CC BY
627
ПРАКТИКУМ ПОМОЩНИКА ВРАЧА ИД
Дисбактериоз кишечника: диагностика, профилактика и лечение
Броновец И.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Bronovets I.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Dysbacteriosis of the intestine: diagnosis, prevention and treatment
Резюме. Для профилактики лечения и реабилитации пациентов с дисбактериозом кишечника используются разные методы. Лечение должно быть направлено не только на основное заболевание, но и на патогенную и условно-патогенную микрофлору вызвавшую дисбактериоз. В зависимости от выраженности интоксикации и нарушения пищеварения назначают кишечные антисептики, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты и средства, нормализующие кишечную перистальтику восстанавливают и стабилизируют нормафлору кишечника за счет назначения пробиотиков и пребиотиков, кисломолочных смесей обогащеных бифидобактериями и немедикаментозных средств, способствующих приживанию нормофлоры в кишечнике.
Ключевые слова.: дисбактериоз (дисбиоз) кишечника, бифидобактерии, лактобактерии, патогенная микрофлора, пробиотики, пребиотики, пищевые волокна, профилактика, лечение.
Медицинские новости. — 2016. — №11. — С. 56-58. Summary. For the prevention treatment and rehabilitation of patients wtth intestinal dysbiosis use different methods. Treatment should be aimed not only at the underlying disease, but also on pathogenic and conditionally pathogenic microflora, causing dysbiosis. Depending on the severity of intoxication and digestive disorders is prescribed intestinal antiseptics, chelators, digestive enzymes and a means of normalizing the intestinal motility restore and stabilize normoflora of the intestine through the appointment of probiotics and prebiotics, fermented milk mixtures enriched with bifidobacteria and non-drug ways to improve the healing of the normal flora in the intestines.
Keywords: dysbacteriosis (dysbiosis) of the gut, bifidobacteria, lactobacilli, pathogenic microflora, probiotics, prebiotics, dietary fiber, prevention, treatment. Meditsinskie novosti. - 2016. - N11. - P. 56-58.
Симптомы, связанные с заболеваниями органов пищеварения, являются наиболее распространенными. Едва ли найдется человек, у которого никогда не было изжоги, отрыжки, тошноты, боли в животе, метеоризма и нарушений стула. При всем этом за медицинской помощью для выяснения причин этих симптомов обращаются только в том случае, когда симптомы повторяются регулярно или проявляются остро. Большинство пациентов предпочитают до поры до времени лечиться самостоятельно, пользуясь по своему усмотрению распространенными «желудочными» средствами. Причиной этих симптомов являются заболевания органов пищеварения или последствия перенесенной кишечной инфекцией [1, 6].
Пищеварительный тракт - гетерогенная бактериальная экосистема. Вследствие низкого значения рН желудок является стерильной средой. В тонкой кишке содержится небольшое количество бактерий (от 104 до 106 на мл). Высокое значение рН и быстрый тразит не очень способствуют росту бактерий. Однако в кишечнике условия для роста бактерий более оптимальные, чем в желудке. В толстом кишечнике содержится в 100 000 раз больше бактерий на мл, чем в тонком кишечнике.
Кишечник является строго анаэробной системой, богатой питательными веществами, с медленным транзитом и кислотностью среды от нейтральной до слабощелочной. Его бактериальная экосистема включает от 400 до 500 различных типов бактерий, которые взаимодействуют между собой. Большинство этих бактерий
являются компенсалами, они участвуют в расщеплении неперевариваемых соединений, содержащихся в пище, но не участвуют в непосредственном взаимодействии с физиологическими процессами организма.
У практически здоровых людей большую часть (около 96% микрофлоры кишечника) составляют представители облигатной (то есть постоянно встречающейся) микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды, непатогенная кишечная палочка и др.). Это основная группа микрофлоры кишечника.
Вторую группу составляют факультативная (непостоянная) микрофлора и
условно-патогенная. При определенных Условиях (снижение местной, а тем более общей иммунной защиты) эта флора вызывает внутрикишечные и общие нарушения. Факультативная группа представлена микрококками, протеем, стафилококками, кластридиями, цитробактерами и др. Общее количество микроорганизмов во второй группе составляет 2-4% от их общего количества.
Третью группу составляет транзитор-ная (случайная) патогенная микрофлора: кластридии, синегнойная палочка, грибы рода Candida и др. На ее долю приходится 0,01-0,001%.
В процессе постоянного взаимодействия макро- и микроорганизмов формируется уникальная экосистема, находящаяся в состоянии динамического равновесия. Наиболее существенную роль в ней играют облигатные и факультативные анаэробы: бифидобактерии, лактобакте-рии, энтеробактерии, энтерококки. Нарушение бактероэкологического равновесия в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) приводит к формированию дисбактериоза (дисбиоза) кишечника.
Дисбактериоз кишечника - это клини-ко-лаболаторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется
изменениями количественного и/или качественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями; у части пациентов сопровождается симптомами поражения кишечника.
Нормальная микрофлора кишечника человека выполняет ряд важных функций, которые необходимы для жизнедеятельности организма. Ключевую роль играют бифидобактерии и лактобактерии. Бифи-добактерии за счет создания кислой среды препятствуют размножению патогенной микрофлоры. Кроме того, они обладают выраженным антагонизмом в отношении
Кишечник является строго анаэробной системой, богатой питательными веществами, с медленным транзитом и кислотностью среды от нейтральной до слабощелочной. Его бактериальная экосистема включает от 400 до 500 различных типов бактерий, которые взаимодействуют между собой
патогенных микробов, улучшают процессы пищеварения, поддерживают нормальный витаминный баланс и иммунный статус, участвуют в синтезе незаменимых аминокислот [1, 2].
Кишечная микрофлора взрослого человека довольно устойчива к переменам в питании. Пища, богатая углеводами, стимулирует бифидофлору и ведет к увеличению бактериальной массы толстого кишечника. Белковая пища не влияет на спектр и количество кишечных бактерий, а жировая -угнетает бифидобактерии и энтерококки, но стимулирует размножение бактероидов. «Пищевой» дисбиоз чаще носит временный характер и исчезает при переходе на здоровое сбалансированное питание [2].
При различных заболеваниях местного и общего характера изменяется микробный пейзаж толстой кишки. Дисбактериоз регистрируется у большинства больных с поражением ЖКТ инфекционной и неинфекционной природы, после острых вирусных и бактериальных инфекций внекишечной локализации, при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях, у больных злокачественными заболеваниями и лейкозами, на фоне применения цитостатиков и особенно антибиотиков. Антибиотикозависимые дисбиозы стабильны и требуют активной терапии.
Сдвиги в нормальной микрофлоре кишечника всегда вторичны и отражают воздействие факторов, изменяющих статус кишечника или внутренний баланс самого микробиоциноза. Нарушение микробного равновесия может осложнять многие патологические состояния, быть атерогенным явлением, связанным с антибактериальной, гормональной и другой терапией или несбалансированным питанием и т.д. [3].
Один из частых вариантов дисбактерио-за кишечника - кандидозный (дисбиоз кишечника с избыточным ростом грибов рода Candida). Удельный вес его может достигать 31% [5]. Рост дрожжеподобгых грибов рода Candida нередко ассоциируется с пищевой аллергией и аллергическими заболеваниями вообще, а также с курением [9].
Клиническая картина дисбактериоза кишечника весьма вариабельна, а выраженность симптоматики не всегда коррелирует со степенью дисбиотических нарушений. Ранними и наиболее специфическими симптомами можно считать повышенное газообразование, нарушение переваривания пищи (кишечная диспепсия), изменение характера стула, а при развитии дисбактериоза не фоне колита - болевой синдром, патологические примеси в кале (слизь), в более тяжелых случаях - интоксикация, диарея и обезвоживание, снижение массы тела.
В диагностике и трактовке кишечного дисбактериоза большое значение имеет копрологическое исследование, дающее
возможность охарактеризовать пищеварительную, ферметовыделительную, всасывательную и двигательную функции кишечника. В последнее время получили распространение методы, основанные на выявлении метаболитов микроорганизмов, - газожидкостная и ионная хроматография. В лабораторной диагностике применяют бактериологические исследования фекалий и посев на питательные среды соскобов со слизистых оболочек.
«Золотым стандартом» диагностики синдрома избыточного роста бактерий считается интестиноскопия с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом спирата на питательную среду. Но эта методика сложна, требует проведения общей анастезии и хорошей бактериологической службы с возможностью культивирования аэробов и анаэробов. Недостатком является длительное время ожидания результатов - 10 дней и более.
Синдром избыточного роста бактерий диагностируется на основании использования дыхательного теста с меченым Н2, проводимый с лактулозой или галактозой. Бактерии разлагают лактулозу, в результате чего освобождается меченый Н2, концентрация которого затем может быть измерена в выдыхаемом воздухе. В норме лактулоза расщепляется лишь в толстой кишке микрофлорой. При дис-биозе микрофлорой заселяются и тонкая кишка, которая расщепляет лактулозу. Более раннее появление Н2 в выдыхаемом воздухе свидетельствует о наличии бактериального расщепления субстрата в тонкой кишке (при этом следует исключить ускоренное продвижение субстрата по тонкой кишке).
Подтверждает синдром избыточного роста бактерий посев дуоденального аспирата и последующего обнаружения в нем увеличенного содержания микроорганизмов (>106/мл; общее количество бактерий в просвете тощей кишки не превышает 104-106/мл).
Микрофлора различных отделов пищеварительного тракта значительно отличается количественно и качественно. Микробиологическое исследование фекалий лишь косвенно может свидетельствовать о микробном неблагополучии, так как состав фекальной микрофлоры отражает ситуацию только в толстой кишке, а точнее в ее дистальном отделе.
Профилактика и особенно лечение нарушенного микробиоза кишечника должно быть комплексным. Оно включает: 1) устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки; 2) восстановление нормальной микробной флоры
толстой кишки; 3) улучшение кишечного пищеварения и всасывания; 4) восстановление нормальной моторики кишечника; 5) стимулирование реактивности организма [6, 10].
Важнейшими нормальными обитателями толстого кишечника человека являются бифидобактерии (основная первая группа). Они составляют от 3 до 7% от общей фекальной микрофлоры у взрослых. Это анаэробные, палочковидные, грамм-положительные бактерии. Другим важным представителем этой группы микрофлоры являются лактобактерии.
Восстановлению качества и количества бифидобактерий способствует увеличение в пищеварительном рационе пектинов (пищевых волокон), а для лак-тобактерий лучшим пищевым продуктом являются кисломолочные продукты. Антибиотическую активность кисломолочных продуктов повышают путем добавления
никотиновой кислоты (на 1л - 6-8 мг), тиамина (4-6 мг), токоферола (1-3 мг).
Для профилактики и лечения дисбак-териоза широко используются пробиотики и пребиотики.
Пробиотики - это живые микроорганизмы: молочнокислые бактерии, чаще бифидобактерии или лактобактерии, которые относятся к нормальным обитателям кишечника здорового человека и улучшают микробный баланс кишечника. Они представляют собой монокультуру живых микроорганизмов или комплекс живых микроорганизмов разных видов (бифидобактерий, лактобактерий и др.), а также вещество, стимулирующее их колонизирующую способность и размножение. Кроме того, пробиотики обладают антагонистическими свойствами по отношению к патогенным микроорганизмам (третья группа): конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах, питательные вещества; способны выделять ингредиенты, ингиби-рующие рост патогенных микроорганизмов (цитокины, масляную кислоту).
Пробиотики содержатся в молочных продуктах со специальной закваской, кукурузных хлопьях, крупах, черном хлебе.
Важным в профилактике и лечении дисбактериоза кишечника является питание. В зависимости от типа диспепсии вводят ограничения на определенные продукты: при преобладании бродильных процессов ограничивают углеводы, пищевые волокна (клетчатку), а при наличии гнилостных процессов - белки и жиры. При наличии факторов риска развития дисбиоза ограничивают цельное молоко, бобовые, а также продукты, богатые эфирными маслами (чеснок, зеленый лук, репу,
Восстановлению качества и количества бифидобактерий способствует увеличение в пищеварительном рационе пектинов (пищевых волокон), а для лактобактерий лучшим пищевым продуктом являются кисломолочные продукты
№ 11 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
редьку). Правильный подбор продуктов не только способствует нормализации перистальтики кишечника, но оказывает влияние и на нормализацию микрофлоры. Некоторые продукты питания обладают и бифидогенным действием (морковный сок, соя, дрожжевой, тыквенный, картофельный и рисовый экстракты, а также молочная сыворотка и молозиво). Их включают в пищевой рацион для стабилизации микрофлоры кишечника.
Используют растительные пищевые продукты и их компоненты при стафилококковом дисбактериозе. Эффективны лесная земляника, рябина, малина, черника, шиповник, черная смородина; при протейном - абрикосы и черная смородина; при наличии гнилостных бактерий - клюква и абрикосы; при избыточном росте грибов рода Candida - брусника, стручковый перец, морковь. Широким спектром действия обладают ароматические плоды и специи: хрен, черная редька, горчица, редис, корица, лавровый лист, чеснок, лук [9]. Эти пряности и пищевые продукты применяют с учетом их переносимости.
При торпидно протекающем дисбак-териозе назначают фототерапию эвкалиптом, календулой, аиром, зверобоем, в случаях грибкового дисбактериоза с бродильной диспепсией положительно действует цикорий растворимый.
Кроме пробиотиков важное значение в профилактике и лечении дисбактерио-за кишечника имеют пребиотики. Это пищевые волокна, которые в желудке и тонкой кишке не подвергаются гидролизу (перевариванию) пищеварительными ферментами ЖКТ и достигают толстой кишки в неизменном виде. В толстой кишке пребиотики (к ним в основном относят растворимые пищевые волокна класса углеводов: фруктоолигосахариды, галакто-олигосахариды) подвергаются ферментации бифидобактериями и лакто-бактериями, что приводит к увеличению бактериальной массы и объему каловых масс [7]. При этом важно подчеркнуть, что фрук-тоолигосахариды являются энергетическим субстратом для представителей нормальной микрофлоры кишечника - бифидобактерий и лактобактерий. В процессе ферментации образуются короткоцепочные жирные кислоты, преимущественно уксусная, про-пионовая, масляная, которые снижают рН в кишечнике, стимулируют перистальтику, повышают влажность фекалий и их осмотическое давление.
Улучшению защитного барьера толстой кишки при потреблении пребиотиков способствует и стимуляция выработки в ней слизи. Повышенное слизеобразование энтероцитами может быть следствием снижения рН при возросшем синтезе короткоцепочных жирных кислот микрофлорой кишечника в ответ на введение пребиотиков. Свойствами пребиотиков в наибольшей степени обладают инулин, лак-тулоза, лактил, фруктоза - олигосахариды,
лактоолигосахариды, хилак-форте и др.
Инулин присутствует в клетках многих растений (цикорий, артишок, корни одуванчика, клубни топинамбура, фасоль, петрушка и др.) и обладает всеми свойствами пищевых волокон. Однако наиболее хорошо изучен инулин и охарактеризован как бифидогенный фактор - избирательно ускоряет рост и метаболизм бифидобактерий. Прием 5 г в день олигофруктозы или <8 г в день инулина обеспечивает значительное изменение состава кишечной микрофлоры, избирательно увеличивая численность бифидобактерий и снижая численность патогенных бактерий.
Пробиотики и пребиотики могут применяться во всех случаях профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, в том числе при назначении эрадикацион-ных схем лечения Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюгенной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивных гастро- и дуоденопатиях [4, 7, 8].
Заслуживает внимание биологически активная добавка к пище с торговым названием СКБ «Нарине». Применяют биологически активный кисломолочный продукт «Нарине» в качестве дополнительного средства при кишечных заболеваниях (колитах, дисбактериозах, при эрозивных гастро- и дуоденопатиях, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно после курса эрадикационной терапии Helicobacter pylori, после хирургических вмешательств и т.д.). Назначают и для профилактики нарушений микрофлоры кишечника, чаще во время и после применения антибиотиков и химиотерапевтиче-ских препаратов. Назначают по 1-3 дозы до трех раз в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - от 2 недель и больше.
В этих случаях широко используют кисломолочные продукты (кефир, сметана, творог), обогащенные бифидобактериями. Особого внимания заслуживает Активиа. Ежедневное употребление на протяжении 14 дней одного стакана кисломолочного пробиотического продукта Активиа не только способствует возрастанию бифи-добактерий, но и уменьшает выраженность желудочно-кишечных симптомов.
С положительной стороны зарекомендовали себя бифидобактерин, лактобакте-рин, бактисуптил, энтерол, линекс, энтеро-жермина, йогулакт и другие пробиотики.
Применение антибиотиков нежелательно, т.к. эти препараты могут усугублять дисбиоз кишечника. Целесообразно использовать те препараты, которые оказывают минимальное влияние на симбиотическую флору и в тоже время подавляют рост патогенных микроорганизмов. К таким препаратам относятся нитрофураны. Представителями этой группы являются Нифуроксазид, интетрикс. Они относятся к так называемым кишечным антисептикам и практически не нарушают микробиоциноз кишечника.
Пациентам с кишечной диспепсией показаны ферментные препараты. Чаще используют панкреатин (мезим-форте, трифермент, креон). При стеаторее и гипомоторной дискинезии кишечника к панкреатину добавляют желчные кислоты (панзинорм), при бродильных расстройствах - гемицеллюлозу (фестал, энзистал, дигестал). Для улучшения процессов всасывания можно назначать мембрано-стабили-зирующие препараты (карсил, эссенциале).
Больным дисбактериозом, особенно в период реабилитации, показаны иммуно-модуляторы (натрия нуклеинат, витамины), растительные адаптогены (элеутерококк, женьшень, препараты эхинацеи). При тенденции к лейкопении и при необходимости усиления эпителизации слизистой оболочки можно использовать металурацил и пентоксил (не более двух недель).
Заключение
Для профилактики лечения и реабилитации пациентов с дисбактериозом кишечника используются разные методы. Лечение должно быть направлено не только на основное заболевание, но и на патогенную и условно-патогенную микрофлору, вызвавшую дисбактериоз. В зависимости от выраженности интоксикации и нарушения пищеварения назначают кишечные антисептики, энтеросорбенты, пищеварительные ферменты и средства, нормализующие кишечную перистальтику, восстанавливают и стабилизируют нормофлору кишечника за счет назначения пробиотиков и пребиотиков, кисломолочных смесей, обогащенных бифидобактериями, и немедикаментозных средств, способствующих приживанию нормофлоры в кишечнике.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бондаренко В.М., Гречева И.Н., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. - М., 2003. - 220 с.
2. Броновец И.Н. // Мед. новости. - 2009. - №8. -С.35-39.
3. Еремина Я.Ю., Сосутов A.A., Леонова С.И. Структурно-функциональные основы нарушения кишечного пищеварения при гастроэнтерологической патологии. - Саранск, 1993. - 13 с.
4. Захарченко М.М. Диагностика и коррекция состояния микробиозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного течения. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб. - 19 с.
5. Златкина А.Р., Златкина В.А., Иванников И.О. // Рос. журнал гастроэнтерологии гепатологии и коло-проктологии. - 2001. - №6. - С.33-39.
6. Лобзин Ю.В., Корвякова Е.Р., Макарова В.Г. Дисбактериоз кишечника. Клиника, диагностика, лечение. Рук-во для врачей. - СПб., 2006.
7. Ткаченко С.И. и др. // Гастроnews-lain. - 2008. -№4. - С.16-20.
8. Успенский Ю.П. Внегастродуоденальные проявления и принципы дифференцированной фор-макотерапиии язвенной болезни. Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - СПб., 1999. - 46 с.
9. Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. Микрофлора человека и животные и ее функции. Т.1. - М., 1998. - 228 с.
10. Эйберман А.С. // Гастроэнтерология. - 2002. -№4. - С.26-29.
Поступила 28.03.2016 г.
