CC BY
29
УДК 617.7-007.681-089
Б01 10.21685/2072-3032-2016-3-5
И. Э. Иошин, Е. А. Ивачев
ДИНАМИКА ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
Аннотация.
Актуальность и цели. Цель исследования - сравнить изменения зрительных функций и динамику внутриглазного давления (ВГД) при модифицированной и классической непроникающих глубоких склерэктомий у больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Материал и методы. В исследование вошло 90 пациентов с первичной от-крытоугольной глаукомой. Больные были разделены на две группы: первая группа - 47 человек, которым проведена модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ) с имплантацией полиамидной нити 5/00, вторая группа - 43 пациента, им выполнена классическая непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Среднее тонометрическое внутриглазное давление первой группы до операции составило 28,30 ± 0,51 мм рт.ст.; средний показатель границ полей зрения (ГПЗ) - 334,13 ± 31,60°; среднее значение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) - 0,38 ± 0,07, а максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) - 0,53 ± 0,07. Среднее тонометрическое внутриглазное давление второй группы до операции составило 28,33 ± 0,55 мм рт.ст.; средний показатель ГПЗ по всем меридианам - 322,16 ± 33,50°; среднее значение НКОЗ - 0,39 ± 0,09, МКОЗ - 0,55 ± 0,06.
Результаты. Среднее тонометрическое ВГД у больных после МНГСЭ к 18 месяцу наблюдения составляет 19,26 ± 0,53 мм рт.ст., что ниже на 9,04 ± 0,63 мм рт.ст., чем до операции (р ^ 0); средний показатель ГПЗ по всем меридианам - 340,85 ± 31,64°, что больше на 6,72 ± 11,69° (р = 0,765), чем до операции, средняя НКОЗ - 0,39 ± 0,07 (р = 0,772), средняя МКОЗ -0,56 ± 0,08 (р = 0,501). Среднее послеоперационное ВГД у больных второй группы за весь срок наблюдения составляет 20,79 ± 0,41 мм рт.ст., что ниже дооперационного на 7,53 ± 0,66 мм рт.ст. (р ^ 0); средний показатель ГПЗ по всем меридианам - 315,33 ± 36,49°, что меньше на 6,84 ± 15,12° (р = 0,784), чем до операции; средняя НКОЗ - 0,38 ± 0,07 (р = 0,790), средняя МКОЗ -0,50 ± 0,08 (р = 0,573).
Выводы. Предложенная модифицированная НГСЭ в сравнении с классической операцией позволяет увеличить гипотензивный эффект в зависимости от стадии в среднем на 1,51 мм рт.ст. (наибольший эффект при начальной стадии -до 2,44 мм рт.ст.) (р = 0,001). Зрительные функции (МКОЗ, ГПЗ) в обеих группах пациентов в течение всего срока наблюдения не имели статистически достоверной разницы, у пациентов в группе после МНГСЭ с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдалась тенденция к улучшению ГПЗ на 16,18 ± 18,11° (р = 0,155).
Ключевые слова: глаукома, хирургическое лечение, непроникающая глубокая склерэктомия, внутриглазное давление, зрительные функции.
I. Е. ОНт, Е. А. ¡уаеИву
THE DYNAMICS OF VISUAL FUNCTIONS AND INTRAOCULAR PRESSURE AT MODIFIED NON-PENETRATING DEEP SCLERECTOMY IN THE TREATMENT OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
Abstract.
Background. The purpose of the article is to compare the changes of visual functions and the dynamics of the hypotensive effect of modified non-penetrating deep sclerectomy and classic non-penetrating deep sclerectomy in patients with primary open-angle glaucoma.
Materials and methods. The study included 90 patients with primary open-angle glaucoma. The patients were divided into two groups: the first group consisted of 47 patients subject to modified non-penetrating deep sclerectomy with an implanted nylon thread 5/00, the second group included 43 patients, who underwent classic nonpenetrating deep sclerectomy. The patients of the first group before the operation had IOP 28.30 ± 0.51 mmHg, the middle visual field outline alteration -334,13 ± 31,60°; the middle uncorrected visual acuity (UCVA) - 0,38 ± 0,07, the middle best corrected visual acuity (BCVA) - 0,53 ± 0,07. The patients of the second group before the operation had IOP 28,33 ± 0,55 mmHg, the middle visual field outline alteration - 322,16 ± 33,50°; the middle UCVA - 0,39 ± 0,09, the middle BCVA - 0,55 ± 0,06.
Results. 18 months after modified non-penetrating deep sclerectomy the patients had IOP 19,26 ± 0,53 mmHg, that was lower by 9,04 ± 0,63 mmHg than before (р ^ 0); the middle visual field outline alteration - 340,85 ± 31,64°, that was more by 6,72 ± 11,69° than before (р = 0,765); the middle UCVA - 0,39 ± 0,07 (р = 0,772), the middle BCVA - 0,56 ± 0,08 (р = 0,501).
18 months after classic non-penetrating deep sclerectomy the patients had IOP 20,79 ± 0,41 mmHg, that was lower by 7,53 ± 0,66 mmHg than before (р ^ 0); the middle visual field outline alteration - 315,33 ± 36,49°, that was lower by 6,84 ± 15,12° than before (р = 0,784); the middle UCVA - 0,38 ± 0,07 (р = 0,790), the middle BCVA - 0,50 ± 0,08 (р = 0,573).
Conclusion. Modified non-penetrating deep sclerectomy allows to increase the hypotensive effect by 1,51 mmHg in comparison with classic non-penetrating deep sclerectomy (р = 0,001). The patients have had the middle visual function stabilized (visual field outline alteration expended by 6,72 ± 11,69° (р = 0,765), BCVA -more by 0,04 ± 0,02 (р = 0,501)). The patients of the first group with negglected glaucoma have had the visual field outline alteration improved by 16,18 ± 18,11° (р = 0,155).
Key words: glaucoma, surgical treatment, non-penetrating deep sclerectomy, intraocular pressure, visual functions.
Введение
Хирургический метод лечения является наиболее надежным способом сохранения зрительных функций для первичной открытоугольной глаукомы.
Эпоха непроникающей хирургии глаукомы, начинающаяся с 1960-х гг., постепенно сместила фистулизирующие операции проникающего типа. Данный принцип операции на сегодня является щадящим, высокотехнологичным, микроинвазивным и, следовательно, самым распространенным [1-4].
Механизм действия непроникающей глубокой склерэктомии состоит в фильтрации внутриглазной жидкости через сохраненный внутренний слой
трабекулы и участка обнаженной десцеметовой оболочки с дальнейшей ее резорбцией [5, 6]. Сохранение данной мембраны создает условия для контролируемой фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в послеоперационном периоде, что ведет к снижению осложнений данной методики до минимума.
Однако, обладая определенными преимуществами, хирургия глаукомы непроникающего типа имеет недостаточный гипотензивный эффект (35-70 % случаев), который связан с избыточным рубцеванием вновь сформированных путей оттока ВГЖ [7]. Воспалительная реакция в ответ на хирургическое вмешательство на фоне глаукоматозно измененных тканей глаза приводит к более быстрому рубцеванию сформированных путей оттока водянистой влаги, что является причиной повторной офтальмогипертензии [8-10].
Одна из причин обильного послеоперационного воспаления - интра-операционная травма. Применение диатермокоагуляции эписклеры, большой объем диссекции склеральной и конъюнктивальной тканей в операционной зоне приводит к повышенной воспалительной реакции после операции. Эти манипуляции приводят к деформации поверхностного склерального лоскута, склеро-склеральному и склеро-конъюнктивальному сращениям, рубцеванию фильтрационной подушки и в дальнейшем - к блоку вновь сформированных путей оттока ВТЖ, что, в свою очередь, ведет в повторному повышению внутриглазного давления (ВГД) [11-14].
Чем меньше травматичность антиглаукомной операции, тем меньше возникает в ответ воспалительная реакция и, следовательно, рубцевание операционной зоны. Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии направлена разделить операционную зону и область будущей фильтрационной подушечки, ограничить применение коагуляции, уменьшить вовлечение склерального лоскута в послеоперационный воспалительный процесс, предотвратить склеро-склеральное сращение за счет дополнительного дренирования.
Анатомическая особенность предложенной модификации непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) должна быть реализована в более стабильной гидродинамике, зрительных функциях и снижении числа послеоперационных осложнений.
Цель исследования - сравнить изменения зрительных функций и динамику ВГД при модифицированной и классической непроникающих глубоких склерэктомий у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материалы и методы
В исследование вошло 90 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Больные были разделены на две группы: первая группа - 47 человек, которым проведена модифицированная непроникающая глубокая склер-эктомия (МНГСЭ) с имплантацией полиамидной нити 5/00, вторая группа -43 пациента, им выполнена классическая НГСЭ. Всем пациентам перед и после операции проведено обследование в следующем объеме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия, суточная тонометрия (по Маклакову), электронная тонография. Состояние операционной зоны и фильтрационной подушечки обследовалось оптическим когерентным томографом RTVue Premier.
Анализируемые группы достоверно друг от друга не отличались (репрезентативны по возрасту, стадии глаукомы, длительности заболевания, предоперационному гипотензивному режиму и зрительным функциям).
Из 47 человек первой группы 13 имели начальную стадию развития глаукомы, 17 - развитую и 17 - далеко зашедшую. Среднее тонометрическое внутриглазное давление (Р1) до операции составило 28,30 ± 0,51 мм рт.ст. При начальной стадии Р - 28,08 ± 1,07, развитой - 28,18 ± 0,81, далеко зашедшей - 28,59 ± 0,93 мм рт.ст. Средний показатель границ полей зрения (ГПЗ) по всем меридианам больных данной группы составил 334,13 ± 31,60°. По стадиям развития глаукомы ГПЗ имели следующие показатели: I стадия -472,08 ± 2,35°; II стадия - 356,53 ± 3,31°; III стадия - 206,24 ± 8,39°. Некорри-гируемая острота зрения (НКОЗ) пациентов с I стадией составила 0,57 ± 0,12, максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) - 0,82 ± 0,06; у больных со II стадией НКОЗ - 0,44 ± 0,09, МКОЗ - 0,55 ± 0,08; пациенты с III стадией развития глаукомы имели НКОЗ 0,17 ± 0,05, МКОЗ - 0,29 ± 0,06. Среднее значение НКОЗ больных первой группы составило 0,38 ± 0,07, а МКОЗ -0,53 ± 0,07.
Из 43 человек второй группы 11 имели начальную стадию развития глаукомы, 15 - развитую и 17 - далеко зашедшую. Среднее тонометрическое внутриглазное давление до операции составило 28,33 ± 0,55 мм рт.ст. При начальной стадии Р - 27,64 ± 0,72, развитой - 28,20 ± 1,04, далеко зашедшей -28,88 ± 1,07 мм рт.ст. Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам больных данной группы составила 322,16 ± 33,50°. По стадиям развития глаукомы ГПЗ имели следующие показатели: I стадия - 469,36 ± 2,49°; II стадия - 351,60 ± 5,47°; III стадия - 200,94 ± 7,58°. Некорригируемая острота зрения пациентов с I стадией составила 0,64 ± 0,12, максимальная корригируемая острота зрения - 0,81 ± 0,07; у больных со II стадией НКОЗ - 0,45 ± 0,12, МКОЗ - 0,57 ± 0,12; пациенты с III стадией развития глаукомы имели НКОЗ -0,18 ± 0,06, МКОЗ - 0,31 ± 0,06. Среднее значение НКОЗ больных второй группы составило 0,39 ± 0,09, МКОЗ - 0,55 ± 0,06.
Классическая непроникающая глубокая склерэктомия была выполнена по стандартной методике, предложенной С. В. Федоровым [15].
Техника операции модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии (патент № 2539554 от 04.12.2014). Паралимбально производится разрез конъюнктивы и отделение ее от эписклеры. Отсепаровывается П-образный склеральный лоскут размером 3^2 мм свободным краем к лимбу, а основанием в сторону экватора. С помощью лезвия формируется ин-трасклеральный тоннель в переднезаднем направлении глубинной 3 мм, который открывается в субконъюнктивальное пространство. Выкраивается более глубокий склеральный лоскут прямоугольной формы на 1/3 толщины склеры, единым блоком удаляется периферическая часть роговичной ткани и наружная стенка шлеммова канала, при этом вскрывается его полость. В сформированный тоннель помещается в переднезаднем направлении нить из полиамида 5/00, которая расширяет его. Поверхностным склеральным лоскутом накрывается фильтрующая зона и на конъюнктиву накладывается непрерывный шов.
Пациенты наблюдались до 18 месяцев после операции. Оценивались среднее тонометрическое внутриглазное давление. Статистическую обработку данных проводили, используя пакет прикладных компьютерных программ
81ай8йса 6. При правильном распределении для анализа применялся параметрический критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р < 0,05. Результаты исследования представлены в виде М ± SD при нормальном распределении.
Результаты
Среднее тонометрическое внутриглазное давление после проведения МНГСЭ в первой группе больных к 18 месяцу наблюдения составляет 19,26 ± 0,53 мм рт.ст., что ниже на 9,04 ± 0,63 мм рт.ст., чем до операции (р ^ 0). При сравнении ВГД после операции в зависимости от стадии развития глаукомы выявлено, что наибольшее снижение ВГД наблюдается у больных со II стадией - на 9,35 ± 1,23 мм рт.ст. и составляет 18,82 мм рт.ст.; наименьшую компенсацию имеют больные с III стадией - снижение ВГД на 8,71 ± 1,02 мм рт.ст., что составляет 19,88 ± 0,72 мм рт.ст.; у пациентов с I стадией наблюдается снижение ВГД на 9,08 ± 1,15 мм рт.ст., что равняется 19,00 ± 1,01 мм рт.ст.
У двух пациентов с начальной стадией развития глаукомного процесса первой группы через год после антиглаукоматозного хирургического вмешательства наблюдалось повышение внутриглазного давления до 25,9 ± 1,0 мм рт.ст. На гипотензивных лекарственных средствах ВГД у этих больных снизилось до 20,9 ± 1,1 мм рт.ст.
У 4 из 17 больных с развитой стадией за весь срок наблюдения после МНГСЭ было выявлено повышение внутриглазного давления до 24,8 ± 1,3 мм рт.ст. У всех этих больных снижение ВГД до 20,5 ± 1,4 мм рт.ст. было достигнуто гипотензивными лекарственными средствами.
За 18 месяцев наблюдения за пациентами у четырех пациентов с далеко зашедшей стадией было выявлено повышение внутриглазного давления до 26,6 ± 1,6 мм рт.ст. У этих больных медикаментозная гипотензивная терапия дала положительные результаты на непродолжительный срок, что потребовало проведения повторной антиглаукоматозной операции.
Среднее послеоперационное тонометрическое давление у больных второй группы за весь срок наблюдения составляет 20,79 ± 0,41 мм рт.ст., что ниже дооперационного на 7,53 ± 0,66 мм рт.ст (р ^ 0). Наименьшее снижение ВГД наблюдается у больных с I стадией развития глаукомы - на 6,91 ± 0,78 мм рт.ст. и составляет 20,73 ± 0,81 мм рт.ст. Компенсация давления у пациентов со II стадией - 20,40 ± 0,82 мм рт.ст., что ниже на 7,80 ± 1,10 мм рт.ст., чем до операции. ВГД у больных с III стадией снизилось на 7,71 ± 1,35 мм рт.ст. и составляет 21,18 ± 0,67 мм рт.ст.
У четырех пациентов с начальной стадией второй группы через год после антиглаукоматозного хирургического вмешательства наблюдалось повышение внутриглазного давления до 25,3 ± 1,3 мм рт.ст. На гипотензивных лекарственных средствах ВГД у этих больных снизилось до 21,3 ± 0,9 мм рт.ст.
За 18 месяцев наблюдения за пациентами с развитой стадией у 4 из 15 было выявлено повышение внутриглазного давления до 25,7 ± 1,6 мм рт.ст. Снижение ВГД до 20,9 ± 1,1 мм рт.ст. у двух больных достигнуто при помощи гипотензивных лекарственных средств. У двух больных медикаментозная терапия не дала положительного результата. Данный факт явился причиной
повторного проведения непроникающей глубокой склерэктомии, после чего ВГД компенсировалось.
За весь срок наблюдения у 5 из 17 пациентов с далеко зашедшей стадией было выявлено повышение внутриглазного давления до 24,9 ± 1,8 мм рт.ст. У двух больных снижение ВГД до 21,2 ± 1,7 мм рт.ст. достигнуто при помощи гипотензивных лекарственных средств. У трех пациентов медикаментозная гипотензивная терапия не дала положительного результата; им была проведена повторная антиглаукоматозная операция.
Сравнительная динамика внутриглазного давления у больных обеих групп в зависимости от стадии развития глаукомного процесса за весь срок наблюдения представлена на рис. 1.
30,00 28,00 26,00 24,00 22,00 20,00 1Я,00 16,00 14,00 12,00 10,00
Рис. 1. Сравнительная динамика внутриглазного давления у больных обеих групп
Средняя некорригируемая острота зрения у больных первой группы в послеоперационном периоде составляет 0,39 ± 0,07, средняя максимально корригируемая острота зрения - 0,56 ± 0,08. Разница до- и послеоперационной остроты зрения (ОЗ) статистически недостоверная: НКОЗ - 0,01 ± 0,01 (р = 0,772), МКОЗ - 0,04 ± 0,02 (р = 0,501). Наибольшее улучшение состояния ОЗ выявляется у пациентов с I стадией развития глаукомного процесса: НКОЗ -0,60 ± 0,11, МКОЗ - 0,88 ± 0,05, что повысилось на 0,03 ± 0,04 (р = 0,699) и 0,07 ± 0,04 (р = 0,061) соответственно. Наименьшие изменения остроты зрения наблюдаются при II стадии: НКОЗ - 0,45 ± 0,09 (выше на 0,01 ± 0,02 (р = 0,852)), МКОЗ - 0,58 ± 0,07 (выше на 0,03 ± 0,06 (р = 0,575)); и при III стадии развития глаукомного процесса: НКОЗ - 0,18 ± 0,05 (улучшение на 0,00 ± 0,01 (р = 0,920)), МКОЗ - 0,30 ± 0,06 (улучшение на 0,02 ± 0,02 (р = 0,701)). У больных первой группы НКОЗ прибавилась у семи человек, МКОЗ - у 18; снизилась НКОЗ у двух, а МКОЗ - у четырех человек.
В послеоперационном периоде у больных, оперированных классической НГСЭ, средняя НКОЗ составляет 0,38 ± 0,07, а средняя МКОЗ -0,50 ± 0,08; изменения показателей ОЗ по сравнению с дооперационными были статистически недостоверные (НКОЗ снизилась на 0,01 ± 0,02 (р = 0,790), МКОЗ снизилась на 0,03 ± 0,03 (р = 0,573)). У больных с первой стадией развития глаукомы наблюдается улучшение некорригируемой и максимально корригируемой остроты зрения - 0,65 ±0,11 (р = 0,810) и 0,85 ± 0,07 (р = 0,422) соответственно. Что касается больных со II и III стадиями, то у них прослеживается снижение ОЗ в послеоперационном периоде: при развитой стадии НКОЗ составляет 0,43 ± 0,11 (р = 0,755) и МКОЗ - 0,51 ± 0,10 (р = 0,281); при далеко зашедшей: НКОЗ - 0,15 ± 0,03 (р = 0,348), МКОЗ -0,26 ± 0,05 (р = 0,215). У пациентов данной группы наблюдается улучшение НКОЗ у четырех и МКОЗ у четырех человек, снижение НКОЗ выявляется у семи, а МКОЗ у 11 человек.
Сравнительная динамика остроты зрения у больных обеих групп в зависимости от стадии развития глаукомного процесса за весь срок наблюдения представлена на рис. 2.
■ НКОЗдоопер ■ НКОЗ после опер 1МКОЗдоопер ■ МКОЗ после опер Рис. 2. Сравнительная динамика остроты зрения у больных обеих групп
При анализе результатов периметрии у больных первой группы за 18 месяцев наблюдения было выявлено, что у 36 пациентов поля зрения оставались практически без изменений, у семи - отмечалось улучшение (двое больных с развитой и пять - с далеко зашедшей стадиями), у четырех - прослеживалась тенденция к ухудшению (три пациента с развитой, один - с далеко зашедшей стадиями). Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам к 18 месяцу послеоперационного периода составляет 340,85 ± 31,64°, что больше на 6,72 ± 11,69° (р = 0,765), чем до операции. Поля зрения
' МКОЗ после опер МКОЗ до опер НКОЗ после опер НКОЗ до опер
у пациентов с I стадией развития глаукомного процесса остались без изменений. Незначительное улучшение поля зрения наблюдалось у больных с развитой стадией - 358,94 ± 27,46° (прибавилось на 2,41 ± 28,15° (р = 0,865)). Наибольшее расширение границ полей зрения за весь срок наблюдения выявляется у пациентов с далеко зашедшей стадией - 222,41 ± 21,29° (улучшение на 16,18 ± 18,11° (р = 0,155)).
При анализе результатов периметрии у больных второй группы за 18 месяцев наблюдения было выявлено, что у 31 пациента поля зрения оставались практически без изменений, у пяти отмечалось улучшение (три пациента с развитой и два - с далеко зашедшей стадиями), у семи - прослеживалась тенденция к ухудшению (один больной с начальной, два - с развитой и четыре - с далеко зашедшей). Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам к 18 месяцу послеоперационного периода составляет 315,33 ± 36,49°, что меньше на 6,84 ± 15,12° (р = 0,784), чем до операции. Самые стабильные поля зрения наблюдаются у больных с развитой стадией глаукомного процесса - 351,53 ± 43,78°. Наибольшее снижение границ поля зрения наблюдается у пациентов с I стадией - 457,82 ± 23,43°, что меньше на 11,55 ± 24,53° (р = 0,310) и со III стадией - 191,18 ± 23,62° (меньше на 9,76 ± 23,03° (р = 0,424)).
Сравнительная динамика полей зрения у больных обеих групп в зависимости от стадии развития глаукомного процесса за весь срок наблюдения представлена на рис. 3.
500,00 450,00 400,00
I I I I I I
МНГСЭ I стадия II стадия III стадия НГСЭ I стадия II стадия III стадия среднее среднее
Дооперации ■ После операции
Рис. 3. Сравнительная динамика поля зрения у больных обеих групп
У больных после проведенной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде, когда сформирована фильтрационная подушечка и окончен процесс рубцевания
области хирургического вмешательства, биомикроскопически визуализируется операционная зона (в месте вскрытия синуса) с рубцовыми изменениями, выраженными склеро-конъюнктивальными сращениями; и разлитая фильтрационная подушечка с пологими краями и отсутствием четких границ, под конъюнктивой просматривается полиамидная нить, выходящая из интраскле-рального тоннеля.
На томограмме глаза в сагиттальном срезе после проведенной модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии определяются две зоны различной плотности, структурности и рефлективности (рис. 4). Операционная зона имеет гиперрефлективные, менее слоистые участки с конъюнкти-вально-склеральными сращениями. В области фильтрационной подушечки визуализируется слоистая и полостная структура с чередованием слоев разной рефлективности. Наблюдается слияние рефлективности конъюнктивы и теноновой оболочки, что свидетельствует об имбибиции теноновой оболочки внутриглазной жидкостью и указывает на фильтрацию внутриглазной жидкости.
8Mmm Scan Length
Рис. 4. Томограмма глаза после МНГСЭ (сагиттальный срез). Стрелкой указана выходящая из интрасклерального тоннеля полиамидная нить 5/00. ОЗ - операционная зона. ФП - фильтрационная подушечка
У пациентов после проведения классической непроникающей глубокой склерэктомии фильтрационная подушечка формируется в зоне хирургического вмешательства, т.е. операционная зона и фильтрационная подушечка располагаются в одной области. При биомикроскопии фильтрационная зона с рубцовыми изменениями частично деформирована, местами с ограниченными краями.
Обсуждение
Среднее тонометрическое давление у больных первой группы снизилось на 9,04 ± 0,63 мм рт.ст., что ниже на 1,51 мм рт.ст., чем у больных второй группы (7,53 ± 0,66 мм рт.ст.). Наибольшая разница гипотензивного эффекта между представленными группами наблюдается у больных с начальной стадией развития глаукомы - 2,44 мм рт.ст.; наименьшая - у пациентов со II стадией - 0,91 мм рт.ст.; у больных с далеко зашедшей стадией разница между группами составила 1,37 мм рт.ст. Назначение гипотензивной терапии
в различные сроки послеоперационного периода потребовалось 10 пациентам, которым проведена МНГСЭ, что на 8,95 % ниже, чем больным с классической НГСЭ - 13 больных (р = 0,126).
Средний показатель границ полей зрения по всем меридианам у больных, оперированных МНГСЭ, увеличился на 6,72°, у пациентов после классической НГСЭ уменьшился на 6,84°; разница между группами составила 13,56°. Поля зрения у больных с начальной стадией в первой группе оставались без изменений, во второй - уменьшились на 11,55°. При развитой стадии ГПЗ у пациентов после МНГСЭ увеличились на 2,41°, а у больных после классической НГСЭ динамика не наблюдалась. Границы полей зрения у пациентов с далеко зашедшей стадией развития глаукомы в первой группе увеличились на 16,18°, тогда как во второй - снизились на 9,76°. У больных первой группы поля зрения остались без изменений в 36, а у пациентов второй -в 31 случаях; улучшились в семи и пяти соответственно; у четырех больных первой группы наблюдалась тенденция к сужению полей зрения, тогда как у пациентов второй группы она прослеживалась в семи случаях.
Заключение
Предложенная модифицированная НГСЭ в сравнении с классической операцией позволяет увеличить гипотензивный эффект в зависимости от стадии в среднем на 1,51 мм рт.ст. (наибольший эффект при начальной стадии - до 2,44 мм рт.ст.) (р = 0,001).
Зрительные функции (МКОЗ, ГПЗ) в обеих группах пациентов в течение всего срока наблюдения не имели статистически достоверной разницы, у пациентов в группе после МНГСЭ с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдалась тенденция к улучшению ГПЗ на 16,18 ± 18,11° (р = 0,155).
Список литературы
1. Choplin, N. T. Atlas of glaucoma. Second edition / N. T. Choplin, D. C. Lundy. -London : Inform UK Ltd., 2007. - 343 p.
2. Jordan, J. F. Minimally invasive angle surgery. The Trabectome / J. F. Jordan, M. Neuburger, T. Reinhard // Ophthalmology. - 2010. - Vol. 107 (9). - P. 855-860.
3. Lewis, R. A. Canaloplasty: Three-year results of circumferential viscodilatation and tensioning of Schlemm canal using a microcatheter to treat open-angle glaucoma / Lewis R. A., K. von Wolff // J. Cataract Refract. Surg. - 2011. - Vol. 37 (4). - P. 682690.
4. Saheb, H. Micro-invasive glaucoma surgery: current perspectives and future directions / H. Saheb, I. I. Ahmed // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 23 (2). -P. 96-104.
5. Ультразвуковая биомикроскопическая оценка динамики состояния хирургически сформированных путей оттока после непроникающей глубокой склерэктомии при нормализованном внутриглазном давлении / Х. П. Тахчиди, Н. С. Ходжаев, Д. Г. Узунян, Э. В. Егорова, А. В. Овчинникова, А. А. Саруханян // Глаукома. -2006. - № 1. - С. 25-32.
6. Волкова, Н. В. «Дисфункция» фильтрационной подушки. Диагностика, тактика лечения / Н. В. Волкова, Т. Н. Юрьева, Ю. В. Малышев // Клиническая офтальмология. - 2014. - № 3. - С. 151-155.
7. Тактика и результаты лечения пациентов с декомпенсацией ВГД после антиглау-комных операций при блокаде путей оттока на склеральном уровне / Х. П. Тах-
чиди, Д. И. Иванов, З. В. Катаева, Д. Б. Бардасов // Глаукома. - 2005. - № 3. -С. 42-47.
8. Шмырева, В. Ф. Неперфорирующая хирургия глауком / В. Ф. Шмырева, С. Ю. Петров // Катарактальная и рефракционная хирургия. - 2005. - № 1. - С. 5-13.
9. Христин, М. Комбинированная система профилактики избыточного рубцевания в хирургии глауком / М. Христин, В. П. Еричев, С. Ю. Анисимова, С. И. Ани-симов // Глаукома. - 2010. - № 2. - С. 16-18.
10. Бакунина, Н. А. Способ уменьшения формирования рубцовой ткани после непроникающей глубокой склерэктомии / Н. А. Бакунина, А. А. Федоров, Л. Н. Колесникова // Глаукома. - 2009. - № 1. - С. 3-6.
11. Касимов, Э. М. Ранние результаты каналопластики при открытоугольной глаукоме в Азербайджане / Э. М. Касимов, Д. В. Гасанов // Клиническая офтальмология. - 2011. - № 4. - С. 144-148.
12. Sayyad, El. F. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma / El. F. Sayyad, M. Helal, H. El. Khoolify // Ophthalmology. - 2000. - Vol. 107. - P. 1671-1674.
13. Fujita, K. Short-term results of canaloplasty surgery for primary open-angle glaucoma in Japanese patients / K. Fujita, K. Kitagawa, Y. Ueta // Care Rep. Ophthalmol. -2011. - Vol. 2 (1). - P. 65-68.
14. Паштаев, Н. П. Отдаленные результаты применения сетчатого дренажа из ди-геля в хирургическом лечении рефрактерных глауком / Н. П. Паштаев,
H. Ю. Горбунова // Офтальмохирургия. - 2006. - № 2. - С. 11-14.
15. Федоров, С. Н. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме / С. Н. Федоров, В. И. Козлов, Н. Т. Тимошина // Офтальмохирургия. -1989. - № 3. - С. 52-55.
References
1. Choplin N. T., Lundy D. C. Atlas of glaucoma. Second edition. London: Inform UK Ltd., 2007, 343 p.
2. Jordan J. F., Neuburger M., Reinhard T. Ophthalmology. 2010, vol. 107 (9), pp. 855860.
3. Lewis R. A., K. von Wolff J. Cataract Refract. Surg. 2011, vol. 37 (4), pp. 682-690.
4. Saheb H., Ahmed I. I. Curr. Opin. Ophthalmol. 2012, vol. 23 (2), pp. 96-104.
5. Takhchidi Kh. P., Khodzhaev N. S., Uzunyan D. G., Egorova E. V., Ovchinnikova A. V., Sarukhanyan A. A. Glaukoma [Glaucoma]. 2006, no. 1, pp. 25-32.
6. Volkova N. V., Yur'eva T. N., Malyshev Yu. V. Klinicheskaya oftal'mologiya [Clinical ophthalmology]. 2014, no. 3, pp. 151-155.
7. Takhchidi Kh. P., Ivanov D. I., Kataeva Z. V., Bardasov D. B. Glaukoma [Glaucoma]. 2005, no. 3, pp. 42-47.
8. Shmyreva V. F., Petrov S. Yu. Kataraktal'naya i refraktsionnaya khirurgiya [Cataract and refraction surgery]. 2005, no. 1, pp. 5-13.
9. Khristin M., Erichev V. P., Anisimova S. Yu., Anisimov S. I. Glaukoma [Glaucoma].
2010, no. 2, pp. 16-18.
10. Bakunina N. A., Fedorov A. A., Kolesnikova L. N. Glaukoma. [Glaucoma]. 2009, no.
I, pp. 3-6.
11. Kasimov E. M., Gasanov D. V. Klinicheskaya oftal'mologiya [Clinical ophthalmology].
2011, no. 4, pp. 144-148.
12. Sayyad El. F., Helal M., Khoolify H. El. Ophthalmology. 2000, vol. 107, pp. 16711674.
13. Fujita K., Kitagawa K., Ueta Y. Care Rep. Ophthalmol. 2011, vol. 2 (1), pp. 65-68.
14. Pashtaev N. P., Gorbunova N. Yu. Oftal'mokhirurgiya [Ophthalmosurgery]. 2006, no. 2, pp. 11-14.
15. Fedorov S. N., Kozlov V. I., Timoshina N. T. Oftal'mokhirurgiya [Ophthalmosurgery]. 1989, no. 3, pp. 52-55.
Иошин Игорь Эдуардович
доктор медицинских наук, профессор,
заведующий офтальмологическим
отделением, Клиническая больница
(Россия, г. Москва,
ул. Лосиноостровская, 45)
E-mail: [email protected]
Ивачев Евгений Александрович врач-офтальмолог, микрохирургическое отделение глаза № 3, Пензенская областная офтальмологическая больница (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 32)
E-mail: [email protected]
Ioshin Igor' Eduardovich Doctor of medical sciences, professor, head of ophthalmological division, Clinical Hospital (45 Losinoostrovskaya street, Moscow, Russia)
Ivachev Evgeniy Aleksandrovich Ophthalmologist, eye microsurgery division № 3, Penza regional ophthalmological hospital (32 Kransaya street, Penza, Russia)
УДК 617.7-007.681-089 Иошин, И. Э.
Динамика зрительных функций и внутриглазного давления при модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии в лечении первичной открытоугольной глаукомы / И. Э. Иошин, Е. А. Ивачев // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2016. - № 3 (39). - С. 41-52. БО! 10.21685/2072-3032-2016-3-5
