CC BY
197
Лекции
Дисбактериоз кишечника у больных шигеллезами
^ Г.О. Туребаева, С.В. Бурова, Р.Б. Такоева, В.И. Лучшев
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины
и эпидемиологии РГМУ
Разработка и широкое внедрение большого спектра антибактериальных средств позволяют врачу активно вмешиваться в инфекционный процесс, чтобы прервать воздействие патогенного микроорганизма на организм человека. Однако такое вмешательство не проходит бесследно для макроорганизма. Одним из последствий служит такая форма лекарственной болезни, как дисбактериоз. Дисбактериоз кишечника входит в число важнейших проблем кишечной патологии.
По данным Саннадзора РФ около 90% населения России страдает дисбактериозом различной степени выраженности, что говорит о высокой социальной значимости этой проблемы. Причины возникновения дисбактериоза могут быть самыми различными: ухудшение экологической ситуации, рост загрязнения воздуха, почвы, воды, продуктов питания вредными химическими соединениями и радионуклидами, усиление персистенции санитарно-показательных микроорганизмов в объектах внешней среды, заболевания (инфекционные и соматические), селекция резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов. Дисбактериоз может формироваться в результате применения антибиотиков, цитостатиков, иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов, которые ослабляют естественные защитные механизмы человека. Неправильное питание, функциональные и анатомические нарушения кишечника также могут стать причиной дисбактериоза.
Одним из показателей состояния специфических и неспецифических механизмов защиты желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) является колонизационная резистентность, заключающаяся в подавлении патогенной и условно-патогенной флоры (УПФ). Она обусловлена состоянием эпителия, уровнем кислотности, ферментативной активностью, содержанием комплемента, интерферонов, активного лизоцима, иммуноглобулинов и др. Уменьшение содержания колонизационной резистентной флоры (бифидобактерий и лактобактерий) часто приводит к возникновению кишечных инфекций. Поэтому в лечении кишечных инфекций, в частности шигеллезов, в последнее время считают перспективными этиотропные препараты — пробиотики, а не антибиотики.
Микрофлора кишечника
Макроорганизм и населяющая его микрофлора представляют собой сбалансированную экологическую систему, в которой количественное и качественное изменение одного или нескольких компонентов оказывает влияние на систему в целом. Микрофлора кишечника рассматривается как один из факторов гомеостаза с учетом множества выполняемых ею функций.
Микрофлора кишечника подразделяется на облигатную и факультативную. К облигатной флоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите от инфекций. К факультативной флоре относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, но являющиеся условно-патогенными, которые могут служить этиологическими факторами заболеваний при снижении резистентности организма. В кишеч-
Дисбактериоз кишечника
нике могут также появляться микроорганизмы, не относящиеся к постоянным представителям микрофлоры, которые поступают извне — с продуктами питания, водой и др.
Основными представителями облигатной микрофлоры являются бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды, эшерихии и энтерококки. Концентрация и состав микрофлоры зависят от отделов кишечника, причем 99% составляют анаэробные виды.
Бифидобактерии
Бифидобактерии заселяют ЖКТ с первых дней жизни ребенка и доминируют в составе нормальной микрофлоры здорового человека, выделяясь в 91,7% случаев. Наибольшее количество бифидобактерий обнаруживается в толстом кишечнике (до 1010—1011 клеток в 1 мл), в дистальном отделе тонкой кишки — до 108, а наименьшее их количество в двенадцатиперстной кишке — до 104. Отсутствие или резкое снижение уровня бифидобактерий в кишечнике служит одним из патогенетических факторов кишечных дисфункций у детей и взрослых, а также инфекционных заболеваний.
Уровень бифидо- и лактобактерий в кишечнике может служить индикатором мик-роэкологического статуса организма, коррелируя с его резистентностью к инфекциям. Установлено многообразие функций бифидобактерий.
Бифидобактерии участвуют в колонизационной резистентности, так как обладают высокой антагонистической активностью в отношении патогенных микроорганизмов, в том числе шигелл. Это свойство связано с продукцией органических кислот: молочной и уксусной. Они выделяют также бак-териоцины, которые ингибируют рост патогенных кишечных палочек, клостридий, сальмонелл, шигелл, кампилобактеров, ли-стерий, вибрионов и других микроорганизмов. Блокирование рецепторов на слизистой оболочке кишечника предотвращает
фиксацию патогенных микроорганизмов. Бифидобактерии подвергаются адгезии на поверхности слизистой оболочки, образуя биопленку из бактериальных клеток и полисахаридов.
Бифидобактерии ингибируют развитие гнилостной микрофлоры и снижают образование индола, скатола, сероводорода. Они препятствуют микробному декарбоксили-рованию пищевого гистидина с образованием гистамина, осуществляя тем самым антиаллергическое действие.
Эти микроорганизмы участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения. Продуцируемые ими органические кислоты стимулируют перистальтику кишечника. Бифидобактерии, в отличие от других сахаролити-ческих микроорганизмов кишечника, не образуют аммиак, не расщепляют гликопротеины кишечной слизи, а следовательно, не вызывают раздражения толстого кишечника.
Бифидобактерии способны ассимилировать деконъюгированные желчные кислоты, а также холестерин, что лежит в основе гипохолестеринемического эффекта. Они усиливают всасывание в кишечнике витамина Б, ионов кальция, железа, цинка, и сами синтезируют аминокислоты, белки, витамины (К, Вр В2, В6, В12, никотиновую, пантотеновую и фолиевую кислоты).
Эти бактерии обладают иммуномодулирующим действием: регулируют функции гуморального и клеточного иммунитета, активизируют фагоцитоз и синтез секреторного иммуноглобулина А, стимулируют образование интерлейкинов и интерферонов, вырабатывают лизоцим.
Бифидобактерии обладают противоопухолевой активностью: сокращают время транзита потенциально канцерогенных веществ в ЖКТ, снижают уровень микробных ферментов, способствующих образованию канцерогенов в кишечном содержимом, подавляют синтез потенциально канцеро-
Лекции
генных метаболитов (нитритов, нитроза-минов, крезола, индола и др.) и связывают гетероциклические амины, возникающие при термической обработке различных продуктов питания. Кроме того, бифидобактерии ингибируют рост и деление опухолевых клеток и благодаря иммуномодулирующему эффекту препятствуют их возникновению и распространению.
Высокое содержание бифидофлоры приводит к снижению количества кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами, стафилококков с признаками патогенности, дрожжеподобных грибов.
Лактобактерии
Лактобактерии являются облигатной микрофлорой ЖКТ и вульвовагинальной области. Это неспорообразующие грам-положительные палочки с выраженным полиморфизмом, относящиеся к роду ЬаеШЪаеШш, семейству ЬайоЪаеШаееае. Средой их обитания служат различные отделы ЖКТ — от полости рта до толстого кишечника. Лактобактерии, как и бифидобактерии, обеспечивают колонизационную резистентность, защищая рецепторы слизистой от адгезинов патогенных микроорганизмов. Лактобактерии разлагают углеводы с образованием молочной кислоты; продуцируют лизоцим, лактоцидин, ацидофилин, стимулируют синтез иммуноглобулинов, интерферонов, интерлейкина-1.
Благодаря своей антагонистической активности лактобактерии могут подавлять размножение синегнойной палочки, стафилококков, эшерихий, клебсиелл, протея, некоторых видов сальмонелл, шигелл, стрептококков и других микроорганизмов. В желудке, дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке лактобактерии являются основным микробиологическим звеном формирования колонизационной резистентности. Лактобактерии в эксперименте стимулируют противоинфекцион-ный иммунитет, в том числе гуморальный
иммунитет у детей с острым ротавирусным энтеритом.
Однако в последнее время появились сведения о том, что, несмотря на свою низкую патогенность, лактобактерии могут вызывать гнойно-воспалительные заболевания (эндокардиты, менингиты, пневмонии, сепсис) у больных с иммунодефицитами, измененным гормональным фоном, злокачественными новообразованиями, болезнями крови.
Эшерихии
Эшерихии являются постоянным компонентом микрофлоры кишечника у здорового человека, локализуясь преимущественно в толстой кишке (таблица). Основной представитель эшерихий — Е. соїі, причем ее присутствие в организме генетически детерминировано.
Кишечная палочка участвует в синтезе витаминов, обеспечивает колонизационную резистентность кишечника, защищает слизистую от адгезии патогенных возбудителей. Эшерихии обладают перекрестными антигенами с патогенными бактериями, поэтому секреторные иммуноглобулины к эшерихиям препятствуют колонизации патогенных энтеробактерий. Кишечная палочка вырабатывает антибиотикоподобные вещества — колицины и микроцины, которые тормозят размножение энтеропатоген-ных эшерихий и некоторых видов шигелл.
При неблагоприятных условиях эшерихии могут вызывать гнойно-воспалительные процессы, называемые коли-бактери-озами.
Энтерококки
Содержание энтерококков в норме не превышает общее количество кишечных палочек (см. таблицу). Энтерококки осуществляют процессы бродильного типа, участвуют в метаболизме углеводов с образованием молочной кислоты, снижая рН до 4,2—4,6, ферментируют лактозу.
Дисбактериоз кишечника
Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здоровых людей (КОЕ*/г фекалий), по ОСТ (2001 г.)
Микроорганизмы Дети 1-го года жизни Дети старше 1 года и взрослые Пожилые
Бифидобактерии 1010-10п 109-1010 109-1010
Лактобактерии 106-107 106-107 106-107
Бактероиды 107-108 109-1010 1010-10п
Молочнокислый стрептококк 107-108 106-107 106-107
Энтерококки 105-107 105-107 105-107
Фузобактерии <106 108-109 108-109
Эубактерии 106-107 109-1010 109-1010
Пептострептококки <105 109-1010 1010
Клостридии <105 <105 <105
E. coli типичные 107-108 107-108 107-108
E. coli лактозонегативные <105 <105 <105
E. coli гемолитические <104 <104 <104
Другая УПФ <104 <104 <104
Стафилококк сапрофитный <105 104-106 <104
Стафилококк золотистый <102 <102 <102
Грибы Candida, плесневые грибы <103 <104 <104
Неферментирующие бактерии <104 <104 104
* КОЕ - колониеобразующие единицы.
Бактероиды
Бактероиды — неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, заселяющие толстый кишечник. У детей в первые 6 мес бактероиды не регистрируются, в раннем детском возрасте их количество не превышает 108 КОЕ/г. До конца роль бактероидов не выяснена. Известно, что они расщепляют желчные кислоты и участвуют в липидном обмене.
Влияние пробиотиков на течение шигеллеза
При шигеллезе наибольшие изменения претерпевает анаэробная микрофлора — бифидобактерии и лактобактерии, причем снижение содержания облигатной флоры сопровождается ростом УПФ. В основе этой закономерности лежит сложный и до конца не изученный комплекс взаимосвязей микроорганизмов между собой и с макроорганизмом. Общеизвестна высокая клиническая эффективность антибактериальных препаратов, но также известно и
выраженное угнетающее воздействие этих лекарственных средств на нормальную микрофлору, результатом которого становится развитие дисбактериоза. В связи с этим представляют интерес исследования биопрепаратов в качестве основных этиопато-генетических средств для лечения острых кишечных инфекционных заболеваний.
Мы анализировали влияние пробиотиков на течение шигеллеза и состояние микрофлоры кишечника. Было обследовано 125 больных острой дизентерией среднетяжелой формы, из которых 3 группы по 30 пациентов получали пробиотики (про-бифор, бифидумбактерин или бифидум-бактерин-форте), а в контрольную вошли 35 больных, получавших антибактериальную терапию. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим вариантам и тяжести течения заболевания.
Каждому больному проводилось исследование микрофлоры до и после лечения. Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у
Лекции
больных острой дизентерией анализировали в сравнении с нормой по ОСТ (см. таблицу). Микробиологический метод диагностики наиболее доступен и не является дорогостоящим. Известны и другие методы исследования: с применением анаэробной перчаточной камеры, газово-жидкостной и ионной хроматографии, прямой бактериоскопии в сочетании с параллельным цито-скопическим исследованием.
В зависимости от выраженности нарушений в микрофлоре кишечника больные, получавшие пробиотик пробифор, были разделены на следующие группы:
• компенсированный дисбактериоз (1 ст.) — нарастание количества УПФ одного или нескольких видов при нормальном количестве бифидобактерий (у 2 больных — 6,6%);
• субкомпенсированный дисбактериоз (2 ст.) — нарастание одного или нескольких видов УПФ при умеренном снижении бифидофлоры на 1—2 порядка (8 пациентов — 26,6%);
• декомпенсированный дисбактериоз (3 ст.) — снижение облигатной флоры (бифидо- и/или лактобактерий) без увеличения сапрофитной или УПФ (16 больных — 53,3%);
• декомпенсированный дисбактериоз (4 ст.) — умеренное или значительное снижение (более чем на 2 порядка) содержания бифидобактерий, сочетающееся с выраженными изменениями в аэробной флоре — появление измененных форм кишечной палочки, высокие титры одного или нескольких видов УПФ (4 больных — 13,3%).
У больных, принимавших пробифор, ухудшения в составе анаэробной флоры не отмечалось (как и ухудшения в виде увеличения УПФ), наоборот, регистрировалось нарастание бифидофлоры и лактофлоры. При приеме бифидумбактерина также увеличивалось содержание бифидо- и лактобактерий, уменьшалось количество гемо-
литических эшерихий и представителей УПФ. В контрольной группе больных, которым проводилась антибактериальная терапия, отмечалось угнетение представителей нормальной облигатной флоры, появление и увеличение количества измененных форм эшерихий, а также появление других представителей УПФ.
Пробифор и бифидумбактерин-форте являются пробиотиками IV поколения, но отличаются содержанием в них бифидобактерий: в бифидумбактерине-форте оно на порядок ниже. Результаты исследования свидетельствуют об улучшении состояния микрофлоры кишечника у больных шигел-лезами на фоне лечения пробиотиками (по сравнению с больными, получавшими антибактериальные препараты). Поэтому целесообразно применять бактерийные биологические препараты как основные этиопато-генетические средства в лечении острых кишечных инфекций. Эта группа препаратов не оказывает побочного влияния на макроорганизм и способствует коррекции нарушений в микрофлоре кишечника.
Рекомендуемая литература
Билибин А.Ф. Дисбактериоз, аутоинфекция и их значение в патологии и клинике человека // Клин. медицина. 1970. № 2. С. 7—12.
Блохина И.Н. Дисбактериоз и его профилактика // Педиатрия. 1981. № 10. С. 6—9.
Бухарин О.В., Валышев А.В. Факторы персис-тенции кишечной микрофлоры при дисбио-зе // Вестник РАМН. 1997. № 3. С. 19-22. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М. и др. Дисбактериозы — актуальная проблема медицины // Вестник РАМН. 1997. № 3. С. 4—7.
Горская Е.М. Гнотобиологические исследования в определении колонизационной резистентности кишечника // Антибиотики и химиотерапия. 1989. № 8. С. 604—605.
Грачева Н.М. Дисбактериозы и суперинфекции, причины их возникновения, диагностика, лечение // Леч. врач. 1999. № 1. С. 18—21.
Дисбактериоз кишечника
Гудков А.В., Гудков С.А., Козловская М.Я. и др. Бифидобактерии: биология, роль в жизнедеятельности человека и животных, производство бифидосодержащих продуктов. Углич, 1999.
Калмыкова А.И. Пробиотики: терапия и профилактика заболеваний. Укрепление здоровья. Новосибирск, 2001.
Лучшев В.И., Шахмарданов М.З. Влияние этио-тропных средств на состояние микробной флоры кишечника больных шигеллезом Флекснера // Инфекционные болезни на рубеже XXI века: Материалы науч.-практ. конф. ММА им. И.М. Сеченова. М., 2000. С. 73.
Новокшонова В.А., Феклисова Л.В., Покатило-ва А.И. и др. Новые бифидо- и лактосодержащие микробные препараты в лечении больных с инфекционной патологией // Дисбактериозы и эубиотики. М., 1996. С. 25.
Шахмарданов М.З., Бондаренко В.М., Исаева Н.П. Важность ликвидации инфекцион-
ного очага и синхронизированной коррекции нарушенной микрофлоры кишечника у больных шигеллезами // Журн. микробиол. 1998. № 6. С. 71-73.
Шахмарданов М.З., Исаева Н.П., Лучшев В.И. и др. Клинико-патогенетическое обоснование использования бактерийных биологических препаратов при острых кишечных инфекциях // Эпидемиология и инф. болезни.
1997. № 3. С. 32-34.
Шендеров Б.А. Микрофлора человека и животных и ее функции. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М.,
1998. Т. 1.
Dunne C., Murphy L., Flynn S. et al. Probiotics: from myth to reality. Demonstration of functionality in animal models of disease and in human clinical trials // Antonie Van Leeuwenhoek. 1999. V. 76. № 1-4. P. 279-292. Saavedra J.M. Probiotics plus antibiotics: regulating our bacterial environment // J. Pediatr. 1999. V. 135. № 5. P. 535-537.
Книги издательства “Атмосфера”
Заболевания легких при беременности / Под ред. А.Г. Чучалина, В.И. Краснопольского, Р.С. Фассахова. 88 с.
Монография посвящена актуальной для практического здравоохранения проблеме терапии заболеваний легких при беременности. Подробно освещены особенности клинической фармакологии средств, применяемых в терапии заболеваний легких у беременных; детально излагаются вопросы диагностики и лечения пневмонии, туберкулеза легких и бронхиальной астмы при беременности. Отдельная глава посвящена современным подходам к диагностике и лечению внутриутробных пневмоний.
Для пульмонологов, акушеров-гинекологов, педиатров и врачей общей практики.
Патологическая анатомия легких: Атлас (авторы А.Л. Черняев, М.В. Самсонова) / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. 112 с.
В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии респираторной системы человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.
Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
