинское обозрение. — 2020. — № 2. — C. 13-19.
45. Агранович О.Е. Коконтракция у больных с последствиями ин-транатальной травмы плечевого сплетения (обзор литературы) // Нервно-мышечные болезни. — 2021. — Т. 11, № 1. — С. 12-18.
46. Gherman R.B., Ouzounian J.G., Satin A.J. et al. A comparison of shoulder dystocia associated transient and permanent brachial plexus palsies // Obstet Gynecol. — 2003. — Vol. 102 (3). — Р. 544-548.
47. Donnelly V., Forum A., Murphy J. et al. Neonatal brachial plexus palsy: аn unpredictable injury // Am J Obstet Gynecol. — 2002. — Vol. 187 (5). — Р. 1209-1212.
48. Paris A.E., Greenberg J.A., Ecker J.L., McEllrath T. F. Is an episiotomy necessary with a shoulder dystocia? // Am J Obstet Gynecol. — 2011. — Vol. 205 (3). — Р. 217-221.
49. Gurewitsch E.D., Donithan M., Stallings S.P. et al. Episiotomy versus fetal manipulation in managing severe shoulder dystocia: a comparison of outcomes // Am J Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 191 (3). — Р. 911-916.
50. Mollberg M., Wennergren M., Bager B. et al. Obstetric brachial plexus palsy: A prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor // Acta Obstet Gynecol Scand. — 2007. — Vol. 86 (2). — Р. 198-204.
51. Chauhan S.P., Laye M. R., Lutgendorf M. et al. A Multicenter Assessment of 1,177 Cases of Shoulder Dystocia: lessons learned // Am J Perinatol. — 2014. — Vol. 31 (5). — Р. 401-406.
52. Patient safety checklist no. 6: documenting shoulder dystocia // Obstetrics & Gynecology. — 2012. — Vol. 120, Is. 2 (Part 1). — P. 430-431.
53. Deering S.H., Tobler K., Cypher R.I. Improvement in documentation using an electronic checklist for shoulder dystocia deliveries // Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 116 (1). — Р. 63-66.
54. Moragianni V.A., Hacker M.R., Craparo F.J. Improved overall delivery documentation following implementation of a standardized shoulder dystocia delivery // J Perinat Med. — 2011. — Vol. 40 (1). — Р. 97-100.
55. Crofts J.F., Attilakos G., Read M. et al. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin // BJOG. — 2005. — Vol. 112 (7). — Р. 997-999.
