CC BY
132
0 ■ gj ® Методичн рекомендацй'
/Methodical Recomendations/
International journal of endocrinology
УДК 611.814+616-02+616-092+616-071+616-08 DOI: 10.22141/2224-0721.13.4.2017.106659
Боцюрко В.1., Кослцька 1.О., Ддушко О.М., Марусин О.В., Чернявська 1.В.
ДВНЗ «1вано-Франк1вський нац1ональний медичний ун1верситет», м. ¡вано-Франювськ, Украна
Дисфункщя ппоталамуса: етюлопя, клшка, дiагностика, лiкування (методичнi рекомендацií)
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13:290-6. doi: 10.22141/2224-0721.13.4.2017.106659
Резюме. В ппоталамусi знаходяться ядра нейронв як вегетативноi нервовоi, так i ендокринноi системи, а такожжиттево важлив'1 центри — голоду, насичення, терморегуляцп, сну й бадьоростi. П'щ впливом череп-но-мозкових травм, нейро'мфекцй i отруень така складна нтегральна система часто порушуеться, спри-чиняючи розвиток дисфункцп ппоталамуса. В п'щготовлених. методичних рекомендациях, розглядаються питання етюлогн, патогенезу, клiнiки, д1агностики та лкування дисфункцп ппоталамуса. В планi лкування основний акцент ставиться на ф1з1олопчних. пщходах до нормал'1зацп гiпоталамiчних порушень. Особлива увага звертаеться на формування д':агнозу в'щпов'щно до вимог М'жнародноi класиф'каци хвороб 10-го перегляду, що мае важливе значения для впорядкування статистичноiзв'тност'!. Методичн рекомендацп при-значен для л'кар'в — ендокринолопв, невропатолопв, кардолопв, загально) практики, амейних. Ключовi слова: дисфункц':я ппоталамуса; етолопя; патогенез; д'шгностика; лкування
Вступ
Ппоталамус — головний зовшшнш тдюрковий центр вегетативно! нервово! системи, що здшснюе штегращю вах вегетативних функцш i одночасно !х взаемозв'язок з уама складними реакцiями орга-шзму. Разом iз тим ппоталамус е регулятором бю-ршадв, здшснюе регуляцго ендокринно! системи (ритм секрецп), забезпечуе шстинктивт потреби (голод, спрага, статевий потяг), бере участь в емо-цшних реакц1ях (страх, гшв). Тому проблема ппо-таламiчних порушень виникае в практищ не тшьки ендокринологiв, але й невропатолопв, терапевпв, психiатрiв, акушерiв-riнеколоriв.
Внаслщок цього сьогоднi при статистичнiй звгг-ностi е багато плутанини. Для прикладу: дiагноз «ве-гетосудинна дистотя», прийнятий в Укра!т у невро -лопчнш практицi, не вщображений у Мiжнароднiй статистичнiй класифжаци хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), тому шифруеться як 90.9 — розлад вегетативно! системи, не уточнений». Поширений у кардюлопчнш практицi дiагноз «нейроциркуля-торна дистон1я» також не вщображений у МКХ-10, тому використовуеться шифр неврологи — G 90.9, а не кардюлогп. Не цшком зрозумший i шифр пси-хiатрl! <^45.3 — соматоформна дисфункц1я вегетативно! нервово! системи». По суп, вс1 вони зводяться до розладiв автономно! вегетативно! системи, вищ1
центри яко! розмiщенi у гiпоталамусi, отже, е озна-ками порушень його функцп, а не окремими захво-рюваннями.
При встановленш вищеперерахованих дiагнозiв не вказуеться ураження конкретно! анатомiчно! струк-тури. З ще! точки зору найбшьш аргументованим е дiагноз «дисфункц1я ппоталамуса», що мае вщповщ-ний шифр у МКХ-10 — Е 23.3 ! найточшше вщобра-жае суть патолог!!, вказуючи на конкретний орган.
В Укра!ш останнiй 10-й перегляд МКХ уведе-ний з 1 ачня 1999 року в1дпов1дно до наказу МОЗ вщ 08.10.1998 р., а, отже, повинен повсюдно вико-ристовуватися.
Пропонуемо поширений в ендокринолопчнш практищ дiагноз «гiпоталамiчний синдром», який не мае вщповщного визначення в МКХ-10, замши-ти на термiн «дисфункц1я гiпоталамуса», що шифруеться як «Е 23.3 — розлади ендокринно! системи», i, в1дпов1дно, вс1 лшзр! мали б встановлювати такий дiагноз i шифрувати його зг!дно з мiжнародними правилами.
Проблема медично! та сощально! значущостi дисфункцп гiпоталамуса (ДГ) визначаеться молодим вжом пацiентiв, прогресуючим перебiгом за-хворювання, вираженими нейроендокринними по-рушеннями, що часто супроводжуються зниженням або втратою працездатносп.
© «Мiжнародний ендокринологiчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Боцюрко Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор кафедри ендокринологп, ДВНЗ «lвано-Франкiвський нацюнальний медичний уыверситет», вул. Галицька, 2, м. 1вано-Франювськ, 76018, Укра'Тна; e-mail: [email protected]
For correspondence: V. Botsyurko, MD, Professor at the Department of endocrinology, Higher State Education Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University», Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: [email protected]
У навчальних пiдручниках i поабниках, випуще-них в Украш, е тiльки анатомо-фiзiологiчнi данi про гшоталамус, а клiнiка, дiагностика i л^вання його дисфункци практично не висвгглеш. Пропонованi методичнi рекомендаций е першими, що виправля-ють цей недолж, i розрахованi на лiкарiв — ендо-кринологiв, невропатологiв, кардiологiв, психонев-рологiв, загально! практики, сiмейних.
Анатомо^зюлопчш особливостi гiпоталамуса
Останнiми роками вдалося отримати багато но-вих даних про функцiонування цього вщщлу головного мозку. Вщомо, що до складу гшоталамуса входять 32 пари ядер. Передня група ядер становить вищий центр парасимпатично! нервово! системи, задня група — вищий центр симпатично! нервово! системи, а середня включае центри сну й бадьорос-тi, голоду та насичення, терморегуляцп. Тут також утворюються рилiзинг-гормони (статини й лiбери-ни), якi регулюють функцiю гiпофiза i периферич-них залоз внутршньо! секрецп, формуються захисш реакци (страх, гнiв), статевий потяг (рис. 1).
У зв'язку з цим при порушенш функци гшоталамуса виникае комплекс ендокринних, трофiчних i вегетативних розладiв, якi формуються у виглдщ вiдповiдних ознак, симптомiв.
Випадки розладiв дiяльностi гiпоталамуса рее-струеться все частiше, що пов'язано з особливос-тями його будови. Мiж судинами i ганглiозними клггинами гiпоталамуса не iснуе глiозного шару, який мають нейрони iнших вщдшв головного мозку, що створюе так званий гематоенцефалiчний
бар'ер. В ядра гшоталамуса надходять сигнали про стан внутршнього середовища (хiмiзм кров^ для формування адекватно! вiдповiдi, адже цей орган вiдповiдае за гомеостаз оргашзму. Через це гшота-ламiчнi ядра знаходяться поза гематоенцефалiчним бар'ером, тому сюди можуть проникати токсини, вь руси i таким чином виводити !х з ладу.
Одночасно з сигналами про змши хiмiзму кровi гiпоталамус отримуе iнформацiю i про стан спинно-мозково! рщини, i також реагуе на и змiни, осюль-ки його ядра мютяться на днi III шлуночка. Отже, користуючись технiчною термiнологiею, гшоталамус виконуе роль радара, приймае всю шформацго як зсередини, так i ззовш через органи вщчутпв, а також диспетчера, тому що тут же видае команди нижче розташованим ендокринним органам для вщновлення гомеостазу, якщо це загрожуе орга-нiзму. Крiм того, вш виконуе ще й роль комутато-ра: сприймаючи нервовi iмпульси вщ органiв чуття, трансформуе !х у гормональну вiдповiдь через ней-ротрансмгтерну систему «дофамш — серотонш». З огляду на вищесказане, гiпоталамус е органом як нервово!, так i ендокринно! системи, i тому здш-снюе нейроендокринну регуляцiю основних пара-метрiв органiзму (рис. 2).
Етюлопя та патогенез дисфункцiT гiпоталамуса
Найбiльш частими причинами розвитку ДГ е че-репно-мозковi травми, нейрошфекцп й отруення. Iнодi це може бути наслщком неповноцiнностi гшо-таламуса, що проявляеться в пщлгтковому перiодi — ДГ пщлгткового перiоду.
Нервова регуляцт
Гуморальна регуляцт
Рисунок 1. Регуляторна система гпоталамуса
При черепно-мозковш травмi спрацьовуе пдро-динамiчний вплив спинномозково! рщини, вона, як цунам^ ушкоджуе ядра гiпоталамуса, яю виступа-ють у дно III шлуночка.
З iнфекцiйних агентiв часто ушкоджуе ядра гшо-таламуса вiрус грипу. Маючи низьку молекулярну масу та малi розмiри, вiрус легко проникае в незахи-щенi вщ нього гiпоталамiчнi нейрони. Тут спрацьовуе та особливють, що вхщним мiсцем розмноження вiрусу е верхнш носовий хд, вiд якого вщстань до ядер гiпоталамуса становить усього 4—5 см. Певно, цим пояснюеться реакцiя центру терморегуляцп на вiрус у виглядi високо! температури ще за вщсутнос-тi виражених катаральних явищ.
Серед токсичних агентiв найбшьший вплив мають наркотики й алкоголь. Уам вiдомий факт порушення багатьох функцш гiпоталамуса при алкоголiзмi та наркоманп, при цьому не тшьки вщ-значаються змiни вегетативно! сфери, а й емоцш-но!, що часто призводить до трапчних наслщюв.
Велику роль у патогенезi гiпоталамiчних роз-ладiв вiдiграе гормон жирово! тканини лептин, ре-цептори якого е в гшоталамуа, й через них вш ре-гулюе харчову поведшку. Завдяки йому спрацьовуе центр насичення, що запобiгае пере!данню i в кш-цевому пщсумку розвитку ожирiння. Концентрацiя
лептину в кровi хворих iз ДГ у багато разiв переви-щуе фiзiологiчнi показники, особливо при абдо-мiнальному ожиршш. На цьому фонi формуеться лептинорезистентнють, а в подальшому — шсулшо-резистентнiсть. Iнсулiнорезистентнiсть, у свою черту, сприяе розвитку порушень вуглеводного об-мiну. Майже у третини хворих iз ДГ вщзначаеться плоска (гiперiнсулiнемiчна) глiкемiчна крива. Часто дiагностуеться порушення толерантностi до вугле-водiв, особливо при вираженому клiнiчному варiан-тi гiпоталамiчних розладiв.
До основних метаболiчних порушень при ДГ на-лежить i порушення лiпiдного обмшу. В першу чергу це стосуеться тдвищення концентрацп триглщери-дiв i холестерину лшопроте!шв дуже низько! щшь-ностi. У хворих виникають також порушення обмшу бшюв сполучно! тканини. Актившсть еластази шд-вищуеться навиъ за вiдсутностi смуг розтягнення на шюрь Високий рiвень еластази спостертаеться при активностi процесу, а при ремiсi! вiн нормаль зуеться. Актившсть колагенази також пщвищуеться i може бути крт^ем оцiнки прогресування про-цесу.
Перюд машфестацп ДГ, особливо якщо вiн ви-ник у пубертатному вщ, обумовлений шдвищен-ням секрецп тропних гормонiв гiпофiза, в першу
ЗОВН1ШН1 I ВНУТР1ШН1 СИГНАЛИ
I
Гормональний ефект
Рисунок 2. Нейроендокринна регуляц '1я гомеостазу органзму
чергу адренокортикотропного, тиреотропного, со-матотропного та гонадотропних.
У 6!льшост1 випадкiв при ДГ порушуються ф1зю-лог1чн1 зворотш зв'язки та секрецiя гормон1в, особливо надниркових залоз, що не вщповщае ступеню активаци тропних гормошв гiпофiза. Наприклад, пiдвищення концентраци кортизолу сироватки кро-в1 виявляеться тгльки у 40 % хворих, тод1 як концен-трацiя !нших кортикостерощв, зокрема андрогенiв, у декiлька разiв перевищуе в1ков1 показники. В ба-гатьох випадках вiдмiчаються значно пщвищет показники концентраци альдостерону кров1 навiть без наявностi артерiально! гшертензи.
Клiнiка та дiагностичнi критерп
У бшьшосп випадкiв при ДГ спостерпаеться за-гальна слабкiсть, пiдвищена стомлювашсть, ф1зич-не i психiчне виснаження, погана переносимiсть зм1н метеорологiчних умов, поколювання в д1лянц1 серця, головний бшь, схильн1сть до алергiчних ре-акцiй, нестiйкi випорожнення, в1дчуття браку по-в1тря, емоцiйнi розлади (тривога, напади патчно-го страху), порушення сну, пщвищена п1тлив1сть. Об'ективно виявляють тахiкардiю, асиметрiю арте-рiального тиску (АТ) з1 схильн1стю до його пщви-щення.
За пров1дними кл1н1чними симптомами розр1з-няють такi форми ДГ: вегетосудинну (48 %), нейро-ендокринно-обмшну (32 %), нейротрофiчну (13 %), порушення сну й бадьоросп (7 %).
Вегетосудинна форма (вiдповiдае дiагнозам: «ве-гетосудинна дистон1я», «нейроциркуляторна дис-тон1я») трапляеться найчастiше i проявляеться змшами тонусу судин, асиметрiею АТ на руках на 20—25 мм рт.ст., змшами частоти пульсу й ритму ди-хання. Характерною ознакою е волоп та холодн1 до-лон1. Часто виникають вегетативнi кризи, а характерною особливютю е !х поява в основному в сташ спокою, зокрема вноч1, п1д час сну.
Симпатоадреналовий криз розпочинаеться з1 збу-дження, в1дчуття страху смерп, супроводжуеться мерзлякуватiстю, тремором, серцебиттям, вщзна-чаеться похолодання й ошмшня к1нц1вок, виникае «гусяча шкiра», пщвищуеться АТ. Тривалiсть кризу в!д 15 хвилин до двох годин. Шсля цього протягом деюлькох годин зберпаеться виражена слабкiсть i страх повторення под16ного нападу.
Вагошсулярний криз: вщчуття жару, приплив до голови, запаморочення, в1дчуття нестачi пов1тря, нудота, неприемш в!дчуття в ешгастри, п1тлив1сть. Частота серцевих скорочень зменшуеться до 50—55 за 1 хв, АТ знижуеться до 90/60—80/50 мм рт.ст.
Часто кризи мають змшаний характер, поедну-ючи симптоми як симпатоадреналового, так i ваго-!нсулярного.
Нейроендокринно-обмiнна форма проявляеться ожиршням, булiмiею, спрагою, порушенням вод-но-сольового о6м1ну (синдром Пархона), менструального циклу. Часто вщзначаеться порушення терморегуляци. Можуть бути раптовi пiдвищення температури у вигляд1 «св1чок» до 39—40 оС, пот1м
вона швидко знижуеться. Для терморегуляцiйних порушень характерне ранкове пщвищення до субфе-брильних цифр i зниження до норми ввечерГ. Про-явом порушень терморегуляци може бути постшна мерзлякуватiсть, погана переносимють холоду.
При цьому термометрш проводять в трьох точках: обох аксилярних ямках i в прямш кишцi. У нормi в прямш кишщ температура на 0,5—1,0 оС вища. При гiпоталамiчних розладах терморегуляци вона може бути однаковою або навиъ нижчою, н1ж в аксилярних дГлянках, а в останнк може спостерь гатися асиметрiя температури. Нейроендокринт порушення можуть супроводжуватися ознаками синдрому 1ценка — Кушинга, нецукрового дiабету, раннiм клiмаксом у молодих ж1нок. Часто вщзна-чаеться пригшчення гонадотропно! функци пере-дньо! частки гiпофiза, що призводить до аменоре! та дисменоре! у ж1нок i зниження потенци у чоловiкiв. Особливу увагу необхщно придшяти хворим Гз три-валим субфебрилГтетом, у яких не знаходять патологи внутрГшнГх органГв. У таких осГб, як правило, виявляють поряд Гз субфебрилГтетом низку шших гГпоталамГчних симптомГв (спрага, ожиршня, пщ-вищений апетит, постшне вГдчуття голоду). У части-ни цих хворих порушення терморегуляци постшш, що i е основним симптомом ДГ.
Нейротрофiчна форма: змГна забарвлення шкГри, мармуровий рисунок на стегнах, сухють i явища фо-лжулиу на кГнцГвках i тулубГ, тгментацГя в мГсцях тертя (шия, лжи). Може настати ранне облисГння i посивГння волосся, acne vulgaris. Особливо харак-тернГ стри! — вони вузью, яскравГ, що пГдносяться над шюрою.
Порушення сну й бадьоросп: напади сонливостГ настають раптово, в невщповщний момент, на короткий час. Особливо небезпечт цГ прояви у водив автотранспорту, що часто призводить до трапчних наслщюв. У хворих удень спостериаеться сонли-вють, а вночГ безсоння, сняться акустичш кольоровГ та кошмарнГ сни. МожливГ явища катаплексГ! — вщ-мова м'язГв при пробудженнГ.
Досить часто вщзначаються змГшанГ форми, оскГльки ядра гшоталамуса розташованГ близько один до одного i тому вони залучаються до процесу одночасно.
Д1агностика дисфункцп г1поталамуса
ПолГморфна клГнГка захворювання створюе зна-чнГ труднощГ в його дГагностищ. ДГагноз ДГ базуеться на ретельно зГбраному анамнезГ, результатах досль дження вегетативних функцГй, бГохГмГчних, гормо-нальних i електрофГзГологГчних даних (табл. 1, 2).
Необхщно виключити захворювання внутрГшшх органГв, ендокринних залоз. Важливо вимГряти температуру в аксилярнш ямцГ й ректальну. Обов'язково слщ провести тест толерантностГ до глюкози, а також диференцГальну дГагностику характеру ожиршня, симптомГв, притаманних як ДГ, так i окремим ендо-кринним захворюванням. ГормональнГ дослщження: кортизол, альдостерон. ВарГабельнГсть серцевого ритму за даними електрокардюграфи.
У план обстеження необх1дно включити консуль-тацго невропатолога i за його рекомендащею провести комп'ютерну або магштно-резонансну томо-графiю головного мозку. При рентгенографп черепа часто знаходять змши турецького сщла (звужений вхщ, синдром порожнього сiдла, зменшення розмь рiв). Доцiльно проведення електроенцефалографи та ехоенцефалографп, а також ультразвукового до-слщження щитопод!6но! залози, у ж1нок — яечниюв (наявнiсть полiкiстозу). Обов'язкове офтальмоло-гiчне обстеження очного дна.
Приклади формулювання диагнозу (шифр за МКХ-10 — Е 23.3):
— ДГ, вегетосудинна форма, симпатоадренало-вий криз.
— ДГ, нейроендокринно-обмшна форма, ожи-рiння III ступеня, порушення толерантностi до глю-кози, субфебрильна гiпертермiя.
— ДГ, нейротрофiчна форма, стри! живота, ало-пецiя.
— ДГ, порушення сну й бадьоросп, приступи ка-таплекси.
Принципи лiкування
Метою терапп ДГ е корекцiя порушень i норма-лiзацiя функцп гiпоталамiчних структур головного мозку. На першому етат проводить усунення етю-логiчного фактора: санацш iнфекцiйних вогнищ, лi-кування травм головного мозку, заборона алкоголю i наркотичних речовин.
У подальшому найважливiше значення мае вщ-новлення бiоритму гшоталамуса як головного хро-норитмологiчного органу. З щею метою протягом мюяця нав'язують хроноритми самому гiпотала-
мусу. Сюди вщносяться три важливих бiоритми — прийом !ж!, сон i вiдпочинок. По суп, це ф!зюло-гiчнi методи, яю не потребують жодних фiнансових витрат. По-перше, хворий повинен упродовж мюя-ця приймати !жу в один i той же час iз точнiстю до хвилин, 4 рази на день. Такий алгоритм допомагае налагодити взаемодго гiпоталамiчних центрiв голоду й насичення, що приводить до оптимiзацi! роботи секреторного апарату шлунково-кишкового тракту, нормалiзацi! обмiнних процеав в органiзмi, сприяе зниженню маси тша. Не менш важливим е бюритм сну й бадьоростi. Для нормалiзацi! роботи цього центру слад вщходити до сну i прокидатись в один i той же час також iз точнiстю до хвилин. Це сприяе вщновленню циркадного ритму секрецп гшота-ламiчних гормонiв. Дуже важливо нормалiзувати режим пращ та вщпочинку. Суть бюритму полягае в тому, що особи ф!зично! працi на вихiднi повинш змiнити 11 на iнтелектуальну, а з штелектуально!, на-впаки, на фiзичну.
Застосування тако! методики у хворих iз ждм!р-ною масою тша знижуе !! за мюяць в середньому на 5 %. У них нормалiзуеться харчова поведшка та сон, але найголовнiше те, що вони отримують мотива-щю пролонгувати таке лiкування, яке перетворю-еться в подальшому на споаб життя. Встановлено, що нiщо так швидко не вiдновлюе функцiю гшо-таламуса, як правильне стереотипне повторення фiзiологiчних процесiв.
Доповненням до немедикаментозного лiкування е трансцервiкальна гальванiзацiя ядер гшоталамуса постшним струмом мало! сили (10 мшампер), який тонiзуе !х одночасно i, таким чином, сприяе нор-малiзацi! його функцп. Методика гальвашзац!! за
Таблиця 1. Диферен^альна дiагностика дисфункци гпоталамуса та екзогенно-конституцйного ожирння
Кл^чж ознаки ДГ Екзогенно-конституцiйне ожирiння
Термiн манiфестацií Збiльшення маси тша до 20 кг за рк З раннього вку поступове наростання маси тша
Розподiл пiдшкiрно-жировоí тканини Диспластичний: переважно на животу груднм клiтцi, тулубi, в дтянц 7-го шийного хребця Пропорцмний
Змiни шкiри Колiр шюри мармурово-цiанотичний, гiперпiгментованi дiлянки, явища пперкератозу, вертикальнi й горизонтальнi багрянi, рожевi або блiдо-рожевi тонкi стри)' Без змiн
Кiстковий вк Часто випереджае паспортний вiк (на 1-2 роки) Збiгаеться з паспортним вком
Артерiальний тиск Залежно вщ варiанта ДГ: нормальний, транзиторна або стмка артерiальна гiпертензiя Нормальний
Апетит Значно пiдвищений Пiдвищений
Головний бть Присутнiй Вщсутшй
Стандартний глюкозотолерантний тест Гiперiнсулiнемiчна (плоска) крива або порушення толерантност до глюкози Нормальна глiкемiчна крива
С-пептид, iмунореактивний iнсулiн кровi Найчастiше — пщвищеш показники Нормальнi показники або помiрно пiдвищенi
Кортизол сироватки Найчастiше — пiдвищений або вщповщае показникам верхньо) межi норми Збiгаеться з показниками вково') норми
Альдостерон плазми кровi Пщвищений Збiгаеться з показниками вково') норми
Таблиця 2. Диференц/альна диагностика дисфункцп ппоталамуса з хворобою i синдромом ¡ценна — Кушинга
Критерм дiагностики ДГ Хвороба 1ценка — Кушинга Синдром 1ценка — Кушинга
Апетит Пщвищений Знижений Знижений
Симптоми вiрилiзацil Не характернi Не характеры Частi
Кортизол у кровi вранцi Вiдсутнiй добовий ритм секрецп кортизолу: вранцi помiрно пiдвищений, ввечерi — знижений Пщвищений в 1,5-3 рази Пщвищений в 2-3 рази
Адренокортикотропний гормон Здебтьшого нормальний Пщвищений Знижений
Мала проба з дексаметазоном Позитивна Негативна Негативна
Калм у кровi Нормальний Знижений Знижений
Натрiй у кровi Нормальний Пщвищений Пщвищений
Ультразвукове дослiдження надниркових залоз Норма Двосторонне збтьшення Односторонне збтьшення, вiзуалiзуеться пухлина
Магштно-резонансна томо-графiя (комп'ютерна томо-графiя) надниркових залоз Норма Двобiчне збтьшення Новоутворення в наднир-кових залозах
Ехоенцефалографiя Норма Вщхилення середнього ехосигналу понад 2 мм Норма
Електроенцефалографiя Патерне подразнення базальних структур головного мозку Без суттевих змЫ Без суттевих змЫ
бург1ньйоном (два електроди на ор61ти очей i один на потиличну дшянку) проводиться 15 хвилин, на курс 10 процедур. Особливо добрий ефект вона дае при вегетосудиннш форм! ДГ, завдяки чому норма-л1зуються АТ ! частота серцевих скорочень, зникае безсоння й депресш.
Кр1м немедикаментозних чинник1в, застосову-еться базова медикаментозна терапш, що мютить нейропротекторн! препарати. Препарат вибору — працетам по 400—800 мг дв1ч1 на день, упродовж м1сяця. Шрацетам п!двищуе енергетичний обм1н нейрон1в ппоталамуса, чинить антигшоксичну д1ю при гшокси головного мозку. Для п1дтримки енерге-тичного обм1ну, покращення проведення !мпульс1в у вегетативних центрах застосовуються високоенер-гетичн1 фосфатн! сполуки — аденозинтрифосфорна кислота по 1,0 мл внутршньом'язово (в/м), № 10. Велика роль выводиться ! мед1атору центрально! нервово! системи — гамма-ам1номаслян1й кислот!, що покращуе утил1защю глюкози ! видаляе з мозку токсичн! продукти. Препарат амшалон признача-еться по 0,5 г дв1ч1 на день протягом мюяця.
При вегетосудинн1й форм! ДГ можливе виник-нення криз1в. Для лжидацп симпатоадреналового кризу використовують центральш симпатол1тики: пророксан (п1роксан) 1,0 в/м, метилдопа (допепт) 0,25 г трич1 на день. У випадку вагошсулярного кризу призначають 0,1% розчин атротну 1,0 щдшюр-но, а для курсового л1кування — препарати беладо-ни. При появ1 кризу внаслщок черепно-мозково! травми проводить депдратацшну терап1ю (сечопн-н1, 25% розчин сульфат магшю 10,0 в/м).
У випадках стшко! гшертенз!! при нейроендо-кринно-обм1нн1й форм! ДГ призначають селектив-
н1 р-адреноблокатори, розпочинаючи з мшмальних доз — 1,25 мг на добу. Для нормал1зацп АТ недощль-не призначення !нг1б!тор1в анпотензинперетворю-ючого ферменту та антагошспв кальц1ю.
При л1кувант ДГ велика роль належить пси-хотерап!!, особливо при явищах тривоги, страху, коли, кр1м антидепресанпв, вир1шальне значення мае переконування хворого про тимчасовють таких розлад1в ! !х минаючий характер на фот проведення комплексу л1кувальних заход1в.
Диспансеризащя
При прогресуючому переб1гу захворювання не-обхщний огляд ендокринолога ! бюх1м1чно-гормо-нальне обстеження, а також обстеження сум1жних спец1ал1ст1в за показаннями (невролога, окулюта, кард1олога) з проведенням додаткового обстеження 1 раз на 6 мюящв. При стабшьному переб1гу — огляд ендокринолога ! гормональне обстеження та кон-сультац1я невролога, окулюта — 1 раз на рж.
Прaктичнi рекомендацiT
Для запоб1гання ДГ та устшного !"! л1кування пропонуються так1 алгоритми.
1. В1дновлення хроноритмолог1чно! функц!! органа:
а) прийом !ж1 в один ! той же час !з точн1стю до хвилин 4 рази на день, при ожжиршш калоршшсть !ж1 не повинна перевищувати 1500 ккал;
б) вщхщ до сну ! прокидання в один ! той же час !з точн1стю до хвилин, тривалють сну — 8 годин;
в) змша прац1 та в1дпочинку у вихщш дн1: ф1зич-на робота на розумову !, навпаки, розумова на ф1-зичну.
2. Покращення функцiонального стану нейронiв ядер гшоталамуса:
а) нейропротектори (препарати пiрацетаму, амь налон);
б) високоенергетичнi сполуки фосфору (адено-зинтрифосфорна кислота);
в) гальвашзац1я ядер гiпоталамуса постiйним струмом мало! сили за методом Бургiньйона.
3. При виникненш вегетативних гiпоталамiчних ^rniB:
а) лiквiдацiя симпатоадреналового кризу (цен-тральнi симпатиколiтики);
б) зняття вагошсулярного кризу (атропiн, екс-тракт беладони).
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ дано! статтi.
References
1. Karachentsev YuI, editor. Ocherki klinicheskoj jendokri-nologii [Essays of clinical endocrinology]. Kharkiv; 2011. 608 p. (In Russian).
2. Poline М, Glen V. Dokazatel'naja jendokrinologija [Evidential endocrinology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2008. 640p. (In Russian).
3. Bodnar PM, editor. Endokrinologija [Endocrinology]. Kyiv: Vyshcha Shkola; 2012. 460p. (In Ukrainian)
4. Botsiurko VI, Bodnar PM, Mykhalchyshyn GP. Endokrinologija u shemah i tablicjah [Endocrinology in charts and tables]. Ivano-Frankivsk; 2012. 117 p. (In Ukrainian).
5. Yron MC. Harrison Endocrinology. Hill Education; 2017. 633p.
6. Shaikh MG. Hypothalamic dysfunction (hypothalamic syndromes). In: Oxford Textbook of Endocrinology and Diabetes. Wass JAH, Stewart PM, Amiel SA, Davies MC, editors. 2nd edition. doi: 10.1093/med/9780199235292.003.2181.
7. De PontualL, Trochet D, Caillat-Zucman S, Abou Shen-ab OA, Bougneres P, Crow Y, Cunningham S, Esteva B, Heberle LC, Leger J, Pinto G, Polak M, Shaflk MH, Straus C, Trang H, Munnich A, Lyonnet S, Desguerre I, Amiel J. Delineation of late onset hypoventilation associated with hypothalamic dysfunction syndrome. Pediatr Res. 2008;64(6):689-94. doi: 10.1203/ PDR.0b013e318187dd0e.
8. Bougneres P, Pantalone L, LinglartA, Rothenbuhler A, Le Stunff C. Endocrine manifestations of the rapid-onset obesity with hypoventilation, hypothalamic, autonomic dysregulation, and neural tumor syndrome in childhood. J Clin Endocrinol Metabol. 2008;93(10):3971-80. doi: 10.1210/jc.2008-0238.
9. Ize-Ludlow D, Gray J, Sperling MA, Berry-Kravis EM, Milunsky JM, Farooqi IS, Rand CM, Weese-Mayer DE. Rapid onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregulation presenting in childhood. Pediatrics. 2007 Jul;120(1):e179-88. doi: 10.1542/peds.2006-3324.
10. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al. The prevalence of pituitary adenomas: A systematic review. Cancer. 2004 Aug;101(3):613-9. doi: 10.1002/cncr.20412.
11. Casanueva FF, Molitch ME, Schlechte JA, et al. Guidelines of the pituitary society for the diagnosis and management of prolactinomas. Clin Endocrinol. 2006 Aug;65(2): 265-273. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02562.x.
12. Krikorian A, Aron D. Evaluation and management of pituitary incidentalomas-revisiting an acquaintance. Nat Clin Pract EndocrinolMetab. 2006 Mar;2(3):138-45. doi: 10.1038/ncpend-met0122.
OTpuMaHO 20.06.2017 ■
Боцюрко В.И., Костицкая И.А., Дидушко О.Н., Марусин О.В., Чернявская И.В.
ГВУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина
Дисфункция гипоталамуса: этиология, клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации)
Резюме. В гипоталамусе находятся ядра нейронов как вегетативной нервной, так и эндокринной системы, а также жизненно важные центры — голода, насыщения, терморегуляции, сна и бодрствования. Под влиянием черепно-мозговых травм, нейроинфекций и отравлений такая сложная интегральная система часто нарушается, вызывая развитие дисфункции гипоталамуса. В подготовленных методических рекомендациях рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения дисфункции гипоталамуса. В плане лечения основной акцент ставится
на физиологических подходах к нормализации гипотала-мических нарушений. Особое внимание обращается на формирование диагноза в соответствии с требованиями Международной классификации болезней 10-го пересмотра, что имеет важное значение для упорядочения статистической отчетности. Методические рекомендации предназначены для врачей — эндокринологов, невропатологов, кардиологов, общей практики, семейных. Ключевые слова: дисфункция гипоталамуса; этиология; патогенез; диагностика; лечение
V.I. Botsyurko, I.O. Kostitska, O.M. Didushko, O.V. Marusyn, I.V. Chernyavska
Higher State Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University", Ivano-Frankivsk, Ukraine
Dysfunction of the hypothalamus: etiology, clinical picture, diagnosis, treatment (guidelines)
Abstract. In the hypothalamus, there are nuclei of autonomic nervous system, as well endocrine system, and vitally important centers — of hunger, saturation, thermoregulation, sleep and wakefulness. Under the influence of traumatic brain injuries, neuroinfections and poisons, this complex integral system is often disturbed causing dysfunction of the hypothalamus. The prepared guidelines observe questions of the etiology, pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment of hypothalamic dysfunction. In terms of therapy, a main emphasis is put on
physiological approaches to the normalization of hypothalamic disorders. Particular attention is paid to the formulation of diagnosis according to the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems that has a significant importance for the regulation of statistical statements. Guidelines are intended for endocrinologists, neuropathologists, cardiologists, general practitioners and family doctors. Keywords: hypothalamic dysfunction; etiology; pathogenesis; diagnosis; treatment
296
Мiжнаp0дний еНД01фИН0Л0ПЧНИй Я^нал, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
Том 13, № 4, 2017
