CC BY
5
ми антропозами по качеству воды, не отвечающему требованиям нормативов по микробиологическим показателям, вошло 2 района юга Тюменской области (Абатский и Казанский), а по санитарно-хи-мическим показателям — 13 территорий юга области и Я МАО. При этом Казанский район вошел в зону максимального эпидемического риска по двум показателям.
С помощью корреляционного анализа показателей заболеваемости водоассоциированными кишечными антропозами с частотой нестандартных проб питьевой воды по микробиологическим и са-нитарно-химическим показателям установлено, что имеется более сильная прямая линейная зависимость между уровнями заболеваемости ДФ и частотой нестандартных проб воды по санитарно-химическим показателям (мутность, органические загрязнения; г= +0,8 ± 0,2 и г= +0,9 ± 0,2). Это придает большую значимость последним показателям при оценке пригодности воды для питьевых целей в санитарно-гигиеническом мониторинге водоснабжения населения.
Таким образом, применение системного анализа динамики заболеваемости ассоциированными с водой кишечными инфекциями на территории Тю-
менской области позволяет получать достоверные параметры математической модели эпидемического процесса при анализируемых нозоформах. Предложенный комплексный методологический подход анализа эпидемического прогресса и математическое моделирование при отдельных нозоформах ассоциированных с водой кишечных ан-тропонозов могут быть использованы для прогноза заболеваемости на различных территориях [5].
J] итература
1. Айдинов Г. Т., Соловьева М. Ю., Зыкова Т. А. и др. // Журн. микробиол. - 2005. — № 2. - С. 55-59.
2. Еремин Г. Б. Гигиеническая оценка и пути оптимизации водопользования сельского населения на примере Дедовического района Псковской области: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2005.
3. Онищенко Г. Г. // Мед. кафедра. — 2002. — № 2. — С. 18-22.
4. Шаханина И. Л., Кучеровская Т. В., Чернова Т. П. // Журн. микробиол. - 1990. — № 5. — С. 43-46.
5. Эпидемиология и профилактика ассоциированных с водой кишечных антропонозов / Мефодьев В. В., Устюжанин Ю. В., Козлов Л. Б., Фольмер А. Я. — Тюмень, 2006.
Поступила 27.04.07
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2008 УДК 614.3/.4:616.34-008.87
М. Ф. Савченков, Ю. А. Рахманин, С. М. Попкова, В. В. Муратов ДИСБАКТЕРИОЗЫ КАК ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; НИИ эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутск; Управление Роспотребнадзора по городу Москве
Известно, что взаимоотношения в системе макроорганизм—микрофлора нередко выходят за границы нормы, определяя развитие различных патологических состояний, например аллергических, имеющих массовое распространение среди населения, нарушений общего состояния, снижения массы тела, поражения желудочно-кишечного тракта, нарушения пищеварения. Все это укладывается в синдром, который принято называть дисбактерио-зом. Если дисбактериоз не корригировать, запускается "тот порочный круг, который делает предбо-лезнь болезнью". По мнению многих современных исследователей, дисбактериоз может быть как следствием, так и причиной многих заболеваний.
Под дисбактериозом кишечника, в частности, понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.
Многочисленные исследования по этой проблеме выполнены в области микробиологии, клинической медицины и, значительно меньше, в области профилактической медицины. На сегодняшний день приоритетной задачей является предупреждение развития болезней на донозологическом уровне, поэтому значимость работ профилактической направленности возрастает. В связи с этим было проведено изучение микробной экологии человека
в условиях загрязнения окружающей среды разной интенсивности. В ходе этой работы для территории Сибири были установлены региональные микроэкологические показатели кишечного биоценоза для здоровых детей. Среднее содержание бифидо-бактерий у детей, проживающих в условно грязных районах (Ангарск, Усолье-Сибирское), находилось ниже допустимого предела общефизиологической нормы (7,76 ±1,1 КОЕ), тогда как у детей из условно чистого района (пос. Молодежный Иркутска) показатели находились в пределах нормы (8,64 ± 0,1 КОЕ). Эти данные можно использовать в региональных популяционно-мониторинговых исследованиях, а также для сравнения при изучении состояния кишечного микробиоценоза у детей в других районах.
Выявлено, что особенностью микробной экологии кишечника детей, проживающих в условиях Си-
20%
I Высокая а.а.(>10 мм) Пониженная а.а.(<10 мм) Низкая а.а.(<5 мм)
71%
Рис. 1. Антагонистическая активность аугоштаммов би-фидобактерий (182 шт.) к S. aureus. Примечание, а. а. — антагонистическая активность.
Хигиена и санитария 2/2008
1.0-2,0
-Взрослые
5,0-6,0 7,0-8,0 Дети 5-14 лет
7,0-8,0
- Взрослые
Рис. 2. Распределение индивидуальных показателей содержания противомикробных антител к бифидобактери-ям в разных группах населения Иркутска (а) и Усолье-Сибирского (б).
По оси абсцисс — содержание противомикробных антител (в log титра); по оси ординат — число обследованных (в %).
бири, является низкая антагонистическая активность симбионтной микрофлоры по отношению к условно-патогенным микроорганизмам (рис. 1).
Установлено, что для кишечного дисбактериоза у детей Сибири характерны дефицит основных представителей симбионтной микрофлоры (бифи-до- и лактобактерий) и высокое содержание атипичных форм кишечной палочки.
Установлено также, что проживание в условиях экологического неблагополучия является фактором риска нарушения толерантности к симбионтной микрофлоре. Основная часть населения (> 60%), проживающего в промышленных городах Сибири, не имеет антител к антигенам бифидо- и лактобактерий, что является общей закономерностью и свидетельствует об иммунологической толерантности к этим микробам-симбионтам (рис. 2). Однако в случае проживания в условиях с высоким уровнем техногенной нагрузки (например, Усолье-Сибир-ское) кривая распределения лиц с разным уровнем антител к бифидобакте-риям имеет "неправильный" тип, обу-
словленный повышенным удельным весом лиц с антителами к бифидобактериям (рис. 2, а).
В экспериментальных исследованиях (in vitro) нами установлено значительное (на 50—70%) ин-гибирование цитоадгезии бифидобактерий сывороткой крови людей, имеющих антитела к этим микроорганизмам. Это свидетельствует о возможном участии антител в торможении колонизационной активности индигенной микрофлоры на слизистой кишечника. Данное обстоятельство может быть патогенетической компонентной или одним из важных механизмов развития кишечного дисбактериоза. Предложена концепция "срыва иммунологической толерантности" по отношению к индигенной микрофлоре кишечника, которая патогенетически обосновывает мероприятия по профилактике кишечных дисбактериозов (см. схему).
Подтверждением этой концепции служат результаты исследований, проведенных в Иркутске и Усолье-Сибирском, отличающихся по уровню экологической напряженности. У новорожденных детей Иркутска в сыворотке крови в 10% случаев регистрировался высокий для естественных антител уровень к антигенам бифидобактерий, в 13% случаев — средний уровень. Причем среди детей 5— 14 лет антитела к бифидобактериям в высоких и средних титрах определялись чаще (в 30% случаев), тогда как среди взрослых этот показатель составлял 17%. В Усолье-Сибирском, где экологическая напряженность расценивается как более высокая по сравнению с Иркутском, антитела в средних и высоких титрах к бифидобактериям среди взрослых определялись в 1,4 раза чаще (26%), а среди детей 5—14 лет — в 1,6 раза (42%) (рис. 3).
Таким образом, более высокий удельный вес лиц с повышенным уровнем антител в крови к индигенной (дружественной) микрофлоре выявлялся среди лиц, проживающих в местах с высоким уровнем техногенной нагрузки.
По нашим представлениям, при нормальной реактивности и физиологичном течении процессов в макроорганизме отсутствуют антитела к индигенной микрофлоре. Однако многие патологические состояния (стресс, инфекция, травмы и т. д.) и экологические факторы могут привести макроорганизм (прежде всего это касается женщин детородного возраста) к ситуации дефицита кишечной индигенной микрофлоры. И тогда антигенная доза
Мать: дефицит бифидобактерий, усугубляется в последнем триместре беременности Новорожденный: в адаптационном периоде (3-5 дней после рождения) формируется дефицит микроорганизмов в кишечнике, что ведет к срыву иммунологической толерантности к индигенной микрофлоре
W
J к
Торможение адгезии бифидобактерий естественными антителами препятствует нормальному заселению слизистой кишечника и способствует хроническому дефициту этих микроорганизмов в кишечном микробиоценозе
+
Возникновение антагонистических взаимоотношений с индигенной микрофлорой организма, что выражается в синтезе антител к антигенам микроорганизмов
Концептуальная схема "порочного круга" формирования устойчивых дисбактериозов кишечника на примере взаимоотношений макроорганизма с бифидобактериями.
Взрослые Дети
^ Иркутск ^ Усолье-Сибирское
Рис. 3. Частота выявления лиц с высоким и средним уровнями антител к бифидобактериям у населения Иркутска и Усолье-Сибирского, %.
полезной микрофлоры при родах не достигает необходимой "массивности", способной индуцировать у новорожденного иммунологическую толерантность по отношению к антителам основных представителей кишечной микрофлоры. Антитела к этим антигенам в процессе развития организма будут приобретать патогенетическое значение в развитии дисбактериоза.
В настоящее время достаточно часто встречается ситуация дефицита индигенной микрофлоры у беременных в последний период перед родами (более 50% женщин). Поэтому количественный дефицит индигенной микрофлоры в кишечнике матери в последний период беременности и в момент родов может привести к ситуации срыва иммунологической толерантности к антигенам кишечной микрофлоры. Таким образом, специфические микроэкологические нарушения у ребенка могут быть детерменированы дефектами микрофлоры матери в период, предшествующий беременности.
У взрослых людей "снятие иммунологической толерантности" к дружественной микрофлоре кишечника путем либо подавления клеток-супрессо-ров, либо усиления процесса соматических мутаций клеток происходит из-за воздействия на организм того, что сейчас называют "высокой техногенной нагрузкой" или экологическим прессингом. Прежде всего это касается женщин детородного возраста.
Общепризнано, что дисбактериоз кишечника может явиться основой (или причиной) для возникновения многих донозологических и патологических состояний. С 2003 г. приказом Министерства здравоохранения утвержден отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника". При этом в клинической медицине в большинстве случаев диагноз "дисбактериоз кишечника" редко используется как основной и чаще фиксируется как сопутствующий диагноз. По-видимому, с учетом современного состояния здоровья населения, социальной и экологической обстановки в стране (массового бесконтрольного применения антибиотиков, растительных препаратов, БАДов), необходимо уделять серьезное внимание этому состоянию, опираясь на такие методы коррекции микроэкологических нарушений, которые основываются на фундаментальных биологических законах эволюции и экологии. Более того, по на-
шему мнению, целесообразно ввести наиболее информативные показатели состояния системы макроорганизм—микрофлора в структуру государственной системы социально-гигиенического мониторинга. В соответствии с Законом Российской Федерации № 52 — §3 от 30.03.99 "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в рамках социально-гигиенического мониторинга осуществляются научный анализ и оценка состояния здоровья населения, качества среды обитания, выявление причинно-следственных связей в системе здоровье—среда обитания в целях формирования комплекса эффективных мероприятий по оздоровлению санитарно-эпидемиологический обстановки. В настоящее время вопросы донозологи-ческой диагностики состояния здоровья населения в рамках ведения социально-гигиенического мониторинга начали обозначаться более четко (в частности, в ведомственной целевой программе Рос-потребнадзора по организации и проведению социально-гигиенического мониторинга на 2006— 2008 гг.). Считаем целесообразным в будущем при построении развернутого варианта социально-ги-гиенического мониторинга учитывать показатели состояния системы макроорганизм—микрофлора в рамках электронных полицевых регистров, в первую очередь среди декретированных групп населения. В настоящее время Федеральный и региональные информационные фонды социально-гигиенического мониторинга при анализе и подготовке аналитических материалов используют незначительную часть данных о состоянии здоровья и социально-экономическом положении населения. Однако в 2007 г. Перечень данных и показателей о состоянии здоровья, качестве среды обитания и социально-экономического положения населения существенно расширится (в соответствии с приказом Роспотребнадзора № 810 от 30.12.05).
Мы видим свою задачу в изучении особенностей кишечного биоценоза на территориях с различным уровнем химического загрязнения атмосферы, воды, продуктов питания, почвы (специфического или интегрального), социально-экономического положения населения, уровня здравоохранения, образования. Эти данные могут быть необходимы при составлении модели нормального (физиологичного) кишечного биоценоза популяции. Если с помощью статистических методов многомерного факторного анализа удастся составить такую модель, тогда следующим этапом можно будет прогнозировать изменения биоценоза среди населения при влиянии того или иного фактора среды обитания и формировать адекватные управленческие решения для профилактики возможных изменений состояния здоровья популяции. С большой долей вероятности можно предположить, что динамика биоценоза кишечника будет коррелировать с состоянием иммунной, эндокринной, других систем организма в целом с уровнем здоровья населения.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что мы ставим своей целью привлечь внимание гигиенистов России к этой актуальной проблеме в надежде на активизацию исследований и внедрение резуль-
цнгиена и санитария 2/2008
татов в практическое здравоохранение и текущую торинга в целях обеспечения санитарно-эпидемио-работу Госсанэпиднадзора по ведению государст- логического благополучия населения России, венной системы социально-гигиенического мони- поступила 22.12.06
С В. Р. РЕМБОВСКИЙ, Л. А. МОГИЛЕНКОВА. 2008 УДК 614.2
В. Р. Рембовский, Л. А. Могиленкова
МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
ФГУП НИИ гигиены и профпатологии и экологии человека ФМБА России, Санкт-Петербург
В современных условиях проводится разработка национальных федеральных программ, направленных на сохранение здоровья граждан. В связи с этим актуальными являются изучение состояния здоровья и установление объективных причин его ухудшения в различных группах населения России.
В настоящее время формируется единая система градации качества здоровья людей и оценки количественной его потери в онтогенезе и при воздействии внешних неблагоприятных факторов, осуществляется выбор приоритетов охраны здоровья людей. Очевидна необходимость стратификации здоровья граждан в системе социально-гигиенического мониторинга с учетом всей совокупности теоретических и организационно-практических разработок. Это важно для принятия приоритетных решений целевого планирования государственного регулирования безопасности, прогнозирования динамики изменения здоровья в зависимости от действия разнообразных антропогенных и природных факторов на основе философских и биологических законов жизнедеятельности людей.
Сложность разработки и внедрения системы постоянного наблюдения, оперативного контроля, анализа изменения состояния здоровья в зависимости от условий жизни и принятия эффективных управленческих решений по его сохранению обусловлена нерешенностью проблемы позитивного определения понятия "здоровье" [7]. Недостаточность теоретической базы является причиной множественных толкований в оценке здоровья и практического решения вопросов его охраны различными научными школами, ведомственными организациями. До сих пор нет четкого определения "полного физического, душевного и социального благополучия", сформулированного ВОЗ в понятии здоровья.
Здоровье человека тесно связано с такой фундаментальной функцией живого организма, как приспособление, которое обеспечивает его существование, сохранение здоровья изменяющейся среды обитания, включая воздействие на организм опасных факторов антропогенного характера.
С использованием современных мировоззренческих подходов [4, 13] нами разработана схема, основанная на принципах, определяющих состояние здоровья населения (в том числе работающего) при приспособлении (или дезадаптации) организма к разнообразным условиям жизни (см. таблицу). Единицей этой системы является индивидуум.
Исходя из философских концепций биологических законов жизни, важными принципами системы среда обитания—здоровье человека являются:
принцип подобия (сущности) — наличие общих структур, определяющих состояние здоровья различных индивидуумов; принцип причинности — воздействующее на здоровье факторы среды обитания; принцип системности — механизмы приспособления человека (или их нарушение) к условиям жизни; принцип самосохранения — меры профилактики возможного влияния неблагоприятного фактора и сохранение жизни и здоровья индивидуума и популяции в целом, его восстановление в случае нарушения.
Состояние здоровья можно разделить на 4 основных типа: наличие здоровья (адаптированное состояние), донозологическое состояние (предбо-лезнь, напряжение адаптации), болезнь (патологическое состояние и развитие компенсаторно-приспособительных процессов), предлетальное состояние (необратимые патологические процессы, несовместимые с жизнью).
Ранжирование здоровья людей следует проводить как с учетом действующих факторов, так и по полу, возрастным группам, национальности, профессии и т. д.
Основными факторами возможного неблагоприятного воздействия на население (в том числе работающего) являются: климатогеографические (температура, влажность, атмосферное давление, солнечная инсоляция, режим дня и ночи и др.); физическое (радиационное излучение, электромагнитное излучение, аэроионизация, микроклимат, шум, вибрация, недостаточная освещенность); химические (ксенобиотики, пыль, в том числе антропогенного характера); тяжесть и напряженность трудового процесса; биологические (бактерии, вирусы, простейшие, грибы, риккетсии); ятрогенные (лекарственные препараты, диагностические и лечебные процедуры); социальные (образ жизни — условия труда и быта, режим дня, подушевой доход, жилищные условия, медицинское обеспечение, характер питания, поведенческие факторы риска: курение, алкоголизм, наркомания, нарушение репродуктивного поведения, психоэмоциональное напряжение и т. д.); эндемические (недостаток йода, кальция, избыток (недостаток) микроэлементов в воде, пище и т. п.).
При оценке риска воздействующих на организм факторов следует определиться с установлением единых критериев суммарной нагрузки, так как зачастую люди подвергаются сочетанному действию различных факторов одновременно. Их эффект не сводится к простому суммированию суммации, а зависит от многих причин, в том числе от пола, возраста, индивидуальной чувствительности орга-
