CC BY
105
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.89-008.454:159.942:614.253.4
ДИНАМИКА УРОВНЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТРЕССА, ДЕПРЕССИИ И СИМПТОМОВ СЭВ У ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ НА ЭТАПЕ ПРОХОЖДЕНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ
Т. Ю. Ласовская, О. А. Алмадакова, В. В. Зеленская
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Целью исследования является оценка динамики уровня психологического стресса, депрессии и симптомов синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) у врачей-интернов. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 160 интернов (средний возраст 25,59 ± 3,56 года) НГМУ. Испытуемые заполнили шкалу психологического стресса PSM-25, шкалу депрессии Бека и опросник К. Маслач в начале прохождения интернатуры и при ее завершении. Результаты исследования. Выявлено достоверное нарастание психологического стресса у интернов по специальности «Хирургия и травматология». В динамике у всех обследованных достоверное снижение уровня депрессии. Высокие значения СЭВ у всех интернов на начальном этапе: эмоциональное истощение (ЭИ) — 24,37 %; уровень деперсонализации (ДП) — 30 %; уровень редукции профессиональных достижений (РПД) — 30,62 % случаев, при повторном исследовании СЭВ: ЭИ — 30 %; ДП — 42,5 %; РПД — 37,5 % случаев. Достоверное нарастание симптомов СЭВ по специальностям: «Акушерство и гинекология» ЭИ (Р < 0,2) и ДП (Р < 0,002); «Дерматовенерология» ЭИ (Р < 0,01) и ДП (Р < 0,004); «Хирургия и травматология» ЭИ (Р < 0,0004) и ДП (Р < 0,01). Все симптомы СЭВ связаны с уровнем психологического стресса и депрессии.
Ключевые слова: синдром эмоционального выгорания, СЭВ врачей-интернов, уровень депрессии, психологический стресс.
Ласовская Татьяна Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической психологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 228-50-69, е-таШ [email protected]
Алмадакова Ольга Александровна — аспирант кафедры клинической психологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», е-таП: [email protected]
Зеленская Вера Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 229-10-83, e-mail: [email protected]
Актуальность темы. Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) является одной из самых острых медицинских проблем. Исследования ряда зарубежных авторов показывают, что симптомы СЭВ начинают складываться у студентов медицинских факультетов университета еще на этапе обучения. Так, по данным J. Cecil et al. (2014), у студентов-медиков высокий уровень эмоционального истощения (ЭИ) присутствует в 54,8 % случаев; высокий уровень деперсонализации (ДП) — в 34,0 % случаев; высокий уровень редукции профессиональных достижений (РПД) — в 46,6 % случаев [3].
Первой ступенью последипломного образования в России студентов медицинского вуза является интернатура и ординатура. В течение года (или двух лет) молодой врач имеет возможность стажироваться по выбранной им специальности. В условиях ограниченной ответственности (полную ответственность за пациента несет более опытный врач) интерны получают возможность совершенствования знаний в определенной области и отработки практических навыков работы с больным. Однако обучение в интернатуре может характеризоваться высоким уровнем рабочего стресса. По данным I. A. Guido et al. (2012), высокий уровень рабочего стресса отмечается у 48.65 % врачей-интернов [4]. В исследовании B. H. Lue et al. (2010) показана связь между рабочим стрессом и симптомами СЭВ у интернов первого года работы [6]. Распространенность СЭВ среди врачей-интернов может достигать от 27 до 75 % случаев в зависимости от специальности [9].
Факторами риска развития СЭВ у врачей-интернов является женский пол, рабочая нагрузка более 80-ти часов в неделю и наличие более 8-ми внеплановых телефонных вызовов на рабочее место в течение месяца [2].
Одним из субъективных факторов, связанных с симптомами СЭВ, является страх врача-интерна перед совершением врачебной ошибки. Высокий уровень корреляции между этими показателями отмечен E. K. Kang et al. (2013) [5]. По мере убывания отмечены следующие виды страхов: «неправильно назначить лечение» — 32,25 %; «неправильно поставить диагноз» — 29,03 %; «причинить вред, боль пациенту» — 16,13 %; «неотложных ситуаций» — 12,90 %; «внезапной смерти больного» — 9,67 %; «не так понять больного» — 9,67 %; «не суметь сделать что-либо» — 6,45 %; «осложнений болезни» — 6,45 %; «не ответить на вопрос пациента» — 3,22 %; «недостатка собственных знаний» — 3,22 %; «потерять доверие больного» — 3,22 %; «быть психологически слабее больного» — 3,22 %; «собственной некомпетентности» — 3,22 % [1].
Однако можно выделить и факторы риска развития СЭВ, связанные со спецификой специальности. Например, для интернов-педиатров серьезным стрессовым фактором является ситуация, связанная со смертью пациента. У J. R. Serwint et al. (2002) показано, что педиатры нуждаются в дополнительных обучающих семинарах, на которых должны обсуждаться вопросы, связанные со смертью пациентов [8]. Практические навыки касаются нескольких основных тем: сообщение родителям о смерти ребенка; обсуждение возможности донорства органов; поддержка семьи после смерти ребенка и др. [8].
А. Businger et al. (2010) проводил изучение факторов, способствующих формированию СЭВ у интернов-хирургов. Показано, что ведущими являются три фактора: плохая
коммуникация с сестрами, дискомфорт из-за консультаций по мобильному телефону и высокий уровень рабочей нагрузки [7]. Таким образом, можно ожидать разный уровень рабочего стресса, СЭВ и депрессии у врачей-интернов разных специальностей.
Цели и задачи исследования
1. Оценить уровень психологического стресса у врачей-интернов и его динамику.
2. Изучить уровень депрессии и его динамику в период прохождения интернатуры.
3. Оценить уровень СЭВ и его динамику у интернов разных специальностей.
4. Изучить связь симптомов СЭВ с уровнем психологического стресса, депрессией.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 160 человек (средний возраст 25,59 ± 3,56 года) из Новосибирского государственного медицинского университета, обучающихся в интернатуре. Из них 124 женщины (26,07 ± 4,18) и 36 мужчин (24,25 ± 1,52). Испытуемые распределялись по специальностям: «Терапия» — 35 человек (средний возраст 24,37 ± 1,92 года); «Педиатрия» — 23 человека (средний возраст 25,26 ± 2,49 года); «Акушерство и гинекология» — 18 человек (средний возраст 24,11 ± 1,49 года); «Дерматовенерология» — 27 человек (средний возраст 31,92 ± 8,43 года); «Хирургия и травматология» (объединены две специальности «Хирургия» и «Травматология и ортопедия») — 32 человека (средний возраст 24,18 ± 1,61 года); «Стоматология» — 25 человек (средний возраст 23,64 ± 2,07 года). Изучение уровня психологического стресса проводилось с помощью опросника PSM-25; оценка депрессии проводилось с помощью шкалы Бека; симптомы СЭВ оценивались с помощью опросника К. Маслач и С. Джексона Maslach Burnout Inventory (MBI) в модификации Н. Водопьяновой. Исследование проводилось дважды — в начале прохождения интернатуры и при ее завершении.
Результаты исследования. Средние значения по опроснику PSM-25 составляли в начале прохождения интернатуры по всей группе обследованных — 72,75 ± 24,45 балла. По окончании интернатуры — 75,80 ± 20,35 балла. Достоверных различий в значениях при первичном и повторном исследовании не выявлено.
Средние значения по опроснику PSM-25 представителей отдельных специальностей составили: «Терапия» — 84,88 ± 24,04; «Педиатрия» — 79,0 ± 30,17; «Акушерство и гинекология» — 75,0 ± 23,22; «Стоматология» — 70,88 ± 20,81; «Дерматовенерология» — 66,14 ± 23,72; «Хирургия и травматология» — 60,78 ± 20,75. Достоверных различий по уровню психологического стресса между представителями специальностей «Терапия», «Педиатрия», «Акушерство и гинекология» и «Стоматология» не выявлено. Достоверно более низкие значения психологического стресса у представителей специальности «Хирургия и травматология» по сравнению со специальностями «Терапия» (P < 0,001 — Колмогорова-Смирнова), «Педиатрия» (P < 0,03 — Манна-Уитни) и «Акушерство и гинекология» (P < 0,05 — Колмогорова-Смирнова). Также выявлены достоверно более низкие значения у представителей специальности «Дерматовенерология» по сравнению со специальностью «Терапия» (P < 0,01 — Манна-Уитни).
Средние значения при повторном исследовании по опроснику PSM-25 составили: «Акушерство и гинекология» — 80,66 ± 19,40; «Терапия» — 80,54 ± 18,38; «Педиатрия» — 75,83 ± 23,30; «Стоматология» — 75,0 ± 17,68; «Дерматовенерология» — 73,44 ± 20,12; «Хирургия и травматология» — 70,5 ± 20,75. Достоверные различия выявлены между интернами по специальности «Терапия» и «Хирургия и травматология» (P < 0,2 — Манна-Уитни). Между другими специальностями достоверных различий в уровне стресса не найдено.
Оценка динамики психологического стресса показала достоверное нарастание его уровня у интернов специальности «Хирургия и травматология» (Р < 0,01 — критерий Вилкоксона). По другим специальностям достоверного роста психологического стресса не отмечалось.
На начальном этапе интернатуры уровень депрессии был представлен следующими средними значениями по шкале Бека: «Терапия» — 10,74 ± 6,14; «Акушерство и гинекология» — 8,5 ± 4,94; «Стоматология» — 8,16 ± 4,67; «Дерматовенерология» — 7,59 ± 5,07; «Хирургия и травматология» — 6,56 ± 4,60; «Педиатрия» — 6,47 ± 4,01. Уровень выраженности депрессии у интернов по специальности «Терапия», «Акушерство и гинекология» и «Стоматология» достоверно не различались. Достоверно более высокие значения имеют интерны по специальности «Терапия» по сравнению со специальностью «Хирургия и травматология» (Р < 0,01 — Манна-Уитни); «Дерматовенерология» (Р < 0,04 — Манна-Уитни) и «Педиатрия» (Р < 0,03 — Манна-Уитни).
При повторном исследовании по шкале Бека получены следующие результаты средних значений: «Терапия» — 9,02 ± 5,69; «Стоматология» — 6,96 ± 4,83; «Педиатрия» — 6,83 ± 4,48; «Хирургия и травматология» — 6,78 ± 4,65; «Акушерство и гинекология» — 6,55 ± 3,74; «Дерматовенерология» — 5,55 ± 3,58. Уровень выраженности депрессии у интернов по специальностям «Терапия», «Стоматология», «Педиатрия», «Хирургия и травматология» и «Акушерство и гинекология» достоверно не различался. Достоверно более низкий уровень депрессии определялся у интернов по специальности «Дерматовенерология» по сравнению со специальностью «Хирургия и травматология» (Р < 0,02 — Вольфа-Вольфовица).
Оценка динамики депрессии по опроснику Бека показала достоверное снижение значений с 8,10 ± 5,09 до 7,06 ± 4,65 (Р < 0,04 — критерий Вилкоксона). Это расходится с данными зарубежных исследований, показавших повышение уровня депрессии у интернов за период первого года работы [10].
Оценку распространенности СЭВ по тесту К. Маслач и С. Джексона производят подсчетом распространенности высоких значений по каждой из составляющих СЭВ.
На начальном этапе прохождения интернатуры распространенность высоких значений у всех обследованных по методике К. Маслач и С. Джексона (МВ1) составила: ЭИ — 24,37 % случаев; ДП — 30,0 % случаев; РПД — 30,62 % случаев. Повторное исследование при завершении интернатуры показало увеличение распространенности высоких значений всех составляющих СЭВ: ЭИ — 30,0 % случаев, ДП — 42,5 % случаев, РПД — 37,5 % случаев.
Распространенность высоких значений по ЭИ, ДП и РПД на момент начала и окончания интернатуры у врачей-интернов разных специальностей представлены в табл. 1.
Таблица 1
Распространенность высоких значений СЭВ
Симптомы СЭВ
№ Специальности Высокие значения СЭВ, первое исследование Высокие значения СЭВ, повторное исследование
ЭИ, % ДП, % РПД, % ЭИ, % ДП, % РПД, %
1 «Терапия» 37,14 37,14 45,7 51,42 45,71 57,14
2 «Хирургия» 18,75 31,25 25,0 15,62 43,75 31,25
3 «Дерматовенерология» 22,22 14,81 33,33 22,22 29,62 33,33
4 «Стоматология» 20,0 44,0 28,0 16,0 48,0 24,0
5 «Педиатрия» 21,73 30,43 21,74 34,78 43,48 43,48
6 «Акушерство и гинекология» 22,22 11,11 22,22 33,33 44,44 27,77
Таким образом показано, что у интернов по специальности «Дерматовенерология» распространенность высоких значений ДП возрастает в 2 раза; а у интернов по специальности «Акушерство и гинекология» — в 4 раза. У интернов по специальности «Педиатрия» в 2 раза возрастает распространенность высоких значений РПД.
Средние значения СЭВ по методике К. Маслач и С. Джексона (МВ1) при первом исследовании составили: ЭИ — 18,63 ± 7,29; ДП — 7,91 ± 4,12; РПД — 33,19 ± 5,58. Повторное исследование определило следующий уровень СЭВ: ЭИ — 20,6 ± 6,13; ДП — 9,71 ± 3,97; РПД — 32,44 ± 5,53. Оценка динамики показала достоверное нарастание ЭИ (Р < 0,008) и ДП (Р < 0,000002). Достоверной динамики по РПД не выявлено.
Средние значения у представителей разных специальностей представлены в табл. 2.
Таблица 2
Уровень симптомов СЭВ при первом и повторном исследованиях
Симптомы СЭВ
№ Специальности Средние значения, первое исследование Средние значения, повторное исследование
ЭИ ДП РПД ЭИ ДП РПД
1 «Терапия» 23,25 ± 6,60 8,91 ± 4,02 31,71 ± 5,04 22,74 ± 7,32 9,8 ± 4,60 30,22 ± 5,28
2 «Хирургия» 17,34 ± 6,90 8,31 ± 4,55 35,62 ± 6,21 18,56 ± 5,43 10,12 ± 3,95 33,81 ± 5,92
3 «Дерматовенерология» 15,48 ± 7,01 5,55 ± 3,43 32,11 ± 6,90 20,11 ± 4,58 8,62 ± 3,26 33,14 ± 4,39
4 «Стоматология» 17,84 ± 7,55 9,96 ± 4,28 33,24 ± 3,82 20,0 ± 4,64 9,96 ± 3,32 34,08 ± 4,40
5 «Педиатрия» 18,47 ± 6,14 8,0 ± 3,73 32,8 ± 5,32 20,17 ± 7,13 9,60 ± 3,92 30,86 ± 6,66
6 «Акушерство и гинекология» 18,0 ± 8,11 5,88 ± 2,80 33,77 ± 5,29 20,16 ± 6,62 10,22 ± 4,46 33,00 ± 5,0
Оценка динамики симптомов СЭВ показала, что у представителей трех специальностей «Терапия», «Педиатрия», «Стоматология» значения СЭВ в течение года не изменились. Достоверное нарастание симптомов СЭВ происходит у интернов по специальностям: «Акушерство и гинекология» (возрастают значения ЭИ (Р < 0,2) и ДП (Р < 0,002)); «Дерматовенерология» (возрастают значения ЭИ (Р < 0,01) и ДП (Р < 0,004)); «Хирургия и травматология» (возрастают значения ЭИ (Р < 0,0004) и ДП (Р < 0,01)). Динамика значений по РПД не выявлена ни у одной из специальностей.
Проведение корреляционного анализа по результатам второго исследования показало, что эмоциональное истощение связано с депрессией (0,52) и уровнем психологического стресса (0,59). Также выявлена связь между ДП и депрессией (0,34), ДП и уровнем
психологического стресса (0,40). Такой симптом СЭВ как РПД связан с депрессией (0,32) и с уровнем стресса (0,37).
Выводы
1. Оценка динамики психологического стресса не показала изменений в течение года
в целом по группе обследованных интернов. Достоверное нарастание психологического стресса за период прохождения интернатуры происходит у интернов по специальности «Хирургия и травматология».
2. Оценка динамики депрессии по опроснику Бека показала достоверное снижение уровня депрессии с 8,10 ± 5,09 до 7,06 ± 4,65 (P < 0,04 критерий Вилкоксона).
3. В динамике происходит достоверное нарастание симптомов СЭВ у интернов
по специальностям: «Акушерство и гинекология» (возрастают значения ЭИ (P < 0,2) и ДП (P < 0,002)); «Дерматовенерология» (возрастают значения ЭИ (P < 0,01) и ДП (P
< 0,004)); «Хирургия и травматология» (возрастают значения ЭИ (P < 0,0004) и ДП (P
< 0,01)).
4. Все симптомы СЭВ связаны с уровнем психологического стресса и депрессии.
Список литературы
1. Ласовская Т. Ю. Профессиональные страхи молодых врачей и способы
их преодоления. / Т. Ю. Ласовская, Ю. В. Голдобина // Профессиональная педагогика: путь в XXI век (опыт, уроки, идеи): материалы межрегиональной научно-методической конф. / СГУПС, НТИ МГУДТ, СИФиБД, НГМА, Зап-Сиб. ж. д. ; отв. ред. Ю. Д. Мишин, Б. Ф. Степенов. — Новосибирск, 2000. — С. 139-142.
2. Ashkar K. Prevalence of burnout syndrome among medical residents: experience
of a developing country / K. Ashkar, M. Romani, U. Musharrafieh, M. Chaaya // Postgrad. Med. J. — 2010. — May. — Vol. 86 (1015). — Р. 266-71.
3. Cecil J. Behaviour and burnout in medical students / J. Cecil, C. McHale, J. Hart, A. Laidlaw // Med. Educ. Online. — 2014. — Aug. — Vol. 25, N 19. — Р. 25 209.
4. Guido Lde A. Stress and burnout among multidisciplinary residents / Lde A. Guido,
C. T. Goulart, R. M. da Silva [et al.] // Rev. Lat. Am. Enfermagem. — 2012. — Nov-Dec.
— Vol. 20, N 6. — Р. 1064-71.
5. Kang E. K. Association of intern and resident burnout with self-reported medical errors / E. K. Kang, H. S. Lihm, E. H. Kong // Korean J. Fam. Med. — 2013. — Jan. — Vol. 34, N 1.
— Р.36-42.
6. Stress, personal characteristics and burnout among first postgraduate year residents : a nationwide study in Taiwan / B. H. Lue, H. J. Chen, C. W. Wang [et al.] // Med. Teach.
— 2010. — Vol. 32 (5). — Р. 400-7.
7. Businger A. Prevalence of Burnout Among Surgical Residents and Surgeons
in Switzerland / A. Businger, U. Stefenelli, U. Guller // Arch. Surg. — 2010. — Vol. 145, N 10. — P. 1013-1016.
8. Serwint J. R. «I learned that no death routine» : description of a death and bereavement seminar for pediatrics residents / J. R. Serwint, L. E. Rutherford, N. Hutton [et al.] // Acad. Med. — 2002. — Apr. — Vol. 77, N 4. — Р. 287-284.
9. Ishak W. W. Burnout during residency training: a literature review / W. W. Ishak,
S. Lederer, C. Mandili [et al.] // J. Grad. Med. Educ. — 2009. — Dec. — Vol. 1, N 2. — Р. 236-42.
10. Velasques-Perez L. Coping with medical residency depression burnout / L. Velasques-Perez tet al.] // Gac. Med. Mex. — 2013. — Mar-Apr. — Vol. 149, N 2. — Р. 183-95.
DYNAMICS OF LEVEL OF PSYCHOLOGICAL STRESS, DEPRESSION AND SYMPTOMS OF EMS AT INTERNS OF DIFFERENT SPECIALTIES AT INTERNSHIP
T. Y. Lasovskaya. 0. A. Almadakova. V. V. Zelenskaya
SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Minisrty of Health» (Novosibirsk c.)
The objective of research is the assessment of dynamics of level of psychological stress, depression and symptoms of emotional burnout syndrome (EMS) at interns. Materials and methods. 160 NSMU interns (middle age was 25,59 ± 3,56 years) participated in research. Examinees filled a scale of psychological stress of PSM-25, scale of a depression of Beck and K. Maslach's questionnaire at the beginning of passing of internship and at its end. Results of research. Reliable increase of psychological stress at interns in «Surgery and traumatology» is revealed. In dynamics at all surveyed persons reliable depression of level of depression. High values of EMS at all interns at the initial stage: emotional attrition (EA) — 24,37%; level of depersonalisation (DP) — 30%; level of reduction of professional achievements (RPA) — 30,62% of cases, at repeated research SEV: EI — 30%; DP — 42,5%; RPD — 37,5% of cases. Reliable increase of symptoms of EMS on specialties: «Obstetrics and gynecology» EA (P < 0,2) and DP (P < 0,002); EA «Dermatovenerology» (P < 0,01) and DP (P < 0,004); «Surgery and traumatology» EI (P < 0,0004) and DP (P < 0,01). All symptoms of EMS are connected with level of psychological stress and depression.
Keywords: emotional burnout syndrome, EMS of doctors interns, depression level, psychological stress.
About authors:
Lasovskaya Tatyana Yurievna — candidate of medical science, assistant professor of clinical psychology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone 8 (383) 228-50-69, e-mail: [email protected]
Aldamakova Olga Aleksandrovna — post-graduate student of clinical psychology chair at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», e-mail: [email protected]
Zelenskaya Vera Viktorovna — doctor of medical science, professor of pediatrics chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 229-10-83, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Lasovskaya T. Y. Professional fears of young doctors and ways of their overcoming. / T. Y. Lasovskaya, Y. V. Goldobina // Professional pedagogics: the way into the XXI century
(experience, lessons, ideas): materials interregional scientific and methodical conf. / STU, NSI MSUDT, SIFaBB, NSMA, Zap-Sib. RZhd; chief-editor Y. D. Mishin, B. F. Stepenov.
- Novosibirsk, 2000. - P. 139-.
2. Ashkar K. Prevalence of burnout syndrome among medical residents: experience
of a developing country / K. Ashkar, M. Romani, U. Musharrafieh, M. Chaaya // Postgrad. Med. J. - 2010. - May. - Vol. 86 (1015). - P. 266-71.
3. Cecil J. Behaviour and burnout in medical students / J. Cecil, C. McHale, J. Hart, A. Laidlaw // Med. Educ. Online. - 2014. - Aug. - Vol. 25, N 19. - P. 25 209.
4. Guido Lde A. Stress and burnout among multidisciplinary residents / Lde A. Guido,
C. T. Goulart, R. M. da Silva [et al.] // Rev. Lat. Am. Enfermagem. - 2012. - Nov-Dec.
- Vol. 20, N 6. - P. 1064-71.
5. Kang E. K. Association of intern and resident burnout with self-reported medical errors / E. K. Kang, H. S. Lihm, E. H. Kong // Korean J. Fam. Med. - 2013. - Jan. - Vol. 34, N 1.
- P.36-42.
6. Stress, personal characteristics and burnout among first postgraduate year residents : a nationwide study in Taiwan / B. H. Lue, H. J. Chen, C. W. Wang [et al.] // Med. Teach.
- 2010. - Vol. 32 (5). - P. 400-7.
7. Businger A. Prevalence of Burnout Among Surgical Residents and Surgeons
in Switzerland / A. Businger, U. Stefenelli, U. Guller // Arch. Surg. - 2010. - Vol. 145, N 10. - P. 1013-1016.
8. Serwint J. R. «I learned that no death routine» : description of a death and bereavement seminar for pediatrics residents / J. R. Serwint, L. E. Rutherford, N. Hutton [et al.] // Acad. Med. - 2002. - Apr. - Vol. 77, N 4. - P. 287-284.
9. Ishak W. W. Burnout during residency training: a literature review / W. W. Ishak,
S. Lederer, C. Mandili [et al.] // J. Grad. Med. Educ. - 2009. - Dec. - Vol. 1, N 2. - P. 236-42.
10. Velasques-Perez L. Coping with medical residency depression burnout / L. Velasques-Perez [et al.] // Gac. Med. Mex. - 2013. - Mar-Apr. - Vol. 149, N 2. - P. 183-95.
