Динамика уровня мозгового натрийуретического пептида у больных ОКС с подъёмом сегмента ST после реваскуляризации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I.M. KALMENEVA, D.N. SULTANOV, D.M. SMAILOVA, D.S. SEIDUMANOV

Department of internship and residency Kaz NMU, City Clinical Hospital № 7, neurovascular compartment №2

CHANGES IN MENTAL, AUTONOMIC AND SOMATIC INDICATORS IN SEVERE VIOLATIONS CEREBRAL CIRCULATION

Resume: In the acute phase of ischemic stroke patients have a variety of changes in mental, autonomic and somatic areas that affect the course of the disease. The article presents the results of the study of mental changes, autonomic and somatic functions among 19 patients with acute ischemic stroke. Conducted clinical and MRT study were held. Outcome variables mental, autonomic and somatic functions were assessed by using a modified Hamilton scale.

Inclusion in complex drug treatment drug Misol (sertraline) allows for more rapid and effective relief of psychiatric, autonomic and somatic functions.

Keywords: ischemic stroke, Misol.

УДК: 616.13-004,6:616.12-005.4/.8:577.112.6-078

Д.А. КАПСУЛТАНОВА1, Г.Б. ПОЛЗИК1, И.А. АЛМАСКЫЗЫ1, А.Т. КОДАСБАЕВ2, З. С. МАКАШЕВА2, Б.Б. КАНАПИН2, Ж.М. АЛДАБЕКОВА2, Ю.В. ШЕПШЕЛЕВИЧ2, К.Ф. РАХИМОВ1

1 КазНМУ им. С.ДАсфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры по терапии №1 2Городской кардиологический центр г.Алматы

ДИНАМИКА УРОВНЯ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА У БОЛЬНЫХ ОКС С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Обследованы пациенты 40-85 лет с диагнозом ОКС с подъемом ST. Пациентам проводилось определение уровня BNP в первые, на 3-е и 7-е сутк. На фоне реперфузионной терапии ОКС пик концентрации BNP наблюдался на 3-и сутки с последующим уменьшением на 7-е сутки. Динамика снижения BNP значительно выражена в группе больных, которым проводилась баллонная ангиопластика. Ключевые слова: острый коронарный синдром, мозговой натрийуретический пептид.

Актуальность: Правительство Республики Казахстан уделяет особое внимание проблеме болезней системы кровообращения (БСК). Основными направлениями Программы развития кардиологической и

кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007- 2009 годы являлись: внедрение современных технологий диагностики и лечения БСК [1]. В настоящее время проводится работа по дальнейшему совершенствованию кардиологической службы в рамках реализации Государственной программы развития здравоохранения «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы, в которой существенное внимание уделяется профилактике БСК, ранней диагностике и реабилитации кардиологических пациентов, внедрению международных стандартов и эффективных подходов к диспансерному наблюдению, формированию здорового образа жизни казахстанцев [2].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной заболеваемости и смертности населения в индустриально развитых странах. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС), который объединяет такие клинические состояния как инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема сегмента ST) и нестабильную стенокардию [3,4].

В Казахстане смертность от инфаркта миокарда достигает до 30-50% от общего числа заболевших [3]. Несмотря на очевидные успехи в области изучения вопросов патогенеза, диагностики и лечения ИБС, и в частности ОКС, летальность при данном заболевании сохраняется очень высокой. В настоящее время в мире наблюдается повышенный интерес к изучению нейро-гормональной активации и роли мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных ОКС. BNP - единственный нейрогормон, который продуцируется кардиомиоцитами желудочков сердца в ответ на нагрузку объемом и давлением и может служить диагностическим маркером не только сердечной недостаточности, а также - маркером распространенности ишемии, которая приводит к нарушению подвижности

миокарда и повышению напряжения стенки миокарда. Это вызывает в свою очередь быструю, в течение нескольких часов, активацию гена BNP. Высокий уровень BNP может ассоциироваться с величиной зоны инфаркта [4]. Содержание BNP в крови этих пациентов повышается прямо пропорционально степени дисфункции левого желудочка наряду с классом сердечной недостаточности по Killip, уровнем легочного капиллярного давления и в целом отражает суммарную величину индивидуального кардиоваскулярного риска [5].

По данным некоторых исследований высокая концентрация BNP является независимым предиктором повторных сердечно - сосудистых событий и смертности у больных ОКС с подъёмом ST как в течение первых 30 дней, так и спустя 10 месяцев после начала острой ишемии [6]. Накапливается всё больше свидетельств того, что использование большего числа маркёров, имеющих разную патофизиологическую основу, дополняет биомаркёры некроза при оценке риска ОКС [5,6]. В нескольких работах изучены стратегии, предусматривающие от двух и более числа маркёров в дополнение к тропонину. Применение любых дополнительных биомаркёров, отличающихся

патофизиологическим источником, наряду с тропонином, делает оценку риска у пациентов ОКС более точной [6,7]. Сердечные биомаркёры играют важную роль не только в стратификации риска при ОКС, но и могут использоваться в качестве критериев выбора альтернативного метода лечения. Так, в некоторых исследованиях было выявлено, что у пациентов ОКС с исходно высоким уровнем тропонина и BNP при реваскуляризации регистрировалось снижение годовой смертности. Напротив, у пациентов без исходно повышенного уровня этих маркёров не наблюдалось снижения смертности после реваскуляризации миокарда. Таким образом, авторы сделали вывод, что оценка тропонина и BNP помогает не только в стратификации риска пациентов с ОКС, но и в отборе пациентов, которым необходимо проводить раннюю реваскуляризацию миокарда[8].

Данные по влиянию различных методов лечения на динамику BNP при ОКС неоднозначны и требуются дополнительные исследования, прежде чем значение BNP можно будет считать установленным для принятия терапевтических решений.

Таким образом, определение активации BNP у больных ОКС с подъёмом ST для оценки риска развития сердечно -сосудистых осложнений, а также снижение частоты указанных осложнений с помощью использования современных подходов к терапии является актуальной научно-практической задачей.

Цель: изучение динамики концентрации BNP у больных ОКС с подъемом ST в зависимости от локализации поражения, применяемых методов реваскуляризации. Задачи:

1. Оценить риск развития сердечно-сосудистых событий в раннем периоде ОКС в зависимости от исходного уровня BNP.

2. Оценить динамику изменения BNP в зависимости от проведенного метода реваскуляризации миокарда (тромболизис, балонная ангиопластика) у больных ОКС с подъёмом ST.

3. Определить связь уровня BNP с прогнозом ОКС (трансформация в НС, инфаркт миокарда).

Материалы и методы исследования: Обследованы 23 больных 40-85 лет, госпитализированные в Городской кардиологический центр г. Алматы с диагнозом ОКС с подъемом ST, без предшествующего инфаркта миокарда и систолической дисфункции в анамнезе, поступивших в первые сутки заболевания. Из них 16(69,5%) мужчин и 7(30,5%) женщин (рисунок 1). Средний возраст обследованных составил 66,7 ± 10,5 года.

Рисунок 1- Распределение больных ОКС по полу (%)

Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось определение уровня BNP в первые, на 3-е и 7-е сутки иммунноферментным методом (Architect system, BNP. ABBOTT, USA); определение уровня тропонина I при поступлении, C-реактивного протеина, а также лабораторные общеклинические и инструментальные методы исследования (электрокардиография,

эхокардиография).

Клиническая картина ОКС у обследованных развилась в пределах предшествующих 6-ти часов и сопровождалась элевацией сегмента ST на 0,1 мВ или более, инверсией зубца

Т на 0,1 мВ или более по меньшей мере в двух соседних отведениях.

Все исследуемые были поделены на группы в зависимости от локализации поражения (по ЭКГ), метода реперфузионной терапии (системная тромболитическая терапия, транслюминальная баллонная ангиопластика). Подъем сегмента БТ по передней стенке на ЭКГ отмечался у 10 (43,5%) больных, по задней у 7(30,4%), по передне -боковой у 6(26,1%) исследуемых (рисунок 2). Фракция выброса левого желудочка составила 53,36±5,05%.

60

40

20

Передняя стенка

Задняя стенка

Передне-боковая

0

Рисунок 2 - Распределение больных ОКС в зависимости от локализации поражения стенки левого желудочка (%)

Определялась динамика BNP в зависимости от величины и локализации ишемического повреждения (ЭКГ) и проводимой реперфузионной терапии.

Реперфузионная терапия проводилась следующим образом: 5(21,7%) исследуемым - системная тромболитическая

терапия внутривенным введением Актилизе; 13(56,5%) больным - транслюминальная баллонная ангиопластика инфарктсвязанной артерии и 5(21,7%) пациентам не проводились ни тромболизис (наличие противопоказаний к ТЛТ), ни коронароангиография (отказ) (рисунок 3).

60

Рисунок 3- Методы реперфузионной терапии у больных ОКС (%)

Базисная терапия проводилась согласно Протоколу лечения больных с ОКС: антикоагулянты, антиагреганты, нитараты, р-адреноблокаторы, иАПФ и статины. Критериями исключения из группы обследования являлись депрессия сегмента 5Т на ЭКГ, полная блокада левой ножки пучка Гиса; больные с повторными инфарктами миокарда, сахарным диабетом в стадии декомпенсации и выраженной патологией других органов и систем, требующей медикаментозного лечения. Контрольную группу составили 20 человек такого же возраста без ишемической болезни сердца.

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета статистических программ в Exell. Данные представлены в виде таблицы, включая среднее значение ряда (М), стандартную ошибку среднего (m). Оценку достоверности различия показателей проводили с использованием критерии Стьюдента, достоверным считали значение р <0,05.

Результаты. В первые сутки у больных ОКС с подъемом ST средний уровень BNP составил 427,71±89 пг/мл. Причём значения BNP практически не отличались у мужчин и женщин (421,65±195,1пг/мл) и (440,71±195,1пг/мл)

440 - . ■ 422 422

V 1 А

W

: Мужчины г Женщины

Рисунок 4 - Средний уро

Необходимо отметить, что концентрация BNP у больных с поражением задней стенки ЛЖ исходно была достоверно выше 576,8±71,92 пг/мл в сравнении с больными с поражением передней стенки 383,87±191,12 пг/мл. В

BNP в первые сутки (пг/мл)

течение всего периода наблюдения концентрация BNP в группе с задней локализацией поражения превышала таковую в группе с передней локализацией (рисунок 5).

700 600 500 400 300 200 100 0

577

384

1 1

Передня стенка Задняя стенка

Рисунок 5 - Средний уровень BNP в зависимости от локализации поражения левого желудочка (пг/мл)

В первые сутки у 8(34,7%) пациентов развились осложения: отёк лёгких -2(8,6%) больных, кардиогенный шок - 2(8,6%), паркосизм желудочковой тахикардии - у 4(17,3%) и желудочковая экстрасистолия в виде бигемении у 2(8,6%) исследуемых соответственно (рисунок 6). Средний уровень

BNP у этих пациентов составил 623,43±31,4 пг/мл, что возможно говорит о связи высокого уровня гормона и риска развития сердечно-сосудистых осложнений в ранний период ОКС.

Рисунок 6 - Частота сердечно - сосудистых осложнений в первые сутки у пациентов ОКС (%)

Интересен тот факт, что уровень BNP независимо от метода реперфузионной терапии к 3-м суткам наблюдения увеличился. Так после ТЛТ уровень BNP на 3-е сутки

700 600 500 400 300 200 100 0

повысился до 629,25 ±43,60 пг/мл, у пациентов без реваскуляризации до 612,72±97,65 пг/мл и после баллонной ангиопластики до 441,70±72,17пг/мл (рисунок 7).

1-е сутки 3-е сутки

Рисунок 7- Динамика уровня BNP на 3-сутки (пг/мл).

К 7-м суткам во всех группах уровень BNP снизился, причем ангиопластика способствовала достоверно более выраженному снижению показателя -153,17±48,60 пг/мл (в

сравнении с показателем в первые сутки 441,70 ±72,17 пг/мл, p < 0,01) (Рисунок 8). В группе больных с ТЛТ средний уровень BNP составил 498,98±93,69 пг/мл (в

сравнении с первоначальным показателем 619,2±51,49 пг/мл). В группе пациентов, где не проводилась ТЛТ и ангиопластика, наблюдалось также снижение уровня BNP (с

627,8 ±72,63 пг/мл до 520,6±79,79 пг/мл) однако динамика показателей была недостоверной.

700 600 500 400 300 200 100 0

619

153

1-е сутки

7-е сутки

БАП ТЛТ

Рисунок 8- Динамика уровня BNP на 7-сутки (пг/мл). p < 0,01

Также были определены тропонин I - 4,29±6,5 пг/мл и С -реактивный протеин -19,48±5,32пг/мл, высокие уровни которых относятся к факторам риска неблагоприятного

800 700 600 500 400 300 200 100

исхода ОКС. Выявлена прямая корреляционная связь между увеличением уровня BNP и уровнем С - реактивного протеина (г=0,4, р <0,05) (Рисунок 9).

Рисунок 9- корреляционная зависимость уровня BNP и С - реактивного белка (г=0,4, р <0,05)

При проведении анализа исхода ОКС было выявлено, что трансформация в инфаркт миокарда наблюдалась у 15(65%) пациентов при изначально высоком уровне BNP

(619±89пг/мл) вне зависимости от метода реваскуляризации, а в нестабильную стенокардию у 8(34%) исследуемых при уровне 416±102 пг/мл (Рисунок 10).

0

Рисунок 10- А

Обсуждение результатов. В ходе некоторых исследований, включающих пациентов с ОКС, было доказано, что уровень BNP может являться высокодостоверным предиктором кардиальной смертности, как в ближайший, так и в долгосрочный периоды наблюдения [8,9]). В других исследованиях уровень BNP оценивался с позиции коррелляции с другими биомаркёрами некроза, наряду с тропонином и С - реактивным белком. В исследовании GUSTO - IV, проводимой на большой кагорте пациентов ОКС без подъема ST, были изучены ассоциации между значениями NT- proBNP и другими биохимическими и клиническими индикаторами риска смерти и инфаркта миокарда. Было доказано, что высокие цифры NT- proBNP более показательны в оценке неблагоприятного прогноза ОКС в сравнении с высокими показателями тропонина и С-реактивного белка.У наших пациентов выявлена прямая корреляционная зависимость между повышением уровня С-реактивного белка и BNP, что может говорить о неблагоприятном исходе ОКС.

В нашем исследовании выявлена высокая концентрация BNP у больных ОКС с подъёмом ST, причем более выраженное повышение наблюдалось у больных с поражением задней стенки левого желудочка. Ишемия миокарда при ОКС способствует выделению BNP из миокарда желудочков, который принимает участие в срочной регуляции инотропной функции миокарда и коронарного сосудистого тонуса [7,10]. Обратимая ишемия может вызвать временное состояние избыточного напряжения в стенке левого желудочка, что, вероятно, является достаточным для повышения уровня BNP [9]. Пик концентрации BNP на 3-и сутки нашего наблюдения,

исхода ОКС (%)

вероятно, связан с реперфузионным повреждением и патогенетически обусловлен активацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран кардиомиоцитов свободными радикалами кислорода [4,5,6,10]. В целом в условиях успешной реперфузии уже к 5-м суткам терапии концентрация BNP значительно снижалась с большим эффектом у больных, которым применялась баллонная ангиопластика. Это также подтверждено некоторыми исследования, такими, как FRISC II с участием 2019 пациентов ОКС, где сравнивали инвазивную и неинвазивную тактики лечения [8,10]. В ходе этих исследований обозначилась перспектива практического использования BNP для выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода; а также преимущество инвазивной стратегии перед традиционной медикаментозной. Выводы:

1. У пациентов ОКС с высоким уровнем BNP высокая вероятность возникновения сердечно - сосудистых событий в раннем периоде

2. Выявлена прямая корреляционная связь между увеличением уровня BNP и уровнем С - реактивного протеина, высокий уровень которого относится к факторам риска неблагоприятного исхода ОКС

3. На фоне реперфузионной терапии ОКС пик концентрации BNP наблюдается на 3-и сутки с последующим уменьшением на 7-е сутки ниже исходного уровня

4. Динамика снижения BNP значительно выражена в группе больных, которым проводилась баллонная ангиопластика

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 17января 2014 г. «Казахстанский путь -2050: Единая цель, единые интересы, единое будущее» // Режим доступа: http://www.akorda.kz/ru/page/page 215750 poslanie-presidenta-respubliki-kazakhstan-n-nazarbaeva-narodu-kazakhstana-17-yanvarya-2014-g

2 Указ Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года No1113 «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011-2015 годы» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 02.07.2014 г.) // Режим доступа: http: // online.zakon.kz/Document/doc_id=3086108

3 Программа развития кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009.

4 Davies MJ. The pathophysiology of acute coronary syndromes. Heart 2000;83:361-

5 Hama N. Itoh H.et al. Rapid ventricular induction of brain natriuretic peptide gene expression in experimental acute myocardial infarction // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1558-1564.

6 Mc Donagh T.A. et al. NTproBNP and diagnosis of HF: a pooled analysis of three European epidemiological studies.Eur.J.Heart Failure. -2004. - 6. - Р. 269-273.

7 Джаиани Н. А., Кочетов, И. В. Косицына, А. В. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.// Терапевтический архив. - 2006. - № 78(4). - С. 21-26.

8 Барбараш О. Л., Усольцева Е.Н.. Место мозгового натрийуретического пептида в прогнозировании течения острого коронарного синдрома. //Патология кровообращения и кардиохирургия. -2010. -№4. - С. 74-78.

9 Sames S., Lindahi B. et al. //Circulation. - 2003. - V. 108. - P. 275-281.

10 Козлов И.А.., Харламова И.Е. //Общая реаниматология. - 2009. - V.1. - С. 89-96.

Д. А. КАПСУЛТАНОВА1, Г. Б. ПОЛЗИК1, И. А. АЛМАСЦЫЗЫ1,

А.Т. КОДАСБАЕВ2, З. С. МАКАШЕВА2, Б. Б. КАНАПИН2, Ж. М. АЛДАБЕКОВА2, Ю. В. ШЕПШЕЛЕВИЧ2, К. Ф. РАХИМОВ1

С.Д. Асфендияров атындагы Каз¥МУ, Терапия бойынша №1 интернатура жзне резидентура кафедрасы, Цалалыщ кардиологиялыщ ортаяъщ, Алматы

ST СЕГМЕНТ1НЩ ЖОFАРЫЛАУЫМЕН ЖУРЕТ1Н ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОМЫ БАР НАУЦАСТАРДАFЫ МИЛЬЩ

НАТРИЙУРЕТИКАЛЬЩ ПЕПТИДТЩ ДИНАМИКАСЫ

Тушн: 40-85жас аралыгындагы ST сегментшыц жогарылауымен жедел коронарлыщ синдром диагнозымен наущастар зерттеуге алынды.Наущастарда щандагы BNP децгешн аныщтау 1,3 жзне 7-кундерi жург!з1лд!.Реперфузиялыщ терапия барысында BNP децгеш 3-кунi жогаргы шегне жетт, 7-кут тeмендедi. Баллонды ангиопластика жyргiзiлген наущастар тобында темендеу динамикасы айщын кeрiндi.

Туйщд сездер: жедел коронарлыщ синдром, милыщ натрийуретикалыщ пептид

D.A. KAPSULTANOVA, G.B. POLZIK, I.A. ALMASKYZY, A.T. KODASBAEV, Z.S. MAKASHEVA, B.B. KANAPIN, ZH.M. ALDABEKOVA, Y.V. SHEPSHELEVICH, K.F. RAKHIMOV

KazNMU named after S.J.Asfendiyarov, Department of internship and residency program in therapy №1, City Cardiology Center, Almaty

DYNAMICS OF BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE IN PATIENTS WITH ST SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME AFTER

REVASCULARIZATION

Resume: Patients with STE-ACS in the age range of 40-85years were examined. Plasma BNP levels were measured on admission and 3rd, 7th days. The median BNP level elevated and showed its peak level on the 3rd day regardless of the method of reperfusion therapy and declined significantly in the PTCA group than in STT group on the 7th day of follow-up. Keywords: acute coronary syndrome, brain natriuretic peptide.

УДК 616.98:579.835.12

С.Н. НАСИПОВ, Е.К. КУАНОВ

Городская поликлиника №1 г.Атырау

HELICOBACTER PYLORI: ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖКТ И ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Рассмотрены вопросы инфицированности населения с Helicobacter pylori - в частности, на обслуживаемой территории поликлиники №1 (численность населения - 65,865) г. Атырау

Установлена высокая степень инфицированности населения (100%), независимо от пола, возраста и национальности. Заболевания имеют нередко и семейного характера, дети заражаются в раннем возрасте.

2. Рассмотрены вопросы взаимосвязи хронической патологии желчевыводящих путей с заболеваниями верхнего отдела ЖКТ (желудок, пищевод). О возможной роли Helicobacter pylori (Дезоксихолевую, литохолевую) и трансформации более канцерогенных структур - урсодезоксихолевую (метилхолентрен) из дезоксихолевой кислоты.

Ключевые слова: Helicobacter pylori: инфицированность населения, патология желудка, пищевода, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Исследования, проводимые с момента открытия микроорганизма Helicobacter pylori, показали высокую распространенность Хеликобактерной инфекции во всем мире (около 60% населения земного шара). Также установлена высокая инфицированность населения РФ, которая достигает до 80% в основном среди жителей Сибири, Дальнего Востока и Юга России. В настоящее время гастроэнтерологами всего мира принято считать, что Н.pylori являются основной причиной не только дуоденогастральной патологии: антрального гастрита, язвенной болезни желудка и 12п.кишки, но и рака желудка.

В 1994 году международное агентство по изучению рака (JARK) зарегистрировало инфекцию H.pylori как канцероген первого ряда, т.е. канцероген, имеющий безусловную связь в возникновении рака желудка.

Хеликобактер пилори винтообразный, спиралевидный микроб, живет в пилорическом отделе желудка, чрезвычайно устойчив в кислой среде.

Роль Нр-инфекции в развитии язвенной болезни двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности, образуя аммиак из мочевины, Нр постоянно защелачивает антральный отдел желудка, что приводит к гиперсекреции На, с другой стороны, ряд штаммов Нр выделяют цитотоксичные повреждающие СОЖ. По мнению ряда авторов, именно токсины Нр являются главным фактором для развития метаплазии, дисплазии, образования язв и рака желудка.

Нр является микроорганизмом, способствующим развитию локального патологического иммунного ответа на уровне слизистой оболочки желудка, вызывая нейтрофильный лейкоцитоз и дифференцировку наивных Т-хелперов в субпопуляции ответственную в большей степени за