CC BY
44
УДК 616.137.82-002.2.-089-039.71
А.М. Путинцев 1, В.В. Ворошилин 2, В.А. Луценко 2, В.Н. Сергеев 2, В.И. Рудаев 1
ДИНАМИКА ТРАНСКУТАННОГО НАПРЯЖЕНИЯ КИСЛОРОДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТО-БЕДРЕННОМ СЕГМЕНТЕ ДИСТАЛЬНЕЕ УРОВНЯ ПЕРЕЖАТИЯ АОРТЫ
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России,
Кемерово, Россия
2 ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Кемерово, Россия
Одним из неинвазивных методов оценки микрогемодинамики и степени кровоснабжения тканей является определение транскутанного напряжения кислорода. При операциях на аорто-бедренном сегменте изучение показателей локального кожного кровотока и кислорода, доставляемого к коже конечностей, позволяет установить степень нарушения микроциркуляции. В работе изучена динамика транскутанного напряжения кислорода у 49 больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний аорто-бедренного сегмента. Предлагаемый способ позволяет оценить тяжесть микроциркуляторных расстройств в нижних конечностях и эффективность реваскуляризации. Ключевые слова: аорта, напряжение кислорода
DYNAMICS OF TRANSCUTANEOUS OXYGEN TENSION AT THE OPERATIONS ON THE AORTO-FEMORAL SEGMENT DISTAL OF THE LEVEL OF AORTIC
COMPRESSION
A.M. Putintsev 1, V.V. Voroshilin 2, V.A. Lutsenko 2, V.N. Sergeyev 2, V.I. Rudayev 11
1 Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia 2 Kemerovo Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia
Estimation of transcutaneous partial pressure of oxygen is the main noninvasive method of evaluation and study micro-haemodynamics and tissue blood supply. Aim of the research: to study the dynamics of transcutaneous partial pressure of oxygen at surgery of aortofemoral segment performed more distally of aortic compression. Material and methods: the survey included 49 patients with arterial sclerotic disease of aortofemoral segment with comorbid Ilb-IV stage chronic lower limb ischemia according to Pokrovsky-Fountain classification, and with II-III stage chronic infrarenal abdominal aortic aneurysm according to Pokrovsky classification. The patients' age was 52-76y.o. For the assessment of peripheral microhaemodynamics we used the technique of estimation of transcutaneous partial pressure of oxygen (ТсРО2) with application of multichannel monitor of Radiometer TCM-400 system. The suggested method offers the possibility to evaluate the severity degree of microcirculatory disorders in lower limbs and to assess effectiveness of revascularization process. Key words: aorta, oxygen tension
Пережатие аорты зажимом в ходе оперативного вмешательства вызывает острую ишемию тканей нижней половины туловища вследствие уменьшения притока артериальной крови, богатой кислородом и другими веществами. Это, прежде всего, отражается на энергетическом обмене клеток. Недостаток кислорода и глюкозы приводит к ослаблению биологического окисления и дефициту АТФ, который рассматривается как пусковой механизм ишемических расстройств [2, 4, 6, 7, 12].
В клетках усиливается анаэробный путь образования энергии, вследствие чего происходит накопление молочной и пировиноградной кислот и возникает ацидоз. Энергетический дефицит в свою очередь вызывает ослабление специфической функ -ции клеток, например, генерации возбуждения и его проведения в нейронах, сократительной функции мышечных клеток и т. д. [8, 9, 10, 11].
Несмотря на дефицит О2, в клетках обнаруживаются активация свободнорадикального окисления (вероятно, вследствие дефицита антиоксидантов) и усиление перекисного окисления липидов (в результате накопления жирных кислот и других механизмов). Избыток анион-радикалов О2 в свою очередь приводит к повреждению мембран митохондрий,
усугубляя энергетический дефицит, способствует деструкции мембран эндоплазматической сети, а следовательно, приводит к накоплению в цитоплазме ионизированного Са2+.
Последний активирует фосфолипазный и липид-ный механизмы повреждения мембран клетки. Все эти механизмы вместе с ацидозом обусловливают дестабилизацию мембран лизосом, активацию их ферментов и аутолиз клеток. Происходят инактивация дыхательных ферментов и исчезновение гликогена, формируется жировая и белковая дистрофия клеток.
Основные лабораторные и диагностические методы в изучении процессов ишемии основаны на оценке состояния макро- (ангиография, ультразвуковая до-плерография) и микрогемадинамики.
Большое значение имеет изучение кислотно-основного состояния, газового состава крови, определение продуктов перекисного окисления липидов и специфических маркеров повреждения тканей (содержание миоглобина, активность креатинкиназы и полиморфно-ядерной эластазы) [1, 3].
Первоначально нарушения трофики тканей во время ишемии и реперфузии развиваются на уровне микроциркуляторного русла и определяют степень деструктивных изменений.
В настоящее время картину степени кровоснабжения и микроциркуляции можно получить неинвазивным методом. Одним из таких методов оценки микрогемодинамики и степени кровоснабжения тканей является определение транскутанного напряжения кислорода (ТсРО2). При операциях на аорто-бедренном сегменте изучение показателей локального кожного кровотока и кислорода, доставляемого к коже конечностей, позволяет установить степень нарушения микроциркуляции [5].
Цель исследования: изучить динамику транскутанного напряжения кислорода при операциях на аорто-бедренном сегменте дистальнее уровня пережатия аорты.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 49 больных в возрасте от 52 до 76 лет с атеросклеротическим поражением аорто-бедренного сегмента, оперированных в плановом порядке.
Критерии включения пациента в исследование: атеросклеротическое поражение аорто-бедренного сегмента с сопутствующей хронической ишемией нижних конечностей ПБ-IV степени (классификация Покровского - Фонтена), хроническая инфрареналь-ная аневризма брюшной аорты II, III типа (классификация А.В. Покровского).
Все больные оперированы в плановом порядке. Операции проводились под комбинированной спинно-эпидуральной анестезией с эндотрахеаль-ным наркозом с процентным соотношением газов (закиси азота и кислорода) 1 : 1 и добавлением севорана 1,5 об.%.
Для оценки периферической микрогемадинами-ки использовалась методика определения транскутанного напряжения кислорода (ТсРО2). Применялся
многоканальный монитор системы ТСМ-400 (рис. 1) (фирма «Radiometer»).
Уровень транскутанного напряжения кислорода определялся до начала оперативного вмешательства (сразу после проведения эпидуральной анестезии), через 3 минуты после клипирования аорты, через 1 час после окончания операции, на 1-е и 3-и сутки после операции.
Измерение ТсРО2 проводилось на коже тыльной поверхности стоп с равномерным капиллярным ложем, без крупных артерий и вен, язвенных дефектов или волосяного покрова. Пациент во время исследования находился в положении лежа на спине. Перед началом исследования проводилась калибровка электродов атмосферным воздухом. Электрод устанавливался в фиксирующее кольцо на коже после предварительной обработки спиртовым раствором. Полость фиксирующего кольца предварительно заполнялась раствором электролита. Регистрация показателей ТсРО2 после установки датчиков на кожу проводилась при их стабилизации через 15-20 минут и по достижении температуры кожи 43 °С.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Необходимо отметить, что при ТсРО2 на стопе ниже 20 мм рт. ст. консервативная терапия бесперспективна, и больным необходимы реконструктивные сосудистые операции; при невозможности их выполнения показана первичная ампутация конечности. Показатели ТсРО2 в пределах 35-40 мм рт. ст. в преобладающем большинстве случаев гарантируют первичное заживление.
В нашем случае транскутанное напряжение кислорода до клипирования аорты составило 26,23 ± 2,85 мм рт. ст. При наложении зажима на аорту произошло снижение транскутанного напряжения
30 25 20 15 10 5 0
до пережатия на пережатии
Рис. 2. Уровень ТсРО2 на этапах исследования.
через 1 час
1-е сутки
3-и сутки
кислорода до 4,65 ± 1,28 мм рт. ст. Через 1 час после операции значение транскутанного напряжения кислорода составило 22,58 ± 3,24 мм рт. ст. Восстановление значений транскутанного напряжения кислорода произошло к концу 1-х суток. В дальнейшем при динамическом наблюдении максимальный рост ТсРО2 наблюдался в течение 1 месяца (рис. 2). Объяснением таких колебаний уровня ТсРО2 после оперативного лечения может служить развитие послеоперационного преходящего отека стопы и голени [3].
Другой причиной отсроченного повышения ТсРО2, возможно, является постепенная адаптация микроциркуляторного русла к восстановленному кровотоку. Реперфузионная травма тканей и, как следствие этого, локальное воспаление могут быть дополнительными причинами отсроченного роста напряжения кислорода.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метод транскутанной оксиметрии позволяет неинвазивным путем оценить тяжесть микроцир-куляторных расстройств в нижних конечностях при операциях на аорто-бедренном сегменте, а также эффективность реваскуляризации.
В хирургии аорто-бедренного сегмента иногда возникают ситуации острой ятрогенной ишемии нижних конечностей (при операциях по поводу аневризмы аорты, протезирования аорто-бедренного сегмента с реконструкцией бедренно-подколенного сегмента с обеих сторон). В первом случае имеет значение недостаточное развитие коллатералей, во втором - длительность операции. Как в первом, так и во втором случае уровень транскутанного напряжения кислорода снижается до критических цифр, что требует профилактических мер с целью снижения количества осложнений.
ЛИТЕРАТУРА REFERENCES
1. Барсуков А.Е., Махнов H.A. Дисфункция эндотелия: принципы диагностики и клиническая значимость при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий // Вестн. хирургии. - 2005. -Т. 164, № 1. - С. 102-104.
Barsukov AE, Makhnov NA (2005). Endothelium dysfunctions: principles of diagnostics and clinical significance at obliterative arteriosclerosis of peripheral arteries [Disfunkcija jendotelija: principy diagnostiki i klinich-eskaja znachimost pri obliterirujushhem ateroskleroze perifericheskih arterij]. Vestn. hirurgii, 164 (1), 102-104.
2. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). - М.: Медицина, 1989. - 368 с.
Bilenko MV (1989). Ischemic and reperfusion injuries of the organs (molecular mechanisms, ways of prevention and treatment) [Ishemicheskie i reperfuzionnye povrezhdenija organov (molekuljarnye mehanizmy, puti preduprezhdenija i lechenija)], 368.
3. Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Комов К.В. Современные аспекты диагностики, профилактики и лечения реперфузионного синдрома // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Т. 12, № 1. - С. 133-143.
Kuznetsov MR, Koshkin VM, Komov KV (2006). Modern aspects of diagnostics, prevention and treatment of reperfusion syndrome [Sovremennye aspekty diagnostiki, profilaktiki i lechenija reperfuzionnogo sindroma]. Angi-ologija isosudistaja hirurgija, 12 (1), 133-143.
4. Мадков Х.М. Оксидантный стресс и дисфункция эндотелия // Патологическая физиология. - 2005. -№ 4. - С. 5-9.
Madkov KM (2005). Oxidative stress and endothelium dysfunction [Oksidantnyj stress i disfunkcija jendotelija]. Patologicheskaja fiziologija, 4, 5-9.
5. Ступин В.А., Аникин А.И., Алиев С.Р. Транску-танная оксиметрия в клинической практике: метод. рекомендации. - М., 2010. - 57 с.
Stupin VA, Anikin AI, Aliev SR (2010). Transcutaneous oximetry in clinical practice: guidelines [Transkutannaja ok-simetrija v klinicheskoj praktike: metod. rekomendacii], 57.
6. Штанько С.А., Белоусов Г.П., Глебова Н.Ф. Свободные радикалы и антиоксиданты в норме и при патологии. - Петрозаводск, 2010. - 45 с.
Shtanko SA, Belousov GP, Glebova NF (2010). Free radicals and antioxidants in normal and pathological conditions [Svobodnye radikaly i antioksidanty v norme i pri patologii], 45.
7. Chen CJ, Kono H, Golenbock D et al. (2007). Identification of a key pathway required for the sterile inflammatory response triggered by dying cells. Nat. Med., 13 (7), 13851-13856.
8. Corfield L, McCormack DJ, Bell R et al. (2014). Role of the femorofemoral crossover graft in acute lower limb ischemia due to acute type B aortic dissection. Vascular, 22 (2), 121-126.
9. Dick F, Li J, Giraud MN et al. (2008). Basic control of reperfusion effectively protects against reperfusion injury in a realistic rodent model of acute limb ischemia. Circulation, 118 (19), 1920-1928.
10. Paramo JA, Gaffney PJ (1989). Relevancia de los productos de degradation de fibrinogene (fibrinaen el estadio de la trombosis). Sangre, 34 (6), 497-450.
11. Swartbol P, Truedsson L, Norgren L (2001). The inflammatory response and its consequence for the clinical outcome following aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc .Surg., 21 (5), 393-400.
12. Tang T, Walsh SR, Fanshawe TR et al. (2007). Estimation of physiologic ability and surgical stress (E-PASS) as a predictor of immediate outcome after elective abdominal aortic aneurysm surgery. Am. J. Surg., 194 (2), 176-182.
Сведения об авторах Information about the authors
Путинцев Александр Михайлович - доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, профессор кафедры факультетской хирургии и урологии Кемеровской государственной медицинской академии (650000, г. Кемерово, проспект Октябрьский, 22; тел.: 8 (3842) 39-65-68; e-mail: surgerykemgma@mail.ru)
PutintsevAlexander Mikhaylovich - Doctor of Medical Sciences, Honoured Doctor of Russian Federation, Professor of the Department of Intermediate Level Surgery and Urology of Kemerovo State Medical Academy (650000, Kemerovo, prospect Oktyabrskiy, 22; tel.: +7 (3842) 39-65-68; e-mail: surgerykemgma@mail.ru)
Ворошилин Виталий Витальевич - сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы
Voroshilin Vitaliy Vitalyevich - Cardiovascular Surgeon of Vascular Surgery Unit of Kemerovo Regional Clinical Hospital
Луценко Виктор Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы, сердечно-сосудистый хирург
Lutsenko Viktor Anatolyevich - Candidate of Medical Sciences, Head of Vascular Surgery Unit of Kemerovo Regional Clinical Hospital, Cardiovascular Surgeon
Сергеев Владимир Николаевич - кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РФ, сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы
Sergeyev Vladimiv Nikolaevich - Candidate of Medical Sciences, Honoured Doctor of Russian Federation, Cardiovascular Surgeon of Vascular Surgery Unit of Kemerovo Regional Clinical Hospital
Рудаев Владимир Иванович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, травматолог-ортопед
Rudayev Vladimir Ivanovich - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of General Surgery of Kemerovo State Medical Academy, Traumatologist-Orthopaedist
