CC BY
155
Ключевые слова: дисбактериоз кишечника, запоры, пробиотики, пребиотики, примадофилус, дюфалак
А.И.ХАВКИН, д.м.н., профессор, ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», Москва
Дисбактериоз кишечника
И ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ
Более 1500 видов различных микроорганизмов, большую часть из которых составляют представители т.н. облигатной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, непатогенная кишечная палочка и др.), насчитывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) здоровых лиц. Состав кишечной микрофлоры индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка. Для формирования нормальной микрофлоры важнейшим фактором является естественное вскармливание, так как женское молоко содержит ряд веществ, способствующих заселению кишечника определенными видами микроорганизмов в необходимых количествах. Тяжелые, трудно корректируемые в дальнейшем нарушения биоценоза кишечника способны вызвать даже незначительное неблагополучие в первые дни жизни ребенка, особенно патологические состояния ЖКТ. В этот период особый ущерб микрофлоре кишечника может нанести
нерациональная антибиотикотерапия.
Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбактериозом или (в более широком значении) дисбиозом кишечника. Различные заболевания ЖКТ, особенно связанные с синдромом маль-абсорбции (СМ), нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни), антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни) являются основными причинами дисбактериоза кишечника. В ряде случаев он может быть связан с особенностями иммунной системы кишечника, при этом обычно характерно упорное, трудно поддающееся терапии течение. В данном случае в обычных условиях установить его причину, как правило, не удается. Дисбакте-риоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием, и развивается при любом неблагополучии в ЖКТ. В свою очередь, дисбактериоз кишечника существенно меняет состав внутренней среды кишки, в результате чего нарушаются пищеварительные процессы, повреждается кишечная стенка и усугубляется уже имеющаяся мальабсорбция. Таким образом, дисбактериоз кишечника замыкает патогенетический порочный круг, разорвать который необходимо, чтобы не только успешно вылечить основное заболевание, но и ликвидировать его последствия.
Согласно классификации, сделанной И.Б.Кувае-вой, К.СЛадодо (1991), выделяют четыре степени дисбактериоза кишечника.
Первая степень — латентная фаза дисбиоза проявляется только в снижении на 1—2 порядка количества защитной микрофлоры — бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эу-биозу). Как правило, в начальной фазе не происходит дисфункций кишечника. Она возникает как ре-
Присутствие в кишечнике бифидобактерий, анаэробных палочек, составляющих 85—98% от всей нормальной толстокишечной микрофлоры (109—1011 микробных тел в 1 г содержимого), являющихся, в частности, благодаря выработке молочной кислоты, лизоцима, спиртов и ряда других бактерицидных веществ, стимуляции иммунной системы ЖКТ, важнейшим фактором колонизационной резистентности, очень важно с физиологической точки зрения. Би-фидобактерии способствуют утилизации пищевых ингредиентов, синтезируют витамины К, С, некоторые витамины группы В, способствуют всасыванию витамина Д, железа, кальция. Лакто-бактерии (107—108 микробных тел в 1 г содержимого толстой кишки) способствуют процессам восстановления слизистой оболочки кишки, а также противостоят заселению патогенных микроорганизмов. Для нормального течения пищеварительных процессов, выработки витамина К, а также колицинов, тормозящих рост патогенной микрофлоры, также необходимы непатогенные разновидности кишечной палочки, составляющие примерно 0,01% от общего количества микробов в толстой кишке (107—108 микробных тел в 1 г содержимого).
■ Микрофлора кишечника на 92—95% состоит из облигатных анаэробов (бифидобактерий, лак-тобактерий, непатогенной кишечной палочки и др.). Нарушение микробного равновесия в кишечнике называется дисбак-териозом или (в более широком значении) дис-биозом кишечника.
Примадофилус®
Детский
в новой компактной упаковке ЩДгр.
141 грамм
примадофилус
fln^rfllU
. Е22
Т1римадофипу£
"—детски и
W
50 грамм
Для детей с рождения Не содержит лактозу Гилоаллергенный Один раз в день Комбинация про- и пребиотика
Рьквюпроииадмтельнь* IDP3HIHI j .MkT.i ri ОнфщЛиТЕПИй Для детей птйдоЬ nei
I!i4iilnir:i ¡им nlirbsi BUbidtfrim ■ □ ■■ □ j in UcMjkIIus Ihjmnijsus UiVjIIU; Iuî IÙLIÛ|K-IIL£ :iii-i.4-->!: i' :i ncyrciicA 11:■.■ с-■ E PJCN&fl-Jll«' CIBJIiTÏWHCTI]HH6N.
Производство: Nalure's Vfty. США тел 97? SS29 www. primaflopn lus ru
■ Пищевые волокна очень важны для нормального функционирования организма, так как обладают многочисленными физиологическими эффектами.
акция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, например, на нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры.
Вторая степень является пусковой фазой более серьезных нарушений. Она характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонега-тивных или цитрат-ассимилирующих вариантов. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза размножаются либо плазмокоагу-лирующие стафилококки, протеи, либо грибы рода Candida.
В этой фазе развития дисбактериоза чаще происходит транзиторное вегетирование в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков, чем постоянное. Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо — спорадически возникает жидкий стул зеленоватого цвета с резким запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда — задержка стула. Может отмечаться тошнота.
Третья степень — фаза агрессии аэробной флоры. Она характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, причем до десятков миллионов в ассоциации размножаются золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; среди кишечных палочек на среде Эндо преобладают колонии не темно-красного цвета с металлическим блеском, а розовые, бледно-розовые, сиреневатые или темно-красные слизистые, что отражает замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Для этой фазы дисбак-териоза, как правило, характерны дисфункции кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания.
Четвертая степень — фаза ассоциативного дис-биоза. Для нее характерно глубокое разбалансиро-вание кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов, а также вегетирование энтеропатогенных серотипов E. coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий. Данная фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищева-
рительной системы и нарушениями общего нутри-тивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда крови, с резким гнилостным или кислым запахом.
Дисбактериоз кишечника всегда вторичен. Он возникает вследствие изменения внутренней среды кишки и/или прямого воздействия на кишечную микрофлору. Причинами могут быть любые заболевания органов пищеварения, так как при этом всегда изменяется внутренняя среда кишки, что неизбежно отражается на ее экосистеме. Наиболее частыми причинами являются антибиотико-терапия (рациональная и нерациональная), функциональные нарушения моторики, диетические особенности и, видимо, встречающиеся чаще, чем диагностируются, иммунодефицитные состояния. Дисбактериоз может привести к повреждению кишечного эпителия, нарушению процессов переваривания и всасывания, усугубить имеющиеся нарушения в ЖКТ.
Точная диагностика дисбактериоза затруднена. Наиболее достоверным является исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследования, однако этот метод в силу технических сложностей нельзя применять повседневно. В связи с этим, наиболее распространенным методом является определение состава фекальной микрофлоры, отражающей микробный состав лишь дистальных отделов кишечника.
Для коррекции дисбактериоза применяют несколько подходов. Первый — применение живых микроорганизмов (фармакологических препаратов или пищевых добавок) — пробиотиков, оказывающих положительное влияние на микробный баланс кишечника. Доказан пробиотический эффект следующих микроорганизмов и, соответственно, содержащих их препаратов: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus Rhamnosus, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus fermentum, S.termophilus, B.bifidum.
Хороший корригирующий и профилактический эффект при дисбактериозе оказывает пробиотичес-кий препарат примадофилус бифидус, содержащий в своем составе различные штаммы молочно-кис-лых бактерий тонкой кишки (Lactobacillus) и толстого кишечника (Bifidobacterium), в комбинации с пребиотиком мальтодекстрином. Особые штаммы лакто- и бифидобактерий, использованные в данном продукте, активно фиксируются к стенкам кишечного тракта и становятся частью естественной флоры. Кроме того, капсулы с пробиотиком покрыты кишечно-растворимой оболочкой, защищающей микроорганизмы от разрушения в кислой среде. Препарат назначают по 1 капсуле в день во время приема пищи.
Для коррекции дисбиотических явлений и поддержки нормальной микрофлоры пищеварительного тракта у детей применяется детская форма препарата — примадофилус детский. Для удобства использования у детей с момента рождения препарат выпускается в виде порошка, который легко растворяется в жидкости, его можно смешивать с пищей или детским питанием. Содержание действующих веществ, эффективность и дозировка предусмотрены для детей самого младшего возраста, которые не могут проглатывать капсулы. Продукт может применяться как для коррекции дисбактериоза кишечника, так и для профилактики при неблагоприятных условиях (искусственное вскармливание, инфекционные заболевания, неблагоприятная экологическая ситуация в регионе проживания и т.д.). Назначают по 0,5 чайной ложки (1,5 г) в день. Можно смешивать с питьем или пищей (непосредственно перед употреблением), минимальный объем жидкости или пищи — 10 мл. После 2 недель приема обычной дозы можно увеличить объем до 1 чайной ложки (3 г) в день. Рекомендуется прием продукта в утренние часы за 10 мин перед первым кормлением.
Именно примадофилус детский является пробио-тиком для детей, который не содержит лактозу, в ка-
честве наполнителя используется мальтодекстрин, поэтому данный продукт может быть рекомендован детям с лактазной недостаточностью.
Второй подход — создание в кишечнике условий, благоприятных для нормальной микрофлоры и неблагоприятных для нежелательных микроорганизмов. Для этого назначают пребиотики — частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, избирательно стимулирующие рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивающих нормальный состав кишечного микробиоценоза. Пребиотиками являются дисахариды, олигоса-хариды, пищевые волокна. Принцип действия всех пребиотиков одинаков: они не расщепляются ферментативными системами желудочно-кишечного тракта, но утилизируются микрофлорой толстой кишки, способствуя росту бифидум- и лактобакте-рий, изменяя рН среды в толстой кишке, а синтезирующиеся короткоцепочечные жирные кислоты оказывают трофическое действие на колоноциты. Пребиотическим эффектом обладает лактулоза, входящая в состав препарата дюфалак — синтетического дисахарида, состоящего из фруктозы и галактозы. Дюфалак не всасывается и не расщепляется до попадания в толстый кишечник, здесь он служит питательной средой для бифидо- и лактобактерий,
■ Дисбактериоз кишечника является синдромом, всегда вторичным состоянием, и развивается при любом неблагополучии в желудочно-кишечном тракте.
стимулируя их рост. Он эффективно восстанавливает кишечный биоценоз, в более высоких дозах оказывает слабительное действие. Дюфалак разрешен к применению у детей с первых дней жизни. Более длинные молекулы олигосахаридов входят в состав грудного молока (галактоолигосахариды) и ряда продуктов растительного происхождения (фрукто-олигосахариды) и являются физиологическими регуляторами кишечного биоценоза и моторики. Оли-госахариды женского молока являются важнейшими и уникальными (так как присутствуют только в женском молоке) факторами формирования кишечной микрофлоры в первые месяцы жизни ребенка, поэтому их необходимо вводить в состав смесей для искусственного вскармливания.
В настоящее время под термином «пищевые волокна» понимают достаточно гетерогенную группу полисахаридов, в основном — растительного происхождения, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. В то же время к пищевым волокнам относят инулин, хитин, хитозан, пектины, камеди, слизи, лигнин, а по мнению некоторых авторов — аминосахара грибов, ракообразных и даже неперевариваемые белки. «Классические» пищевые волокна — это крупномолекулярные полимеры глюкозы, содержащиеся в растениях и составляющие основу их клеточных стенок.
Доля пищевых волокон в пище значительно снижена за счет рафинизации. Содержание волокон в неочищенных злаковых, орехах, бобовых выше, чем в очищенных. Применяемые в пищевой промышленности современные технологические процессы оставляют слишком мало пищевых волокон в конечном продукте.
Целлюлоза — это неразветв-ленный полимер глюкозы, образованный 1—4 связями между мономерами. Молекула состоит из десятков тысяч мономеров, поэтому целлюлоза различных растений может различаться по длине цепи и несколько различаться по химическим и физическим свойствам. Гемицеллюлоза является полимером глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. Как и целлюлоза, разные варианты гемицел-люлозы неоднородны по своим физико-химическим свойствам. Инулин является полимером фруктозы и в большом количестве содержится в топинамбуре, корнях цикория и артишоках. Камеди являются разветвленными полимерами глюкуроновой и галактуроновой кислот, к которым присоединены остатки арабинозы, маннозы, ксилозы, а также соли магния и кальция. Слизи — это разветвленные суль-фатированные арабиноксиланы. Пектины представляют собой полимеры галактуроновой и гиалуроно-
вой кислот. Пектиновые вещества входят в состав клеточных стенок и межуточного вещества высших растений. Лигнин является полимерным остатком древесины после ее перколяционного гидролиза, который проводится с целью выделения целлюлозы и гемицеллюлозы. Альгинаты — соли альгиновых кислот, в большом количестве содержатся в бурых водорослях, молекула которых представлена полимером полиуроновых кислот.
Продукты отличаются содержанием пищевых волокон. В средних количествах (1—1,9 г/100 г продукта) они содержатся в моркови, сладком перце, петрушке (как в корне, так и зелени), редьке, репе, тыкве, дыне, черносливе, апельсине, лимоне, бруснике, фасоли, гречневой и перловой крупе, «Геркулесе», ржаном хлебе. В чесноке, клюкве, красной и черной смородине, черноплодной рябине, ежевике, овсяной крупе, хлебе из белково-отрубной муки их содержится больше (2—3 г/100 г продукта). Самое большое количество (более 3 г/100 г продукта) пищевых волокон содержится в укропе, кураге, клубнике, малине, чае (4,5 г/100 г), овсяной муке (7,7 г/100 г), пшеничных отрубях (8,2 г/100 г), сушеном шиповнике (10 г/100 г), жареном кофе в зернах (12,8 г/100 г), овсяных отрубях (14 г/100 г). Типичным примером рафинированного продукта является растворимый кофе, в котором, по сравнению с исходным продуктом, вообще не содержится пищевых волокон.
Пищевые волокна удерживают воду, оказывая влияние на осмотическое давление в просвете желудочно-кишечного тракта, электролитный состав кишечного содержимого и массу фекалий, увеличивая их объем и вес. Растворимые пищевые волокна, формируя гелеобразованные структуры, препятствуют реф-люксам, в том числе гастроэзофагеальному, способствуют опорожнению желудка и увеличивают скорость пассажа кишечного содержимого. Все это стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта.
Пищевые волокна обладают высокой адсорбционной способностью, за счет чего оказывают деток-сицирующее действие. Также они адсорбируют желчные кислоты и уменьшают их всасывание, регулируя объем пула желчных кислот в организме и оказывая гипохолестеринемический эффект.
Большое значение имеют также катионообмен-ные свойства кислых полисахаридов и антиокси-дантный эффект лигнина.
Пищевые волокна регулируют состав кишечной микрофлоры. Переваривание пищевых волокон, поступающих в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки, получающей энергетический и пластический материал. Короткоцепочечные жирные кислоты, образующиеся в результате активности микрофлоры, необходимы для нормального функционирования эпителия толстой кишки. Нормальный состав
микрофлоры и нормальное функционирование коло-ноцитов обеспечивают физиологические процессы в толстой кишке и ее нормальную моторику.
Точная суточная потребность пищевых волокон для человека не установлена. Взрослый человек за сутки должен съедать 20—35 г пищевых волокон, тогда как в среднем европеец потребляет около 13 г пищевых волокон в сутки.
Отсутствие в диете пищевых волокон может вызвать ряд патологических состояний. Наиболее очевидна связь недостатка пищевых волокон в питании с развитием запоров. С дефицитом пищевых волокон в пище также связывают развитие таких заболеваний и состояний, как рак толстой кишки, синдром раздраженного кишечника, запоры, желчно-каменная болезнь, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение и тромбоз вен нижних конечностей и др., однако в большинстве случаев эта связь остается недоказанной.
Таким образом, пищевые волокна — это не «балластные вещества», как считали ранее, и должны входить в рацион как взрослого человека, так и ребенка.
Третью группу средств, используемых для коррекции состава кишечной микрофлоры, составляют метаболиты, продуцируемые самими микроорганизмами, нормальными обитателями кишечника человека.
В современных условиях, несмотря на то что врач располагает широким арсеналом средств для коррекции состава кишечной микрофлоры, в реальной практике эта задача остается достаточно сложной. Так как дисбактериоз кишечника является вторичным состоянием, то первоочередной задачей остается поиск и устранение вызвавшей его причины, в сочетании с назначением препаратов представленных трех групп или их комбинации, с учетом индивидуальных особенностей течения патологического процесса у конкретного пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Петухов В.А., Стернина Л.А., Травкин А.Е. Нарушение функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме Савельева: Современный взгляд на проблему. // Consilium medicum. — 2004. — Т. 6, №6. — С. 406—412.
2. Урсова Н.И. Особенности формирования хронической патологии у детей в экологически неблагоприятных условиях (факторы риска, лечение и реабилитация). Авто-реф. Дисс. докт. мед. наук. — М., 2001. — 38 с.
3. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Савицкая К.И. Современные методы коррекции дисбиоза кишечника у детей. Учебное пособие. — М.: МОНИКИ, 2000.
4. Урсова Н.И., Римарчук Г.В., Савицкая К.И. К проблеме дисбиоза кишечника у детей. /Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии. Вчера, сегодня, завтра. — Н.Новгород, 1999. — С. 131—133.
iji &ESCMID
I ■ Г 1 L Г
МРЖ4УНАН()ДНЫЙ конгресс:
ПО АНТИМИКРОБНОМ
18*20 мая |2010-Москва ТЕРАПИИ
