CC BY
27
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info_________________________________________________________№12 (44), 2015г.
31. Relation of myocardial histomorphometric features and left ventricular contractile reserve assessed by high-dose dobutamine stress echocardiography in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / P. Otasevic, Z.B. Popovic, J.D. Vasiljevic [et al.] // Eur. J. Heart Failure. - 2003. - V. 7, - № 1. - P. 49-56.
32. Zubricky A. Informative analysis as a quantitative method // Path. Res. Pract. -1995. - V. 191, - № 7-8. - P. 825-826.
33. Zubricky A. Informational analysis of morphometric parameters of pulmonary heart in chronic nonspecific pulmonary diseases // Path. Res. Pract. - 1993. - V. 189, -N. 1. - P. 42-51.
34. Zubricky A. The application of informative analysis in clinical pathology // Scripta periodica. - 2000. - V. 3, - № 1. - P. 51-52.
ДИНАМИКА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ С WPW СИНДРОМОМ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ
Костина Маргарита Валерьевна
аспирант кафедры госпитальной терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева
РФ, г. Саранск E-mail: Rita-Kostina@mail. ru
Столярова Вера Владимировна
д-р медицинских наук, профессор, преподаватель кафедры госпитальной терапии медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева
РФ, г. Саранск E-mail: vera [email protected]
46
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
DYNAMICS OF HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH WPW SYNDROME AFTER RADIOFREQUENCY ABLATION
Margaret Kostina
postgraduate student of hospital therapy Department of the medical Institute of Mordovia state University. N.P. Ogarev
Russia, Saransk
Vera Stolyarova
doctor of medical Sciences, Professor of Department of hospital therapy of the medical Institute of Mordovia state University. N.P. Ogarev
Russia, Saransk
АННОТАЦИЯ
Проведено исследование показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с WPW синдромом до и в динамике после операции катетерной радиочастотной аблации (РЧА) на 2, 7 сутки и через 1 год с целью изучения характера влияния РЧА на ВСР и оценки эффективности лечения пациентов с WPW синдромом методом РЧА. Основные показатели ВСР у больных с WPW синдромом после РЧА оценивали в сравнении с исходными показателями вне пароксизма до операции и с группой здоровых людей.
Получили статистически значимое снижение показателей ВСР исходно, на 2, 7 сутки после РЧА, повышение влияния симпатической нервной системы (СНС) на сердце и снижение парасимпатических влияний по сравнению с группой здоровых лиц. На 2 сутки после РЧА выявлено ухудшение вегетативного статуса, который нормализовался в динамике через год. При клинической оценке отдаленных результатов эффективности операции РЧА в динамике через год у 14 больных с WPW синдромом отмечается отсутствие пароксизмов атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВРТ), у одного человека через 3 месяца возобновились приступы АВРТ. После проведения повторной РЧА достигнут клинический эффект, что говорит об эффективности операции РЧА у данной группы пациентов.
ABSTRACT
The conducted research compares heart rate variability (HRV) indicators of patients with WPW syndrome before radiofrequency catheter ablation (RFA) and 2, 7 days as well as 1 year after the surgery for the purpose of studying the nature of the impact of RFA on HRV and assessment of
47
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info____________________________________________№12 (44), 2015г.
the effectiveness of treatment of patients with WPW syndrome by the method of RFA. The main indicators of HRV in patients with WPW syndrome after the ablation was evaluated in comparison with benchmarks outside of the paroxysm before surgery and with a group of healthy people.
Received a statistically significant decrease in HRV baseline, 2, 7 days after the ablation, extending the influence of the sympathetic nervous system (SNS) on the heart and decreasing parasympathetic influences compared with the healthy group. 2 days after RFA revealed the deterioration of the vegetative status, which is normalized in the dynamics through the year. In the clinical evaluation of remote results of the effectiveness of the operation of RFA in the dynamics after a year in 14 patients with WPW syndrome, there is a lack of paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardia (AVRT), one person in 3 months has resumed attacks AVRT. After the second RFA application reached the clinical effect, indicating the effectiveness of the operation of RFA in this group of patients.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма; WPW синдром; катетерная радиочастотная аблация.
Keywords: heart rate variability; WPW syndrome; catheter
radiofrequency ablation.
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - синдром
с предвозбуждением желудочков сердца по дополнительному (аномальному) предсердно-желудочковому соединению (ДПЖС) и наджелудочковой тахиаритмией по механизму re-entry [5]. Это самая частая врожденная аномалия строения проводящей системы сердца. Диагноз «WPW-синдром» подразумевает сочетание электрокардиографических (ЭКГ) признаков предвозбуждения на ЭКГ и тахиаритмий. В структуре всех наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при условии исключения фибрилляции предсердий (ФП) удельный вес аритмий с участием дополнительного атриовентрикулярного соединения (ДАВС) достигает 54-75 %. Из них атриовентрикулярные реципрокные тахикардии (АВРТ) при манифестирующем синдроме WPW составляют 39,4 %, АВРТ со скрытыми ретроградными добавочными ДАВС - 24,1 % [6]. В 15-30 % случаев WPW синдрома развивается фибрилляция, в 5 % случаев - трепетание предсердий, причем характерна высокая частота мерцания или трепетания (до 280-320 ударов в минуту, при трепетании с проведением 1:1) с соответствующей выраженной симптоматикой и непосредственной угрозой перехода в фибрилляцию желудочков и смерти [5].
Медикаментозная терапия данной патологии не всегда может помочь этим больным, кроме того, резистентность к антиаритмическим
48
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info__________________________________________№ 12 (44), 2015г.
препаратам развивается у 56-70 % пациентов с синдромом WPW в течение 1-5 лет после начала терапии. Радиочастотная катетерная абляция ДАВС является основным методом радикального лечения синдрома WPW, позволяя больному полностью отказаться от приема антиаритмических препаратов [4].
В генезе атриовентрикулярной реципрокной тахикардии при синдроме WPW большое значение придается нарушению нейровегетативных отношений. Общеизвестным является возможность использования вагусных проб, оказывающих влияние на антероградное колено петли re-entri, для купирования пароксизмов АВРТ [1; 2].
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) признан информативным методом неинвазивной оценки состояния автономной нервной системы в клинической практике. Снижение показателей ВСР свидетельствует о нарушение вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятно для прогноза, является одним из предикторов возникновения жизнеугрожающих аритмий, внезапной смерти, показателем электрической нестабильности миокарда [2; 3].
Для оценки эффективности лечения пациентов с WPW синдромом методом РЧА ДПЖС используют такие критерии, как частота положительных результатов, количество рецидивов, характер осложнений от выполненной операции, анализ ВСР [3; 7]. Однако изменение показателей ВСР у этих пациентов в период до и после лечения аритмии методом РЧА на сегодняшний день изучены недостаточно. Таким образом, отсутствие единого взгляда о характере влияния РЧА на ВСР у больных с WPW синдромом делает более актуальной эту проблему.
Цель исследования: изучение показателей вариабельности
сердечного ритма у больных с WPW синдромом до и после операции радиочастотной аблации на 2, 7 сутки и в динамике через год с целью исследования характера влияния РЧА на ВСР и оценки эффективности лечения пациентов WPW синдромом методом РЧА ДПЖС.
Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе Республиканской клинической больницы № 4 отделения нарушения ритма и проводимости г. Саранск. В исследование было включено 30 пациентов.
49
Современная медицина: актуальные вопросы _____________________№ 12 (44), 2015 г
Таблица 1.
www.sibac.info
Общая характеристика обследованных лиц
Г руппа Количество человек Мужчины Женщины Возраст, лет
Здоровые 15 8 7 35,1±13,8
Больные с WPW синдромом 15 6 9 32,5±12,4
Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев (7 женщин и 8 мужчин), средний возраст которых -35,1±13,8 лет. В исследуемую группу было включено 15 пациентов (9 женщин и 6 мужчин) с манифестирующим синдромом WPW и АВРТ (6 человек), скрытым синдромом WPW и АВРТ (8 человек), интермиттирующим синдромом WPW (1 человек), средний возраст которых - 32,5±12,4, аритмический анамнез - 6,7±5,3 лет. Двое пациентов получали профилактическое лечение антиаритмическими препаратами (ААП) (один- комбинацию аллапинина с бисопрололом, второй - пропанорм) до проведения РЧА. Пациенты исследуемых групп достоверно не отличались между собой по длительности возникновения пароксизмов АВРТ, показателям возраста, веса, роста. Критериями исключения являлись больные с хроническими заболеваниями в стадии обострения, с онкологическими заболеваниями, с тяжелой патологией легких, печени и почек в стадии декомпенсации, с сахарным диабетом, с ХСН - II Б-III ст., III-IV ФК. Исследование было проведено с согласия локального этического комитета. Сбор анамнестических данных и регистрация параметров ЭКГ проводились на основании информированного согласия пациента.
План обследования включал: сбор анамнеза заболевания, жизни, осмотр, измерение артериального давления, пульса, инструментальные методы исследования: регистрация ЭКГ с помощью аппарата
«SCHILLERAT-1» в 12 отведениях, а также во II стандартном отведении со скоростью 50 мм/с в течение 5 минут с целью оценки ВСР. Определение ВСР проводили у больных с WPW синдромом в межприступном периоде до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА с помощью статистического анализа, основными показателями которого являлись: SDNN, SDSD, ДХ, RMSSD, Mean, Мо, pNN50%, ВПР, ИВР, AMo(%), ИН.
Данные, полученные в ходе исследования, подвергались статистической обработке, которая выполнялась в приложении Microsoft Exel с использованием встроенных функций. В данной программе вычисляли статистическое значение (М), ошибку среднего
50
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info___________________________________________№ 12 (44), 2015г.
значения (m) и коэффициент t-Стьюдента. В качестве границ статистической значимости принимали р<0,05.
Результаты исследования. Исходно у больных с WPW синдромом по сравнению со здоровыми людьми наблюдалось снижение ВСР: уменьшение SDNN на 88 % (р<0,04) (рис1).
Регистрировалась симпатикотония, о чем свидетельствовало статистически значимое увеличение Амо% на 158 % и снижение влияния парасимпатической нервной системы (ПСНС) на миокард: уменьшение Rmssd на 73 % (р<0,007), теап на 76 % (р<0,000005), mo на 77 % (р<0,000001), увеличение ВПР на 150 % (р<0,05).
На 2 сутки после РЧА выявлено снижение ВСР: уменьшение SDNN на 87% (р<0,04) (рис. 1). Наблюдалось преобладание
активности СНС: увеличение Амо% на 138 % (р<0,03), АмоЮХ на 160 % (р<0,01), снижение влияние ПСНС на миокард: уменьшение Rmssd на 72 % (р<0,007), теап на 81 % (р<0,004), то на 82 % (р<0,0002), увеличение ВПР на 183 % (р<0,009) по сравнению с группой здоровых лиц. По сравнению с показателями до РЧА выявлено снижение парасимпатических влияний на миокард: дельта Х меньше на 45 % (р<0,04) (рис. 2), увеличение симпатических: рост АмоЮХ на 123 %.
Рисунок 1. ВСР у больных с WPW синдромом до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА Примечание: * - достоверность различий р<0,05 к группе здоровых лиц
На 7 сутки после РЧА выявлено прежнее преобладание активности СНС, о чем свидетельствовало увеличение Амо% на 137 %
51
ifC СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы www.sibac.info______________________________________________№12 (44), 2015г.
(р<0,04), снижение влияния ПСНС на миокард: уменьшение Rmssd на 63 % (р<0,0006), теап на 77 % (р<0,0000000005), увеличение ВПР на 169 % (р<0,01) по сравнению с группой здоровых лиц.
В динамике через год наблюдались достоверное увеличение ВСР: рост SDSD на 124 %, SDNN на 113 % (рис. 1); симпатикотония, о чем свидетельствовало увеличение Амо/ОХ на 195 % (р<0,02), снижение тонуса ПСНС: уменьшение Rmssd на 74 % (р<0,01) по сравнению со здоровыми людьми. Зарегистрировано увеличение ВСР: рост SDSD на 149 % (р<0,04), SDNN на 126 % (р<0,04) по сравнению с исходными показателями, увеличение SDSD на 132 % (р<0,05), SDNN на 132 % (р<0,05) по сравнению с 2 сутками, увеличение SDSDra 135 % (р<0,01), SDNN на 130 % (р<0,03) по сравнению с 7 сутками после РЧА (рис.1). Выявлено усиление активности ПСНС: увеличение mean на 123 % (р<0,001) по сравнению с показателями до РЧА (рис. 2), на 117 % (р<0,0005) по сравнению со 2 сутками и на 123 % (р<0,0003) по сравнению с 7 сутками после РЧА, увеличение то на 122 % (р<0,003) (рис. 2) по сравнению с показателями до РЧА и на 121 % (р<0,001) по сравнению со 2 сутками после РЧА.
Рисунок 2. Изменения тонуса ПСНС у больных с WPW синдромом до операции, на 2, 7 сутки и через год после РЧА. Примечание:
* - достоверность различий р<0,05 к показателям до РЧА
52
((Г СибАК
Современная медицина: актуальные вопросы
www.sibac.info_________________________________________№ 12 (44), 2015г.
При клинической оценке отдаленных результатов эффективности операции РЧА в динамике через год у 14 больных с WPW синдромом отмечается отсутствие пароксизмов АВРТ (13 из них- без антиаритмической терапии; двое пациентов в течение трех месяцев после операции принимали антиаритмические препараты с их дальнейшей отменой). У одного больного через 3 месяца возобновились приступы АВРТ. После проведения повторной РЧА достигнут клинический эффект, что говорит об эффективности операции РЧА у данной группы пациентов.
Выводы.
1. Исходно и на 2 сутки после РЧА у больных с WPW синдромом выявлено снижение ВСР, регистрировалось усиление симпатических влияний на сердце при одновременном снижении парасимпатических по сравнению с группой здоровых добровольцев.
2. На 2 сутки после РЧА зарегистрировано достоверное снижение парасимпатических влияний на сердце при повышении симпатических по сравнению с исходными данными.
3. На 7 сутки достоверных изменений показателей ВСР не выявлено.
4. Через год наблюдалась нормализация вегетативного статуса: рост ВСР по сравнению с показателями до РЧА, с 2, 7 сутками и по сравнению со здоровыми людьми. Выявлено усиление активности ПСНС по сравнению с исходными данными, 2 сутками после РЧА с дальнейшей положительной динамикой по сравнению с 7 сутками.
Список литературы:
1. Ардашев А.В., Лоскутов А.Ю. Практические аспекты современных методов анализа вариабельности сердечного ритма: монография. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010. - 126 с.
2. Ардашев А.В., Ардашев В.Н., Шаройко М.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с WPW синдромом после радиочастотной аблации дополнительных путей // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: материалы V всероссийского симпозиума с международным участием. (Ижевск, 26-28 окт. 2011 г.). -Ижевск, 2011. - С. 395-396.
3. Вариабельность сердечного ритма и методы ее оценки / Е.З. Голухова, А.М. Алиева, Т.Т. Какучая и др. // Креативная кардиология. - 2009. -№ 1. - С. 76-82.
4. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике: учеб. пособие. М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 367 с.
53
www.sibac.info
Современная медицина: актуальные вопросы _________________________№ 12 (44). 2015 г
5. Ревишвили А.Ш., Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Клиническая кардиология:
диагностика и лечение: учеб. пособие в 3 т. - М.: НЦССХ
им. А.Н. Бакулева, 2011. - 662 с.
6. Шаройко М.В. Электрофизиологические особенности ускорения атриовентрикулярного проведения при феномене и синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 2013. -25 с.
7. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby at all. - Imprint: Saunders Title, 2011. - Р. 2128.
54
