CC BY
44Дисфункции сфинктера Одди: от постановки диагноза к лечению
М.М.Гурова^1, А.И.Кириенко2
1ФГАОУ ВО Белгородский государственный национальный исследовательский университет. 308015, Россия, Белгород, ул. Победы, д. 85;
2ОГБУЗ Городская детская больница г. Белгорода. 308014, Россия, Белгород, ул. Садовая, д. 1а
Дисфункция сфинктера Одди выявлена в 1/2 случаев у детей с повторяющимися эпизодами болей в животе в течение последних 3 мес перед обращением к врачу, в 1/3 (38,7%) случаев они сопровождались нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта в виде дуодено-гастрального рефлюкса. Характерными клиническими проявлениям для дисфункции сфинктера Одди являются болевой синдром и синдром диспепсии с преобладанием симптомов кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе), обусловленные развитием вторичной билиарной и панкреатической недостаточности. Применение в качестве патогенетической терапии ферментных препаратов поджелудочной железы в виде мини-таблеток способствовало эффективной коррекции вторичной панкреатической недостаточности и восстановлению функциональной активности поджелудочной железы.
Ключевые слова: функциональные нарушения поджелудочной железы, дисфункция сфинктера Одди.
Для цитирования: Гурова М.М., Кириенко А.И. Дисфункции сфинктера Одди: от постановки диагноза к лечению. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 2: 60-65.
Oddy's sphincter dysfunction: from diagnosis to treatment
M.M.Gurova^1, A.I.Kirienko2
1Belgorod State National Research University. 308015, Russian Federation, Belgorod, ul. Pobedy, d. 85; 2Belgorod City Children Hospital. 308014, Russian Federation, Belgorod, ul. Sadovaia, d. 1a
Dysfunction of sphincter Oddi was found in one half cases in children with recurrent abdominal pain during the last 3 months before going to the doctor and in one third cases (38.7%) was accompanied by motility disturbance of upper part of gastrointestinal tract as duodeno-gastric reflux. Typical clinical manifestations for dysfunction of sphincter Oddi were pain syndrome and dyspeptic syndrome with the prevalence of intestinal dyspepsia symptoms (bloating, rumbling in the abdomen) due to the development of secondary biliary and pancreatic insufficiency. Using of pancreatic enzymes in the form of minitablets as patho-genetical treatment promoted effective correction of secondary pancreatic insufficiency and restored functional activity of the pancreas. Key words: functional disorders of the pancreas, dysfunction of sphincter Oddy.
For citation: Gurova M.M., Kirienko A.I. Oddy's sphincter dysfunction: from diagnosis to treatment. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 2: 60-65.
Дифференциальная диагностика состояний, характеризующихся рецидивирующими болями в правом подреберье и эпигастральной области, является сложной задачей в практике педиатра, поскольку данная локализация болей встречается как при функциональной, так при и органической патологии желудочно-кишечного тракта - ЖКТ (табл. 1) [1].
Особенности болевого синдрома для проведения дифференциальной диагностики внутри группы функциональных заболеваний представлены в табл. 2.
Среди перечисленных функциональных заболеваний определенную сложность вызывает диагностика функциональных нарушений поджелудочной железы (ПЖ). Несмотря на высокую частоту встречаемости, по мнению Г.В.Римарчук и соавт. (2002 г.), до 60-80% среди всех заболеваний ПЖ, диагноз «дисфункция сфинктера Одди» (ДСО) трудно отнести к популярным
диагнозам в педиатрии [2]. Это обусловлено объективными и субъективными причинами. Объективные причины вызваны сложностью интерпретации клинической картины и отсутствием доступных неинвазив-ных методов исследования (ретроградная холецисто-холангиография и манометрия сфинктера Одди, считающиеся «золотым стандартом» диагностики во взрослой практике, не могут рутинно применяться в педиатрии) [3, 4]. Среди субъективных причин - неоднозначное отношение врачей к диагнозу функционального заболевания ЖКТ в целом, а также недостаточная осведомленность о критериях постановки диагноза [5, 6].
ДСО - термин, который применяется для описания группы гетерогенных заболеваний, объединенных наличием болевого синдрома, вызванного изменением контрактильной функции сфинктера и, как следствие,
Таблица 1. Функциональные и органические заболевания, проявляющиеся болями в эпигастральной области и правом подреберье
Функциональные заболевания Органические заболевания
Функциональная диспепсия Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди Синдром раздраженного кишечника Панкреатиты Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Хронические гастродуодениты Язвенная болезнь
Таблица 2. Дифференциальная диагностика функциональных заболеваний с болями в эпигастральной области и правом подреберье
Функциональное заболевание Характерные симптомы
Функциональная диспепсия Эпигастральная боль или жжение, локализующееся в области между нижним краем грудины и пупком, ограниченной средне-ключичными линиями. Боль может сочетаться с чувством преждевременного насыщения и переполнения желудка после еды
Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктера Одди Боль, локализующаяся в эпигастрии и/или правом подреберье, продолжительностью не менее 30 мин, не уменьшающаяся после дефекации, приема антацидов и при перемене положения тела, может ассоциироваться с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину или правую подключичную область, а также будить больного во время ночного сна
Синдром раздраженного кишечника Боль, локализующаяся в центральной и нижней части живота, взаимосвязанная с нарушением нормального характера дефекации, уменьшается после дефекации
вав^оегЛего^ду
Таблица 3. Факторы, предрасполагающие к развитию ДСО, у детей раннего и старшего возраста
Ранний возраст Старший возраст
Раннее искусственное вскармливание Раннее введение в питание коровьего молока Перинатальное поражение центральной нервной системы Вегетативная дисфункция Хроническая патология верхних отделов пищеварительного тракта (гастродуодениты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) Нерациональное питание с избыточным содержанием жиров и углеводов
Дисбиотические нарушения
Таблица 4. Основные характеристики болевого синдрома при ДСО, согласно Римским критериям
Основные характеристики Дополнительные характеристики
Эпизоды болей наблюдаются в течение последних 3 мес (не менее 1 приступа) Продолжительность болей - не менее 30 мин, вне приступов жалобы отсутствуют Боль является постоянной и нарушает обычную активность пациентов, часто требуя консультации врача Отсутствуют признаки органических заболеваний, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы Эпизоды болей повторяются через разные интервалы времени, но не ежедневно Боль имеет нарастающий характер до определенного постоянного уровня Боль не уменьшается после дефекации, приема антацидов, при перемене положения тела Может сочетаться с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину или правую подключичную область, а также будить больного во время ночного сна
Таблица 5. Диагностические критерии ДСО панкреатического типа в детском возрасте
Клинические критерии Лабораторно-инструментальные критерии
Кратковременные боли в животе спастического характера без четкой локализации и иррадиации Провокация болевого синдрома пищевыми погрешностями, стрессом Наличие диспепсических расстройств: отрыжка, метеоризм, неустойчивый стул Положительная динамика на фоне приема спазмолитиков Умеренное и нестойкое повышение уровня амилазы крови и/или мочи Транзиторная стеаторея 1 -го типа Транзиторные биохимические признаки подпеченочного холестаза Ультразвуковые признаки: изменение эхогенности ПЖ, гиперэхогенные включения, увеличение размеров органа
Таблица 6. Клинические проявления ДСО
Особенности болевого синдрома Признаки недостаточности ПЖ/признаки билиарной недостаточности Признаки вегетативных нарушений
• Локализация - правое подреберье и/или эпигастрий • Болезненность в точке Мейо-Робсона, Кача, Дежардена, зоне Шоффара • Иррадиация в спину • Уменьшение болей при наклоне вперед • Тошнота • Рвота • Метеоризм • Нарушение аппетита • Нарушение характера стула (запоры/неустойчивый стул/изменение цвета до серого) • Головные боли • Головокружение • Повышенная утомляемость • Нарушение сна • Снижение умственной и физической работоспособности
нарушением оттока билиарного и панкреатического секрета [7, 8]. Данной патологии соответствуют следующие коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра: К82.8 - дискинезия желчного пузыря; К83.4 - дистония сфинктера Одди.
Факторы, предрасполагающие к развитию ДСО в зависимости от возраста ребенка, представлены в табл. 3 [9].
ДСО может сочетаться с нарушениями моторики в других отделах ЖКТ [10, 11] и с дуоденальной висцеральной гиперчувствительностью, которая, как показали исследования Б.БезаШек и соавт., участвует в развитии болевого синдрома [12].
Клиническая картина при ДСО представляет собой комбинацию болевого синдрома и синдрома транзи-торной панкреатической и билиарной недостаточности. Болевой синдром представлен рецидивирующими болями билиарного или панкреатического типа или их сочетанием [9]. Боль, согласно II и III Римским диагностическим критериям, описывается как эпизодическая, интенсивная, постоянного характера, локализующаяся в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота. Основные характеристики болевого синдрома приведены в табл. 4.
Для билиарного типа болей более характерна иррадиация в правую подключичную область, тогда как для панкреатических болей - в спину [11, 13].
Согласно классификации выделяют разные варианты ДСО в зависимости от наличия лабораторных (повышения уровня амилазы/липазы во время приступа болей не менее 2 норм с последующей нормализацией в межприступные периоды) и инструментальных изменений (расширение панкреатического протока). Выявление болей в сочетании с перечисленными изменениями характерно для 1 и 2-го типов ДСО, свидетельствующих о стойких изменениях
сфинктера Одди (стеноз), более свойственных пациентам терапевтического профиля [14, 15]. В педиатрической практике преобладают пациенты с 3-м типом ДСО, характеризующимся преимущественно болевым синдромом при отсутствии или быстропроходящих лабораторно-инструментальных изменениях. По мнению ряда авторов (^Но§ап и соавт., 1987), этот тип ДСО не может являться основанием для проведения манометрии сфинктера Одди в связи с ее низкой информативностью [14].
Диагностические критерии ДСО панкреатического типа у детей (В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова, Н.Б.Ду-мова, 2009) представлены в табл. 5.
Принимая во внимание характер патогенетических изменений, в клинике будут присутствовать следующие синдромы: болевой, диспепсический и синдром вегетативных нарушений (табл. 6).
Известны разные методы, позволяющие выявить ДСО: ультразвуковое сканирование после приема жирной пищи, гепатобилисцинтиграфия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая манометрия [16]. Однако ни один из применяемых тестов не идеален. Ряд из них - мано-метрия сфинктера Одди, позволяющая выявить повышение базального давления в сфинктере, не применяется в педиатрической практике в связи с техническими сложностями и возможным развитием серьезных осложнений в виде острого панкреатита [17]. Другие - УЗИ/МРТ-секретиновый тест и гепатобили-арная сцинтиграфия имеют довольно низкую чувствительность и специфичность [14, 18].
В связи с этим диагноз основывается на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных данных (см. табл. 5). План обследования включает исследования, необходимые для исключения органических за-
со^шим МЕРТСиМ. РеЛаЫс5 2016 | N0. 2 61
Рис. 1. Дизайн исследования.
болеваний: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) - исключение язвенной болезни, гастроэзофагеального рефлюкса; биохимические анализы, оценивающие функцию печени и ПЖ, - исключение желчнокаменной болезни, панкреатита [9].
Несмотря на функциональный характер данной патологии, имеющиеся в настоящее время данные позволяют рассматривать ДСО как значимый фактор развития острого панкреатита [19], рецидивирующих атак острого и хронического панкреатита. По данным Б.Еуегешап и соавт. (1999 г.), ДСО выявлялась у 60,1% из 360 пациентов с рецидивирующим панкреатитом [20]. Согласно наблюдениям М.Оие1тё и соавт. (1999 г.), ДСО определялась у всех детей с аномалиями пан-креато-билиарного соединения на основании данных ретроградной холецистопанкреатографии и маномет-рии сфинктера Одди [21]. Кроме того, показана взаимосвязь ДСО с развитием хронического панкреатита [22, 23]. Р.Тагпазку и соавт. [24] установили, что хронический панкреатит в 4 раза чаще развивался у пациентов с ДСО, чем у пациентов с нормальным давлением в области сфинктера (р=0,01).
Учитывая, что ДСО относится к факторам риска развития панкреатита вследствие возникновения периодических эпизодов нарушения оттока панкреатического сока, дети с данной патологией нуждаются в своевременной диагностике и лечении для предотвращения развития серьезных осложнений.
В связи с этим целью нашей работы было определить частоту встречаемости ДСО у детей с болями в животе, клинико-лабораторные особенности данного патологического состояния и оценить эффективность применения препарата панкреатина в виде мини-таблеток (Пангрол).
Материалы и методы
Нами были исходно обследованы 64 ребенка в возрасте от 4 до 6 лет, обратившихся на прием к педиатру
с болями в животе, беспокоившими не менее 3 мес (критерии включения в исследование).
Критерии исключения: язвенная болезнь, тяжелые органические заболевания ЖКТ, тяжелые сопутствующие соматические заболевания, острые инфекционные заболевания на момент исследования, целиакия и другие заболевания, проявляющиеся синдромом маль-абсорбции. Все законные представители пациентов дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов обследования.
Всем детям помимо традиционного лабораторного обследования были проведены копрологическое исследование кала, определение эластазы-1 кала, исследование кала на яйца глистов и цисты лямблий, определение антител к трансглутаминазе класса A и G, тесты, направленные на выявление хеликобактерной инфекции (иммунологический и гистологический). Проводились УЗИ органов брюшной полости с оценкой сократительной способности желчного пузыря, ФГДС (рис. 1). По результатам обследования из исследования были исключены дети с язвенной болезнью (1 - 1,56%), эрозивным гастритом (5 - 7,81%), скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью (2 - 3,13%). Оставшиеся дети (56) в зависимости от данных УЗИ были распределены на 2 группы: 31 ребенок с выявленными изменениями со стороны ПЖ (основная группа) и 25 детей с нормальными размерами и структурой ПЖ (группа сравнения). Достоверных различий по полу и возрасту между группами выявлено не было.
Детям проводилось лечение, направленное на уменьшение болевого синдрома и нормализацию процессов пищеварения, включавшее спазмолитики (дротаве-рин), антациды (алюминия фосфат) и препараты панкреатина в возрастных дозировках. При выборе ферментного препарата учитывалось, что он должен обеспечить в двенадцатиперстной кишке активность ферментов, составляющую 10-20% от количества, выделяющегося при максимальной стимуляции ПЖ у здоровых лиц. Это достигается при использовании ферментных препаратов с содержанием липазы не менее 10 000 МЕ (в связи с тем, что переваривание жиров нарушается в первую очередь). К другим требованиям относятся: наличие кислотоустойчивой оболочки, защищающей ферменты от действия соляной кислоты желудка, хорошее перемешивание с химусом, быстрое высвобождение в двенадцатиперстной кишке (при размере носителя около 2 мм) и хорошая переносимость.
Этим требованиям соответствует ферментный препарат нового поколения в виде мини-таблеток - Пангрол. В состав капсулы входит фиксированное число мини-таблеток (размер 2,2 мм), каждая из которых содержит 500 ЕД липазы, что дает возможность точного дозирования препарата. Мини-таблетки покрыты функциональной мембраной и энтеросолюбильным покрытием, обеспечивающим модифицированное (пролонгированное) высвобождение липазы. Благодаря этому высвобождение липазы через 3,75 ч после растворения кислотоустойчивой оболочки сохраняется на уровне 73%. Препарат панкреатина назначался из расчета 300 ЕД/кг по липазе. В динамике (через 1 и 2 нед) проводилась повторно оценка жалоб пациента, данных осмотра, лабораторных и инструментальных данных.
Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета SSPS 13.0 для Windows. Полу-
Таблица 7. Характеристика болевого синдрома у детей с рецидивирующими болями в верхней половине живота
Характеристики болевого Дети основной группы Дети группы сравнения Р
синдрома абс. % 95% ДИ абс. % 95% ДИ
Боли в подложечной области 9 29 16,3-41,7 2 8 0,1-20,7 0,053
Боли в правом подреберье 6 19,4 6,7-32,1 6 24 11,3-36,7 0,65
Боли в левом подреберье 31 100 87,3-99,6 2 8 0,1-20,7 0,0001
Боли около пупка 6 19,4 6,7-32,1 20 80 67,3-92,7 0,001
Боли внизу живота 3 9,7 0,1-22,4 2 8 0,1-20,7 0,89
Разлитая боль 3 9,7 0,1-22,4 2 8 0,1-20,7 0,89
Таблица 8. Особенности диспепсических расстройств у детей с рецидивирующими болями в верхней половине живота
Проявления синдрома диспепсии Дети основной группы, п (%), 95% ДИ Дети группы сравнения, п (%), 95% ДИ Р
Изжога 6 (19,4) 6,7-32,1 1 (4) 0,1-16,7 0,063
Отрыжка 22 (71) 58,3-83,7 5 (20) 7,3-32,7 0,002
Рвота 16 (51,6) 38,9-64,3 8 (32) 19,3-44,7 0,054
Метеоризм 28 (90,3) 77,6-99,9 5 (20) 7,3-32,7 0,001
Урчание по ходу кишечника 28 (90,3) 77,6-99,9 8 (32) 19,3-44,7 0,001
Стул, количество раз в неделю 12,54±9,47 8,96±6,33 0,02
Таблица 9. Функционально-структурные изменения органов гепатобилиарно-панкреатической системы у детей исследуемых групп
Сонографические признаки Дети основной группы Дети группы сравнения Р
Толщина стенки желчного пузыря, см 2,65±0,54 2,47±0,82 0,068
Исходный объем желчного пузыря, мл 9,05±4,8 9,01±7,4 0,965
Максимальная степень сокращения У1-У2, % 44,8±15,2 57,14±14,15 0,001
Неоднородное содержимое желчного пузыря, п (%) 9 (29) 5 (20) 0,053
Деформация желчного пузыря, п (%) 7 (22,6) 4 (16) 0,061
Размер головки ПЖ, см 16,17±2,4 15,88±4,3 0,577
Размер тела ПЖ, см 11,31 ±2,1 9,82±1,6 0,024
Размер хвоста ПЖ, см 19,12±3,28 18,05±2,67 0,012
ченные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (5). Оценка статистической значимости различий для данных, имеющих нормальное распределение, проводилась с использованием ^критерия Стьюдента для зависимых выборок. Для сравнения частоты встречаемости качественных данных в двух группах рассчитывался доверительный интервал (ДИ) для отношения шансов. Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р<0,05.
Результаты
При оценке характера жалоб было выявлено, что болевой синдром присутствовал у всех детей основной группы и группы сравнения. Особенности болевого синдрома и синдрома диспепсии представлены в табл. 7.
В основной группе 90% детей и 81% детей группы сравнения характеризовали боли как тупые, ноющие, возникающие преимущественно после приема пищи, не связанные с дефекацией. Помимо болевого синдрома у детей обеих групп с высокой частотой отмечался синдром желудочной и кишечной диспепсии (табл. 8).
Частота встречаемости симптомов желудочной диспепсии была сопоставима в обеих группах, тогда как число детей с симптомами кишечной диспепсии было достоверно выше в основной группе (р<0,05).
При оценке особенностей эндоскопической картины было показано, что у детей основной группы и группы сравнения практически в равном соотношении выявлялись картина антрального гастрита в виде участков эритемы (41,9 и 40% соответственно, р>0,05) и отсутствие видимых изменений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (58,1 и 60%, р>0,05). Более чем у 1/3 (38,7%) детей с ДСО был выявлен дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), сочетавшийся в 9,68% случаев с недостаточностью кар-дии. В группе сравнения эндоскопические признаки ДГР выявлялись достоверно реже - в 12% (р=0,038). Хе-ликобактерная инфекция была подтверждена в 32,26 и 24% случаев (р>0,05) в основной группе и группе сравнения соответственно.
Результаты обследования печени, билиарной системы и ПЖ по данным УЗИ представлены в табл. 9.
У всех детей основной группы выявлялись повышенная эхогенность ПЖ и у 1/3 (32,26%) пациентов - наличие гиперэхогенных включений. При оценке лабораторных показателей у детей основной группы обращает на себя внимание умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы - 1,5 нормы (342±74,4 ЕД/л) при отсутствии
Рис. 2. Динамика болевого синдрома и выраженности вздутия живота у детей на фоне приема препарата панкреатина в виде мини-таблеток (Пангрол); по оси ординат - число пациентов в процентном отношении.
И
р
М
•J
■ ■ < MlUit'
•1 • ?IVWiri
щ.
.1 ■
1 ■ ■ шь
1
'9-1 p«*4><M<aii*4ii тгл»<
изменений со стороны других показателей. Повышение активности амилазы не было выявлено ни в одном случае. При оценке копрологических характеристик стула изменения были получены более чем у 2/3 (24, 77,4%) детей основной группы и у 5 (20%) группы сравнения (р=0,001). Среди патологических изменений у детей обеих групп наиболее часто отмечались признаки били-арной недостаточности, характеризующиеся наличием жирных кислот. У детей основной группы в 25,8% случаев признаки билиарной недостаточности сочетались с признаками панкреатической недостаточности - появлением нейтрального жира. При оценке содержания эластазы-1 в анализах кала было показано ее умеренное снижение у пациентов основной группы (147±24,6 мкг/г) по сравнению с показателями в группе сравнения - 315,7±18,9 мкг/г (р=0,001).
Эффективность проводимой терапии оценивалась на 7, 14-й день лечения по сравнению с исходными показателями. Оцениваемыми критериями были клинические симптомы: болевые проявления, выраженность метеоризма, характер и интенсивность изменения стула. Курс терапии закончили 29 пациентов (2 пациента выбыли из исследования, перестав являться на осмотр). Родители оставшихся пациентов отметили хорошую переносимость препарата панкреатина в виде мини-таблеток и удобство дозировки.
Значительное улучшение самочувствия с уменьшением болевого синдрома и проявлений желудочной диспепсии было получено ко 2-му дню лечения, нормализация стула - к 4-му и уменьшение выраженности
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 2 63
метеоризма - к 5-му. К 7-му дню на фоне приема терапии было отмечено купирование болевого синдрома более чем у 2/3 пациентов и значительное уменьшение симптомов кишечной диспепсии, практически разрешившиеся к 14-му дню (рис. 2). Через 2 нед после начала лечения эпизодические боли, сопровождающиеся вздутием живота, выявлялись только у 2 детей.
При оценке лабораторных показателей было выявлено, что к 14-му дню терапии отмечалась нормализация уровня щелочной фосфатазы. По результатам анализа кала на копрологию число детей с наличием нейтрального жира к 7-му дню лечения сократилось в 2 раза (с 25,8 до 9,8%), к 14-му дню нейтральный жир не определялся ни у одного ребенка. В то же время умеренно выраженные признаки билиарной недостаточности сохранялись у 5 (16,1%) детей и положительно коррелировали с наличием анатомических аномалий со стороны желчного пузыря (г=0,64, р<0,05). В динамике (через 1 мес после начала терапии) структура ПЖ по данным УЗИ и показатели эластазы-1 кала нормализовались у 27 (93,1%) детей. У оставшихся 2 детей умеренное снижение показателей эластазы-1 кала положительно коррелировало с сохранявшимися изменениями структуры ПЖ в виде гиперэхогенных включений (г=0,48, р<0,05) и аномалиями со стороны желчного пузыря в виде Б-образной деформации.
Обсуждение результатов
Полученные результаты позволяют заключить, что у детей с повторяющимися эпизодами болей в животе в течение последних 3 мес перед обращением к врачу симптомы, характерные для ДСО, выявлены в 1/2 случаев, и в 1/3 (38,7%) случаев они сопровождались нарушениями моторики верхних отделов пищеварительного тракта в виде ДГР. Характерными клиническими проявлениями для ДСО являются болевой синдром и синдром диспепсии с преобладанием симптомов кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе). Типичной локализацией болей было левое подреберье (100%) наряду с подложечной (29%) и околопупочной областью (19,4%). К наиболее часто встречающимся лабораторным симптомам можно отнести умеренное повышение щелочной фосфатазы (до 2 норм), умеренное снижение эластазы-1 кала (147±24,6 мкг/г), выявление в анализе кала на копрологию нейтрального жира (25,8% случаев) и жирных кислот (51,6%), характеризующим наличие относительной билиарной и панкреатической недостаточности. Изменения со стороны ПЖ по данным УЗИ характеризовались увеличением размеров (прежде всего хвост и тело) и изменением эхогенности. Неоднородная структура с наличием гиперэхогенных включений выявлена у 1/3 (32,26%) пациентов.
На фоне лечения с применением препаратов панкреатина в виде мини-таблеток (Пангрол) показана положительная динамика со стороны как клинических, так и лабораторно-инструментальных результатов исследования. К 7-му дню лечения число детей с клиническими симптомами, характерными для ДСО, составило 1/3 (27,6%) от исходного числа пациентов, к 14-му дню терапии - 5,8%. Положительная динамика со стороны клинических симптомов сопровождалась восстановлением функциональной активности желчного пузыря и ПЖ по результатам лабораторно-ин-струментальных данных. Сохраняющиеся изменения со стороны ПЖ через 1 мес выявлены только у 2 пациентов и положительно коррелировали с сохранявшимися изменениями структуры ПЖ в виде гиперэхоген-ных включений (г=0,48, р<0,05) и аномалиями со стороны желчного пузыря в виде Б-образной деформации.
Полученные нами результаты позволяют сделать следующие выводы:
1. Функциональные нарушения ПЖ в результате ДСО выявляются практически у 1/2 детей с повторяющимися эпизодами болей в животе в течение не менее чем 3 мес и характеризуются появлением
клинико-лабораторного комплекса панкреатической и билиарной недостаточности с умеренным повышением щелочной фосфатазы (до 2 норм), умеренным снижением эластазы-1 кала (147±24,6 мкг/г), выявлением в анализе кала на копрологию нейтрального жира (25,8% случаев) и жирных кислот (51,6%).
2. Болевой синдром при ДСО характеризовался тупыми, ноющими болями, возникающими преимущественно после приема пищи, локализующимися в левом подреберье, подложечной и околопупочной областях, не связанными с дефекацией. Синдром диспепсии включал симптомы желудочной, но в большей степени кишечной диспепсии (метеоризм и увеличение частоты стула).
3. Изменения со стороны ПЖ по данным УЗИ характеризовались увеличением размеров (в области хвоста и тела) и понижением эхогенности. Неоднородная структура с наличием гиперэхоген-ных включений выявлена у 1/3 (32,26%) пациентов.
4. Патогенетически обоснованным в комплексном лечении ДСО является применение ферментных препаратов ПЖ. Препарат панкреатина в виде мини-таблеток (Пангрол) повышает клиническую эффективность лечения благодаря коррекции вторичной панкреатической недостаточности и более быстрому восстановлению функционального состояния ПЖ. Преимуществом препарата являются удобство и точность дозировки.
Литература/References
1. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006; 130: 1377-90.
2. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А. Заболевания поджелудочной железы. В кн.: Детская гастроэнтерология. Под ред. АА.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук М., 2002; с. 390-423. / Rimarchuk G.V., Shchepliagina L.A. Zabolevaniia podzheludochnoi zhelezy V kn.: Detskaia gastroenterologiia. Pod red. A.A.Baranova, E.V.Klimanskoi, G.V.Ri-marchuk. M., 2002; s. 390-423. [in Russian]
3. Behar J, Corazziari E, Guelrud M et al. Functional gallbladder and sphincter Oddy disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1498-509.
4. Cohen S, Bacon BR, Berlin JA et al. National Institutes of Health State-of-the Science Conference Statement; ERCP for diagnosis and therapy. GIE 2002; 56: 803-9.
5. Волкова М.П., Стецкая НА. Взгляд педиатров на функциональные заболевания органов пищеварения. 2013. http://ptcevolution.me/vzglyad-pediatrov-na-funkcional-nye-zabolevaniya-organov-pishhevareniya/ / Volkova M.P., Stetskaia N.A. Vzgliad pedi-atrov na funktsional'nye zabolevaniia organov pishchevareniia. 2013. http://ptcevolu-tion.me/vzglyad-pediatrov-na-funkcionalnye-zabolevaniya-organov-pishhevareniya/ [in Russian]
6. Rajindrajith S, Devanarayana NM. Functional gastrointestinal diseases in children: Stepping out of the box. Sri Lanka J Child Health 2013; 42: 65-9.
7. Toouli J, Roberts-Thomson IC, Dent J, Lee J. Sphincter of Oddi motility disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg 1985; 72: 859-63.
8. Varadarajulu S, Hawes R. Key issues in sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc Clin N Am 2003; 13: 671-94.
9. Болезни поджелудочной железы у детей. Под ред. С.В.Бельмера, А.Ю.Разумовского, Е.А.Корниенко, В.Ф.Приворотского. М.: Медпрактика-М, 2015. / Bolezni podzheludochnoi zhelezy u detei. Pod red. S.V.Bel'mera, A.Iu.Razumovskogo, EA.Ko-rnienko, V.F.Privorotskogo. M.: Medpraktika-M, 2015. [in Russian]
10. Evans PR, Bak Y-T, Dowsett JF et al. Small bowel dysmotility in patients with postcholecystectomy sphincter of Oddi dysfunction. Dig Dis Sci 1997; 42: 1507-12.
11. Corazziari ES, Cotton PB. Gallbladder and sphincter of Oddy disorders. Am J Gastroenterol 2010; 105: 764-9.
12. Desautels SG, Slivka A, Hutson WR et al. Postcholecystectomy pain syndrome: pathophysiology of abdominal pain in sphincter of Oddi type III. Gastroenterology 1999; 116: 900-5.
13. Petersen BT. An evidence-based review of sphincter of Oddi dysfunction: part I, presentations with "objective" biliary findings (types I and II). Gastrointest Endosc 2004; 59: 525-34.
14. Hogan WJ, Geenen JE, Dodds WJ. Dysmotility disturbances of the biliary tract: classification, diagnosis, and treatment. Semin Liver Dis 1987; 7: 302-10.
15. Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ et al. The efficacy of endoscopic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with sphincter-of-Oddi dysfunction. N Engl J Med 1989; 320: 82-7.
16. Семенова О.В. Диагностика билиарной дисфункции у детей. Охрана материнства и детства. 2005; 1 (6): 27-31. / Semenova O.V. Diagnostika biliarnoi disfunktsii u detei. Okhrana materinstva i detstva. 2005; 1 (6): 27-31. [in Russian]
17. Toouli J, Di Francesco V, Saccone G et al. Division of the sphincter of Oddi for treatment of dysfunction associated with recurrent pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1205-10.
18. Sherman S, Lehman GA. Sphincter of Oddi dysfunction: diagnosis and treatment. JOP 2001; 2: 382-400.
19. Fazel A, Geenen JE, MoezArdalan K, Catalano MF. Intrapancreatic ductal pressure in sphincter of Oddi dysfunction. Pancreas 2005; 30: 359-61.
20. Eversman D, Fogel EL, Rusche M et al. Frequency of abnormal pancreatic and biliary sphincter manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc 1999; 50: 637-41.
21. Guelrud M, Morera C, Rodriguez M et al. Sphincter of Oddi dysfunction in children with recurrent pancreatitis and anomalous pancreaticobiliary union: an etiologic concept. Gastrointest Endosc 1999; 50: 194-9.
22. Laugier R. Dynamic endoscopic manometry of the response to secretin in patients with chronic pancreatitis. Endoscopy 1994; 26: 222-7.
23. Vestergaard H, Kruse A, Rokkjaer M et al. Endoscopic manometry of the sphincter of Oddi and the pancreatic and biliary ducts in patients with chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 188-92.
24. Tarnasky PR, Hoffman B, Aabakken L et al. Sphincter of Oddi dysfunction is associated with chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1125-9.
Сведения об авторах
Гурова Маргарита Михайловна - д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии с курсом детских хирургических болезней ФГАОУ ВО НИУ БелГУ Кириенко А.И. - ОГБУЗ ГДБ г. Белгорода, детская поликлиника №1
ЗДОРОВЬЕ h МОСКВЫ Я
29-30 ноября 2016 года состоится XV Ассамблея «Здоровье Москвы».
Местом проведения форума станет Международный выставочный центр «Крокус Экспо», Москва.
Организаторы
Правительство Москвы
Департамент здравоохранения города Москвы
НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы
Целевая аудитория:
главные врачи, организаторы здравоохранения, директору НИИ, заведующие отделениями, научные сотрудники, врачи и специалисты следующих направлений: терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология, ревматология, пульмонология, нефрология, инфекционные болезни, педиатрия, неонатология, хирургия, акушерство и гинекология, урология, травматология и ортопедия, нейрохирургия, анестезиология и реаниматология, оториноларингология, стоматология, онкология, дерматовенерология, психиатрия и психотерапия, фтизиатрия и аллергология, гематология, наркология, фармакология, репродуктология, комбустиология, рентгенология и радиология, лабораторные исследования и др.
Основные направления научной программы
• Модернизация сферы здравоохранения и фармацевтической отрасли в России.
• Совершенствование системы обязательного медицинского страхования и ее законодательные изменения в 2016 году.
• Специализированная медицинская помощь.
• Интеграция программ модернизации и оптимизации структуры современных У1ПУ.
• Современные модели непрерывного медицинского образования в России.
• Юридические и правовые аспекты деятельности врача и медицинского персонала.
• Научно-практическая деятельность специалистов.
• Профилактика, диагностика, лечение и реабилитация различных заболеваний и пр.
Секретариат Ассамблеи
тел.: +7 (495) 722-64-20, +7 (495) 518-26-70
e-mail: [email protected]
Подробнее о мероприятии: www.moscowhealth.ru
Конгресс-оператор:
ООО «КСТ Интерфорум»
WWW.mOSCOWhealth.ru ® Реклама
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 j NO. 2 65
