CC BY
90
DOI: 10.24411/2226-0757-2020-12149
Дискогенные боли:
от патогенетических концепций к терапии
О.В. Воробьева
Дискогенная (аксиальная) боль, связанная с дегенерацией межпозвонковых дисков, имеет склонность к хроническому течению и остается трудноразрешимой клинической проблемой в терминах диагностики и лечения, с учетом того, что клинические стратегии терапии имеют сомнительную эффективность. В статье представлена концепция активной дис-копатии, охватывающая клинические, молекулярные и структурные особенности патологии, которые отражают активность в первую очередь локальных провоспалительных процессов у пациентов с хронической болью в нижних отделах спины. На всех этапах дегенеративного поражения межпозвонковых дисков воспалительные реакции с высвобождением цитокинов играют ключевую роль в развитии болевого синдрома и являются важной мишенью для терапевтического вмешательства. Обсуждаются преимущества использования многокомпонентного препарата Траумель С для ускорения процесса разрешения воспаления, редукции боли и активации регенеративных процессов в межпозвонковых дисках.
Ключевые слова: дегенерация межпозвонковых дисков, дискогенная боль, активная дископатия, терапевтические стратегии, Траумель С.
Введение
Боль в спине чрезвычайно распространена в популяции - от 60 до 80% людей на протяжении жизни испытывают как минимум 1 эпизод боли в спине [1]. В РФ и других индустриально развитых странах боль в спине является самой частой неинфекционной причиной потери трудоспособности в среднем возрасте. Боль в спине - это многофакторная патология, которая включает в себя биологические и психологические факторы, а в случае хронического течения также изменения в центральной нервной системе [2]. Дегенерация межпозвонкового диска (МПД) является значимой биологической причиной боли в спине. Дискогенная (аксиальная) боль, связанная с дегенерацией МПД, имеет склонность к хроническому течению и остается трудноразрешимой клинической проблемой в терминах диагностики и лечения. Безусловно, трудности диагностики и лечения дискогенной боли в первую очередь связаны с тем, что в настоящее время не существует общепринятого стандарта диагностики этой патологии. Это отчасти объясняется тем, что дегенерация МПД не протекает изолированно и обычно связана с изменениями смежных структур позвоночника. Тем не менее к настоящему времени накоплен достаточный массив научных фактов, позволяющих обсуждать новые патогенетические концепции активной дископатии, связанной с хронической болью в спине.
Патогенез дегенерации МПД
Межпозвонковые диски расположены между телами позвонков и исполняют роль амортизаторов. Они имеют
Ольга Владимировна Воробьева - докт. мед. наук, профессор кафедры нервных болезней ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" МЗ РФ (Сеченовский университет).
Контактная информация: [email protected]
центральную зону, содержащую коллоидный гель - пуль-позное ядро, которая окружена фиброзной капсулой (фиброзное кольцо). Эти структуры удерживаются вместе благодаря передней длинной связке, расположенной кпереди от тел позвонков, и задней длинной связке, проходящей по задним поверхностям тел позвонков кпереди от спинного мозга. Мышцы торса (аксиальные мышцы) оказывают дополнительную поддержку позвоночному столбу. Задняя длинная связка истончается в каудальном направлении, что обусловливает уязвимость люмбосакрального региона, особенно МПД L5-S1. Соединительная ткань и собственно МПД подвержены серьезным изменениям, связанным с возрастом.
Старение дисков и возрастные изменения в МПД происходят у всех индивидуумов. Ключевым звеном старения дисков являются потеря протеогликанов и снижение содержания воды в пульпозном ядре. Процессы старения в итоге приводят к дегенерации МПД, но процессы благополучного старения можно отделить от процессов активной/ускоренной дегенерации МПД [3]. N.V. Vo et а1. описали 3 фазы биохимического каскадного процесса старения диска [4]. Первая фаза - это биомолекулярное повреждение, которое включает в себя продукцию свободных радикалов, накопление конечных продуктов гликирования, эпигенетическое повреждение, приводящее к окислительному стрессу, нарушению гомеостаза и деградации внеклеточного матрикса с потерей протеогликанов и гипоосмоляль-ности. Вторая фаза включает в себя клеточное старение и апоптоз, а также нарушение ядерной сигнализации ^-кВ (ядерный фактор кВ), митогенактивированные протеинки-назы и индуцируемый гипоксией фактор). Накопление биомолекулярных повреждений приводит к функциональным и фенотипическим изменениям в клетках фиброзного кольца и пульпозного ядра. Третья фаза включает в себя наруше-
ние целостности матрикса диска, потерю стволовых клеток и изменение биомеханики диска. Поэтому, хотя старение и отличается от активной дископатии, оно включает в себя множество факторов, предрасполагающих к травмам, воспалению и патологическим условиям заживления, которые являются существенными характеристиками дегенерации.
Неблагоприятные биомеханические и биохимические факторы могут способствовать активации дегенерации диска, но начало развития активной дископатии, скорее всего, является многофакторным. Механические нагрузки, приложенные к стареющему МПД, способствуют появлению микротрещин фиброзного кольца и/или поражению замыкательных пластинок. Биомеханически флексия-экстензия поясницы представляют собой кумуляцию движений отдельных позвонков позвоночного столба, причем 80-90% двигательной нагрузки приходится на и L5-S1 МПД. Наибольшую нагрузку МПД испытывают при наклонах вперед, поворотах (ротация) и при поднятии тяжести на вытянутых руках. Фиброзное кольцо достаточно резистентно к кратковременным аксиальным нагрузкам, но при длительных нагрузках в сочетании с компрессионным мышечным усилием увеличивается внутридисковое давление, которое может превышать прочность волокон фиброзного кольца.
Повторные компрессионные нагрузки, например во время флексии, подвергают диск риску надрыва волокон фиброзного кольца. Через эти надрывы просачивается содержимое пульпозного ядра. Центральные фиброзные волокна лишены болевых рецепторов, поэтому инициальные (минимальные) надрывы волокон обычно не сопровождаются болью. Но травматизация приводит к повышенной локальной экспрессии провоспалительных молекул, таких как интерлейкин-1р (ИЛ-1 в), которые усиливают нарушение архитектоники диска. Указанные изменения более часто отмечаются на уровнях и L5-S1, чем на других уровнях, это позволяет предположить, что локальное биомеханическое напряжение предрасполагает к травматизации [5, 6]. Локальное воспаление с преобладающей ролью воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1 в и фактор некроза опухоли а (ФНО-а), способствует разрушению хрящевого внеклеточного матрикса, а также неоваскуляризации и неоиннервации внутри дегенерированных дисков [7, 8]. Кроме того, врожденный и адаптивный иммунитет также может участвовать в дегенерации МПД. Межпозвонковый диск является самым крупным аваскулярным органом в организме человека и поэтому исключен из иммунологической толерантности, что способствует "иммунной привилегии" пульпозного ядра. Разрывы пульпозного кольца подвергают пульпозное ядро воздействию иммунной системы, которая распознает его как инородное тело и вырабатывает активные цитотоксические Т-лимфоциты и иммуноглобулины. Таким образом, компоненты пульпозного ядра (мощные антигены для иммунной системы) запускают
аутоиммунный и воспалительный каскад и способствуют последующему воспалению, неоваскуляризации и неоиннервации с участием субхондральной кости и замыкательных пластинок позвонков, что на макроуровне можно визуализировать при магнитно-резонансной томографии (МРТ) (изменения, характерные для стадии Modic 1 по классификации Modic, 1980). Неоваскуляризация способствует пролонгированию воспаления за счет повышенной проницаемости. Неонейрогенез активируется в условиях хронического воспаления под влиянием провоспалительных цитокинов. Нервные окончания подвергаются механическому сдавлению; кроме того, при воспалении их чувствительность повышается в результате действия медиаторов воспаления, что приводит к усилению болевых ощущений. Неоваскуляризация и неонейрогенез считаются прямыми причинами дискогенной боли [9]. Концепция активной дископатии в настоящее время охватывает клинические, молекулярные и структурные (МРТ-находки) особенности, которые отражают активность в первую очередь локальных провоспалительных процессов у пациентов с хронической болью в нижних отделах спины.
Клиническая картина
Осмотр пациента должен включать точную оценку зоны локализации боли. Двусторонняя боль, локализующаяся в области поясницы и распространяющаяся на область ягодиц, с высокой долей вероятности связана с хроническим дегенеративным процессом в МПД. Напротив, корешковая боль обычно односторонняя и иррадиирует в ногу, как правило спускаясь ниже колена. Следующим этапом осмотра является выяснение факторов, усиливающих и облегчающих боль. Необходимо расспросить пациента о непривычной для него активности, предшествовавшей развитию актуального болевого эпизода. Особое внимание следует обратить на активность, связанную с пребыванием пациента в положении флексии и ротации поясничного отдела позвоночника. Также важно выяснить, не было ли у пациента в прошлом каких-либо даже незначительных травм, например в результате падения. Четко локализуемая острая боль, усиливающаяся при флексии, ротации либо при пролонгированном сидении или стоянии, свидетельствует в пользу дискогенного процесса. Характерна провокация боли при вибрационной нагрузке, например в пробе с камертоном.
Для дискогенной боли типична билатеральная локализация в зоне ниже талии. Паттерн боли напоминает скорее отраженную боль, чем радикулярную. Движения позвоночника, которые включают такие действия, как сидение, стояние, подъем тяжести, наклоны, повороты, усиливают боль. Боль облегчается в положении лежа. Обычно бывает сложно определить точную дату дебюта заболевания, потому что выраженному болевому синдрому, как правило, предшествует несколько менее тяжелых эпизодов боли. Актуальный эпизод боли может начаться постепенно или
неожиданно, последнее обычно наблюдается после травмы [2]. Клинические характеристики дискогенной боли следующие:
• молодой возраст (<45 лет);
• скрытое (постепенное) начало;
• усиление боли при аксиальной нагрузке;
• ухудшение в положении сидя, облегчение в положении лежа;
• локализация по средней линии поясницы (аксиальная боль);
• иррадиация в верхние отделы бедра, в 20% случаев -ниже колена;
• трудности при выпрямлении из сгибательной позы в положении стоя.
Терапия
Терапевтическая программа дискогенной боли в спине включает следующие шаги:
1) контроль боли и воспалительного процесса;
2) восстановление подвижности суставов и растяжимости мягких тканей;
3) усиление мышечного каркаса;
4) расширение двигательной активности.
Лечение болевого эпизода следует начинать как можно раньше, желательно в первые дни появления боли. Чрезмерное пребывание в постели может отрицательно сказаться на состоянии МПД, мышечного каркаса, привести к общей дезадаптации, снижению мотивации к противостоянию боли. Важно на ранних этапах контролировать боль, что, безусловно, предполагает использование наиболее эффективных обезболивающих средств. В мире самые часто назначаемые препараты для лечения боли в спине - это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Перед назначением анальгетической терапии клиницисту необходимо выбрать оптимальную стратегию использования НПВС, чтобы максимизировать клиническую эффективность препаратов и минимизировать побочные эффекты терапии, а также нивелировать у пациента возможные страхи по поводу применения этих лекарств. Одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВС является индивидуальная интенсивность болевых ощущений, прогнозируемая длительность применения НПВС, а также индивидуальные факторы риска развития осложнений терапии НПВС.
Оценку эффективности терапии следует проводить как минимум через 2-3 нед. При неоптимальном ответе на НВПС (регресс интенсивности боли менее 50%) необходимо рассмотреть более агрессивное лечение - интервенционные методики (внутрисуставные и эпидуральные блокады, радиочастотная денервация фасеточных суставов и др.). Также показано добавление к терапии антидепрессантов в случае длительности болевого синдрома свыше 6 нед. Некоторые антидепрессанты, в частности ингибито-
ры обратного захвата норадреналина и серотонина, обладают свойством модулирования боли независимо от влияния на депрессию. Целевыми симптомами для назначения антидепрессантов являются упорные боли, боли с сенесто-патическим оттенком, тревога, сниженный фон настроения, немотивированная усталость, депрессивные симптомы, нарушение сна. Антидепрессанты следует назначать в терапевтических дозах, курс лечения должен составлять не менее 3 мес. Лучшим соотношением эффективности/безопасности обладают антидепрессанты двойного действия (дулоксетин, венлафаксин).
Однако до 50% пациентов, страдающих хронической болью в спине, остаются не удовлетворены лечением, несмотря на весь арсенал доступных методов. Безусловно, идеальной стратегией лечения была бы такая, которая позволила бы остановить необратимый каскад изменений и регенерировать МПД до здорового состояния. Регенеративная терапия показывает многообещающие результаты в многочисленных фундаментальных исследованиях. Однако данные, полученные в этих экспериментальных исследованиях, пока неприменимы для использования в клинической практике.
Гомеопатические средства, такие как противовоспалительный препарат Траумель C, недавно вновь обрели популярность, поскольку они, как правило, не имеют широкого профиля побочных эффектов, свойственных НПВС и глюко-кортикостероидам. Траумель C - это фиксированная комбинация растительных и минеральных экстрактов, которые уже более 80 лет продаются без рецепта в Европе. В классическом исследовании S. Lussignoli et al. было установлено, что Траумель C снижает продукцию системного ИЛ-6 и уменьшает отек, компенсируя нерегулируемую воспалительную реакцию [10]. В исследовании in vitro на Т-клетках человека, моноцитах и эпителиоцитах желудочно-кишечного тракта было обнаружено, что Траумель C ингибирует секрецию провоспалительных медиаторов ИЛ-1 в, ФНО-а и ИЛ-8 [11]. Это свидетельствует о том, что Траумель C может обладать способностью стабилизировать иммунные клетки. Хотя ингредиенты препарата Траумель C уже много лет используются в терапевтических целях (например, эхи-нацея узколистная и эхинацея пурпурная для усиления ме-зенхимальной защиты или стимуляции иммунитета [11]), эффект препарата Траумель C оказался больше, чем эффект суммы активных компонентов, причем несколько его ингредиентов действуют на различные фазы воспалительной реакции, что предполагает синергическое взаимодействие [10, 12]. Сопоставимая с таковой НПВС эффективность пероральных, топических и инъекционных форм препарата Траумель C была продемонстрирована при лечении различных воспалительных состояний [11, 12]. Недавнее беспрецедентное исследование показало, что Траумель C является хорошей альтернативой глюкокортикостероидам при проведении эпидуральных блокад у пациентов с болью
в спине для обезболивания и улучшения функционирования [13].
В лабораторных исследованиях изучались молекулярные механизмы действия препарата Траумель С, а именно экспрессия транспортной РНК в ответ на повреждение тканей, сравнивалось влияние препарата Траумель С и НПВС на медиаторы воспаления. В отличие от НПВС Траумель С повышает экспрессию генов, ответственных за синтез про-воспалительных факторов, без подавления циклооксигена-зы-2, что способствует физиологичному и более быстрому восстановлению тканей и гомеостаза при минимизации нежелательных реакций [14-16].
Профилактика рецидивов
Методы профилактики следует подробно обсуждать в беседе с пациентами, страдающими болями в спине, наряду с их мотивированием на расширение двигательной активности, когда задачи острого периода уже решены. Профилактика рецидивов и персистирования последующих эпизодов боли, безусловно, должна включать ортопедическую коррекцию и изменение стиля жизни (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение методиками аутогенной тренировки с умением расслаблять мышцы). Наиболее перспективным, но недостаточно разработанным аспектом лечения и вторичной профилактики боли в спине остаются методы, направленные на устранение причин спондилогенной боли. К сожалению, пока не существует препаратов, способных радикально воздействовать на причины дегенеративных процессов суставного аппарата позвоночника. В то же время в артрологии хорошо себя зарекомендовали препараты, структурно модифицирующие хрящ. Эти препараты оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие. В последнее время наблюдается тенденция к использованию симптоматических препаратов медленного действия и при нарушении функции суставного аппарата позвоночника.
К симптоматическим препаратам медленного действия относятся лекарства, принадлежащие к различным по химической структуре субстанциям, например, глюкозамин, хондроитина сульфат, неомыляемые вещества сои и авокадо, диацереин, препараты гиалуроновой кислоты [17]. Действие этих лекарств развивается медленно, в течение 4-6 нед, но, что представляется крайне важным, сохраняется на протяжении 2 мес и более после окончания лечения, а также способствует уменьшению частоты болевых эпизодов в будущем [18].
Необходимо рекомендовать пациенту скорейшее возвращение к привычной дневной активности. Неадаптивное болевое поведение является основным барьером к выздоровлению. Для модификации неадаптивного ответа на боль используется когнитивно-поведенческая терапия.
Она основана на представлениях о том, что мышление и поведение человека могут влиять на симптомы боли, тем самым ускоряя восстановление организма. Терапия фокусируется на смене мыслей о болезни, помогает использовать позитивные способы борьбы с недугом. В проспективных рандомизированных исследованиях продемонстрированы преимущества комплексной когнитивно-поведенческой терапии и лечебной гимнастики перед программой лечебной гимнастики без когнитивной поддержки. Пациенты, получающие когнитивно-поведенческую терапию, быстрее возвращаются к профессиональной деятельности, используют меньше медикаментозных средств и более редко испытывают эпизоды боли в последующем [19].
Список литературы
1. Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Vos T, Buchbinder R. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis & Rheumatology 2012 Jun;64(6):2028-37.
2. Nijs J, Clark J, Malfliet A, Ickmans K, Voogt L, Don S, den Bandt H, Goubert D, Kregel J, Coppieters I, Dankaerts W. In the spine or in the brain? Recent advances in pain neuroscience applied in the intervention for low back pain. Clinical and Experimental Rheumatology 2017 Sep-Oct;35 Suppl 107(5):108-15.
3. Boisson M, Lefevre-Colau M, Rannou F, Nguyen Ch. Active disco-pathy: a clinical reality. RMD Open 2018 Apr;4(1):e000660.
4. Vo NV, Hartman RA, Patil PR, Risbud MV, Kletsas D, Iatridis JC, Hoyland JA, Le Maitre CL, Sowa GA, Kang JD. Molecular mechanisms of biological aging in intervertebral discs. Journal of Orthopaedic Research 2016 Aug;34(8):1289-306.
5. Huang ZY, Xu HC, Lei T, Li QL, Wu AM, Ni WF. The location of Mod-ic changes in the lumbar spine: a meta-analysis. European Spine Journal 2016 Nov;25(11):3746-59.
6. Nguyen C, Jousse M, Poiraudeau S, Feydy A, Rannou F. Intervertebral disc and vertebral endplate subchondral changes associated with Modic 1 changes of the lumbar spine: a cross-sectional study. BMC Musculoskeletal Disorders 2017 Jan;18(1):34.
7. Johnson ZI, Schoepflin ZR, Choi H, Shapiro IM, Risbud MV. Disc in flames: roles of TNF-a and IL-1 ß in intervertebral disc degeneration. European Cells & Materials 2015 Sep;30:104-16; discussion 116-7.
8. Anderson DG, Tannoury C. Molecular pathogenic factors in symptomatic disc degeneration. The Spine Journal 2005 Nov-Dec;5(6 Suppl):260S-6S.
9. Navone SE, Mafia G, Canzi L, Ciusani E, Canazza A, Visintini S, Campanella R, Parati EA. Expression of neural and neurotrophic markers in nucleus pulposus cells isolated from degenerated intervertebral disc. Journal of Orthopaedic Research 2012 Sep;30(9):1470-7.
10. Lussignoli S, Bertani S, Metelmann H, Bellavite P, Conforti A. Effect of Traumeel S, a homeopathic formulation, on blood-induced inflammation in rats. Complementary Therapies in Medicine1999 Dec;7(4):225-30.
11. Schneider C. Traumeel - an emerging option to nonsteroidal antiinflammatory drugs in the management of acute musculoskeletal injuries. International Journal of General Medicine 2011;4:225-34.
12. Grech D, Velagala J, Dembek DJ, Tabaac B. Critical literature review of the homeopathic compound Traumeel for treatment of inflammation. Pharmacology & Pharmacy 2018 Mar;9(3):67-83.
13. Ehlert D, Majjhoo A. Traumeel epidural injection: a viable alternative to corticosteroids - a five-patient case study. Cureus 2019 Nov;11(11):e6196.
14. Muders K, Pilat C, Deuster V, Frech T, Krüger K, Pons-Kühne-mann J, Mooren FC. Effects of Traumeel (Tr14) on recovery and inflammatory immune response after repeated bouts of exercise:
Гээ
a double-blind RCT. European Journal of Applied Physiology 2017 Mar;117(3):591-605.
15. St Laurent G 3rd, Seilheimer B, Tackett M, Zhou J, Shtokalo D, Vyatkin Y, Ri M, Toma I, Jones D, McCaffrey TA. Deep sequencing transcriptome analysis of murine wound healing: effects of a mul-ticomponent, multitarget natural product therapy-Tr14. Frontiers in Molecular Biosciences 2017 Aug;4:57.
16. St Laurent G 3rd, Seilheimer B, Tackett M, Zhou J, Shtokalo D, Vyatkin Y, Kapranov P, Toma I, Mccaffrey TA. Deep sequencing transcriptome analysis of the effect of traumeel versus diclofenac
therapeutic action in wound healing. Annals of Rheumatic Diseases 2017 Jun;76(Suppl 2):2-202.
17. Verbruggen G. Chondroprotective drugs in degenerative joint diseases. Rheumatology (Oxford, England) 2006;45(2):129-38.
18. Hochberg MC, Dougados M. Pharmacological therapy of osteoarthritis. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology 2001 Oct;15(4):583-93.
19. Mayer J, Mooney V, Dagenais S. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises. The Spine Journal 2008 Jan-Feb;8( 1 ):96-113. á
Discogenic Pain: from Pathogenic Concepts to Therapy
O.V. Vorobieva
Discogenic (axial) pain associated with degeneration of the intervertebral disc tends to have a chronic course, while remaining an unsolvable clinical problem in terms of diagnosis and treatment, since clinical treatment strategies are of uncertain efficacy. In this paper, we present the concept of active discopathy, comprising clinical, molecular and structural features of the disorder, which primarily represent the activity of local proinflammatory processes in patients with chronic low back pain. At all stages of degenerative disc disease, inflammatory response with cytokine release plays a crucial role in pain development, thus being an important target for therapeutic intervention. We also discuss the benefits of using a multicomponent drug Traumeel S in order to accelerate inflammation resolution, pain reduction and activation of regeneration in intervertebral discs.
Key words: intervertebral disc degeneration, discogenic pain, active discopathy, treatment strategies, Traumeel S.
