CC BY
20
УДК 616.34-022+616.61-002.3.053.2
ДИСБИОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
О 2004 г. ЮЛ. Набока
The children who have pyelonephritis have disbacterios of intestinal of III or IV stage. Dis-biotical changes showed the lack or the discrease of lacto- and bifid bacillus and the increase of aerobic and anaerobic pathogens microflora. Therefore the treatment of pyelonephritis should include eubiotics.
Острый (ОП) и хронический (ХП) пиелонефрит относят к инфекциям мочевыводящих путей (ИМВП), которые являются наиболее распространенными заболеваниями у детей [1].
Приоритетным источником возбудителей пиелонефрита (ПН) является кишечный микробиоценоз, а одним из механизмов инфицирования - лимфогематогенная миграция условно-патогенных симбионтов на фоне кишечного дисбиоза, сопряженная с процессом их транслокации из кишечника в мезентериальные лимфоузлы и кровеносное русло, а затем в почки. Этому способствует нестабильность механизмов колонизационной резистентности, обусловленная возрастной незрелостью иммунобиологических барьеров слизистой оболочки пищеварительного тракта [2]. При ПН кишечный дисбиоз нередко предшествует и сопутствует заболеванию на всем его протяжении [3], поэтому актуальным является вопрос своевременной его диагностики с последующим восстановлением нормальной микрофлоры толстого кишечника у больных с ОП и ХП.
Целью исследования явилось изучение частоты и характеристики дисбио-тических изменений микрофлоры толстого кишечника у детей с острым и хроническим пиелонефритом.
Материалы и методы
Были обследованы 28 детей с ОП (16 девочек и 12 мальчиков) - I группа, и 65 детей с вторичным ХП (41 девочка и 24 мальчика) - II группа в возрасте от 6 месяцев до 8 лет. У больных II группы вторичный ХП сформировался на фоне обструктивной урологической патологии.
В целях определения источника инфицирования органов мочевой системы изучали микрофлору толстого кишечника качественным и количественным методом в соответствии с рекомендациями отечественных исследователей [4] с некоторыми модификациями.
Готовили десятикратные разведения фекалий от 10ч до 10 в тиоглико-левом буфере, обеспечивающем оптимальные условия для сохранения анаэробной микрофлоры. Затем из разведений производили высевы на соответ-
ствующие пластинчатые среды с распределением материала стерильным стеклянным шпателем по поверхности среды или в высокий столбик; объем посевной дозы - ОД мл. Выделение аэробных и анаэробных микроорганизмов проводили по схеме. Все больные были обследованы при поступлении в стационар до назначения антибиотикотерапии.
Результаты и обсуждение На основании проведенных исследований у 92,9 % больных I группы был выявлен кишечный дисбактериоз III и IV степени, а у 2-х (7,1 %) детей - дисбактериоз II степени.
При анализе облигатной микрофлоры обнаружено отсутствие бифидобактерий у 4 (14,3 %) больных, лактобактерий - у 18 (64,3 %), эшерихий- у 6 (21,4 %). Сводные данные по частоте встречаемости и количественной характеристике микрофлоры толстого кишечника представлены в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости и количественная характеристика микрофлоры толстого кишечника у детей с ОП
Микроорганизм Частота обнаружения Среднее количество микроорганизмов, ^ КОЕ/мл
Абс. количество %
РЕЗИДЕНТНАЯ МИКРОФЛОРА
Бифидобактерии 24 85,7 5,6
Лактобактерии 10 35,7 6,2
Кишечная палочка 22 78,5 7,5
Энтерококки 22 78,5 7,8
ФАКУЛЬТАТИВНАЯ МИКРОФЛОРА
КОС 8 28,6 4,2
Клостридии 24 85,7 6,7
Клебсиеллы 2 7,1 6,0
Кандиды 14 50 3,7
Как видно из представленной таблицы, чаще в толстом кишечнике обнаруживали бифидобактерии (87,5 %), но их количество было незначительно снижено - ^ 5,6 КОЕ/мл. Эшерихии и энтерококки выделяли с одинаковой частотой (78,5 % случаев), причем количество первых было в пределах нормы. Однако, несмотря на формально нормативные количественные показатели эшерихий, удельный вес лактозонегативных штаммов составил 27,3, а гемолитических - 18,2 %, что свидетельствует о качественных изменениях этих симбионтов, возникающих при кишечном дисбиозе. Среднее количество энтерококков у детей I группы было незначительно выше нормы- ^ 7,8 КОЕ/мл.
Необходимо отметить, что частота колонизации толстого кишечника обследуемых I группы некоторыми представителями факультативной микрофлоры достоверно (р < 0,05) превышала соответствующий показатель у здоровых детей. В частности, наиболее часто обнаруживали клостридии (85,7 %) и дрожжеподобные грибы рода Candida (50,0 %). Вместе с тем, коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) и клебсиеллы присутствовали в фекалиях больных ОП с такой же частотой, как и у здоровых, в 28,7 и 7,1 % случаев соответственно. Однако интенсивность колонизации клебсиеллами была в 100 раз выше нормативных показателей. Весьма важным являлось то обстоятельство, что у всех обследуемых детей I группы из фекалий не выделяли золотистый стафилококк и бактерии рода Proteus (табл. 1), которые значительно усугубляют дисбиотические процессы в толстом кишечнике.
У больных II группы в 100 % случаев наблюдали дисбактериоз III и IV степени. Сводные данные о частоте встречаемости и количестве представителей микрофлоры толстого кишечника у детей с ХП представлены в табл.
2. Как видно из табл. 2, изменения со стороны облигатной кишечной микрофлоры были более выражены, чем у больных I группы. Лактобактерии отсутствовали у 43 больных (66,2 %), а у остальных детей их выделяли в количестве lg 4,8 КОЕ/мл, что значительно ниже, чем у больных I группы (6,2 КОЕ/мл). Эшерихии обнаруживали у 67,7 % больных с ХП. Однако удельный вес лактозонегативных штаммов был в 1,5 раза выше, а гемолитических кишечных палочек - в 2,2 раза по сравнению с больными I группы.
Кроме того, у больных с ХП в исследуемом материале реже присутствовали бифидобактерии (72,3 против 85,7 % в I группе), однако, их среднее количество (lg 6,4 КОЕ/мл) было несколько выше, чем у детей I группы (lg 5,6 КОЕ/мл).
Практически с той же частотой и в таком же количестве, как у детей с ОП, обнаруживали энтерококки.
Более значительными были изменения и со стороны факультативной микрофлоры толстого кишечника у больных II группы (табл. 2).
В 4,6 % случаев из кишечника была выделена синегнойная палочка в значительном количестве (lg 6,3 КОЕ/мл). КОС обнаруживали у 40,0 % больных с интенсивностью колонизации lg 4,6 КОЕ/мл, что более чем в 10 раз превышало нормативные показатели. Кроме того, у больных II группы в фекалиях присутствовали протеи (9,2 %), цитробактеры (7,7), энтеробактеры и серра-ции (по 1,5 % соответственно), которые не были обнаружены у детей с ОП.
Реже, по сравнению с больными I группы, обнаруживали клостридии (53,8 %), дрожжеподобные грибы рода Candida (40,0) и клебсиеллы (4,6 %). Вместе с тем, все перечисленные выше микроорганизмы выделяли в количествах, превышающих максимально допустимые пределы.
Таблица 2
Частота встречаемости и количественная характеристика микрофлоры толстого кишечника у детей с ХП
Микроорганизм Частота обнаружения Среднее количество микроорганизмов, lg КОЕ/мл
Абс. количество %
РЕЗИДЕНТНАЯ МИКРОФЛОРА
Бифидобактерии 47 72,3 6,4
Лактобактерии 22 33,8 4,8
Кишечная палочка 44 67,7 6,8
Энтерококки 50 76,9 7,7
ФАКУЛЬТАТИВНАЯ МИКРОФЛОРА
КОС 26 40,0 4,6
Золотистый стафилококк 1 1,5 5,0
Клостридии 35 53,8 6,5
Клебсиеллы 3 4,6 6,6
Протеи 6 9,2 5,3
Цитробактеры 5 7,7 6,8
Энтеробактеры 1 1,5 6,0
Серрации 1 1,5 7,0
Синегнойная палочка 3 4,6 6,3
Кандиды 26 40,0 3,4
Таким образом, у больных детей I и II групп выявлены количественные и качественные изменения со стороны резидентной микрофлоры толстого кишечника, обусловливающей колонизационную резистентность исследуемого биотопа. Эти изменения характеризовались отсутствием, либо снижением количества лакто- и бифидобактерий, а также увеличением удельного веса лактозонегативных и гемолитических эшерихий. На фоне дефицита бифидо-и лактофлоры увеличивались частота выделения и количество условно-патогенных факультативных симбионтов (клостридии, дрожжеподобные грибы рода Candida, клебсиеллы).
Кроме того, у детей с ХП наблюдались случаи колонизации толстого кишечника золотистым стафилококком, энтеробактериями (протеи, цитробак-тер, энтеробактер, серрации), синегнойной палочкой, что приводило к более глубоким дисбиотическим изменениям, чем при ОП.
Выявленные дисбиотические изменения в микрофлоре толстого кишечника у всех больных с ОП и ХП диктуют необходимость обязательного введения в общую схему лечения пиелонефрита эубиотиков для восстановления кишечных микробиоценозов. К таким препаратам относятся лактобактерин, который можно назначать параллельно с антибиотиками (для лечения пиелонефрита), а
также бифидумбактерин. Выделение в 40,0-50,0 % случаев дрожжеподобных грибов рода Candida свидетельствует о недостаточной эффективности проводимой антифунгальной терапии.
При выделении из фекалий протеев, золотистого стафилококка и синегнойной палочки в комплексную терапию необходимо вводить соответствующие бактериофаги с предварительным определением чувствительности к ним выделенных микроорганизмов.
Следовательно, как острый, так и особенно хронический пиелонефрит характеризуются глубокими сдвигами со стороны микрофлоры толстого кишечника, что может привести к транслокации бактерий из кишечника в паренхиму почек. Поэтому стабилизация количественных и качественных показателей симбионтной микрофлоры толстого кишечника является обязательной при инфекции мочевыводящих путей для ликвидации одного из источников эндогенного инфицирования.
Литература
1. Малаховский Ю.Е., Макарец Б.Г., Педанова Е.А. II Педиатрия. 1998. № 3. С. 100-106.
2. Бухарин О.В., Вялкова A.A., Гриценко В.А. II Российский педиатрический жури. 2003. №2. С. 42-47.
3. Цинберг М.Б., Денисова И.В. // Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей: Тез. докл. науч.-практ. конф. Оренбург, 2001.
4. Конюхова H.A., Ермолова В.И. Рекомендации по бактериологической оценке нормального и измененного состава микробной флоры кишечника у детей. Ростов н/Д, 1982.
5. Смолянская А.З., Гончарова Т.П., Кузько И.Н. II Лабораторное дело. 1981. № 3. С. 116-171.
6. Эпштейн-Литвак Р.В. II Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника. М., 1977.
Ростовский государственный медицинский университет 8 июля 2004 г.
