CC BY
12
и информационные
технологии
В.Ф.ФЕДОРОВ,
к.м.н., заведующий отделом, Главный научно-исследовательский вычислительный центр Управления делами Президента Российской Федерации Д.В.НИКОЛАЕВ,
генеральный директор, Научно-технический центр «Медасс»
А.В.СМИРНОВ,
к.т.н., доцент, Московский государственный институт радиотехники, электроники и автоматики (технический университет)
К.А.КОРОСТЫЛЕВ,
ведущий программист, Научно-технический центр «Медасс»
А.В.ЛАСТУХИН,
аспирант, Российский государственный медицинский университет
Е.А.ГВОЗДИКОВА,
врач-интерн, Российский государственный медицинский университет, г.Москва
ДИСКРЕТНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РИТМА СЕРДЦА. ФЕНОМЕН И ЕГО ПРИЛОЖЕНИЯ
Работа посвящена применению алгоритмов классической дискриптивной статистики для исследования динамики параметров ритма сердца при проведении функциональных нагрузочных проб в клинике и медицине труда. Для анализа ритма использовались временные последовательности интервалов RR электрокардиограмм (кардиоинтервалов), записанных с временным разрешением не хуже 1 миллисекунды. Рассмотрены результаты обследования 253лиц различного пола и возраста при различном исходном состоянии и четырех видах функциональных нагрузочных проб (статических и динамических).
Применение алгоритмов классической статистики и метода «скользящего окна» позволило выявить во всех рассмотренных случаях наличие дискретного характера изменения моды длительности кардиоинтервалов (то есть зависимости «время-параметр» представляли собой ломаные линии), в то время как другие рассмотренные статистические параметры изменялись непрерывно (то есть зависимости «время-параметр» представляли собой кривые линии).
Поскольку мода, по определению, является наиболее часто встречающейся величиной в рассматриваемой выборке, авторы высказывают гипотезу, что именно мода отражает уровень функционирования исполнительного органа (сердца), заданный регуляторными системами (преимущественно вегетативной нервной системой), а вариации параметра (кардиоинтервалов) могут зависеть преимущественно от условий работы исполнительного органа (кровенаполнения желудочков, сопротивления выбросу крови, уровня р02 в миокарде и др.). Обнаруженный феномен дискретного регулирования ритма сердца может иметь, по мнению авторов, важное теоретическое и практическое значение.
-4-
© В.Ф.Федоров, Д.В.Николаев, А.В.Смирнов, 2005 г.
© К.А.Коростылев, А.В.Ластухин, Е.А.Гвоздикова, 2005 г.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема своевременной и правильной диагностики нарушений ритма сердца в настоящее время имеет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи с высоким вкладом патологий сердечно-сосудистой системы в статистику причин потери трудоспособности, инвалидизации и смерти во всех развитых странах.
Поэтому изучению ритма сердца в последние два десятилетия посвящены сотни работ. Все их можно условно подразделить на некоторые группы.
Большая их часть описывает применение методик исследования ритма сердца при различных патологических состояниях организма человека [1-6], следующая группа - исследования ритма здорового человека (в медицине труда и спортивной медицине) [7-10], з. н. а. ч.ительное количество работ посвящено методикам исследования ритма [11-16] и только небольшая их часть - объяснению физиологических механизмов наблюдаемых феноменов [1, 17-24].
Настоящее исследование может быть отнесено одновременно ко всем выделенным типам работ, так как, с одной стороны, в нем используются данные, полученные в клинике и медицине труда, с другой, оно лежит на стыке разработки новых методов исследования ритма сердца и новых моделей в физиологии.
К сожалению, абсолютное большинство публикаций по исследованию ритма сердца посвящено анализу параметров, полученных в некоторый момент времени. В связи с этим в ходе выполнения работы мы не могли сопоставить собственные данные с результатами других авторов.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования являлось качественное сравнение динамики параметров ритма сердца во временной области [25, 26] при проведении различных нагрузочных проб.
2005,
МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проводилось ретроспективно на материалах, накопленных в базе данных за многие годы.
Для оценки динамики параметров ритма сердца были отобраны только данные тестирования, при которых осуществлялась непрерывная запись хронокардиограмм. Все хронокардиограммы записаны с временным разрешением в 1 миллисекунду. Длительность кардиоциклов во всех записях определялась по интервалам между вершинами 1?-зубцов электрокардиограмм, записанных в отведениях, расположенных вдоль оси сердца.
Для анализа были взяты данные как статических (изометрия и ортопроба), так и динамических (велоэргометрия и тредмил-тест) исследований (всего 253 человека).
ИЗОМЕТРИЧЕСКОЕ КИСТЕВОЕ УДЕРЖАНИЕ
В данную группу вошли сотрудники Ухтинского газового месторождения фирмы «Газпром» обоего пола в возрасте от 25 до 54 лет (средний возраст 40,5±1,3 года, р<0,05). Поскольку все обследуемые относились к группе «практически здоровых» лиц, на момент обследования какие-либо дополнительные диагностические данные на них отсутствовали. Хронокардиографические данные получены при выполнении трехфазного теста с кистевым изометрическим удержанием, проводившегося в ходе профилактического обследования в мае-июне 2000 года. Всего в анализируемую выборку включено 42 человека (29 мужчин, 13 женщин).
Тест выполнялся в соответствии со следующей схемой:
♦ предварительно измерялось максимальное кистевое усилие, которое мог развить обследуемый в течение короткого времени;
♦ после непродолжительного отдыха в положении «сидя» записывались фоновые данные (не менее 200 кардиоциклов) - фаза «фон»;
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
♦ по команде исследователя тестируемый сжимал кистевой динамометр до уровня 1/3 от предварительно измеренного максимума и удерживал эту величину в течение двух минут, запись физиологических сигналов продолжалась непрерывно - фаза «удержание»;
♦ по истечении двух минут тестируемый отпускал динамометр и, оставаясь в той же позе, отдыхал до момента окончания записи еще в 200 кардиоциклов - фаза «восстановление».
АКТИВНАЯ
□РТОСТАТИЧЕСКАЯ ПРОБА
Обследование проводилось на предприятии фирмы «Газпром» в пос. Пришня Тульской области. В данную группу вошли практически здоровые сотрудники обоего пола в возрасте от 21 до 61 года (средний возраст 41,1±8,6 года, p<0,05).
Хронокардиографические данные получены при выполнении трехфазной ортостатической пробы, проводившейся в ходе профилактического обследования в ноябре 2000 г. Всего в анализируемую выборку включено 206 человек (189 мужчин, 17 женщин).
Проба проводилась по традиционной схеме: лежа-стоя-лежа.
В каждой позе исследуемый находился до регистрации не менее 200 кардиоциклов, запись сердечного ритма велась непрерывно.
Переход из горизонтального в вертикальное положение осуществлялся испытуемым с помощью исследователя, из вертикального в горизонтальное - самостоятельно.
ВЕЛОЭРГОМЕТРИЯ
В данную группу вошли 4 исследуемых мужчины (30, 34, 35 и 47 лет), проходившие тест по определению принадлежности к функциональному классу (толерантности к физической нагрузке) при госпитализации в кардиологическое отделение стационара в 1993 г.
Тест представлял собой стандартную ступенчатую пробу на велоэргометре. Запись ритма сердца велась непрерывно в процессе нагрузки и некоторое время после ее отмены.
Тест на тредмиле
Испытуемый - мужчина в возрасте 35 лет. Гиперстеник, > 10 кг избыточного веса. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. ЧСС в покое > 75 («симпатотоник»).
Нагрузочная проба на тредмиле. Начальная стадия (7 минут) - ходьба 5 км/час, далее (следующие 7 минут) - ходьба 7 км/час, 5° встречный уклон, начало 15-й минуты - отмена нагрузки.
Методы обработки
Обработка данных велась общепринятыми методами описательной статистики с применением принципа «скользящего окна» (рис. 1).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Обработка данных обследованных лиц различных возрастов обоего пола показала наличие существенной качественной разницы во временной динамике отдельных параметров. Если графики значений большинства статистических параметров (среднего арифметического, стан-
Рис. 1. Принцип «скользящего окна» при обработке временных рядов. Размер окна - двести значений, сдвиг окна - двадцать значений
2005,
а) динамика средних (среднего арифметического и моды)
б) динамика коэффициента вариации
Рис. 2. Динамика статистических параметров ритма сердца при проведении теста с изометрическим удержанием
дартного отклонения, коэффициента вариации, асимметрии, эксцесса) в ходе выполнения тестов имеют форму сложных кривых, то графики моды - ломаных линий с относительно длинными горизонтальными участками. В некоторых случаях (рис. 2) значения моды остаются практически неизменными для 14 окон расчета подряд (то есть в течение нескольких минут). При этом остальные параметры испытывают значительные изменения. Для сравнения во всех примерах приведены графики динамики коэффициентов вариации.
Примеры динамики параметров для всех типов нагрузочных проб приведены на рис. 2-5. Динамика параметров при изометрическом удержании - рис. 2, при активной ортостати-ческой пробе - рис. 3, при велоэргометрии -рис. 4 и при тредмил-тесте - рис. 5.
На рис. 2-а можно проследить, что значения моды остаются неизменными практически в течение всей фазы изометрического удержания. В то же время значения среднего арифметического и коэффициента вариации претерпевают значительные изменения в ходе всего теста.
а) динамика средних (среднего арифметического и моды)
б) динамика коэффициента вариации
Рис. 3. Динамика статистических параметров ритма сердца при проведении трехфазной активной ортостатической пробы
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
На графике рис. 3-а динамика параметра «мода» фактически отражает изменение положения испытуемого в ходе выполнения теста. Можно отметить, что преобладающая частота сердечных сокращений в третьей фазе ниже, чем в первой. Переходные процессы для данного параметра при изменении позы происходят быстро.
В то же время коэффициент вариации при выполнении активной ортостатической пробы (рис. 3-б) практически не имеет стационарных участков. Переходные процессы значительно
дольше и имеют выраженный двухфазный характер (вначале рост, а затем спад параметра) в обоих случаях перемены позы.
На графике рис. 4-а динамика параметра «мода» фактически отражает ступенчатый характер нагрузки испытуемого в ходе выполнения велоэргометрического теста. Отмена нагрузки за короткое время переводит преобладающую частоту сердечных сокращений на уровень ниже исходного (измеренного в начале тестирования).
а) динамика средних (среднего арифметического и моды)
б) динамика коэффициента вариации
Рис. 4. Динамика статистических параметров ритма сердца при проведении ступенчатой велоэргометрической пробы
а) динамика средних (среднего арифметического и моды)
б) динамика коэффициента вариации
Рис. 5. Динамика статистических параметров ритма сердца при проведении тредмил-теста
Среднее арифметическое в процессе проведения исследования нарастает и спадает в виде монотонной кривой.
Коэффициент вариации качественно повторяет динамику моды при нарастании нагрузки и испытывает значительные колебания при ее отмене.
На графике рис. 5-а динамика параметра «мода» выглядит менее дискретно, чем в предыдущих примерах. Однако это в значительной степени связано с примерно вдвое большей длительностью исследования (обратите внимание на количество сдвигов скользящего окна), а также с тем, что обследуемый, адаптируясь к нагрузке, изменял длину и частоту шагов при ходьбе по тредмилу.
Как и в предыдущих примерах, коэффициент вариации наиболее сильно изменялся при изменении характера нагрузки.
ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты, полученные в настоящем исследовании, подтверждают высказанные ранее рядом авторов [27] предположения об относительной автономии в регулировании параметров ритма сердца, связанных с уровнем функционирования (адаптированностью) системы (моды) и приспособительными возможностями (адаптивностью) на данном уровне (коэффициента вариации).
Полученные результаты не могут быть случайными, так как вероятность случайного совпадения при анализе выборки в 253 наблюдения на лицах различного пола и возраста, при различном исходном состоянии и различных нагрузках, проведенных в разное время и в разных местах, является ничтожно малой.
Феномен не может быть артефактом регистрации, так как сигнал записывался на четырех различных автоматизированных устройствах, или артефактом обработки, т.к. она проводилась повторно несколькими программами, а результаты обработки совпадали. Кроме того, для проверки влияния на результаты алгоритма обработки ав-
2005, №4
торы уменьшали шаг сдвига скользящего окна (см. рис.1 и пояснения к нему), но результаты при этом оставались прежними: значения моды изменялись дискретно и далее в течение десятков секунд оставались на том же уровне.
С точки зрения физиологической кибернетики, такой результат представляется нам вполне закономерным. Согласно распространенной точке зрения [18, 19], основной целью функционирования сердечно-сосудистой системы является поддержание заданного уровня снабжения кислородом нагруженных органов и систем организма. При этом следует обратить внимание на инертность как исполнительных механизмов, так и химических датчиков контроля параметров.
Попробуем представить понятийную модель рациональной стратегии управления при наличии линий задержки.
Близким к оптимальному выглядит дискретное управление с перерегулированием.
При обнаружении достижения контролируемым параметром (например, р02) порогового значения управляющая система скачком изменяет установленный уровень функционирования исполнительных механизмов (легких и сердца). Если эти уровни установить в соответствии с текущей нагрузкой, то при накопившемся «кислородном долге» в наиболее нагруженном органе небольшое увеличение нагрузки может привести к отказу от функционирования. Наличие же линий задержки (инертности) еще больше осложняет ситуацию. Поэтому представляется рациональным выход на уровень снабжения кислородом, превышающий требуемый. При этом р02 достаточно быстро возвращается в коридор допустимых значений, и для управляющей системы нет причин вмешиваться в работу исполнительных механизмов. Если нагрузка продолжает расти, то контролируемый параметр вновь может выйти на пороговый уровень и процесс повторится. Иначе говоря, регулирование осуществляется не по принципу аналоговой следящей обратной связи, а по принципу дискретного изменения заданий с
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
опережением (перерегулированием). Наличие же вариаций в длительности кардиоциклов может говорить о влиянии как нижележащих контуров регулирования (включая местные рефлекторные дуги миокарда), так и иных факторов (кровенаполнения желудочков, сопротивления выбросу крови, уровня р02 в миокарде, соотношения концентраций катионов в крови и кардиомиоцитах и др.). Как сам обнаруженный феномен, так и предлагаемая нами трактовка хорошо согласуются с точкой зрения П.К. Анохина [28], высказанной еще в 1962 году.
ВЫВОДЫ
1. Обнаружен феномен дискретного изменения одного из статистических параметров ритма сердца («моды») при изменении функционального состояния испытуемых лиц в процессе проведения функциональных нагрузочных проб.
2. Феномен не зависит от пола и возраста обследуемых, а также от характера воздействий, вызывающих изменения функционального состояния.
3. Независимость феномена от вышеназванных причин может говорить о его связи с базовыми принципами реагирования ритма сердца на изменения нагрузки на организм человека (квантовании функциональных состояний организма).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По мнению авторов, обнаруженный феномен имеет не только теоретическое, но и очевидное прикладное значение.
Так, например, сопоставление скачков нагрузки в велоэргометрической пробе со скачками «моды» может послужить основой для выработки диагностических и прогностических критериев.
Рассмотрим ломаную линию на рис. 4-а. На ее начальном, снижающемся, участке хорошо заметно, что каждая следующая ступенька меньше предыдущей. При этом возрастание нагрузки осуществляется на 25 Ватт на каждую ступеньку. Однако, очевидно, что реакция осуществляется не на аб-
солютное, а на относительное приращение, а оно при данной схеме тестирования также постоянно снижается. Взяв за основу соотношение нормированных величин (относительного приращения нагрузки и относительного уменьшения моды длительностей кардиоциклов), легко построить решающие правила АРМ функциональной диагностики: чем большая реакция на приращение физической нагрузки, тем ниже толерантность к ней. При этом становится вовсе необязательным доведение нагрузки до уровня, при котором появляются негативные реакции пациента: тахикардия, признаки гипоксии на ЭКГ и т.п., троекратный повтор величины вышеназванного отношения (где Р - мощность нагрузки, а М - мода длительностей кардиоинтер-валов при данном уровне нагрузки) позволяет прекратить тестирование и сделать вывод о толерантности организма пациента к физической нагрузке (адаптированности).
Описанный подход может использоваться при построении комплексов, аналогичных предложенным в работе В.Ф.Федорова и др. [29].
Учитывая отсутствие специфичности феномена по отношению к факторам, вызывающим изменение функционального состояния, можно предположить его перспективность при тестировании фармакологических препаратов, применяемых для лечения сердечно-сосудистых нарушений, нарушений обменных процессов (например, водно-электролитного баланса), патологий вегетативной нервной системы.
Вероятно, наиболее актуально применение обнаруженного феномена в системах мониторинга пациентов в интенсивной терапии. Опережающий характер изменения моды длительностей кардиоциклов может позволить выиграть время для опережающего корректирующего воздействия.
Перечень возможных применений можно продолжить.
Учитывая простоту и доступность применяемых алгоритмов, проверить все изложенное в данной статье может любой кардиолог, спортивный врач, специалист по медицине труда, врач функцио-
нальной диагностики или физиолог, имеющий хотим призвать коллег к коллективной выработ-
собственную базу диагностической информации ке диагностических и прогностических критери-
по ритму сердца и простые программы описатель- ев для различных медицинских задач с учетом об-
ной статистики на своем компьютере. Поэтому мы наруженного феномена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бершова Т.В., Баканов М.И., Бокерия Л.А., Себрин В.И., Мамедова Т.Н., Михайлова И./1. Клеточный механизм кальциевой регуляции сердечного ритма у детей с эктопическими аритмиями// Вопросы мед. химии. - 1994. - Июль-авг., №40(4). - С. 50-53.
2. Жемайтите Д.И. Возможности клинического применения автоматического анализа ритмограм-мы: Автореф. дис. докт. мед. наук. - Каунас, 1972. - 51 с.
3. Шпрах В.В., Синьков А.В., Синькова Г.М. Цереброгенные нарушения ритма и проводимости сердца у больных эпилепсией//Журнал неврологии и психиатрии. - 2000. - № 9. - С.16.
4. Laitinen T., Vauhkonen I.K., Niskanen L.K., Hartikainen J.E., Lansimies E.A., Uusitupa M.I., Laakso M. Power spectral analysis of heart rate variability during hyperinsulinemia in nondiabetic offspring of type 2 diabetic patients: evidence for possible early autonomic dysfunction in insulin-resistant subjects//Diabetes.
- 1999. - Jun., Vol.48(6). - С.1295-1299.
5. Radaelli A, Ricordi L., Corbellini D., Solda P.L., Calciati A, Salvucci F., Marchesi E., Finardi G, Bernardi L. Variabilita della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e del circolo periferico quale indice del controllo autonomico nell'ipertensione essenziale//Cardiologia. - 1991. - Dec., Vol.36(12).
- С.961-969.
6. Vrana M, FejfarZ., Horak O., Hyza Z., StupkaJ., Lanska V. Variabilita intervalu R-R elektrokardiogramu. Novejsi pomocna diagnosticka metoda v kardiologii//Cor-Vasa. - 1993. - Vol.35(1). - С.32-40.
7. Григорович В.Д., Волконская Т.А., Соболева Л.П. Математические методы анализа сердечного ритма в оценке функциональнного состояния у рабочих производства кормолизина//Врачебное дело. - 1990. - №5. С. 95-97.
8. Карпман В.Л., Белоцерковский З.Б., Гудков И.А. Тестирование в спортивной медицине. -М.: ФиС, 1988. - 208 с.
9. Kamada T., Sato N., Miyake S., Kumashiro M., Monou H. Power spectral analysis of heart rate variability in тype аs during solo and competitive mental arithmetic task//J. Psychosom-Res. -1992. - Sep. - Vol.36(6).
- С.543-551.
10. Puig J., Freitas J., Carvalho MJ., PugaN., Ramos J., Fernandes P., Costa O., de-Freitas A.F. Spectral analysis of heart rate variability in athletes//J. Sports-Med-Phys-Fitness. - 1993. - Mar., Vol.33(1). - С.44-48.
11. Аулик И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте. - М.: Медицина, 1979. - 192 с.
12. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 221 с.
13. Голубчиков А.М. Кардиоинтервалометрия и омега-потенциал в экспресс-анализе функционального состояния спортсменов различного возраста и специализации: Дис ...канд. мед. наук. - М., 1988. - C. 166.
14. Инструментальные методы исследования в кардиологии: руководство/Под науч. ред. Г.И.Сидоренко. - Минск, 1994. - 272 с.
>
и информационные
технологии
i>4
> Ч
15. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A., Shannon D.C., ВargerA.C, Cohen RJ. Power spectrum analysis 1 1 of heart rate fluctuations: a quantitative probe of beat to beat cardiovascular control//Science. -1981.
Vol.213. - C.220-222.
16. Baselli G., Bolis D., Cerutti S., Freschi C. Autoregressive modeling and power spectral estimate of R-R interval time series in arrhythmic patients//Comput. Biomed. Res. - 1985. - Vol.18(6). - С.510-530.
17. Амосов Н.М., Палец Б.Л., Агапов Б.Т., Ермакова Н.И., Лябах Е.Г., Пацкина С.А., Соловьев В.П. Теоретические исследования физиологических систем. - Киев: Наукова Думка, 1977. -361 с.
18. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция. - М.: Медицина, 1969. - 472 с.
19. Физиология кровообращения. Регуляция кровообращения/Под ред. Б.И.Ткаченко. - Л.: Наука, 1986. - 640 с.
20. Осадчий О.Е., Покровский В.М. Пептидная модуляция изменений длительности кардиоцикла при вагусной синусовой аритмии//Кардиология. - 2000. - № 2. - С.57.
21. Beaulieu P., Lambert C. Peptidic regulation of heart rate and interactions with the autonomic nervous system//Cardiovasc-Res. - 1998. - Mar. - Vol.37(3). - С.578-585.
22. Ferrari AU. Modulation of parasympathetic and baroreceptor control of heart rate//Cardioscience.
- 1993. - Vol.4(1). - С.9-13.
23. Guyton А.С., Coleman T.G., Granger H.J. Circulation: Overall regulation//Ann. Rev. Physiol. -1972. - Vol.34. - С.13-46.
24. Negoescu R.M., Csiki I.E., Pafnote M., WolfS. Cortical control of sinus arrhythmia in man studied by spectral analysis//Integr-Physiol-Behav-Sci. - 1993. - Jul.-Sep. - Vol.28(3). - С.226-238.
25. Heart rate variability - standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use, Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology//Circulation. -1996. - Vol.93. - С.1043-1065.
26. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем. Методические рекомендации. Подготовлены в соответствии с Решением Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г.) группой авторов в следующем составе: Р.М.Баев-ский (председатель), Г.Г.Иванов (зам. председателя), Л.В. Чирейкин (зам. председателя), А.П.Гав-рилушкин, П.Я.Довгалевский, Ю.А.Кукушкин, Т.Ф.Миронова, Д.А.Прилуцкий, Ю.Н.Семенов, В.Ф.Федоров, А.Н.Флейшман,М.М.Медведев (секретарь).
27. Федоров В.Ф. О принципах индивидуальной оптимизации уровня нагрузок при диагностике и реабилитации кардиологических пациентов//В сб. «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике» (Материалы Третьей науч.-практич. конф., 22 марта 2001 г.). - М., 2001. - C.129-133.
28. Анохин П.К. Опережающее отображение действительности//Вопросы философии. - 1962.
- №7. - С. 97-111.
29. Федоров В.Ф., Смирнов А.В., Туйкин С.А.. Структура и функции автоматизированных комплексов диагностики и реабилитации, использующих методику ДХКГ//В сб. «Неинвазивное мони-торирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике» (Материалы Третьей науч.-практич. конф., 22 марта 2001 г.)//Главный клинический госпиталь МВД России. - М., 2001. - C.189-193.
