CC BY
15ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
А.В.Зубрицкий, Ю.Л.Наберухин, А.Н.Архипов, Ю.Н.Горбатых, Т.С.Хапаев, Н.Р.Ничай, Ю.Ю.Кулябин, П.М.Павлушин, А.В.Богачев-Прокофьев
ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СУПРАКАРДИАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЧАСТИЧНОГО АНОМАЛЬНОГО ДРЕНАЖА
ЛЕГОЧНЫХ ВЕН ФГБУ «СФБМИЦ им. академика Е.Н.Мешалкина» МЗ РФ, Новосибирск
С целью сравнения методов коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену обследованы и прооперированы 80 пациентов.
Ключевые слова: частичный аномальный дренаж, легочные вены, верхняя полая вена, дефект меж-предсердной перегородки, двузаплатный метод, операция Warden, дисфункция синусового узла.
To perform the comparative analysis of different techniques of correction of partial anomalous pulmonary vein drainage in the superior vena cava, 80 patients were assessed and surgically treated.
Key words: partial anomalous drainage, pulmonary veins, superior vena cava, inter-atrial septum defect, double-patch technique, Warden procedure, sinus node dysfunction.
Среди аномалий легочного венозного возврата, частичный аномальный дренаж (ЧАД) правых верхне- и среднедолевых легочных вен (ЛВ) в верхнюю полую вену (ВПВ) является наиболее частым вариантом и встречается приблизительно у 10% пациентов с дефектами межпредсердной перегородки (ДМПП). В подавляющем большинстве случаев межпредсердное сообщение представлено дефектом венозного синуса [1]. Классической процедурой для коррекции данной аномалии является формирование туннеля, который перенаправляет ЛВ через ДМПП в левое предсердие с пластикой верхнего атриокавального устья или без нее. По литературным данным, эта техника может быть ассоциирована с нарушениями сердечного ритма и стенозами ВПВ и/или ЛВ в раннем и отдаленном периоде [2, 3]. Другой вариант хирургической коррекции, который был описан F.J.Lewis в 1958 году и позднее популяризован H.E.Warden и соавторами, представляет собой перемещение устья ВПВ в левое предсердие через ДМПП с помощью заплаты с дальнейшей реимплантацией краниального отдела ВПВ в ушко правого предсердия (операция Warden, кавоатриальный анастомоз) [4, 5]. Считается, что эта процедура предотвращает повреждение верхнего кавоатриального соединения и синусового узла, тем самым снижая аритмогенный эффект коррекции и риск обструкции ВПВ и ЛВ [6]. Целью настоящего исследования является сравнение двузаплатного метода коррекции частичного аномального дренажа легочных вен в верхнюю полую вену и операции Warden.
бота включает в себя анализ результатов лечения пациентов, оперированных в отделении врожденных пороков сердца Центра новых хирургических технологий «Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра им. академика Е.Н.Мешалкина» МЗ РФ по поводу ЧАД правых ЛВ в ВПВ с сентября 2013 г. по май 2016 г.
Учитывая имеющиеся литературные данные, посвященные проблеме коррекции ЧАДЛВ в ВПВ, нами был произведен расчет размера выборки. Для проведения расчета нами были выбраны 2 работы, в которых описано отсутствие нарушений ритма после операции Warden (ОВ) [7] и 18,1% дисфункции синусового узла (ДСУ) в среднеотдаленном периоде после двузаплат-ного метода (ДМ) коррекции [3]. Рассчитано, что 40 пациентов в каждой группе будет достаточно для воспроизведения указанных различий по свободе от ДСУ, стенозов ЛВ и ВПВ с вероятностями ошибки первого и второго типа равными 0,05 и 0,20 соответственно. Таким образом, минимальный общий размер выборки составил 80 пациентов.
Таблица 1.
Критерии включения, не включения и исключения пациентов
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Ра-
Критерии включения Критерии не включения Критерии исключения
1. Пациенты с ЧАД ЛВ вВПВ* 1. Сопутствующие ВПС. 1. Отказ от продолжения участия на любом из этапов исследования.
2. Возраст младше 18 лет. 2. Возраст старше 18 лет. 2. Конверсия доступа при выполнении миниинва-зивного вмешательства.
3. Согласие на участие в исследовании. 3. Отказ от участия в исследовании.
здесь и далее , ЧАД - частичный аномальный дренаж, ЛВ - легочные вены, ВПВ - верхняя полая вена, ВПС - врожденный порок сердца, * - выше атриокавального устья минимум на 10 мм, с наличием или без межпредсердного дефекта.
© А.В.Зубрицкий, Ю.Л.Наберухин, А.Н.Архипов, А.В.Богачев-Прокофьев
Ю.Н.Горбатых, Т.С.Хапаев, Н.Р.Ничай, Ю.Ю.Кулябин, П.М.Павлушин,
Пациенты включались в исследование проспективно, в соответствии с приведенными критериями, методом сплошной выборки до достижения необходимого размера выборки. Включенные пациенты были рандомизированы на две группы. В первой группе коррекция порока осуществлялась с применением классического ДМ, пациентам второй группы выполнялась операция ОВ. Внутри основных групп пациенты дополнительно подразделялись на две подгруппы. В одной из них операция производилась в условиях стер-нотомии и кардиоплегии, в другой - в условиях мини-инвазивной торакотомии и фибрилляции желудочков [8, 13, 14]. Критерии включения, не включения и исключения представлены в табл. 1. Первичной конечной точкой исследования являлась ДСУ Вторичные конечные точки: частота стенозов ВПВ, ЛВ, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительность искусственной вентиляции легких, длительность госпитализации.
Из 96 пациентов, обследованных на предмет включения, 12 были исключены в связи с неподходящей анатомией: у 3 больных по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) диагноз ЧАДЛВ был исключен, в 9 случаях был подтвержден ЧАДЛВ в правое предсердие. Родители 4 пациентов отказались от участия в исследовании. На этапах исследования ни один пациент не был исключен. В отдаленном периоде были обследованы все пациенты.
Всем исследуемым в предоперационном периоде, помимо общеклинического обследования, эхокардио-графии (ЭхоКГ), выполнялось суточное мониториро-вание ЭКГ для исключения предсуществующих нарушений ритма, а также МСКТ с контрастированием для подтверждения диагноза и детальной оценки анатомии порока. МСКТ исследование, в зависимости от возраста ребенка, выполнялось либо в день накануне операции, либо непосредственно перед операцией. В интраопера-ционном периоде и первые сутки после вмешательства ритм оценивался по кардиомонитору, а также по ЭКГ, выполняемым в ОРИТ. На 7-10 сутки после операции пациенту повторно выполнялось суточное монитори-рование ЭКГ, а также ЭхоКГ для оценки гемодинамики на уровне ВПВ и ЛВ.
ДСУ определялась как смена синусового ритма на узловой или нижнепредсердный после операции, а также в случаях синусового ритма с частотой, не соответствующей возрастной норме с потребностью во временной электрокардиостимуляции (ЭКС). Наличие стенозов ЛВ или ВПВ в непосредственном периоде оценивалось с помощью трансторакальной ЭхоКГ, и определялось как наличие турбулентного потока на уровне этих вен. Значимыми считались стенозы с пиковым градиентом более 8 мм рт. ст.
Статистический анализ
Анализ полученных данных проводился с помощью программы «81а1аМР 13» (81а1аСогр ЬР). Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро--Уилка.
Равенство дисперсий распределений признаков проверялось с помощью критерия Левена. Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовались параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений. Для описания качественных номинальных признаков использовались относительные частоты в процентах. Для количественных признаков с распределением отличным от нормального и качественных порядковых признаков использовались медианы и межквартильный размах (Р1;Р3). Определение значимости различий парных сравнений производилось помощью: в группах номинальных данных - непараметрического критерия МакНемара; в группах порядковых данных - непараметрического критерия знаков Уилкок-сона; в группах непрерывных данных - парного 1-кри-терия (при нормальном распределении признака), или непараметрического критерия знаков Уилкоксона (при распределении отличном от нормального). Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений применялся: в группах номинальных данных - критерий хи-квадрат или точный тест Фишера; в группах порядковых данных - непараметрический и-критерий Манна-Уитни; в группах непрерывных данных - критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический И-критерий Манна-Уитни (при распределении отличном от нормального).
При сравнении трех и более независимых групп по одному количественному признаку использовались методы непараметрической статистики (ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису). При выявлении статистически значимых различий в группах проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с поправкой Бон-феррони для преодоления проблем множественных сравнений. Для выявления предикторных переменных при бинарной зависимой переменной использовались простая и множественная логистическая регрессия. Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как р<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В наш анализ было включено 80 пациентов с ЧАД правых ЛВ в ВПВ. Средний возраст пациентов
Таблица 2.
Исходные характеристики пациентов
Параметр Двузаплатный метод (n=40) Операция Warden (n=40) p
Пол, женский, n (%) 20 (50%) 18 (45%) 0,65
Возраст (мес) 44 (30; 77) 39,5 (14; 60) 0,15
Вес (кг) 16,1 (12; 19,9) 14 (9,5; 19) 0,14
Qp/Qs 2,1 (1,8; 2,3) 1,9 (1,8; 2,2) 0,41
PAP (мм рт.ст.) 40 (37,5; 45) 40 (38; 43) 0,56
ДКЛВ (мм) 13 (12; 15) 12 (10; 14,5) 0,43
где, PAP - расчетное давление в легочной артерии; Qp/Qs - соотношение легочного и системного кровотоков по данным ЭхоКГ, ДКЛВ - дистанция до краниальной легочной вены
в группе ДМ и группе ОВ составил 44 (30;77) и 39 (14;60) мес., соответственно (p=0,15). В обеих группах по половому признаку пациенты были распределены практически поровну. По остальным исходным характеристикам межгрупповых различий также выявлено не было (табл. 2).
Функциональный статус у детей грудного, раннего и дошкольного возраста определялся согласно классификации Ross. У старших детей использовалась классификация NYHA. Подавляющее большинство пациентов (74%) являлись асимптомными. В III ФК находилось 15% пациентов - все дети до года. У остальных исследуемых наблюдалась симптоматика, характерная для II ФК.
Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось суточное мониторирование ЭКГ, по данным которого у всех исследуемых исходно был синусовый ритм с физиологической частотой сердечных сокращений.
В 100% случаев находкой при ЭхоКГ была различная степень дилатации правых отделов сердца. Первично, наличие ЧАДЛВ диагностировалось непосредственно, либо косвенно по данным ЭхоКГ. Далее проводилось МСКТ сердца с контрастированием, которое подтверждало диагноз и позволяло глубоко оценить анатомию порока (высоту дренажа ЛВ, наличие/ отсутствие и количество межпредсердных сообщений), а также исключить сопутствующие пороки сердца.
В раннем послеоперационном периоде летальных случаев не было. Средняя длительность пребывания в ОРИТ составила 1 сутки в обеих группах. Длительность искусственной вентиляции легких в группе ДМ и группе ОВ составили 6 (4;7) ч. и 5 (3;6) ч. соответственно и значимо не различались (p=0,13). Признаки ДСУ в виде синусовой брадикардии, смены ритма на нижнепредсердный или узловой статистически значимо чаще наблюдались в 1 группе (27,5%), чем во 2
Таблица 3.
Результаты однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа предикторов послеоперационных осложнений
Осложнение Признак Однофакторный анализ Многофакторный анализ
ОШ (95% ДИ) p ОШ (95% ДИ) p
ДСУ Женский пол 1,06 (0,32-3,5) 0,91 1,18 (0,30-4,58) 0,80
Возраст 0,99 (0,98-1,01) 0,95 0,98 (0,95-1,02) 0,42
Вес 1,00 (0,95-1,05) 0,86 1,03 (0,91-1,16) 0,62
Минидоступ 0,83 (0,25-2,73) 0,76 0,36 (0,06-1,91) 0,23
ДМ 7,20 (1,48-35,0) 0,01 7,37 (1,33-40,6) 0,02
ДИК 1,02 (0,99-1,04) 0,08 1,03 (0,99-1,07) 0,07
РДМПП 2,25 (0,56-8,93) 0,25 1,60 (0,35-7,33) 0,54
Градиент на ВПВ Возраст 0,98 (0,93-1,03) 0,53 - -
Вес 0,91 (0,70-1,19) 0,53 - -
ОВ - - - -
группе (5%) (р=0,01). Временная ЭКС в группе ДМ требовалась значимо чаще, чем в группе ОВ - 17,5% и 2,5% пациентов соответственно (р=0,02).
В 2 случаях (5%) у пациентов после ОВ при контрольной ЭхоКГ отмечено ускорение кровотока на уровне ВПВ с пиковым градиентом 6 и 7 мм рт. ст. Клинических признаков синдрома ВПВ у этих пациентов не отмечено. Ни в одном случае после ДМ коррекции признаков стенозирования ВПВ или ЛВ не было. Значимых межгрупповых различий по этим показателям не получено (р=0,15). При анализе влияния хирургического доступа при выполнении ОВ на наличие значимого градиента на ВПВ значимых различий также не получено (р=0,14).
Для выявления предикторов ДСУ в раннем послеоперационном периоде проведен однофакторный и многофакторный регрессионный анализ, результаты которого представлены в табл. 3. При проведении многофакторного регрессионного анализа среди 80 пациентов независимым предиктором развития ДСУ явилось применение ДМ коррекции ЧАД ЛВ в ВПВ (ОШ 7,37; 95%ДИ 1,33-40,6; р=0,02). Предикторов возникновения градиента на ВПВ в раннем послеоперационном периоде при построении простой логистической регрессии не выявлено.
На момент выписки из стационара признаки ДСУ по данным суточного мониторирования ЭКГ сохранялись у 7 (10%) пациентов из группы ДМ коррекции и у 1 (2,5%) после ОВ, при этом различия не достигли уровня статистической значимости (р=0,35). Однако нарушения ритма по данным суточного монитори-рования ЭКГ не имели клинических проявлений. Ни одному пациенту не понадобилась имплантация ЭКС. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, средняя продолжительность госпитализации составила 10 (9;13) и 11 (9;12) дней в 1 и 2 группе соответственно и значимо не различалась (р=0,81).
Длительность госпитализации не зависела от доступа (р=0,38).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
где, ОШ - отношение шансов, ДСУ - дисфункция синусового узла, ДМ -двузаплатный метод, ДИК - длительность искусственного кровообращения, РДМПП - расширение дефектамежпредсердной перегородки, ОВ - операция Warden.
Наиболее значимыми осложнениями коррекции ЧАД ЛВ в ВПВ являются нарушения ритма (ДСУ), обструкция ВПВ и/или ЛВ. Риск возникновения этих осложнений явился основным мотивом для внедрения новых хирургических технологий. Любая методика коррекции несет в себе потенциальный риск тех или иных неблагоприятных последствий. Причиной этого являются анатомические взаимоотношения важных образований в зоне аномалии.
Повреждение синусового узла или элементов его кровоснабжения может обусловить значимые нарушения ритма с необхо-
димостью имплантации ЭКС в отдаленном периоде. До 5% пациентов нуждаются в имплантации ЭКС в отдаленном периоде в сроки 144±99 мес. [9]. Теоретически, процедуры, которые исключают рассечение атриокавального устья, такие как ОВ или транскаваль-ная техника, могут минимизировать риск нарушений ритма, что и подтверждено рядом ретроспективных исследований. В современных работах, посвященных ОВ, частота аритмий в раннем послеоперационном периоде составляет от 0 до 6%. При использовании ДМ в непосредственном послеоперационном периоде частота ДСУ достигает 55% со снижением до 32,7% к моменту выписки [2, 3]. В нашей работе ДСУ встречалась значительно реже и на момент выписки статистически значимых различий по данному осложнению мы не получили. Вероятно, это связано с особенностями хирургической техники в различных центрах. Так, в нашем центре, при рассечении атриокавального устья мы проводим разрез максимально латерально по отношению к оси ВПВ, как это описано в работе В.А^оий [10], и при фиксации внутрипредсердной заплаты проводим швы субэндокардиально во избежание дополнительной травматизации синусового узла.
Риск обструкции ВПВ существует при выполнении любой техники коррекции и диктует необходимость расширения каудального отдела ВПВ. При обзоре литературы выявлена вариабельность частоты стенозов ВПВ при использовании различных методик (2-4,1%) [11]. А.Р.1уег и коллеги сравнили одно- и дву-заплатный метод и выявили статистически значимую разницу в частоте обструкции ВПВ (при однозаплат-ном методе она возникала значительно чаще) [12].
Результаты ОВ и ее модификаций продемонстрировали низкую частоту стенозов ВПВ, несмотря на более сложную технику, которая иногда требует расширения зоны анастомоза заплатой (при небольшом ушке правого предсердия и высоком расположении аномальных вен). Все авторы делают акцент на важности широкого кавоатриального анастомоза с резекцией всех внутрипредсердных трабекул, которые могут стать источником стенозов в будущем.
Обструкция ЛВ - относительно редкое событие после коррекции ЧАДЛВ в ВПВ, но наиболее часто, согласно литературным данным, возникает после од-нозаплатной коррекции (до 3,5%). Частота легочной венозной обструкции после ОВ возникает в 1,6% случаев, при ДМ - 0,5% и является одной из причин реопе-раций [11]. В непосредственном периоде среди наших пациентов мы не наблюдали значимых стенозов ВПВ или ЛВ, однако, необходима оценка отдаленных результатов для того, чтобы сделать окончательные выводы о развитии этих осложнений.
В заключении можно резюмировать, что хирургическое лечение ЧАДЛВ в ВПВ с применением любой методики имеет благоприятные результаты в отношении выживаемости, и сопровождается малой частотой серьезных осложнений вне зависимости от хирургического доступа. ДСУ возникает статистически значимо чаще при ДМ в непосредственном послеоперационном периоде, однако, протекает относительно благоприятно и склонна к самостоятельному купированию. Значимые стенозы ЛВ и ВПВ не являются проблемой в раннем послеоперационном периоде при коррекции ЧАДЛВ в ВПВ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cooley DA, Ellis PR, Bellizzi ME. Atrial septal defects of the sinus venosus type: surgical considerations // Chest 1961;39:185-92.
2. Stewart S, Alexson C, Manning J. Early and late results of repair of partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava with a pericardial baffle // Ann Thorac Surg 1986;41:498-501.
3. Buz S, Alexi-Meskishvili V, Villavicencio-Lorini F, et al. Analysis of arrhythmias after correction of partial anomalous pulmonary venous connection // Ann Thorac Surg 2009;87:580-3. "
4. Benvenuto R, Lewis FJ. Anastomosis between the superior vena cava and the right atrium: a new technique and a new application // Surgery 1959;45:173-80.
5. Warden HE, Gustafson RA, Tarnay TJ, et al. An alternative method for repair of partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava // Ann Thorac Surg 1984;38:601-5.
6. Shahriari A, Rodefeld MD, Turrentine MW, et al. Ca-val division technique for sinus venosus atrial septal defect with partial anomalous pulmonary venous connection // Ann Thorac Surg 2006;81:224-30.
7. Agarwal V., Okonta KE., Abubakar U., et al. Impact of Warden's procedure on the sinus rhythm: Our experience // Heart, Lung and Circulation, 2011;20(11):718-721.
8. Zubritskiy A, Arkhipov A, Khapaev T, et al. The Warden
procedure can be successfully performed using minimally invasive cardiac surgery without aortic clamping // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 2016;2:225-227
9. Jost C.H.A. Sinus venosus atrial septal defect: Long-term postoperative outcome for 115 patients // Circulation. 2005;13:1953-1958.
10. Alsoufi B. Outcomes after surgical treatment of children with partial anomalous pulmonary venous connection // Ann. Thorac. Surg. 2007. Т. 84. № 6. С. 2020-6.
11. Okonta K.E., Sanusi M. Superior Sinus Venosus Atrial Septal Defect: Overview of Surgical Options // 2013; De-cember:114-122.
12. Iyer A. P. Comparative study of single-and doublepatch techniques for sinus venosus atrial septal defect with partial anomalous pulmonary venous connection // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2007;3: 656-659.
13. Хапаев Т.С., Архипов A.H, Омельченко А.Ю. и др. Закрытие дефектов межпредсердной перегородки из мидаксиллярной боковой миниторакотомии в условиях индуцированной фибрилляции желудочков // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015;2:15.
14. Schreiber C, Bleiziffer S, Kostolny M, et al. Minimally invasive midaxillary muscle sparing thoracotomy for atrial septal defect closure in prepubescent patients //Ann Thorac Surg 2005;80:673-6.
ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ СУПРАКАРДИАЛЬНОЙ ФОРМЫ ЧАСТИЧНОГО АНОМАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
А.В.Зубрицкий, Ю.Л.Наберухин, А.Н.Архипов, Ю.Н.Горбатых, Т.С.Хапаев, Н.Р.Ничай, Ю.Ю.Кулябин, П.М.Павлушин, А.В.Богачев-Прокофьев
С целью сравнения двузаплатного метода (ДМ) коррекции частичного аномального дренажа (ЧАД) легочных вен (ЛВ) в верхнюю полую вену (ВПВ) и операции Warden (ОВ) с сентября 2013 г. по май 2016 г. обследовано и прооперировано 80 пациентов (по 40 больных в группе). Внутри основных групп пациенты дополнительно подразделялись на две подгруппы. В одной из них операция производилась в условиях стернотомии и кардиоплегии, в другой - в условиях миниинвазивной торакотомии и фибрилляции желудочков. Первичной конечной точкой исследования являлась дисфункция синусового узла (ДСУ). В раннем послеоперационном периоде летальных случаев не было. Средняя длительность пребывания в отделении реанимации составила 1 сутки в обеих группах. Длительность искусственной вентиляции легких в группе ДМ и группе ОВ составили 6 (4;7) ч. и 5 (3;6) ч. соответственно и значимо не различались (p=0,13). Признаки ДСУ в виде синусовой брадикардии, смены ритма на нижнепредсердный или узловой статистически значимо чаще наблюдались в 1 группе (27,5%), чем во 2 группе (5%) (p=0,01). Временная электрокардиостимуляция в группе ДМ требовалась значимо чаще, чем в группе ОВ - 17,5% и 2,5% пациентов соответственно (p=0,02). В 2 случаях (5%) у пациентов после ОВ при контрольной эхокардиографии отмечено ускорение кровотока на уровне ВПВ с пиковым градиентом 6 и 7 мм рт. ст. Клинических признаков синдрома ВПВ у этих пациентов не отмечено. Ни в одном случае после ДМ коррекции признаков стенозирования ВПВ или ЛВ не было. Независимым предиктором развития ДСУ явилось применение ДМ коррекции ЧАД ЛВ в ВПВ (ОШ 7,37; 95%ДИ 1,33-40,6; p=0,02). На момент выписки из стационара признаки ДСУ сохранялись у 7 (10%) пациентов из группы ДМ коррекции и у 1 (2,5%) после ОВ. Ни одному пациенту не понадобилась имплантация ЭКС. Все пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии, средняя продолжительность госпитализации составила 10 (9;13) и 11 (9;12) дней в 1 и 2 группе соответственно и значимо не различалась (p=0,81). Длительность госпитализации не зависела от доступа (p=0,38). Таким образом, хирургическое лечение ЧАДЛВ в ВПВ с применением любой методики имеет благоприятные результаты в отношении выживаемости, и сопровождается малой частотой серьезных осложнений вне зависимости от хирургического доступа. ДСУ возникает статистически значимо чаще при ДМ в непосредственном послеоперационном периоде, однако, протекает относительно благоприятно и склонна к самостоятельному купированию. Значимые стенозы ЛВ и ВПВ не являются проблемой в раннем послеоперационном периоде при коррекции ЧАДЛВ в ВПВ.
SINUS NODE DYSFUNCTION FOLLOWING SURGICAL CORRECTION OF SUPRACARDIAC TYPE OF PARTIAL ANOMALOUS PULMONARY VEIN DRAINAGE
A.V. Zubritsky, Yu.L. Naberukhin, A.N. Arkhipov, Yu.N. Gorbatykh, T.S. Khapoev, N.R. Nichay, Yu.Yu. Kulyabin, P.M.
Pavlushin, A.V. Bogachev-Prokofyev
To perform the comparative analysis of the double-patch correction of partial anomalous pulmonary vein drainage (PAPVD) in the superior vena cava (SVC) with the Warden procedure, 80 patients (40 patients in each group) were assessed and surgically treated in September 2013 through May 2016. In both study groups, two subgroups were identified. In one of them, the operation was performed using sternotomy and cardioplegia; in the other one, under the conditions of minimally invasive thoracotomy and ventricular fibrillation. The sinus node dysfunction (SND) was the primary endpoint.
No early mortality was reported. The average stay on the premises of intensive care unit (ICU) was 1 day in both groups. The duration of mechanical ventilation in the double-patch group (DP) and in the Warden procedure group (WP) was similar, as follows: 4 7 hours (mean: 6 hours) and 3 6 hours (mean: 5 hours), respectively (p=0.13). The SND signs, such as sinus bradycardia, low atrial or nodal rhythm were statistically significantly more prevalent in Group I (27.5%) than in Group II (5%) (p=0.01). Temporary pacing was indicated in the DP group more frequently than in the WP group (17.5% and 2.5% of patients, respectively; p=0.02). In 2 cases (5%), an increased blood flow on the level of SVC with a peak gradient of 6 mm Hg and 7 mm Hg during follow-up echocardiography was revealed. No clinical signs of the superior vena cava syndrome were noted in these patients. No cases of the SVC or pulmonary vein stenosis were revealed after DP procedure. The DP correction of PAPVD in SVC was an independent predictor of SND (OR: 7.37; 95% CI: 1.33 40.6; p=0.02). By the discharge from hospital, SND signs had persisted in 7 patients from the DP group (10%) and in 1 patient (2.5%) from the WP group. The pacemaker implantation was indicated in none of them. All patients were discharged in a good condition; the duration of hospitalization was similar (p=0.81): 9 13 days (mean: 10 days) and 9 12 days (mean: 11 days) in Group I and Group II, respectively. The duration of hospitalization was not associated with the type of access during the procedure (p=0.38).
Thus, the surgical treatment of PAPVD in SVC using any technique is beneficial with regard to survival, and is accompanied by few complications irrespective of the type of surgical access. SND occurs more frequently in the case of DP access; however, it is benign and terminates spontaneously. The significant stenosis of pulmonary vein and SVC in the early post-operation period after correction of PAPVD in SVC does not seem a medical problem.
