CC BY
25__ОБЗОРЫ
2017, том 20, №3
УДК 616.857+616.43:618.2
ДИСГОРМОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МИГРЕНИ У БЕРЕМЕННЫХ
Ткач В. В.1, Бобрик Ю. В.2, Хмара П. Г.1
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии
2Кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, г. Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Бобрик Юрий Валериевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии с курсом физического воспитания Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: [email protected]
For correspondence: Bobrik Yu. V., Dr. Sci. Мed., Professor of the Department of Medical physical culture, Sports medicine and Physiotherapy with a course of Physical training, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: yura.bobrik@ mail.ru
Information about authors: Tkach V. V., http: //orcid.org/0000-0002-3455-8809 Bobrik Yu. V., http: //orcid.org/0000-0002-9057-1530 Khmara P. G., http: //orcid.org/0000-0001-6771-7581
РЕЗЮМЕ
В статье представлен литературный обзор особенностей патогенеза, клинических проявлений и терапии мигрени у беременных. Выявлено, что мигрень является плохоуправлямой экстрагенитальной патологией, которая способна существенно ухудшить самочувствие беременной пациентки, а также создать риски как для матери, так и для плода. Ограниченные возможности терапии данного состояния, ввиду ограничений, накладывамых настороженностью по поводу тератогенности лекарственных средств, не позволяют эффективно купировать мигренозные приступы у данной группы пациенток. В связи с этим значительной представляется роль предварительной подготовки к беременности у женщин с мигренью в анамнезе. В случае приступов средней и высокой интенсивности назначение препаратов менее благоприятной категории по FDA в стандартных допустимых дозировках является более предпочтительным, нежели бесконтрольное злоупотребление препаратами с меньшим риском.
Ключевые слова: мигрень у беременных, патогенез, клиника, терапия.
MIGRAINE IN PREGNANT WOMEN
Tkach V. V., Bobrik Yu. V.
SUMMARY
The article presents a literature review of the features of pathogenesis, clinical manifestations and therapy of migraine in pregnant women. It was revealed that migraine is a poorly managed extragenital pathology that can significantly worsen the state of health of a pregnant patient, as well as create risks for both the mother and the fetus. The limited possibilities of therapy of this condition, in view of the limitations imposed by the cautiousness with regard to teratogenicity of medicines, do not allow effectively coping migraine attacks in this group of patients. In this regard, the role of preliminary preparation for pregnancy in women with migraine in history is significant. In the case of moderate to high-intensity episodes, prescribing drugs that are less favorable for the FDA at standard allowable dosages is more preferable than uncontrolled abuse of drugs with less risk.
Key words: migraine in pregnant women, pathogenesis, clinic, therapy.
Мигрень (М) - это социально дезадаптирующее заболевание, которое сегодня в РФ встречается у более чем 20 млн взрослого населения, из них 2/3 составляют женщины. ВОЗ включила М в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов [1]. Различают две основные формы М: мигрень с аурой (МА) и мигрень без ауры (МбА), возможно их сочетание у одного пациента. Согласно определению Европейской федерации головной боли, МбА представляет собой повторяющиеся эпизодические головные боли (ГБ) умеренной или высокой интенсивности, обладающие следующими характеристиками: чаще односторонние или пульсирующие, длятся от 4 часов до 3 дней, обычно сопро-
вождаются тошнотой и/или рвотой, усиливаются при обычной физической нагрузке. Проявления МА аналогичны таковым при МбА, однако для первой характерно наличие ауры, предшествующей развитию ГБ и включающей следующие неврологические симптомы: зрительные нарушения (по типу гемианопсии или распространяющаяся мерцающая скотома); односторонние парестезии (в кисти, руке, лице); нарушения речи (дисфазия). Данные симптомы развиваются на протяжении более 5 минут и разрешаются в течение часа [2]. Более частая встречаемость обоих типов М у женщин в значительной мере объясняется эффектами женских половых гормонов, поскольку частота и интенсивность мигренозных цефалгических при-
ступов варьирует в зависимости от состояний, связанных с изменением гормонального фона: менархе, менструального цикла, применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК), беременности, заместительной гормональной терапии (ЗГТ), менопаузы. Особого внимания заслуживает рассмотрение особенностей протекания М при беременности. Это связано с рядом факторов: с вариабельностью параметров М в зависимости от срока беременности; с возможным отрицательным влиянием МА на плод вследствие повышения риска сосудистых осложнений; с необходимостью подбора терапии с учетом влияния лекарственных средств на плод.
Поэтому целью нашего исследования было изучение особенностей патогенеза, клинических проявлений и терапии мигрени у беременных.
Клинически неоднократно была подтверждена ассоциация МбА с биологическими состояниями, связанными с дефицитом эстрогенов: сразу же после менструации, на протяжении периода неактивной таблетки при терапии КОК, в раннем послеродовом периоде, у женщин, перенесших гистерэктомию или билатеральную оофороэктомию. Внезапное падение уровня эстрогенов в плазме крови было четко ассоциировано с клиническими проявлениями М у женщин, получавших аго-нисты гонадотропин-рилизинг гормона в рамках программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Постоянный прием КОК значительно снижает выраженность проявлений ГБ. Напротив, высокие уровни эстрогенов, возникающие во II и III триместрах беременности, или их стойкий и значительный дефицит (как, например, при менопаузе) практически нивелирует проявления МбА. Пери-менопауза, период, когда уровни циркулирующих половых гормонов флуктуируют на нестабильной основе, ассоциирована с ухудшением М или с изменением ее клинического паттерна. Возможен вариант, когда состояния, связанные с высоким уровнем эстрогенов, могут приводить к МА. Это возможно у женщин, начинающих терапию КОК, ЗГТ, а также в ранние сроки беременности, когда гормональный фон претерпевает фундаментальные изменения.
Существует ряд патогенетических механизмов, в основе которых лежат изменения гормонального фона, что определяет возникновение мигренозных приступов и степень выраженности их клинических параметров. Эстрогены способны существенно влиять на состояние церебральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки и значительно повышать возбудимость нейронов головного мозга. Гормоны яичников проходят через гематоэнце-фалический барьер (ГЭБ) путем пассивной диффузии, при этом их церебральный пул практически соответствует уровню содержания в экстракрани-
альных сосудах. Эстрогены и прогестерон могут влиять на ноцицептивные нейрональные системы и на васкулярный эндотелий, вовлекаемые в патофизиологические механизмы мигрени. Существует четкая взаимосвязь между уровнем эстрогенов и содержанием мозговых нейротрансмиттеров, в том числе таких катехоламинов, как серотонин, нора-дреналин, допамин и эндорфины. В частности, эстрогены могут оказывать значительное влияние на серотонинергическую систему, которая поддерживает и регулирует тонус мозговых сосудов [3].
Простагландины также вовлечены в патогенез М, ассоциированных с изменением гормонального фона у женщин. В частности, поступление их в системный кровоток может служить триггером для ГБ, тошноты, рвоты. Эстроген регулирует гиста-минэргическую систему, потенциально повышая нейрональную возбудимость. Этот эффект модулируется прогестероном, который активирует ГАМ-Кэргическую систему, подавляя нейрональную церебральную активность. Индукция кортикальной нейрональной депрессии Лео (КНД), которая является базисным механизмом патофизиологии М, зависит от глутаматэргической передачи [4]. К тому же пиковые уровни эстрогенов ассоциированы со значительным снижением уровня сывороточного магния, что может способствовать открытию NMDA-каналов. Также эстрогеновый альфа-рецептор повышает активность NO-синтетазы в эндотелии сосудов, таким образом, эстрогены влияют на состояние васкуляризации тканей путем стимуляции выброса оксида азота [5]. Индивидуальные особенности клинических проявлений М и протекания заболевания в течение жизни у женщин предположительно связаны со способностью организма метаболизировать эстрогены, что определяется полиморфизмом генов, кодирующих половые гормоны, их рецепторы или продукты гормонального метаболизма. Например, полиморфизм единственного нуклеотида в эстрогеновом рецепторе 1 и присутствие полиморфизма прогестеронового рецептора положительно коррелируют со встречаемостью мигренозных атак [6].
Исследована корреляция М и менструального цикла. Следует дифференцировать истинную менструальную мигрень (ИММ, мигренозные приступы появляются за 2 дня до начала менструального цикла и продолжаются около 5 дней, вне указанного периода М нет) и менструально-ассоцииро-ванную мигрень (МАМ, приступы М отмечаются и в период, характерный для ИММ, и помимо него в случайные дни цикла). ИММ более распространена, нежели МАМ, встречающаяся лишь в 10-20 % случаев. Приступы ИММ - это почти всегда МбА, однако они более длительны и тяжелы, более склонны к рецидивам, сложнее поддаются лечению, ассоциированы с большей социальной
дезадаптацией, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой по сравнению с приступами МАМ. Возможная причина более тяжелого протекания ИММ - предменструальное изменение центрального опиоидного тонуса, а именно предменструальная гипочувствительность к опиоидам [7].
Доказано, что применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) способно индуцировать мигрень de novo у женщин, не страдавших ею в анамнезе; ухудшать течение существующей М или изменить ее паттерн (способствовать появлению ауры у пациенток, имевших МбА). В 3-35% случаев применение КОК оказывает благотворное влияние на течение М [8]. У женщин, принимавших КОК, приступы более склонны возникать в период принятия неактивных таблеток. Добавление эстрогена в перименструальный период, дополнительное назначение гормонально-активных препаратов или продолжительная трансдермальная аппликация были в целом ассоциированы с уменьшением интенсивности и частоты приступов. Пациентки с ИММ более чувствительны к использованию КОК; редукция у них периода неактивной таблетки приводит к снижению мигренозной нагрузки. Использование КОК более значительно ухудшает МА, нежели МбА. Более того, у пациенток возможно развитие ауры впервые, ассоциированное с началом терапии КОК. Использование только прогестерона может снизить количество приступов МА, ослабить симптомы ауры у женщин, МА которых была связана с предшествующим применением КОК [9].
В ряде исследований показано, что от 1/2 до 3/4 женщин с МбА в анамнезе отмечают снижение частоты или полное прекращение мигренозных приступов в течение беременности, преимущественно во II и III триместрах. Более того, интенсивность головной боли при персистирующих приступах снижается по мере прогрессирования беременности. Это может быть объяснено стабилизацией уровня эстрогенов в данный период [9]. В случае если течение М не улучшается к концу I триместра, в дальнейшем она склонна продолжаться в течение всей беременности и всего послеродового периода. Улучшения наиболее выражены у женщин, М которых в анамнезе протекала по типу ИММ или МАМ. У женщин с неблагоприятным цефалги-ческим анамнезом (тяжелым клиническим течением мигрени) отмечается большая склонность к сосудистым осложнениям в период беременности (гестационная гипертензия, преэклампсия, ишеми-ческий инсульт). Сохранение мигрени во втором и третьем триместрах может неблагоприятно влиять на неонатальные исходы. В период беременности проявления МбА более стертые и склонны к ремиссии, нежели с МА. При наличии последней в анам-
незе с наступлением беременности 8% пациенток испытывают повышение интенсивности болей и учащение мигренозных приступов. Развитие МА de novo может также иметь место при беременности, что отмечается в 1,3-16,5 % случаев, чаще в I триместре. В целом, появление мигрени впервые при беременности в подавляющем большинстве случаев сопровождается аурой [10].
Послеродовая мигрень - довольно частое явление, наблюдающееся у 30-40 % женщин, в том числе у пациенток, не имевших мигрени в анамнезе. Это ухудшение может быть следствием резкого падения уровней эстрадиола и эндорфинов в послеродовом периоде [11]. Среди факторов, ускоряющих их возобновление, - аблактация и возраст родильницы старше 30 лет. В целом, ГБ после родоразрешения имеет стойкую ассоциацию с мигренью в анамнезе, а также с отягощенным по мигрени семейным анамнезом. Более 50 % женщин, беременность которых ознаменовалась улучшением течения мигрени, отмечают возобновление ее привычного паттерна вскоре после родоразреше-ния. Установлено, что паритет не влияет на течение мигрени [12]. И перво-, и повторнородящие, как правило, отмечают существенное ослабление ГБ в послеродовом периоде. Послеродовые ГБ более часты среди многорожавших женщин, и у них же чаще в анамнезе присутствуют эпизоды мигреноз-ных цефалгий. Влияние грудного вскармливания на течение мигрени в послеродовом периоде четко не установлено. Предполагается, что грудное вскармливание способно предотвратить возобновление ГБ в послеродовом периоде. Вероятно, что стабильные уровни эстрогенов, связанные с лактационной аменорей, могут оказывать подобное протекторное действие. Рассматривается также возможность возникновения временной психологической адаптации к боли, возникающей во время родоразрешения и сохраняющейся некоторое время после него [12].
Применение ЗГТ имеет вариабельный эффект на мигрень. Большинство женщин отмечают улучшение или полную ремиссию ГБ, ассоциированные с ЗГТ, меньшинство не отмечают изменений или сталкиваются с ухудшениями. Крайне редко ЗГТ может выступать триггером мигренозных ГБ у женщин без МА в анамнезе [13]. Не выявлено существенной разницы среди рисков ухудшения течения мигрени при циклических или постоянных дозах эстрогенов, не отмечено дозозависимо-сти облегчающего эффекта гормональных препаратов. Предполагается, что парентеральные пути введения эстрогенов в большей мере способны ослаблять мигрень, нежели принятые per os. Возможно, это связано с меньшими колебаниями уровней эстрогена и его большей биодоступностью при таком пути введения.
В перименопаузальный период некоторые женщины могут испытывать ухудшение мигренозных приступов, но чаще менопауза ассоциирована с ослаблением мигреней, что в большей мере касается пациенток с МбА. Чем больше времени прошло с начала менопаузы, тем более выражено улучшение. Тип менопаузы оказывает выраженное влияние на мигрень. Естественная менопауза в меньшей мере связана с МбА, нежели хирургическая. Однако течение МА при менопаузе не улучшается [14]. Относительно применения ЗГТ в период менопаузы есть данные о том, что ЗГТ может вызвать повторное возникновение мигреней у женщин, имевших мигрень до менопаузы. Ухудшение течения мигрени в период менопаузы может быть фактором, предупреждающим ее ухудшение при ЗГТ.
Следует внимательно отнестись к интенсивным ГБ, возникшим при беременности. Это связано с тем, что их истинные причины могут носить вторичный характер и быть обусловлены следующей патологией: преэклампсия; головные боли на фоне инфекционного процесса; доброкачественная внутричерепная гипертензия; сосудистые заболевания (аневризма, артериальная диссекция, церебральный венозный тромбоз). Выраженные проявления мигрени при беременности повышают риск преэклампсии и гестационной артериальной гипертензии в 2-3 раза; риск острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - в 15-17 раз. Встречаемость ОНМК во время беременности и в раннем послеродовом периоде составляет 34,2 случая на 100000 родов [15]. При возникновении или персистировании МА во время беременности следует обследовать пациентку на предмет гиперкоагуляции (особенно важно определение концентрации Д-димера в крови). Помимо этого, следует прибегнуть к методам нейровизуализации для исключения вторичных причин ГБ. Существуют следующие сигналы опасности при ГБ при беременности: появление новой необычной ГБ; резкое учащение приступов ГБ; присоединение новых симптомов ГБ, в том числе очаговые знаки; возникновение мигренозной ауры; судорожный синдром.
При подготовке к беременности у пациенток с мигренью следует придерживаться ряда принципов. Прежде всего, благоприятным считается профилактическое лечение заранее для урежения приступов в случае, если они возникают чаще 2 раз в неделю или требуют постоянного приема препаратов из группы триптанов. При невозможности прекращения профилактической терапии следует заранее осуществлять запланированный переход с применяемых лекарственных средств на разрешенные при беременности. Эффективным представляется обучение пациенток немедикаментозным методикам контроля ГБ. К таким методам относятся: контроль провокаторов приступа; контроль боли
при помощи релаксации, биологической обратной связи; урежение приступов за счет гимнастики, сна, управления стрессом [15].
Подбор медикаментозной терапии при мигрени, протекающей на фоне беременности, должен осуществляться строго с сопоставлением ожидаемой пользы и возможного риска для плода. Традиционная схема лечения мигрени должна быть скорректирована согласно классификации FDA, определяющей допустимость применения лекарственных средств у беременных, а также в условиях лактации. Прежде всего, должны быть испробованы все немедикаментозные способы купирования приступа, описанные выше. Важную роль играет фармакопрофилактика приступов. Для этой цели показано назначение препаратов магния: данный элемент снижает нейрональную активность, а его содержание в коре головного мозга и спинномозговой жидкости при мигрени достоверно ниже как во время болевых приступов, так и в промежутках между ними. Наиболее высокая эффективность от приема магния наблюдается при МА [16]. При неэффективности немедикаментозных методов и магния купирование приступов мигрени у беременных должно проводиться с рядом особенностей. Прежде всего, купировать приступ не следует сразу же после его возникновения, а лишь при развитии хотя бы умеренной силы приступа. Такая рекомендация преследует цель снизить фармакологическую нагрузку на организм матери и плода. Помимо этого, следует уделить внимание активному купированию тошноты, рвоты и недопущению в дальнейшем обезвоживания женщины: избегать сильных запахов; употреблять достаточное количество жидкости; также рекомендован прием витамина В6 по 30 мг/сутки; метоклопрамид; он-дансетрон [17]. При возникшей необходимости использования лекарственных препаратов следует руководствоваться следующим правилом: применение минимальных эффективных доз препаратов на как можно более поздних сроках. Среди нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) единственным официально разрешенным при беременности препаратом является парацетамол (категория В по FDA) в дозе 325-500 мг до 4 раз в сутки. Его действие может быть усилено дополнительным приемом кофеина (также категория В по FDA) при отсутствии к последнему противопоказаний. Действие кофеина обусловлено его способностью ускорять всасывание парацетамола, а также вызывать вазоконстрикцию, что актуально при мигрени [18]. Но парацетамол обладает недостаточной способностью к обезболиванию при мигренозных приступах. К тому же было показано, что прием НПВС способствует маловодию и перенашиванию беременности [19]; прием НПВС в 1 триместре способен привести к прерыванию бере-
менности [20]. С другой стороны, у ряда беременных с гиперкоагуляцией широко назначается аспирин с главной целью - улучшение маточно-пла-центарного кровотока. Тем не менее вопрос о применении НПВС при беременности по-прежнему остается открытым в связи с принадлежностью препаратов этой группы к категории С по FDA с единственным исключением в виде парацетамола, принадлежащего в группе В. Менее желательны, чем парацетамол, следующие препараты: аспирин (группа D в соответствии с рядом источников, риск геморрагических осложнений у плода), напроксен, ибупрофен. Они принадлежат к категории С в II и III триместре; к категории В во II триместре - но именно в этот период реже всего возникает необходимость в приеме данных препаратов. Напроксен и ибупрофен, по данным клинических исследований, способны приводить к незакрытию артериального протока у плода [21].
Вопрос применения триптанов при беременности не является до конца разрешенным. Официально применение данной группы лекарственных средств у беременных запрещено. В то же время высока их актуальность на фоне частой неэффективности НПВС для купирования приступов от умеренной до тяжелой интенсивности. Механизм действия данной группы заключается в избирательном возбуждении серотониновых 5-HT1D-рецепторов сосудов головного мозга, что приводит к церебральной вазоконстрикции; в активации се-ротонинэргических механизмов антиноцицептив-ной системы ствола головного мозга. Описано их ингибирующее влияние на активацию тригеми-нальной системы путем снижения аккумуляции специфического белка в ядрах тройничного нерва [18]. В настоящее время данные о случаях применения триптанов при беременности и их исходов анализируются (учитываются случаи приема трипта-нов беременными самостоятельно вне рекомендаций врача, а также случаи их приема женщинами, не знавшими о наступившей беременности) [22].
Существует несколько исследований допустимости применения триптанов при беременности. Примерный процент беременностей у женщин, употреблявших триптаны, завершившихся рождением ребенка с пороком развития, широко варьирует в различных исследованиях. Согласно заключению экспертов Swedish Medical Birth Register (Шведский медицинский реестр рождаемости) от 2001 года, «данные показывают, что применение суматриптана на ранних сроках беременности не приводит к значительному увеличению тератогенного риска, но не исключает умеренного риска специфических врожденных дефектов» [23]. По данным Norwegian Population Registy Study (Норвежское исследование реестра населения), предполагается, что употребление триптанов во время
беременности может быть ассоциировано с послеродовым кровотечением; было также обнаружено, что новорожденные имели более высокий риск основных врожденных пороков развития, недостаточной массы тела при рождении, преждевременных родов; не обнаружено ассоциации между употреблением триптанов при беремененности и мертворождением [24]. Наиболее обширное исследование данной проблемы было проведено в рамках «Sumatriptan, Naratriptan, and Treximet Pregnancy Registry» («Реестр суматриптана/нара-триптана/трексимета при беременности», SNTPR) в 1996-2012 годы. Исследование применения сума-триптана в I триместре беременности продемонстрировало встречаемость врожденных пороков развития в 4,2 % случаев. Риск пороков развития при применении данного препарата на любых сроках беременности также составил 4,2 %, из них наибольшую долю составили дефекты межжелудочковой перегородки - 0,82%. Дано следующее заключение: «при обзоре всех врожденных дефектов в проспективных и ретроспективных отчетах дефекты не являются уникальными и не имеют постоянного шаблона, чтобы можно было предположить их общую этиологию» [25].
Несмотря на то, что в настоящее время препараты группы триптанов не имеют широкого применения в практике ведения беременных с М., предполагается польза разъяснения врачом пациентке отсутствия данных о негативном влиянии трипта-нов на плод; в этом случае пациентка может принять такой препарат по своему усмотрению [26].
В качестве экстренной помощи при приступе высокой интенсивности может быть применен преднизолон в дозе 40 мг на протяжении 5 дней per os или внутримышечно (категория В по FDA). Никогда не применяются для купирования мигре-нозных приступов при беременности следующие препараты: анальгетики, содержащие фенобарбитал и кодеин (категория D), метамизол натрия (анальгин); бензодиазепины, производные эргота-мина, аспирин и НПВС в III триместре [15].
С беременной следует обсудить такие вопросы: уточнить диагноз; разъяснить разрешенные и неразрешеные анальгетики. Показан мониторинг частоты возникновения ГБ, их интенсивности и эффективности обезболивания - для этого рекомендовано ведение дневников ГБ на протяжении всей беременности. Важно отметить, не снизилась ли их интенсивность после 12-14 недель. Важны регулярные консультации акушера-гинеколога: в 1 триместре каждые 2-4 недели для мониторинга частоты ГБ, вида и количества используемых анальгетиков, их эффективности; в конце беременности необходима консультация с целью обучения пациентки контролю над триггерами и правилам применения анальгетиков во время лактации [27].
Неблагоприятным является наличие приступов чаще 3 раз в неделю; тяжелые, длительные, некупирумые приступы, рвота, значительное снижение работоспособности, плохой ответ на анальгетики. В случаях, когда мигрень с такими параметрами сохраняется после I триместра, обезболивание, как правило, не приводит к восстановлению трудоспособности. Однако отказ от профилактического лечения может привести к нарушению трудоспособности, злоупотреблению анальгетиками, обезвоживанию. В связи с этим при необходимости купирования подобного приступа показано применение лекарственных средств категории С: анаприлин 40-240 мг в сроке до 36 недель (в более позднем сроке данный препарат способен вызвать брадикардию и синдром задержки развития плода) [28]. Магний 200-300 мг принадлежит к категории С, однако несмотря на это часто применяется при беременности. Амитриптиллин 10-25 мг, однако исследован его негативный эффект при беременности. Менее предпочтительны следующие препараты, принадлежащие к категории С, как и анаприлин, магний???, амитриптилин, однако обладающие более низкой ожидаемой пользой: га-бапентин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), венлафаксин. Относительно допустимости применения ботулотоксина А при беременности мало данных, в основном это исследование протекания беременности у женщин, осуществивших косметическую процедуру с применением ботулотоксина А, не зная о своей беременности. В настоящее время нет данных в пользу отрицательного влияния данного препарата на беременность [29].
При беременности запрещено применение следующих препаратов, принадлежащих к категории Б: вальпроаты (депакин) и топирамат (топамакс): эти препараты рутинно применяются при эпилепсии беременных, состоянии, представляющем угрозу для жизни матери и плода, чего нет при мигрени. Пароксетин - единственный препарат из группы СИОЗС, отнесенный к группе Б. Атенолол - единственный бета-блокатор, отнесенный к категории Б [9].
ВЫВОДЫ
Таким образом, мигрень является плохоуправ-лямой экстрагенитальной патологией, которая способна существенно ухудшить самочувствие беременной пациентки, а также создать риски как для матери, так и для плода. Ограниченные возможности терапии данного состояния, ввиду ограничений, накладываемых настороженностью по поводу тератогенности лекарственных средств, не позволяют эффективно купировать мигренозные притступы у данной группы пациенток. В связи с этим значительной представляется роль предварительной подготовки к беременности у женщин
с мигренью в анамнезе. Важным является подбор терапии в том числе с учетом интенсивности ГБ. В случае приступов средней и высокой интенсивности назначение препаратов менее благоприятной категории по FDA в стандартных допустимых дозировках является более предпочтительным, нежели бесконтрольное злоупотребление препаратами с меньшим риском. Данный выбор терапии соответствует принципу наименьшей фармакологической нагрузки на организм беременной.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Осипова В. В. Современные подходы к диагностике и лечению мигрени. Вестник семейной медицины. 2010; 2: 19-24.
2. Стайнер Т. Дж. Европейские принципы ведения пациентов с наиболее распространенными формами головной боли в общей практике. Москва: ООО «ОГГИ.РП», 2010.
3. Raz L., Hunter L., Dowling N., Wharton W., Gleason C., Jayachandran M., Anderson L., Asthana S., Miller V. Differential effects of hormone therapy on serotonin, vascular function and mood in the KEEPS. Climacteric. 2016; 19(1): 49-59.
4. Азимова Ю. Э., Табеева Г. Р., Климов Е. А. Генетика мигрени. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2008;1(2): 41-46.
5. Сметник В. П., Ильина Э. М. Эстрогены и центральная нервная система. Фарматека. 2013; № 3(256): 8-13.
6. Li L., Liu R., Dong Z., Wang X., Yu S. Impact of ESR1 Gene Polymorphisms on Migraine Susceptibility: A Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015; 94(35): 69-76.
7. Амелин А. В. Фармакотерапия менструальной мигрени. Эффективная фармакотерапия, 2009; 19: 6-9.
8. Sacco S, Ricci S, Degan D, Carolei A. Migraine in women: the role of hormones and their impact on vascular diseases. The Journal of Headache and Pain. 2012;13(3):177-189.
9. Латышева Н. В. Женская мигрень. РМЖ. 2014; 16(22): 1182-1187.
10. Spierings E.L., Sabin T.D. De Novo Headache During Pregnancy and Puerperium. Neurologist. 2016; 21(1):1-7.
11. Sacco S., Ripa P. Migraine in pregnancy. The Journal of Headache and Pain. 2015;16(Suppl 1).
12. Kvisvik E.V., Stovner L.J., Helde G., Bovim G., Linde M. Headache and migraine during pregnancy and puerperium: the MIGRA-study. J Headache Pain. 2011; 12(4):443-451.
13. Данилов А. Б., Ильясов Р. Р. Половые гормоны и боль. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017; 2(117): 149-154.
14. Сметник В. П. Лечение климактерических расстройств. Медицинский совет. 2007; 4: 38-43.
15. Латышева Н. В., Филатова Е. Г. Лечение мигрени во время беременности: актуальность четких стратегий терапии. Российский журнал боли. 2013; 4(41): 24-29.
16. Матвиенко Ю. А. Фармакопрофилактика мигрени. Медицина свггу. 2007; 4: 15-18.
17. Ушкалова Е., Романова О., Илларионова Т. Фармакотерапия при тошноте и рвоте у беременных. Врач. 2011; 3: 24-28.
18. Амелин А. В. НПВП и триптаны при мигрени: раздельно или вместе? РМЖ. 2011; 9: 23-27.
19. Екушева Е. В., Дамулин И. В. Мигренозные приступы во время беременности: тактика ведения пациенток и приоритеты терапии. Российский медицинский журнал. 2014; 3: 44-48.
20. Bloor M., Paech M. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation. Anesth Analg. 2013; 116(5):1063-1075.
21. Ndour D.D. Maternal use of non-steroidal antiinflammatory drugs and closure of the ductus arteriosus. Pan Afr Med J. 2016, 21;25:251.
22. Wood M.E., Frazier J.A., Nordeng H.M., Lapane K.L. Longitudinal changes in neurodevelopmental outcomes between 18 and 36 months in children with prenatal triptan exposure: findings from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMJ Open. 2016; 6(9):119-71.
23. Kullen B., Reis M. Ongoing Pharmacological Management of Chronic Pain in Pregnancy. Drugs. 2016; 76(9): 915-24.
24. Nezvalova-Henriksen K., Spigset O., Nordeng H. Triptan safety during pregnancy: a Norwegian population registry study. Eur. J. Epidemiol. 2013; 28 (9): 759—69.
25. Ephross SA, Sinclair SM. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache. 2014; 54(7): 1158-72.
26. Косивцова О. В. Лечение мигренозно-го приступа: по рецепту или без. Лечащий врач. 2015; 6: 55.
27. Мирошникова В. В., Курушина О. В., Бабушкин Я. Х. Терапия мигрени во время беременности и лактации. Лекарственный вестник. 2016. 1(10), 11-17.
28. Tanaka K1, Tanaka H, Kamiya C, Katsuragi S, Sawada M, Tsuritani M, Yoshida M, Iwanaga N, Yoshimatsu J, Ikeda T. Beta-Blockers and Fetal Growth Restriction in Pregnant Women With Cardiovascular Disease. Circ J. 2016; 80(10): 2221-6.
29. Brin M., Kirby R., Slavotinek A., MillerMessana M., Parker L., Yushmanova I., Yang H. Pregnancy outcomes following exposure to onabotulinumtoxin A. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016; 25(2):179-87.
30. Международная классификация головных болей. 2-е изд. Полная русскоязычная версия. Международное общество головной боли, 2003.
31. Blumenfeld A., Gennings C., Cady R. Pharmacological synergy: the next frontier on therapeutic advancement for migraine. Headache. 2012; 52(4): 636-47.
REFERENCES
1. Osipova V.V. Modern approaches to the diagnosis and treatment of migraine. Herald of family medicine. 2010; 2: 19-24.
2. Steiner T.J. European principles of managing patients with the most common forms of headache in general practice. Moscow: OOO OGGI.RP, 2010.
3. Raz L., Hunter L., Dowling N., Wharton W., Gleason C., Jayachandran M., Anderson L., Asthana S., Miller V. Differential effects of hormone therapy on serotonin, vascular function and mood The KEEPS. Climacteric. 2016; 19 (1): 49-59.
4. Azimova Yu.E., Tabeeva G.R., Klimov E.A. Genetics of migraine. Annals of clinical and experimental neurology. 2008; 1 (2): 41-46.
5. Smetnik V.P., Il'ina E.M. Estrogens and the central nervous system. Pharmatec. 2013; №3 (256): 8-13.
6. Li L., Liu R., Dong Z., Wang X., Yu S. Impact of ESR1 Gene Polymorphisms on Migraine Susceptibility: A Meta-Analysis. Medicine (Baltimore). 2015; 94 (35): 69-76.
7. Amelin A.V. Pharmacotherapy of menstrual migraine. Effective pharmacotherapy, 2009; 19: 6-9.
8. Sacco S, Ricci S, Degan D, Carolei A. Migraine in women: the role of hormones and their impact on vascular diseases. The Journal of Headache and Pain. 2012; 13 (3): 177-189.
9. Latysheva N.V. Female migraines. Breast cancer. 2014; 16 (22): 1182-1187.
10. Spierings E. L., Sabin T.D. De Novo Headache During Pregnancy and Puerperium. Neurologist. 2016; 21 (1): 1-7.
11. Sacco S., Ripa P. Migraine in pregnancy. The Journal of Headache and Pain. 2015; 16 (Suppl 1).
12. Kvisvik E.V., Stovner L.J., Helde G., Bovim G., Linde M. Headache and migraine during pregnancy and puerperium: the MIGRA-study. J Headache Pain. 2011; 12 (4): 443 - 451.
13. Danilov A.B., Ilyasov R.R. Sex hormones and pain. Journal of Neurology and Psychiatry. S.S. Korsakov. 2017; 2 (117): 149-154.
14. Smetnik V.P. Treatment of climacteric disorders. Medical advice. 2007; 4: 38-43.
15. Latysheva N.V., Filatova E.G. Treatment of migraine during pregnancy: the urgency of clear therapy strategies. Russian Journal of Pain. 2013; 4 (41): 24-29.
16. Matvienko Yu.A. Pharmacoprophylaxis of migraine. Medicine is holy. 2007; 4: 15-18.
17. Ushkalova E., Romanova O., Illarionova T. Pharmacotherapy for nausea and vomiting in pregnant women. Doctor. 2011; 3: 24-28.
18. Amelin A.V. NSAIDs and tryptans with migraine: separately or together? Breast cancer. 2011; 9: 23-27.
19. Ekusheva E.V., Damulin I.V. Migraine attacks during pregnancy: tactics of management of patients and priorities of therapy. Russian medical journal. 2014; 3: 44-48.
20. Bloor M., Paech M. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the initiation of lactation. Anesth Analg. 2013; 116 (5): 1063-75.
21. Ndour D.D. Maternal use of non-steroidal antiinflammatory drugs and closure of the ductus arteriosus. Pan Afr Med J. 2016, 21; 25: 251.
22. Wood M.E., Frazier J.A., Nordeng H. M., Lapane K.L. Longitudinal changes in neurodevelopmental outcomes between 18 and 36 months in children with prenatal triptan exposure: findings from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. BMJ Open. 2016; 6 (9): 119-71.
23. Kullen B., Reis M. Ongoing Pharmacological Management of Chronic Pain in Pregnancy. Drugs. 2016; 76 (9): 915-24.
24. Nezvalova-Henriksen K., Spigset O., Nordeng H. Triptan Safety during pregnancy: a Norwegian population registry study. Eur. J. Epidemiol. 2013; 28 (9): 759-69.
25. Ephross S.A., Sinclair SM. Final results from the 16-year sumatriptan, naratriptan, and treximet pregnancy registry. Headache. 2014; 54 (7): 1158-72.
26. Kosivtsova O.V. Treatment of migraine attacks: with or without prescription. Therapist. 2015; 6: 55.
27. Miroshnikova V.V., Kurushina O.V., Babushkin Ya.H. Migraine therapy during pregnancy and lactation. Medicinal herald. 2016. 1 (1o), 11-17.
28. Tanaka K1, Tanaka H, Kamiya C, Katsuragi S, Sawada M, Tsuritani M, Yoshida M, Iwanaga N, Yoshimatsu J, Ikeda T. Beta-Blockers and Fetal Growth Restriction in Pregnant Women With Cardiovascular Disease. Circ J. 2016; 80 (10): 2221-6.
29. Brin M., Kirby R., Slavotinek A., MillerMessana M., Parker L., Yushmanova I., Yang H. Pregnancy inf., Follow-up to onabotulinumtoxin A. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2016; 25 (2): 179-87.
30. International classification of headaches. - 2 nd ed. Full Russian version. International Society of Headache, 2003.
31. Blumenfeld A., Gennings C., Cady R. Pharmacological synergy: the next frontier on the therapeutic advancement for migraine. Headache. 2012; 52 (4): 636-47.
