CC BY
32
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Дистанционные ультразвуковые исследования: расширение функций среднего медицинского персонала
Актуальность. Высокая информативность ультразвуковых исследований как диагностических методов общеизвестна. Они широко используются как для диагностики сложных заболеваний, так и при различных скрининговых исследованиях, профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации. Компактные ультразвуковые сканеры могут использоваться при проведении выездов в отдаленные районы, что повышает доступность медицинской помощи. Однако в настоящее время применение ультразвуковых аппаратов возможно только при включении в состав медицинской бригады врача ультразвуковой диагностики, что часто бывает проблематично. Выходом из ситуации может быть передача отдельных функций врача ультразвуковой диагностики среднему медицинскому персоналу, что в настоящее время не предусмотрено нормативными актами.
Материал и методы. В рамках организационного эксперимента была разработана и апробирована методика проведения ультразвуковых исследований медицинской сестрой под дистанционным контролем врача. Были апробированы две модели: в первом варианте врач удаленно следил за ходом исследования на мониторе и при необходимости руководил действиями среднего медицинского персонала. При второй модели медицинская сестра самостоятельно визуализировала изображения внутренних органов, а врач оценивал переданную информацию, готовил и пересылал заключение. По этим методикам исследовали органы брюшной полости, забрюшинного пространства и артерий нижних конечностей.
Результаты. Всем 186 пациентам, участвовавшим в исследовании, проводилось повторное контрольное исследование врачом по обычной методике
Переслегина И.А.1, Зубеев П.С.1, 2, Леванов В.М.1
1
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 603005, г. Нижний Новгород, Российская Федерация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 33» Ленинского района г. Нижнего Новгорода, 603076, г. Нижний Новгород, Российская Федерация
2
«
для оценки эффективности предложенных моделей. Был проведен хронометраж с анализом затрат времени. Представлены предложения для включения в профессиональный стандарт медицинской сестры ультразвуковой диагностики.
Ключевые слова:
ультразвуковое диагностическое исследование, дистанционная диагностика, телемедицина, средний медицинский персонал, профессиональный стандарт
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Разработка дизайна исследования, анализ результатов, редактирование статьи, одобрение направления рукописи на публикацию - Переслегина И.А.; сбор, сводка и представление первичной информации по теме статьи, статистическая обработка данных - Зубеев П.С.; поиск публикаций по теме исследования, написание статьи - Леванов В.М.
Для цитирования: Переслегина И.А., Зубеев П.С., Леванов В.М. Дистанционные ультразвуковые исследования: расширение функций среднего медицинского персонала // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2021. Т. 7, № 2. С. 39-47. 001: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-39-47 Статья поступила в редакцию 26.05.2021. Принята в печать 10.06.2021.
Remote ultrasound examinations: expanding the functions of nursing
staff
Pereslegina I.A.1, 1 Privolzhsky Research Medical University, 603005,
Zubeev P.S.12, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Levanov V.M.1 2 City Hospital # 33 of Leninsky District of Nizhny
Novgorod, 603076, Nizhny Novgorod, Russian Federation
Background. The high informative value of ultrasound examinations as diagnostic methods is well known. They are widely used both for the diagnosis of complex diseases, and in various screening studies, preventive examinations, and medical examinations. Compact ultrasound scanners can be used when conducting visits to remote areas, which increases the availability of medical care. However, the use of ultrasound devices is possible only if the medical team includes a doctor of ultrasound diagnostics, which is often problematic. The way out of the situation may be the transfer of certain functions of the doctor to the average medical staff, which is currently not provided for by regulatory acts.
Material and methods. The method of conducting ultrasound examinations by a nurse under the remote control of a doctor was developed and tested as part of an organizational experiment. Two models were tested: in the first version, the doctor remotely monitored the progress of the study on a monitor and, if necessary, directed the actions of the secondary medical staff. In the second model, the nurse independently visualized images of internal organs, and the doctor evaluated the transmitted information, prepared and forwarded the conclusion. According to these methods, the organs of the abdominal cavity, retroperitoneal space and arteries of the lower extremities were examined.
Results. ALL 186 patients who participated in the study were re-examined by a doctor using the usual method to evaluate the effectiveness of the proposed models. Timekeeping was carried out with an analysis of the time spent. The proposals for inclusion in the professional standard of the nurse of ultrasound diagnostics are presented.
Keywords:
ultrasound diagnostic examination, remote diagnostics, telemedicine, secondary medical personnel, professional standard
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of Interest.
Contribution. Development of research design, analysis of results, editing of the article, approval of the direction of the manuscript for publication - Pereslegina I.A.; collection, summary and presentation of primary information on the topic of the article, statistical data processing - Zubeev P.S.; search for publications on the topic of research, writing an article - Levanov V.M.
For citation: Pereslegina I.A., Zubeev P.S., Levanov V.M. Remote ultrasound examinations: expanding the functions of nursing staff. ORGZDRAV: novosti, mneniya, obuchenie. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ]. 2021; 7 (2): 39-47. DOI: https://doi.org/10.33029/2411-8621-2021-7-2-39-47 (in Russian)
Received 26.05.2021. Accepted 10.06.2021.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) широко используются как для диагностики сложных заболеваний, так и при различных скрининговых исследованиях, профилактических медицинских осмотрах, диспансеризации.
Для России с ее огромными пространствами и низкой плотностью населения в сельской местности весьма перспективным является сочетание дистанционных и мобильных форм оказания медицинской помощи - мобильных телемедицинских комплексов (далее - МТМК) [1].
Нужно отметить, что диагностические УЗИ с 1990-х гг. успешно применяются при проведении дистанционных телемедицинских консультаций, например в проекте «Телемедицина российских железных дорог» [2].
В настоящее время порядок проведения телемедицинских консультаций и исследований подробно регламентирован приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» [3], а порядок проведения УЗИ - соответствующим приказом Минздрава России от 08.06.2020 № 557н «Об утверждении порядка проведения ультразвуковых исследований» [4].
Проблема заключается в том, что проведение УЗИ считается прерогативой врача, имеющего специальную подготовку. Поэтому необходимо включать врача УЗИ в состав бригады МТМК, что не всегда целесообразно из-за ограниченных возможностей транспортного средства по общему числу пассажиров, недостаточного числа планируемых при выезде исследований для адекватной загрузки врача УЗИ, необходимости отвлечения врача УЗИ от основного приема и т.д.
Выходом из ситуации могло бы стать делегирование ряда технических функций при проведении УЗИ среднему медицинскому персоналу с дистанционной передачей данных врачу, который в этом случае может не покидать основного рабочего места. Разумеется, это предполагает проведение обучения медсестер по специальной программе.
При этом авторы исходили из нескольких предпосылок.
Во-первых, участие среднего медицинского персонала в проведении телемедицинской деятельности получило развитие в здравоохранении различных стран мира и выделено в отдельное направление - teLenursering [5, 6].
Во-вторых, приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н [7] позволяет возлагать отдельные функции лечащего врача на
фельдшера, акушерку при организации оказания первичной медико-санитарной помощи исходя из должностных обязанностей, предусмотренных квалификационными характеристиками врача соответствующей специальности. Эти принципы, по нашему мнению, могут быть распространены на УЗИ, причем только в части передачи функций по техническому проведению исследования с дистанционной передачей и оценкой данных врачом-специалистом.
В-третьих, подобное распределение функций между врачами и средним медицинским персоналом традиционно практикуется при проведении других исследований - в рентгенологии, где получение первичных данных исследования выполняется рентгенолаборантами, электрокардиографии (ЭКГ), в том числе при ее дистанционном проведении, где медсестра регистрирует ЭКГ и передает ее по сети в отдаленный консультативный центр врачу функциональной диагностики, который анализирует ЭКГ и передает свое заключение [8, 9].
В настоящее время в ряде регионов России имеется некоторый опыт проведения УЗИ без непосредственного участия врачей ультразвуковой диагностики, однако число подобных публикаций ограничено единичными примерами [10, 11].
Цель - разработка, апробация и применение в условиях организационного эксперимента различных моделей проведения УЗИ средним медицинским персоналом под контролем врача УЗ-диагностики.
Материал и методы
Базой организационного эксперимента, выполненного в 2019-2021 гг., стала ГБУЗ НО «Городская больница № 33» Ленинского района г. Нижнего Новгорода (далее - ГБУЗ НО «ГБ № 33). Анализ проводился по 186 исследованиям, в том числе 62 исследованиям органов брюшной полости, 56 исследованиям забрюшин-ного пространства и почек, 68 исследованиям артерий нижних конечностей.
Исследования выполняли на универсальном портативном ультразвуковом аппарате МПпс1гау М7, который поддерживает формат DICOM.
Были разработаны и апробированы две организационные модели. Для имитации удаленной деятельности на выезде врач УЗИ и специально обученная медицинская сестра находились в разных кабинетах ГБУЗ НО «ГБ № 33», при этом врач находился в телемедицинском центре больницы.
Первая модель. Между медицинской сестрой кабинета УЗИ и врачом УЗИ поддерживалось двустороннее видеообщение в режиме реального времени с помощью аппаратно-программного телемедицинского комплекса. Врач следил за ходом исследования на мониторе и при необходимости корректировал действия медицинской сестры для получения необходимой ему информации, после чего формулировал заключение и передавал медицинской сестре по защищенному каналу связи У1рпе:.
Вторая модель. Медицинская сестра самостоятельно получала изображения исследуемых органов, сохраняла их на жестком диске в виде фото- и видеоматериалов, после чего отправляла по защищенному каналу связи У1рпе:. Врач УЗИ после изучения полученных снимков и видеоматериалов в телемедицинском центре, как и в первой модели, заполнял заключение и передавал его обратно в кабинет УЗИ.
По протоколу первой модели было проведено 89 исследований, по второй модели - 97 УЗИ.
Затраты времени при выполнении обеих моделей сравнивали с базовой моделью стандартного проведения УЗИ.
Для численных показателей рассчитывали среднее арифметическое значение ^) и стандартное отклонение (SD). Далее данные представлены в виде M±SD.
Результаты и обсуждение
В среднем у медицинской сестры затраты времени по базовой модели составили 44,7± 4,9 мин. Проведение одного исследования по первой модели требовало 42,7±6,3 мин (-4,5% к базовой модели), по второй модели - 51,3± 6,1 мин (+14,8%).
У врача оценка результатов УЗИ и оформление заключения в базовой модели составляло
Таблица 1. Результаты хронометража при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) медицинским персоналом
1 Область и время исследования 1 Медицинская сестра 1 Врач УЗИ 1
Первая модель, мин 42,7±6,3 49,3±5,5
Вторая модель, мин 51,3±6,1 14,1±5,6
Базовая модель, мин 44,7±4,9 34,9±5,3
34,9±5,3 мин. По первой модели - в среднем 49,3±5,5 мин (+41,2% к базовой модели), по второй модели - 14,1±5,6 мин, что значительно меньше, чем в базовой модели (-59,6%) (табл. 1).
Верификацию и оценку результатов организационного эксперимента проводили врачи УЗИ, которые выполняли повторные (контрольные) исследования тем же пациентам.
Были получены показатели чувствительности, специфичности и точности метода. При анализе результатов чувствительность первой модели составила 93,1%, в том числе по органам брюшной полости она была равна 91,3%, по за-брюшинному пространству - 95,2%, по артериям нижних конечностей - 92,1%. Чувствительность второй модели составила 88,3%, в том числе по органам брюшной полости она была равна 88,7%, по забрюшинному пространству - 83,6%, по сосудам - 90,2%.
При анализе первой модели специфичность составила 51,2%, второй - 53,1%.
Для первой модели при проведении контрольного УЗИ врачом было выявлено 6,8% диагностических ошибок. Во второй модели после проведения повторного исследования врачом УЗИ-кабинета ошибки были определены чаще - в 11,2% случаев. При этом максимальная доля ошибок (6,2%) была выявлена
в 1-й месяц реализации второй модели. В дальнейшем число ошибок снизилось до 4,8%, что связано с приобретением опыта медицинской сестрой.
При оценке результатов апробации обеих моделей были проанализированы как положительные, так и отрицательные эффекты.
Первая модель позволяет врачу разобраться в сомнительных и сложных случаях в режиме реального времени, что сокращает долю возможных диагностических ошибок. Однако по сравнению с базовой моделью затраты времени врача при реализации этой модели возрастали.
Во второй модели существенным является уменьшение времени врача на проведение исследований и подготовку заключений, что способствовало увеличению количества обследованных пациентов за единицу времени. Однако в этой модели более высок риск диагностических ошибок, что требует более тщательной подготовки и опыта медицинской сестры.
В настоящее время работа среднего медицинского персонала кабинета УЗ-диагностики сводится к совместному с врачом участию в проведении манипуляций, приведению в порядок рабочих мест, работе по обеззараживанию предметов медицинского назначения, а также подготовке рабочего места к следующему дню [12].
Таблица 2. Дополнительные требования по повышению квалификации медицинской сестры
Возможные наименования Требования к профессиональному образованию
должностей, профессий и обучению
Медицинская сестра Среднее профессиональное образование - программы подготовки
кабинета ультразвуковой специалистов среднего звена.
диагностики Дополнительное профессиональное образование - программы
повышения квалификации «по владению методикой создания фото-
и видеофиксации исследуемого органа»
Таблица 3. Дополнения в трудовую функцию медицинской сестры кабинета УЗИ
Наименова- Оказание доврачебной меди- Код N/07.5 Уровень 5
ние цинской помощи и сестрин- (подуровень)
ского ухода в ультразвуковой квалификации
диагностике
Происхожде- Оригинал Х Заимствовано из оригинала
ние трудовой
функции Код оригинала Регистрационный номер профессионального
стандарта
Трудовые действия Взаимодействовать с врачом ультразвуковой диагностики, участниками лечебно-диагностического процесса и службами медицинской организации в интересах пациента.
Организовывать рабочее пространство и безопасную среду в кабинете ультразвуковой диагностики.
Проверять исправность и поддержание в постоянной готовности технических средств, аппаратуры и инструментария.
Подготавливать и размещать инструменты, расходные материалы, лекарственные средства для выполнения ультразвуковых исследований.
Ассистировать врачу при проведении ультразвуковых исследований.
Делать/создавать фото- и видеофиксацию, снимки исследуемого органа и передавать их врачу.
Осуществлять запись результатов ультразвукового исследования на цифровые и бумажные носители.
Осуществлять архивирование результатов ультразвуковых исследований, в том числе с использованием медицинских информационных систем
Необходимые Вести установленную документацию по виду деятельности медицинской сестры. умения Использовать установленные правила и процедуры профессиональных коммуникаций медицинской сестры в интересах пациента. Владеть методикой создания фото- и видеофиксации исследуемого органа с последующей передачей врачу. Владеть стандартами выполнения манипуляций и процедур сестринского ухода. Соблюдать установленные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (санитарные правила). Заполнять документацию, формы учета и отчетности на электронном и/или бумажном носителе в установленном порядке
Необходимые знания Должностные обязанности и профессиональные коммуникации медицинской сестры кабинета ультразвуковой диагностики. Методика создания фото- и видеофиксации исследуемого органа с последующей передачей врачу. Требования к ведению документации, форм учета и отчетности по виду деятельности медицинской сестры
Другие харак- -теристики
Основными вопросами для реализации рас- ■ необходимость внесения изменений в со-ширенного участия медицинской сестры в про- ответствующий профессиональный стан-
ведении дистанционного УЗИ являются: дарт и должностные инструкции;
■ включение преподавания методик и техники проведения УЗИ в рабочие программы подготовки среднего медицинского персонала;
■ разработка стандартов операционных процедур для среднего медицинского персонала по проведению УЗИ различных органов, систем и областей человеческого тела.
В связи с вышеизложенным в приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н «Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/Медицинский брат"» [13] целесообразно внести следующие дополнения:
1. В раздел II «Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности)», подраздел «трудовая функция» добавить пункт с наименованием «Оказание доврачебной медицинской помощи и сестринского ухода в ультразвуковой диагностике», код А/07.5.
2. В раздел III «Характеристика обобщенных трудовых функций»:
2.1. В подраздел «Обобщенная трудовая функция» внести дополнения (табл. 2).
2.2. Добавить подраздел «3.1.7. Трудовая функция» (табл. 3).
Заключение
Как показали результаты проведенного исследования, обе предложенные модели могут найти применение в практической деятельности.
Первая модель, где врач общается со средним медицинским персоналом в режиме онлайн, может применяться для диагностики сложных случаев. В то же время вторая модель, где врач участвует в отсроченном режиме, адекватна для проведения скрининговых исследований, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации населения. Разумеется, в обоих случаях нужна специальная подготовка медицинской сестры.
Для этого предлагается внести соответствующие дополнения в приказ Минтруда России от 31.07.2020 № 475н «Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/ Медицинский брат"», что позволит возложить на средний медицинский персонал отдельные действия врача ультразвуковой диагностики, направлять визуальные материалы врачу для формулировки заключения с применением телемедицинских технологий.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Переслегина Ирина Александровна (Irina A. Pereslegina) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-4806-9061
Зубеев Павел Сергеевич (Pavel S. Zubeev) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи ФДПО ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, главный врач ГБУЗ НО «Городская больница № 33» Ленинского района г. Нижнего Новгорода, Нижний Новгород, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4408-4942
Леванов Владимир Михайлович (Vladimir M. Levanov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России, Нижний Новгород, Российская Федерация E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0002-4625-6840
ЛИТЕРАТУРА
1. Зарубина Т.В., Кобринский Б.А., Кудрина В.Г. Медицинская информатика в здравоохранении России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, № 6. С. 447-451. DOI: https://doi. org/10.32687/0869-866X-2018-26-6-447-451
2. Атьков О.Ю., Столяр В.Л. Железнодорожная телемедицина // Железнодорожный транспорт. 2017. № 3. С. 51-54.
3. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/ doc/71751294/ (дата обращения: 19.05.2021)
4. Приказ Минздрава России от 08.06.2020 № 557н «Об утверждении порядка проведения ультразвуковых исследований». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/ prime/doc/74536910/ (дата обращения: 19.05.2021)
5. Scope and Standards of Practice for Professional Telehealth Nursing. 5th ed. American Academy of Ambulatory Care Nursing, 2011. URL: https://www.aaacn.org/prac-tice-resources/standards (date of access May 19, 2021)
6. Eadie L.H., Mort A., Regan L., MacAden A.S., Wilson P. Догоспитальные дистанционные ультразвуковые исследования: реальновременная коммуникационная технология для изолированных и сельских населенных пунктов // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения. 2015. № 1. С. 54-56.
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению
лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (с изменениями и дополнениями). URL: https://base.garant.ru/70170588/ (дата обращения: 19.05.2021)
8. Владзимирский А.В., Морозов С.П., Урванцева И.А., Коваленко Л.В., Воробьев А.С. Применение телемедицинских технологий в кардиологии. Сургут : СГУ, 2019. 115 с.
9. Камаев И.А., Орлов О.И., Леванов В.М., Переведенцев О.В., Сергеев Д.В. Возможности и перспективы применения мобильных телемедицинских комплексов в профилактических программах // Медицинский альманах. 2013. № 2 (26). С. 16-18.
10. Диагноз онлайн: телемедицину начали использовать для консультаций по УЗИ // Российская газета. Федеральный выпуск № 264 (8022). 21.11.2019. URL: https:// rg.ru/2019/11/21/reg-pfo/telemedicinu-nachali-ispolzovat-dlia-konsultacij-po-uzi.html (дата обращения: 19.05.2021)
11. Мобильный УЗИ: из кабинета врача в домашнюю аптечку. URL: https://evercare.ru/news/mobilnyy-uzi-iz-kabineta-vracha-v-domashnyuyu-aptechku (дата обращения: 19.05.2021)
12. Карпова А.Г., Саввина В.В. Анализ деятельности медицинской сестры УЗИ-кабинета // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Роль высшего сестринского образования в совершенствовании деятельности медицинских сестер». Киров, 2013. С. 70-71.
13. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31.07.2020 № 475н «Об утверждении профессионального стандарта "Медицинская сестра/Медицинский брат"» [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/74500092/ (дата обращения: 19.05.2021)
REFERENCES
1. Zarubina T.V., Kobrinsky B.A., Kudrina V.G. Medical Informatics in healthcare of Russia. Problemy sotsial'noy gigiyeny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny [Problems of Social Hygiene, Public Health and History of Medicine]. 2018; 6 (26): 447-51. DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2018-26-6-447-451 (in Russian)
2. Atkov O.Yu., Stolyar V.L. Railway telemedicine. Zheleznodorozhniy transport [Railway Transport]. 2017; (3): 51-4. (in Russian)
3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of November 30, 2017 No. 965n «On approval of the procedure for organizing and providing medical care using telemedicine technologies». URL: https://www.garant. ru/products/ipo/prime/doc/71751294 (date of access May 19, 2021) (in Russian)
4. Order of the Ministry ofHealth of the Russian Federation of 08.06.2020 No. 557n "On approval of the procedure for conducting ultrasound examinations". URL: https://
www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74536910/ (date of access May 19, 2021) (in Russian)
5. Scope and Standards of Practice for Professional Telehealth Nursing. 5th ed. American Academy of Ambulatory Care Nursing, 2011. URL: https://www.aaacn.org/practice-resources/standards (date of access May 19, 2021)
6. Eadie L.H., Mort A., Regan L., MacAden A.S., Wilson P. Prehospital remote ultrasound studies: real-time communication technology for isolated and rural localities Zhurnal tele-meditsiny i elektronnogo zdravookhraneniya [Journal of Telemedicine and E-health]. 2015; (1): 54-6. (in Russian)
7. Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of March 23, 2012 No. 252n "On approval of the Procedure for assigning a medical assistant, a midwife by the head of a medical organization in organizing the provision of primary health care and emergency medical care of certain functions of the attending physician for direct medical care to the patient during the period of observation
and treatment, including the prescription and use of drugs, including narcotic drugs and psychotropic drugs" (with amendments and additions). URL: https://base.garant. ru/70170588 (date of access May 19, 2021) (in Russian)
8. Vladzimirsky A.V., Morozov S.P., Urvantseva I .A., Kovalenko L.V., Vorob'ev A.S. Application of telemedicine technologies in cardiology. Surgut: SGU, 2019: 115 p. (in Russian)
9. Kamaev I .A., Orlov O.I., Levanov V.M., Perevedent-sev O.V., Sergeev D.V. Opportunities and prospects for the use of mobile telemedicine complexes in preventive programs. Meditsinskiy al'manakh [Medical Almanac]. 2013; 2 (26): 16-8. (in Russian)
10. Diagnosis online: telemedicine began to be used for ultrasound consultations. In: Rossiyskaya gazeta [Russian Newspaper]. Federal issue No. 264 (8022). 21.11.2019. URL: https://rg.ru/2019/11/21/reg-pfo/telemedicinu-nachali-ispolzovat-dlia-konsultacij-po-uzi.html (date of access May 19, 2021) (in Russian)
11. Mobile ultrasound: from the doctor's office to the home first aid kit. URL: https://evercare.ru/news/mobilnyy-uzi-iz-kabineta-vracha-v-domashnyuyu-aptechku (date of access May 19, 2021) (in Russian)
12. Karpova A.G., Savvina V.V. Analysis of the medical nurse's activity in the ultrasound room. In: Sbornik materialov nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiyem "Rol' vysshego sestrinskogo obrazovaniya v sovershenstvovanii deyatel'nosti meditsinskikh sester". [Proceedings of the scientific and practical conferences with international participation "The Role of Higher Nursing Education in Improving the Activities of Medical Nurses"]. Kirov, 2013: 70-1. (in Russian)
13. Order of the Ministry of labor and social protection of the Russian Federation of July 31, 2020 No. 475n «On approval of the professional standard "Medical nurse/ medical brother"» [Electronic resource]. URL: https:// www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/74500092/ (date of access May 19, 2021) (in Russian)
