CC BY
74
© Коллектив авторов, 2008
М.Ю. Чучин, Л.В. Ушакова, И.Б. Комарова
ДИССЕКЦИЯ СОСУДОВ ШЕИ И ГОЛОВЫ КАК ПРИЧИНА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Москва
Диссекция артерий шеи и головы является самой частой причиной артериального ишемического инфаркта мозга в детском возрасте. Наиболее часто диссекция развивается в результате травмы. МРТ и МР-ангиография являются достаточно валидными методами для подтверждения диссекции.
Ключевые слова: диссекция сосудов шеи и головы, ишемический инсульт, дети.
Dissection of the neck and head arteries is the most frequent cause of arterial ischemic stroke in children. Most often dissection is a result of trauma. MRI (and MR-arteriography) is valid method for verification of the diagnosis.
Key words: dissection of neck and head arteries, ishemie stroke, children.
Частота детского ишемического инсульта (ИИ) по данным CPISR (Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry) составляет 2,7 на 100 000 в год [1]; по данным NHDS (National Hospital Discharge Survey) - 7,8 на 100 000 в год [2]. Имеются предположения и о более высокой частоте ишемических острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в детском возрасте [3].
Артериальная диссекция (расслоение) считается важной причиной развития инсульта у детей. Диссекция может быть как вследствие травмы, так и спонтанной; расслоение при других факторах риска (соединительнотканная недостаточность, фибромышечная дисплазия) возникает относительно редко [3-6]. ИИ, развивающийся вследствие непроникающей травмы сосудов шеи и головы, является одним из самых частых ОНМК в детском возрасте, регулярно встречается в молодом и редок в зрелом и пожилом возрасте [7-10]. Развитие инфаркта мозга по механизму артерио-артериальной эмболии или в результате окклюзии сосуда расслаивающей гематомой или лоскутом интимы составляет от 6 до 20% всех причин детского ИИ [6]. Местное повреждение сосудистой стенки при непроникающей травме происходит как в результате прямого воздействия повреждающим внешним агентом, или травматизации о твердые анатомические образования (кости, соединительнотканные мембраны) - в этом случае повреждающее воздействие аналогично механизму «удар-противоудар», так и в результате смеще-
ния твердых анатомических образований. Помимо прямой внешней травмы, наиболее часто сонные и позвоночные артерии травмируются при «хлыстовой», «ротационной» травме или длительном нефизиологичном сгибании/разгибании головы [3, 7, 10]. При анализе анамнестического фактора травмы неоднократно подчеркивается, что тяжесть травмы не коррелирует с частотой диссекции, травматическое воздействие может быть очень легким - так называемая «банальная травма головы», падения или значительная физическая нагрузка [3-4].
В основном страдает каротидный бассейн, инт-ракраниальные расслоения регистрируются несколько чаще (60%) экстракраниальных [3]. При этом экстракраниальная диссекция обычно регистрируется после травмы, а интракраниальная чаще возникает спонтанно [11]. Диссекция в вертебро-ба-зилярном бассейне чаще экстракраниальная, обычно наблюдается на уровне позвоночных сегментов С1-2, но возможно поражение и более проксимальное, там, где артерия проходит через скелетные мышцы и связки [3, 12].
Клиника ИИ при артериальных расслоениях обычно развивается отсроченно (часы и дни) по отношению к травме. Наиболее частым симптомом, предшествующим ОНМК, является боль. При страдании сонной артерии она локализуется, как правило, в лобно-височной области на ипсилате-ральной травме стороне, при страдании позвоночной артерии - в области затылка и шеи. Возможно
Контактная информация
Чучин Михаил Юрьевич - к. м. н., доц. каф. детской неврологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава Адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1
Тел.: (495) 252-21-04, факс: (495) 254-98-05, E-mail: RMAPO IVC@mtu-net.ru Статья поступила 30.05.08, принята к печати 10.06.09
распространение боли при травме сонной артерии на лицо и зубы. Очень часто одновременно с болью при повреждении сонной артерии возникает синдром Горнера; обычно он представлен миозом и сужением глазной щели. Как боль, так и синдром Горнера обусловлены воздействием расслаивающей гематомы на ноцицептивную и симпатическую иннервацию сосуда. Значительно реже наблюдается парез черепных нервов при их сдавле-нии гематомой или амавроз при распространении гематомы на устье глазной артерии [3-6, 8]. При анализе клинической картины расслоения у детей отмечается значительно более редкая встречаемость головной боли - примерно у половины пациентов, боли в шее вообще не регистрируется (у взрослых лиц боль отмечается в 60-94% случаев) [3]. Следствием этого явилось предположение, что диссекцию сосуда нельзя клинически заподозрить пока не разовьется инсульт [3].
Диагностика диссекций значительно упростилась с развитием МР-ангиографии (МРА), хотя признается, что «золотым стандартом» диагностики остается ангиография.
При артериальной диссекции наблюдается наибольшая приверженность к лечению антикоагулянтами [3, 11, 12]. При этом регистрируется меньше повторных инсультов; также с применением антикоагулянтов связывают значительное снижение смертности (после 1990 г., когда антикоагулянты начали использоваться при подавляющем большинстве расслоений ) [3].
Эпителизация нерассосавшейся интраартери-альной гематомы является фактором риска повторной артерио-артериальной эмболии; повторные инсульты фиксируются у 12% детей, перенесших диссекцию, обычно развиваясь в первые месяцы после эпизода расслоения [6].
Цель исследования - определение частоты диссекции артерий, как причины ИИ в детском возрасте.
Материалы и методы исследования
1-я группа представлена наблюдениями ИИ за период 1997-2007 гг. (на базе трех неврологических отделений двух многопрофильных больниц г. Москвы) - всего 121 пациент. ОНМК, развившиеся в результате диссекции, составили 28 случаев: сонных артерий - 21, позвоночных артерий - 7. Возраст наблюдавшихся детей представлен от новорожденного до 13 лет.
Методы исследования не превосходили рутинноу-потребляемых - клинический, стандартный лаборатор-но-биохимический, офтальмологический, рентгенологический, электрокардиографический, нейровизуали-зационный ( КТ мозга - всем пациентам; МРТ мозга и МРА проведены всего в 6 наблюдениях из 28 случаев диссекции).
2-я группа представлена случайной выборкой из 15 пациентов, перенесших ОНМК по ишемичес-
кому типу, наблюдающихся неврологом. ОНМК, развившиеся в результате диссекции, составили 9 случаев; сонных артерий - 7, позвоночных артерий - 3 (один пациент перенес последовательную диссекцию вначале сонной, затем позвоночной артерии). Возраст наблюдавшихся детей представлен от первого года жизни до 14 лет.
Методы исследования: всем пациентам проведены МРТ мозга, МРА и генное определение тромбофиличес-ких факторов.
Результаты
Травматическая природа ОНМК составила 23% из общего количества наблюдений за 10 лет (1-я группа) и являлась самой частой причиной инфаркта мозга среди всех установленных причин ИИ в артериальных бассейнах.
Травматическое расслоение внутренней сонной артерии возникало чаще в результате резкого сгибания головы или хлыстовой травмы и реже при прямой травматизации сосуда на шее. Травма во всех случаях (кроме одного) сочтена настолько незначительной, что не служила поводом для врачебного обращения в травмпункт или стационар. Обстоятельства травмы варьировали от банальных (падения с высоты, не превышающей высоту роста, кувырки через голову, падение с лестницы) до более оригинальных (удар пластиковой бутылкой в шею, игра головой в футбол, игра в хоккей). Одно наблюдение представлено серьезной травмой зева ручкой (т.н. типичная «карандашная травма»). В одном наблюдении расслоение установлено ретроспективно по данным МРА анамнестически можно подозревать травмирование в родах.
Травматическое расслоение позвоночной артерии возникло в 4 случаях в результате внешне незначительной ротационно-хлыстовой травмы, в одном - при ротационной травме с повреждением позвоночника (подвывих в атланто-аксиальном суставе), еще в одном - при длительном запрокидывании головы во время оперативного вмешательства и в одном - после игры в футбол.
Поводом для поступления в стационар являлась выраженная неврологическая симптоматика, развившаяся в течение от нескольких до 24 ч после травмы (в одном наблюдении - в течение нескольких мин).
Ретроспективный анализ симптоматики, предшествовавшей развитию ОНМК в результате травматизации сонной артерии, во всех случаях, кроме одного, выявил умеренную головную боль орбито-фронто-темпоральной локализации инси-латерально травмированному сосуду; в ряде случаев родители обращали внимание на появление различия в ширине глазных щелей.
Во всех наблюдениях, кроме двух, контрала-терально гемипарезу отмечался синдром Горнера; при билатеральной диссекции синдром Горнера был двусторонним. В одном наблюдении отмечена
гипостезия и спонтанные боли в области иннервации 1-2 ветвей тройничного нерва.
При травматизации позвоночных артерий боль в шее отмечалась только в случае травматиза-ции атланто-аксиального сочленения.
Нейровизуализация выявляла следующие изменения: при травме сонной артерии - один очаг поражения в полушарии мозга в 16 наблюдениях, два односторонних полушарных очага - в 3, в одном наблюдении - по одному симметричному очагу в обоих полушариях мозга; еще в одном наблюдении (не в остром периоде инсульта) отмечались множественные двусторонние кисты и атрофия коры в области переднего (каротидного) круга кровоснабжения.
При травме позвоночных артерий в 2 наблюдениях отмечены двусторонние и в 2 - односторонний инфаркты полушарий мозжечка; в одном наблюдении очаг в мозжечке сочетался с ипсилатеральным очагом в семиовальном центре и в одном наблюдении - односторонний очаг в полушарии мозжечка сочетался с очагом в мосту. Еще в одном наблюдении отмечались множественные инфаркты - в полушариях мозжечка, в семиовальном центре одного и затылочной доле другого полушария мозга.
МРА проведена только в 6 случаях диссекции сонных артерий и ни в одном при поражении позвоночных. Малое число исследований в большинстве случаев было обусловлено ограниченной доступностью метода, но имелись и субъективные причины (визуализация внутричерепных сосудов, вместо сосудов шеи).
Терапия ОНМК была представлена гемодилю-цией, антиагрегантами и нейропротекторами. Ни в одном случае гепарин не применялся.
При инсульте, вызванном травматической диссекцией сонных артерий, полный регресс функционального дефекта наступил у 11 пациентов в течение месяца, у 6 - в течение 1,5 месяцев и у 3 - в течение полугода; в одном наблюдении остался стойкий дефект в виде дистонической установки и тремора кисти при позной и двигательной нагрузке; в одном наблюдении сформировался стойкий гемипарез с дистонией; еще в одном случае (двусторонняя диссекция) развитие ребенка резко затормозилось, сформировался тетрапарез и развилась симптоматическая эпилепсия.
Полный регресс симптомов при травме позвоночных артерий наступил в 4 наблюдениях в течение месяца и в 2 случаях в течение полугода; в одном наблюдении сформировался стойкий односторонний дистонический дефект (больше в руке).
Непроведенная объективизация травмированного сосуда в одном случае привела к повторной артерио-артериальной эмболии в том же бассейне через 3 месяца после полного восстановления первоначального церебрального дефекта (также с последующим восстановлением дефекта).
Во 2-й группе объективизированная диссек-ция артерии отмечена в 4 случаях развития ОНМК
Рис. 1. МРТ больного Ф.: расслаивающая гематома стенки левой внутренней сонной артерии в области сифона (а), ниже сифона (Т2-взвешенная - б, Т1-взвешенная - в) и постинсультная киста (г).
в течение 24 ч после травмы (рис. 1); в 3 случаях развития ОНМК намного позже травматического воздействия (рис. 2 и 3); в 2 случаях, где анамнестических указаний на травму не было (спонтанная диссекция?) (рис. 4 и 5).
Рис. 2. МРТ больного О.: постинсультная киста в нижних отделах правого таламуса (а) и расслаивающая гематома в стенке правой позвоночной артерии (б, в - увеличено).
Рис. 3. МРТ больной К-а: массивный левосторонний инфаркт мозга в бассейне левой средней мозговой артерии (а), расслаивающая гематома стенок левой внутренней сонной артерии ниже сифона (б) и в области сифона (в, г); МРА больной К-а: резкое сужение левой внутренней сонной артерии в области сифона и проксимального внутричерепного сегмента, отсутствие кровотока по левой средней мозговой артерии (д).
Рис. 4. МРТ больной К-к: постинсультные кисты в левом и правом полушарии (а), расслаивающая гематома стенки левой внутренней сонной артерии ниже сифона (б); МРТ с контрастированием больной К-к: латеральный участок посттравматической аневризмы правой внутренней сонной артерии - расширение стенки сосуда (стрелка) и ниже - сужение сосуда (в), срединный участок посттравматической аневризмы (г).
Рис. 5. МРТ больного Л.: постинсультная киста в подкорковых узлах справа (а); МРА больного Л.: локальный стеноз правой средней мозговой артерии (б, в - увеличено).
Нейровизуализация выявляла следующие изменения: при расслоении внутренней сонной артерии - один очаг поражения в полушарии мозга в 6 наблюдениях; два очага - в одном наблюдении; при расслоении позвоночной артерии - один очаг в полушарии мозга в одном наблюдении; один очаг в мосту мозга - в одном наблюдении; очаг в мозжечке и очаг в мосту - в одном наблюдении.
Терапия ОНМК была представлена гемодилю-цией, антиагрегантами и нейропротекторами. Гепарин применялся в двух случаях; один пациент находится на профилактической терапии антикоагулянтами.
Повторные инсульты отмечены у 3 пациентов. У одного в течение года после травмы дважды развивалось ОНМК (рис. 4 ); у двух повторному развитию ОНМК в сроки до 24 ч опять предшествовала легкая травма головы, повторный инсульт наблюдался в течение года после первого ОНМК.
Полный регресс функционального дефекта после инсульта у лиц с расслоением сонной артерии наступил у 5 пациентов в сроки до 3 месяцев, у одного сохраняется стойкий гемипарез и гемидис-тония и у одного - легкая дистония в кисти. Полный регресс функционального дефекта у лиц с расслоением позвоночной артерии наступил у всех в сроки до 3 месяцев.
Обсуждение
Почему можно уверенно говорить о травматической диссекции даже без визуализации артерий (МРТ и МРА) в наблюдениях 1-й группы? Пациенты наблюдались в остром периоде инсульта и в анализируемых случаях четко прослеживалась прямая связь развития ОНМК с травмой (развитие ОНМК в сроки не более 24 ч с момента травмы; «вечером - травма, утром - инсульт»), также отсут-
ствовали другие конкурирующие причины инсульта. Использовавшиеся методы исследования не позволяли выявить диссекцию в случаях ОНМК, развившегося в более поздние сроки после травмы; аналогично не диагностировались спонтанные расслоения. Поэтому не исключено, что в группе с невыясненной этиологией инсульта (16%) причиной могла быть и диссекция артерии.
Во 2-й группе диссекция подтверждена объективными методами нейровизуализации. При этом частота данной причины возросла примерно в 3 раза по сравнению с 1-й группой - 60%. Диссекция установлена в двух случаях, где отсутствовали указания на травму в анамнезе (спонтанная диссек-ция?). Также диссекция выявлена в двух случаях, где имелась конкурирующая причина ОНМК. Следует подчеркнуть, что визуализировалось не просто сужение сосуда, а именно изменение сигнала от его стенки, соответствующее временным парамагнитным характеристикам излившейся крови.
Таким образом, анализ основных причин развития ИИ позволяет заключить, что расслоение сосудов является самой частой причиной ОНМК в детском возрасте.
Если клиническая диагностика ОНМК при артериальной мозговой окклюзии чаще всего не вызывает больших сложностей, то врачебная осведомленность о травматическом расслоении сосуда, как причины инсульта, является недостаточной. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть давно подмеченную нередкую клиническую особенность симптоматики первых дней диссекции сонной артерии - умеренную болезненность орби-то-фронто-темпоральной области и синдром Гор-нера на стороне травмы.
Следует отметить, что одномоментное или последовательное развитие нескольких очагов поражения в зоне одного артериального бассейна вполне может объясняться эмболией из одного источника.
Более редкий механизм развития инфарктов мозга при артериальной диссекции - гемодинами-ческий. Значительное или полное закрытие просвета сосуда расслаивающей гематомой может приводить к ишемизации зоны васкуляризации сосуда. При недостаточном коллатеральном кровоснабжении возникает ишемический инфаркт. Данная ситуация отмечалась в двух наблюдениях 1-й группы. В одном случае объективизированная двусторонняя диссекция сонных артерий привела к резкому обеднению кровотока в переднем круге артериального церебрального кровообращения; выраженное артериальное сужение осталось перманентным. В другом случае, где артерии не визуализировались, двустороннее расслоение устанавливалось по наличию двустороннего симптома Горнера; изменения сознания в острейшем периоде позволяли говорить о значительной церебральной гипоксии, а развившиеся симметричные ишемические инфаркты в подкорке располагались в области погра-
ничного кровоснабжения каротидного и вертеб-рального бассейнов. Все это делает гемодинамичес-кий механизм развития инфарктов более вероятным, чем механизм двусторонней артерио-артери-альной эмболии в симметричные зоны.
Параклиническая диагностика расслоения артерий наиболее информативна при МРА, но рутинное применение метода на ранних сроках пока еще ограничено для большинства стационаров; ангиографическое исследование составляет прерогативу нейрохирурга. Двумерная допплерография информативна при расслоении сонной артерии на шее и менее валидна при диссекции позвоночной артерии. Если объективизация расслаивающей гематомы в остром периоде имеющимися в наличии методами пока еще малодоступна, то проведение исследования в плановом порядке следует считать показанным во всех случаях, так как возможность эпителизации гематомы приводит к персистирую-щему фактору риска по артерио-артериальной эмболии. При недоступности МРА или непроведении визуализации как головного, так и шейного участков сосудов, МРТ способна объективизировать расслоение крупной артерии - внутренних сонных на шее, при вхождении в полость черепа, в области сифона; позвоночных (если будут попадать в томографический срез) и основной артерий; исключительно важны не только аксиальные, но и сагиттальные и коронарные проекции.
В случае артериального инфаркта мозга ситуация несколько оптимизируется лучшими исходами ОНМК у детей (отмечается, однако, что при внутричерепной диссекции сосуда прогноз утяжеляется) [13].
В литературе регулярно проводится точка зрения о множественности факторов риска по развитию инсульта у детей и их частом сочетании у одного и того же больного [1, 2, 14-18]. Можно даже говорить, что понятие «факторы риска» заменило понятие «этиологии» (т.е. непосредственной причины развития патологии). К наиболее частым факторам риска относят кардиальную патологию, травму, инфекцию и наследуемые или приобретенные тромбофилические состояния [1, 2, 14-18].
Можно ли говорить о соединительнотканной недостаточности, как факторе, способствующем расслоению сосуда? Литературные данные по этому поводу неоднозначны [9, 19]. Ни в одном случае из двух групп нельзя было выявить конкретное заболевание (синдром Марфана, синдром Эл-лерса-Данло, несовершенный остеогенез, cutis laxa и др.). Если говорить о наличии таких субклинических признаках соединительнотканной недостаточности, как переразгибание в суставах рук и ног, сколиоз легкой степени, незначительный пролапс митрального клапана при ультразвуковом исследовании, то они настолько часто встречаются в детской популяции, что вряд ли подлежат оценке. Гистологическое исследование соединительной ткани не проводилось.
Возможность фибромышечной дисплазии, как фактора, способствующего расслоению, можно уверенно отрицать, поскольку она имеет определенные радиологические паттерны [20].
Имеется предположение о влиянии гиперго-моцистинемии на расслоение артериальной стенки [21]. В исследовании Ушаковой Л.В. и Комаровой И.Б. не выявлено достоверных различий между гомозиготностью или гетерозиготностью по двум генам, влияющим на обмен гомоцистеина, в группе с артериальной диссекцией и контрольной; также отсутствовали достоверные различия в опытной и контрольной группах по врожденным тромбофилическим состояниям как по гомозигот-ности, так и гетерозиготному полиморфизму 11 генов (неопубликованные данные). Нельзя не заметить, что в литературе уже имеется ряд сообщений о преувеличенной роли наследуемых тромбо-филических факторов в генезе ИИ и широкой распространенности гетерозиготного носитель-ства и генного полиморфизма в популяции [22-24].
В подавляющем большинстве случаев инсульт развивался в течение 24 ч после банальной травмы головы или шеи; предшествовашие инсульту жалобы не являлись поводом для стационарного обращения и соответственно не позволяли проводить профилактику инсульта. То же относится и к случаям отсроченного возникновения инсульта после травмы, а также к спонтанным расслоениям [25]. В остром периоде инсульта повторных ОНМК не регистрировалось ни у одного пациента, что позволяет заключить, что рекомендуемая гепари-нопрофилактика не является обязательной. Привлекает внимание редкая частота возникновения повторных ОНМК (без дополнительного травматического воздействия) в бассейне расслоившейся артерии, позволяя обсуждать целесообразность дальнейшей варфаринопрофилактики инсульта.
Заключение
Таким образом, диссекция шейных и внутричерепных артерий является самой частой причиной артериального ИИ в детском возрасте.
ЛИТЕРАТУРА
1. Lynch JK, Deborah GH, de Veber G. Report of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatrics. 2002; 109: 116-123.
2. Giroud M, Lemesle M, Goujon JB et al. Cerebrovascular disease in children under 16 years of age in city of Dijon, France: a study of incidence and clinical features from 1985 to 1993. J. Clin. Epidemiol. 1995; 48: 1343-1348.
3. Fullerton HJ, Johnston SC, Smith WS. Arterial dissection and stroke in children. Neurology, 2001; 57: 1155-1160.
4. Garg BP, Ottinger CJ, Smith RR et al. Strokes in children due to vertebral artery trauma [see comments]. Neurology. 1993; 43: 2555-2558.
5. Khurana DS, Bonnemann CG, Dooling EC et al. Vertebral artery dissection: issues in diagnosis and managment. Pediatr. Neurol. 1996; 14: 255-258.
6. Chabrier S, Husson B, Lasjaunias P et al. Stroke in childhood: outcome and reccurence risk by mechanism in 59 patients. J. Child. Neurol. 2000;15: 290-294.
7. Riela AR, Roach ES. Etiology of stroke in children. J. Clin. Neurology, 1993, 8: 201-220.
8. Nicolaides P, Appleton RE. Stroke in children. Dev. Med. Childhood, 1996, 36: 172-180.
9. Davis JM, Zimmerman RA Injury of the carotid and vertebral arteries. Neuroradiology, 1983, 25: 55-69.
10. Thie A, Hellner D, Lachenmayer L et al. Bilateral blunt dissection of the extracranial internal carotid artery:report of 11 cases and review of the literature. Cerebrovasc. Diseases. 1993, 3: 35-45.
11. Saver JL, Easton JD. Dissection and trauma of cervico-cerebral arteries. In: Stroke: pathophysiology, diagnosis and managment. Ed. Barnett HJM 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 769-786.
12. Ganesan V, Chong WK, Cox TC et al. Posterior circulation stroke in childhood: risk factors and recurrence. Neurology. 2002; 59: 1552-1556.
13. Lemesle M, Manceau E, Osseby GV et al. Ischemic cere-brovascular stroke of arterial origin in the child. Review
Neurology (Paris), 2001; 157 (10): 1255-1263.
14. Lanthier S, Carmant L, David M et al. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factjrs predicts poor outcome. Neurology. 2000; 54: 371-378.
15. Carvalho KS, Garg BP. Arterial stroke in children. Neurol. Clin. 2002; 20: 1079-10100.
16. De Veber G, Adams M, Andrew M et al. Canadian pediatric ischemic stroke registry (analysis III). Can. J. Neurol. Sci. 1995; 22 (Suppl.): 21-24.
17. Roach ES. Etiology of stroke in children. Semin. Pediatr. Neurol. 2000, 7: 244-260.
18. Kirkham FJ, Prengler M, Hewes DK, Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J. Child. Neurol. 2000;15: 299-307.
19. Brandt T, Orberk E, Weber R et al. Pathogenesis of cervical artery dissection: association with connective tissue abnormalities. Neurology, 2001; 57: 24-30.
20. Eachempati SR, Sebastian MW, Reed RL. Posttraumatic bilateral artery and right vertebral artery dissection in a patient with fibromuscular dysplasia: case report and review of the literature. Journal of Trauma. 1998; 44: 406-409.
21. Pezzini A, Del Zotto E, Padovani A. Hyperhomocystei-nemia: a potential risk factor for cervil artery dissection following chiropractic manipulation of the cervical spine. Journal of Neurology. 2002; 249:1401-1403.
22. Barnes C, Newall F, Harvey AS, Monagle P. Thrombophilia interpretation in childhood stroke: a cautionary tale. Journal of Child Neurology. 2004; 19 (3): 218-219.
23. Weber R, Busch E. Thrombophilias in patients with ischemic stroke. Indication and calculated costs for evidence-based diagnostics and treatment. Nervenartz. 2005; 76 (2): 193-201.
24. Chung B, Wong V. Pediatric stroke among Hong Kong Chinese subjects. Pediatrics. 2004; 114 (2): 206-212.
25. Brandt T, Grond-Ginsbach C. Spontaneous cervical artery dissection. Stroke, 2002; 33: 657-658.
