CC BY
439
Zorich M.E., Yatskevich O.S.
Distal bite: diagnostics and complex orthodontic-surgical treatment
консультации специалистов
ДИСТАЛЬНЫЙ ПРИКУС: ДИАГНОСТИКА И КОМПЛЕКСНОЕ ОРТОДОНТИЧЕСКО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Зорич М.Е., канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой детской стоматологии БелМАПО Яцкевич О.С., канд. мед. наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии БелМАПО
Резюме. На ортодонтическом приеме одной из актуальных проблем является II класс прикуса по Энглю как в вопросе распространенности, так и тактики лечения. Процесс выбора плана орто-донтического вмешательства во многом определяется оценкой изменений клинической ситуации, происходящей на этапах лечения. Цель данного сообщения - дифференциальная диагностика и комплексное лечение II класса прикуса по Энглю.
Ключевые слова: ортодонтическое лечение II класса патологии прикуса по Энглю, ортогнати-ческая хирургия II класса прикуса по Энглю.
Summary. Class II malocclusions are of interest to the practicing orthodontists since they constitute a significant percentage of the cases they treat. The process of establishing a treatment plan requires an assessment of therapeutic modifiability. The purpose of this article is to provide a perspective on the characteristics, development, etiology and broad treatment consideration in Class II malocclusions.
Keywords: о/thodontics and management of Class II by Angle malocclusions, orthognatic surgery of Class II by Angle.
Дистальный прикус - одна из часто встречающихся в орто-донтической практике патологий прикуса. Так, Ast и соавт. (2006) провели обследование 1413 студентов в возрасте от 18 до 20 лет и установили, что 23,8% из них имеют прикус II класса по Энглю, 69,9% - I класса. По данным исследований Stantiong u Goldstein (2000), у пациентов в возрасте от 18 до 23 лет соотношение «прикус II класса по Энглю и прикус I класса» составляет 1:3 соответственно.
Разрабатывая план лечебных мероприятий, будь то ортодонтических или комплексных ортодонтических и хирургических, необходимо учитывать реакцию тканей лицевого скелета. Поскольку водитель ритма формирования отклонений на зубоальвеолярном и тем более на гнатическом уровнях зачастую сокрыт для сиюминутного понимания патогенеза и постановки дифференциального диагноза, для определения границ возможного ортодонтического вмешательства следует учитывать данные клинического обследования. В том числе анализ биометрического исследования моделей, данные антропометрии лица, телерентгенограммы (ТРГ) с акцентом на дифференциальной диагностике зу-боальвеолярной-гнатической форм дис-тального прикуса, рентгенографии и/или компьютерной томограммы (КТ) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Так, в частности, согласно исследованиям Дж. Карлсона (2009), по данным рентгенографии и/или КТ ВНЧС можно получить дополнительную информацию о возможности антепозиционирования нижней челюсти с помощью ортодонтической
аппаратуры. Анализируется следующая информация (рис. 1а—г):
• степень крутизны наклона суставного бугорка - рис. 1а. Для прикуса II класса по Энглю этот показатель составляет 60°;
• сбалансированность трансляционного коэффициента движения суставной головки - рис. 1б: соотношение длины траектории суставного отростка при открывании рта в вертикальной и горизонтальной плоскостях, которое составляет 2:1 соответственно и характеризует величину относительного смещения комплекса суставная головка/диск при открывании рта. Трансляционные движения суставных головок - это смещение суставных головок книзу, кпереди и латерально/ме-диально вдоль ската суставного бугорка при протрузии и боковых движениях нижней челюсти. Чтобы вычислить трансляционный коэффициент движения суставной головки по рентгенограмме и КТ ВНЧС, необходимо начертить треугольник, гипотенузой которого будет касательная к середине ската суставного бугорка, одним из катетов - линия, проведенная из точки основания суставного бугорка, перпендикулярная абсолютной горизонтали, а вторым катетом - горизонтальная прямая, соединяющая две предыдущие линии. Коэффициент получают, измеряя катеты треугольника - рис. 1в.
• соотношение отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели - рис. 1г. При прикусе II класса по Энглю это соотношение составляет 2:1.
Методика оценки морфологической формы суставных бугорков по данным рентгенографии или КТ ВНЧС. Проводится горизонтальная линия, касающаяся
Консультации СПЕЦИАЛИСТОВ
головки, г - соотношение глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели
вершины суставной ямки. Затем проводится касательная к середине суставного ската. Угол, образованный пересечением этих линий, и будет углом наклона суставного бугорка. Его также называют углом суставного ведения [1]. На основании исследований на 100 черепах все разнообразие морфологических форм суставных бугорков можно свести в три группы [3]:
1) крутой скат (60-90°);
2) средне выраженный скат (30-60°);
3) пологий скат (15-30°).
При скелетных формах окклюзионно-го соотношения по II классу прикуса по Энглю (далее II классу) в сочетании с глубоким резцовым перекрытием суставные ямки глубокие, угол наклона суставных бугорков крутой. При открывании рта комплекс «суставная головка - диск» смещается книзу больше, чем кпереди. Трансляционный коэффициент составляет порядка 2:1. Это значит, что для таких пациентов ортодонтическое выдвижение нижней челюсти нефизиологично и нефункционально.
Очень часто сдерживающим моментом в выработке тактики ортодонтического лечения (лечение с удалением зубов или без удаления) является учет размера языка и его парафункциональной активности, а именно прокладывание его в состоянии покоя или при глотании между зубными рядами, приводящее к деформациям зубного ряда. Такое явление чаще всего можно отследить у пациентов с неадекватным объемом дыхательных путей [5]. Если эта тенденция наблюдалась с раннего детства, эта парафункция может стать одной из причин формирования скелетного соотношения зубов по II классу, 1 или 2 подклассу.
Согласно исследованиям Keller (1999), для выбора тактики ведения пациентов с дистальным прикусом необходимо оценивать состояние верхнего квадранта тела как биомеханической единицы организма, включающей в себя голову и шею. Составляющие верхнего квадранта взаи-
мосвязаны и работают скоординировано, что важно для физиологичного функционирования мышц шеи и является одним из определяющих моментов в позиционировании нижней челюсти относительно черепа. Верхний квадрант - это часть единого целого, поэтому дисфункция в одной области неизменно влечет за собой компенсаторные изменения в других связанных областях.
Казэй Гузай (1950) в своей квадрантной теореме доказал наличие взаимосвязи между расположением первых двух шейных позвонков и нижней челюсти. Согласно его исследованиям, центр вращения нижней челюсти находится на 50 мм ниже субатлантной зоны (рис. 1г). При этом нарушения в одной структуре ведут за собой нарушения в другой. Гал-ло и соавт. (1995) подтвердили не только то, что ось ротации нижней челюсти при открывании/закрывании рта расположена вне суставных головок, но и то, что она смещается при перемещении, т.е. при изменении пространственного положения суставных головок. При открывании и закрывании ось ротации ни на мгновение не оказывается в области суставных головок и зачастую располагается даже вне нижней челюсти [2]. Это означает, что основное движение суставных головок -это трансляция (книзу, кпереди и лате-рально/медиально вдоль ската суставного бугорка), а не ротация. Таким образом, наблюдается вращение нижней челюсти не только вокруг оси, но и со смещением оси. Расположение точек оси вращения в различных фазах открывания рта и форма траектории смещения оси ротации могут варьировать в зависимости от угла наклона суставного бугорка.
Понимание общности процессов в организме позволяет дать адекватную оценку соотношения челюстей. Так, сухожилия, мышцы, связки и другие структуры стома-тогнатической системы прикрепляются к черепу, в частности к верхней и нижней челюстям, поэтому их размер и форма
оказывают огромное влияние на положение нижней челюсти. Когда говорят о черепно-лицевом росте, подразумевают скорость роста различных структур черепа. В первую очередь происходит рост и развитие свода и основания черепа, -синхронно с увеличением объема мозга
[6]. Примерно к 6 годам их рост завершается. Структуры средней части лица, или верхнечелюстного комплекса, представляют собой вторую по величине зону роста, которая находится в непосредственной близости от основания черепа. К 12 годам рост верхнечелюстной дуги в ширину завершается на 95% у мальчиков и на 98% у девочек. Рост и развитие нижней челюсти заканчивается после 20 лет. Рост нижней челюсти осуществляется за счет процесса внутримембранного формирования кости и ремоделирования ее основной массы. Ремоделирование нижней челюсти и рост суставных головок носят адаптивный характер. Нижняя челюсть приспосабливается к формирующимся зубным рядам, моделям движения челюсти и другим сложным изменениям, происходящим в пространстве черепа в процессе развития [4]. Длина нижней челюсти не предопределена генетически
[7], и суставной хрящ является вторичной, а не первичной зоной роста.
Согласно Энлоу, на определенном этапе роста и развития нижняя челюсть оказывается зажатой спереди и сверху ротированным носоверхнечелюстным комплексом. На развитие нижней челюсти оказывает влияние также осанка, определяющая пространственное расположение основания черепа и шейных позвонков. Положение нижней челюсти и ВНЧС сильно зависит от внешних факторов. Своеобразной формой компенсации их воздействия является патологическое горизонтальное/вертикальное резцовое перекрытие и/или фронтальная скученность зубов [4].
Поскольку верхняя челюсть заканчивает свое формирование раньше нижней,
Консультации специалистов
Рис. 2. Пациентка Л. 23 года
Рис. 3. Пациентка Л., 23 года. Сагиттальная щель 9 мм
t
Рис. 4. Асимметричность развития мыщелковых отростков
W = 594 L = <11
03:43:10 вм Tilt: 0.0
1.2ГЧЧ 0.531:1/1.2sp Rot 0.60s/HE+ lO.&Wrot mfl 75
ku 120 *
Ho VOI Д V
, V
61.1 mmw3
Ex: 5519 Se: 2
Volume Rendering No cut
^ma mm (3D)
70.4 mm (3D)-'
67.8 mm (3D)
Ex: Sep 08 2009 DoE: Feb 22 1987 F 22 2420 Lukssheuich fi.fl,
SPC Mother arid Child Minsk HSL
Рис. 5. Данные измерения тела и ветвей нижней челюсти
Рис. 6. Расстояние от основания шеек мыщелков до их вершин
Рис. 7. Разворот основания черепа против часовой стрелки
Рис. 8. ТРГ пациентки Л. перед операцией
она начинает ограничивать рост нижней челюсти спереди и таким образом задает будущее расположение нижней челюсти. Деформации верхней челюсти препятствуют достижению нижней челюстью оптимальных размеров, формы и положения. Поскольку смещение и ремоделирование являются основными формами роста кости, неправильное расположение нижней челюсти становится следствием нарушения роста структур черепно-лицевого комплекса [4].
За ортодонтической помощью часто обращаются пациенты, у которых на первый взгляд вполне ортодонтически разрешимые проблемы скученности, окклю-зионные соотношения по II классу, легкая асимметрия лица, отсутствие болевой симптоматики в системе собственно жевательного аппарата. При более глубоком рассмотрении клинической ситуации с анализом данных рентгенологической диагностики нередко четко вырисовывается картина ограниченных возможностей ортодонтического лечения. И встает вопрос о необходимости подключения ортогнатической хирургии.
Клинический пример (рис. 2-10). На прием к ортодонту обратилась пациентка Л., 23 года, с жалобами на эстетический недостаток (скученность зубов) и нарушение речевой артикуляции (нарушение произношения шипящих звуков). При внешнем осмотре выявляется асимметрия лица (рис. 2). При осмотре зубных рядов определялось тесное положение передних зубов верхней и нижней челюстей. Сагиттальная щель 9 мм, глубокое резцовое перекрытие (рис. 3). Прокладывание языка и его верхняя позиция. Относительная макроглоссия. Рот открывает в полном объеме. При пальпации ВНЧС движения плавные, без толчков. Жалоб на боль в области ВНЧС не предъявляет. Травм в челюстно-лице-вой зоне не отмечает.
консультации специалистов
Рис. 9. ТРГ пациентки Л. через три месяца после операции
При анализе данных боковой ТРГ выявлена типичная картина пограничной зубо-альвеолярной-гнатической формы дис-тального прикуса (рис. 8). При анализе данных КТ выявлены следующие особенности: асимметричность развития мыщел-ковых отростков справа и слева, причем справа меньше и развернут вокруг своей оси на 30° мезиально (рис. 4). Суставная щель слева равномерная в отличие от правой стороны, где наблюдается некоторое неравномерное сужение. При измерении тела нижней челюсти также выявлена асимметрия: справа 67,8 мм; слева
70.4 мм. При измерении ветвей нижней челюсти: 61,1 мм слева; 58,0 мм справа (рис. 5). Длина от основания шейки суставного отростка до вершины мыщелка:
11.5 мм справа; 17 мм слева (рис. 6). Имеется разворот основания черепа против часовой стрелки на 15°(фронтальный срез) (рис. 7). При анализе шейного и грудного отделов позвоночника: сколио-тическая деформация этих отделов, а также неравномерные межпозвонковые сочленения, ротации позвонков вокруг своей оси. Степень крутизны наклона суставного бугорка: справа - 86°; слева -60°. Сбалансированность трансляционного коэффициента: составляет справа - 2:1, слева - 1,6:1. Соотношение отрезков глубины резцового перекрытия и размеров сагиттальной щели - 2:1.
Учитывая особенности функции языка, его позиционирования в области купо-
Рис. 10. Пациентка Л. после комплексного лечения
ла неба, относительную макроглоссию (опасность открытия промежутков после удаления премоляров по окончании ортодонтического лечения, усугубления дефекта дикции), а также данные исследования морфологии суставного бугорка (степень крутизны 86°), показатели сбалансированности трансляционного коэффициента (эти показатели указывают на невозможность антепозиционирования нижней челюсти с помощью ортодонти-ческих аппаратов), пришли к общему заключению о необходимости проведения комплексного ортодонтическо-хирурги-ческого лечения.
Ортодонтическая подготовка заключалась в декомпенсации прикуса с применением мультибондинг-системы. Подготовка к хирургическому вмешательству была стандартной. Проводились клинические и лабораторные исследования. На основании результатов рентгенологического исследования планировался объем выдвижения нижней челюсти. Лабораторные исследования устанавливали возможность проведения оперативного вмешательства по состоянию здоровья.
Операция выполнялась под общим обезболиванием с интубацией через нос. В течение оперативного вмешательства с целью снижения интраоперационной кровопотери проводили регулируемую гипотензию: артериальное давление поддерживалось на уровне 90/60 - 80/40 мм рт. ст. Внутриротовым доступом про-
водилась сагиттальная остеотомия нижней челюсти с выдвижением большего фрагмента вперед на планируемое расстояние, определяемое согласно предварительно изготовленному на предоперационном этапе позиционеру. Фиксация костных фрагментов выполнялась при помощи мини-пластин с предварительной стабилизацией суставной головки нижней челюсти в суставной впадине в центральном положении с помощью позиционера.
В послеоперационном периоде нижняя челюсть фиксировалась межчелюстной резиновой тягой в новом положении посредством установки накусочной пластины, сроком на 4 недели с целью адаптации жевательных мышц к новому положению нижней челюсти. В раннем послеоперационном периоде назначались противовоспалительные, антибактериальные и обезболивающие средства, ирригация полости рта растворами антисептиков, щадящая диета. По показаниям резиновую тягу удаляли на 4-, 6-ю недели после операции. После снятия межчелюстной тяги было рекомендовано ношение трей-нера для брекетов (рис. 9, 10).
Таким образом, при ведении ортодон-тических пациентов выявление патогенетических аспектов нарушений функций и морфологии зубочелюстной системы, системный подход в постановке дифференциального диагноза в целом дают возможность сознательно подходить к выбору тактики и методов коррекции отклонений в развитии зубочелюстной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Okeson, Jeffery P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. - 4th ed. -C.V Mosby Co., 1998.
2. Gallo L.M., Airoldi G.B., AiroldR.L., Palla S. // J.Dent. Res. -1997. - Vol.76, N2. - P.704-713, Feb.
3. Horacio O. Maglione, OscarV. Roldan // J. Cranioman-dibular Practice. - 1989. -Vol. 7, N4.
4. McMillan A.S., McMillan D.R., Darvell B.W. //Acta Odontol Scand. -1989. - Vol. 47. - P. 323-328.
5. Nattestad A,Vedtofte P. // J. Craniomaxillofac. Surg. - 1992. -Vol. 20. - P. 163-170.
6. Enlow D. Facial Growth. - 3rd ed. - Philadelphia: WB Sauders, 1990.
7. McNamara J.A.// Am. J.Orthod. - 1987. - Vol. 92. -P. 98-108.
Поступила 20.06.2011
