Динамика течения и исходов заболевания у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при использовании различных вариантов долговременной антитромботической терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

УДК: 616.12-008; 616.127-005.8-08-039.76

Динамика течения и исходов заболевания у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при использовании различных вариантов долговременной антитромботической терапии

З.Р. Кельмамбетова1, А.А. Гагарина2, А.М. Одуд2, А.И. Гордиенко2, А.В. Ушаков2

Dynamic of the disease course and outcomes in metabolic syndrome patients with a history of myocardial infarction using different variants of long-term antithrombotic therapy

Z.R. Kelmambetova, A.A. Gagarina, A.M. Odud, A.I. Gordienko, A.V. Ushakov

1ГБУЗ РК «Симферопольская городская клиническая больница №7»; 2Кафедра внутренней медицины № 1 с курсом клинической фармакологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», г. Симферополь

Ключевые слова: метаболический синдром, инфаркт миокарда, антиагреганты, антикоагулянты

Заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ) и смертность от него снизились к настоящему времени отчасти за счет проведения своевременной реперфузии и лечения антикоагулянтами и антиагрегантами [15, 16]. Тем не менее, высокий совокупный риск смерти и повторных ишемиче-ских событий сохраняется как в начальном периоде заболевания, так и в отдалённой перспективе [8]. Данный риск у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), сохраняется, несмотря на применение стандартной лекарственной терапии, включающей длительный прием таких анти-агрегантов, как ацетилсалициловая кислота (АСК) и ингибиторы рецепторов аденозиндифосфата, что может быть отчасти обусловлено повышенным образованием тромбина, которое сохраняется и после

купирования острых проявлений заболевания [14].

Одним из существенных факторов, способствующих повышению тромбогенного потенциала крови у таких больных с коронарным атеросклерозом, является наличие метаболического синдрома (МС) [1, 4]. При этом среди механизмов, определяющих повышение риска развития атеротромбоза у пациентов с МС, рассматриваются гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови, обусловленные, в частности, усилением синтеза жировой тканью ингибитора тканевого активатора плазминогена (ИТАП) [1, 2, 3]._

2295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бульвар Ленина 5/7, e-mail ushakovav8@ukr.net

Всё вышеуказанное определяет крайне высокую актуальность поиска новых путей предотвращения повторных атеротромботических событий у больных рассматриваемой категории. В данном контексте представляет интерес оценка эффективности приема антикоагулянтов после перенесенного ОКС. Ранее были получены данные о снижении риска развития атеротромботических осложнений у больных, которые в дополнение к аспирину принимали непрямой антикоагулянт варфарин [17]. Однако широкое использование длительного приёма варфарина у таких больных ограничено из-за таких сложностей при его применении, как необходимость постоянного контроля состояния свёртывающей системы крови и частой коррекции дозы препарата, а также в связи с увеличением риска развития кровотечений. В связи с этим большие надежды возлагаются на, так называемые, новые пе-роральные антикоагулянты, использование которых является более удобным и безопасным в сравнении с антагонистами витамина К. Одним из таких препаратов является ривароксабан. Он представляет собой пероральный антикоагулянт, который непосредственно и селективно ингибирует Ха фактор свёртывания крови. Известно, что фактор Ха инициирует заключительный этап процесса свертывания крови и приводит к образованию тромбина, который катализирует дополнительные реакции, влияющие на свертываемость, и способствует активации тромбоцитов.

Исследование ATLAS ACS-2-TIMI-51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome -Thrombolysis In Myocardial Infarction-51) является на сегодняшний день самым крупным исследованием нового ингибитора Ха фактора ри-вароксабана у пациентов с ОКС. В исследовании, в целом, ривароксабан снижал частоту сердечно-сосудистых событий при всем спектре проявлений ОКС [9, 13].

Цель работы

Сравнительное изучение динамики течения заболевания и исходов у пациентов с МС, перенесших ИМ, при проведении антиагрегантной монотерапии с использованием ацетилсалициловой кислоты и при приёме АСК в сочетании с ингибитором Ха фактора свёртывания крови ривароксабаном.

Материал и методы исследования

В исследование, в общей сложности, было включено 105 пациентов с ИМ, из которых 55 больных имели МС (35 мужчин (63,6%) и 20 женщин (36,4%), средний возраст 60,8±1,2 года) и 50 больных без МС (42 мужчины (84%) и 8 женщин (16%), средний возраст 63,5 ± 1,6 года). Абдоминальное ожирение (при окружности талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин и индексе массы тела > 30 кг/м2) и наличие

МС диагностировали на основании критериев международной диабетологической федерации 2005 года [7, 10, 11].

Всем больным проводили стандартное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование. Для оценки липидного спектра определялось содержание общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

Всем пациентам лечение проводилось согласно протоколу лечения больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST [6].

Все обследованные группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, основным характеристикам МС (наличие или отсутствие абдоминального ожирения, нарушения углеводного и липидного обменов, наличие или отсутствие артериальной ги-пертензии), ИМ (глубине, локализации, частоте ИМ в анамнезе), базисной терапии ИМ и по степени сердечно-сосудистого риска.

Все больные исследуемых групп в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ получали стандартную лекарственную терапию, включающая прием таких антиагрегантов, как АСК и ингибитор рецепторов аденозиндифосфата клопидогрель (двойную антитромбоцитарную терапию). Через 12 месяцев наблюдения пациенты были разделены на две группы, различавшиеся по виду антитромбо-тической терапии: 1-я группа (40 больных) продолжала прием только одного антиагреганта - ацетилсалициловой кислоты (в суточной дозе 75-100 мг/ сутки); 2-я группа (43 пациента) принимала малые дозы ингибитора Ха фактора свёртывания крови -ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) в комбинации с АСК в суточной дозе 75-100 мг/сутки.

В течение всего периода наблюдения за больными оценивали частоту следующих конечных точек: смерть, смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, эпизоды ОКС без развития ИМ, инсульт, транзитор-ная ишемическая атака (ТИА), кровотечения, в том числе «большие», другие клинически значимые события, в том числе, связанные с проводимой фармакотерапией.

От всех пациентов было получено согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку данным проводили с помощью пакета программ STATISTICA с использованием параметрических и непараметрических критериев а также критерия х2 с поправкой Йетса [5].

Результаты и обсуждение

В течение 28-ми суток от начала развития ИМ в группе больных с МС умерло 6 человек (11%). Причинами смерти явились: разрыв сердца в 2-х случаях, острая левожелудочковая недостаточность - в 3-х случаях, фибрилляция желудочков - в 1-м случае. В группе без МС - 5 человек (10%): 1 - вследствие разрыва сердца, 2 - вследствие острой лево-

Табл. 1

Частота изучавшихся событий в группах больных с и без МС в течение первых 12 месяцев после развития ИМ

Первичные конечные точки Больные ИМ с МС (п=55) Больные ИМ без МС (п=50)

Умерло до 28 дней 6 (10,8%) 5 (10,0%)

Умерло в период 28 дней-12 месяцев 7 4

Смерть от сердечно-сосудистых причин за 12 месяцев 11 (20,0%) 7 (14,0%)

Общая смертность за 12 месяцев 13 (23,6%) 9 (18,0%)

Повторный ИМ нефатальный 3 (5,4%) 2 (4,0%)

Эпизоды ОКС без ИМ 6 (10,8%) 4 (8,0%)

Ишемический инсульт нефатальный 1 (1,8%) 0

ТИА 0 2 (4,0%)

Периферический артериальный тромбоз 1(1,8%) 0

Кровотечения Большие 1 (1,8%) 1 (2,0%)

Малые 1 (1,8%) 2 (4,0%)

всего 2 (3,6%) 3 (6,0%)

Примечание: все различия между группами недостоверны (р>0,05).

Табл. 2

Исходная характеристика обследованных больных групп 1 и 2

Показатель 1-я группа 2-я группа

с МС (п=19) без МС (п=21) с МС (п=23) без МС (п=20)

Возраст, годы (М ± т) 61,4±1,5 62,3 ± 1,6 59,5 ± 1,4 61,5±1,8

Пол, муж./жен. 11/8 17/4 14/9 17/3

Артериальная гипертензия, абс. (%) 16 (84,2%) 17 (80,1%) 20 (87,0%) 17 (85,0%)

Сахарный диабет 2 типа, абс. (%) 6 (31,6%) 0 7 (30,4%) 1 (5,0%)

Хроническая сердечная недостаточность, средний функциональный класс по NYHA, (М ± т) 2,3 ± 0,4 2,1 ± 0,5 2,4 ± 0,3 2,0 ± 0,5

Фоновая терапия, абс. (%) Статины 17 (89,5%) 19 (90,5%) 20 (87,0%) 18 (90,0%)

Ингибиторы АПФ или блокаторы АТ11 рецепторов 16 (84,2%) 16 (76,2%) 18 (78,3%) 17 (75,0%)

Р-адреноблокаторы 15 (78,9%) 16 (76,2%) 17 (73,9%) 17 (75,0%)

Антагонисты альдостерона 7 (36,8%) 7 (33,3%) 9 (39,1%) 6 (30,0%)

Диуретики 8 (42,1%) 7 (33,3%) 10 (43,5%) 7 (35,0%)

Ивабрадин 3 (15,8%) 3 (14,3%) 2 (8,7%) 3 (15,0%)

Примечание: АПФ - ангиотензинпревращающий фермент; АТ11 - ангиотензин II; все различия между группами недостоверны (р>0,05).

желудочковой недостаточности, 1 - вследствие первичной асистолии, 1 - вследствие геморрагического инсульта.

Частота изучавшихся событий в группах обследованных в течение 12 месяцев поле перенесенного ИМ представлена в таблице 1. Как видно из материала таблицы, статистически значимой разницы как по смертности, так и по частоте тромботических и геморрагических событий выявлено не было.

Через 12 месяцев наблюдения пациенты были разделены на две группы, различавшиеся по виду антитромботической терапии: 1-я группа (40 больных) продолжала прием только одного антиагреган-та - ацетилсалициловой кислоты (в суточной дозе 75-100 мг/сутки); 2-я группа (43 пациента) прини-

мала малые дозы ингибитора Ха фактора свёртывания крови ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) в комбинации с АСК в суточной дозе 75-100 мг/сутки. В 1-ю группу входили следующие пациенты: 19 человек (47,5%) с МС и 21 человек (52,5%) без МС. 2-я группа включала 23 пациента с МС (53,5%) и 20 человек без МС (46,5%). Наблюдение продолжалось еще 12 месяцев.

Группы были сопоставимы по возрастно-полово-му составу, частоте факторов сердечно-сосудистого риска, выраженности хронической сердечной недостаточности, частоте применения основных групп препаратов, входящих в стандарт лечения при рассматриваемой патологии (табл. 2).

Данные об основных сердечно-сосудистых собы-

Табл. 3

Частота основных сердечно-сосудистых событий в группах больных, перенесших ИМ с и без приёма ривароксабана в течение 12 месяцев наблюдения

Первичные конечные точки 1-я группа 2-я группа

с МС без МС с МС без МС

(n=19) (n=21) (n=23) (n=20)

Абс. (%)

Умерло за период наблюдения 4 (21,1%) 3 (14,3%) 2 (8,7%) 1 (5,0%)

Смерть от сердечно-сосудистых причин 4 (21,1%) 2 (9,5%) 2 (8,7%) 1 (5,0%)

Повторный ИМ нефатальный 4 (21,1%) 3 (14,3%) 2 (8,7%) 2 (10,0%)

Эпизоды ОКС без ИМ 8 (42,1%) 5 (23,8%) 4 (17,4%) 3 (15,0%)

Ишемический инсульт нефатальный 2 (10,5%) 0 1 (4,3%) 1 (5,0%)

ТИА 0 1 (4,8%) 1 (4,3%) 0

Периферический артериальный тромбоз 1 (5,3%) 0 0 0

Кардиоваскулярные события 19 (100,0%) 11 (52,4%) 10 (43,5%) 7 (35,0%)

Примечания: кардиоваскулярные события включают смерть от сердечно-сосудистых причин, повторный ИМ нефатальный, эпизоды ОКС без ИМ, ишемический инсульт нефатальный, ТИА, периферический артериальный тромбоз.

Табл. 4

Частота геморрагических осложнений в группах больных, перенесших ИМ с и без приёма ривароксабана в течение 12 месяцев наблюдения

1-я группа 2-я группа

Тип кровотечения с МС (n=19) без МС (n=21) с МС (n=23) без МС (n=20)

Абс. (%)

Большие внутричерепные 0 0 1 (4,3%) 0

кровотечения желудочно-кишечные 1 (5,3%) 0 0 1 (5,0%)

всего 1 (5,3%) 0 1 (4,3%) 1 (5,0%)

Малые носовые 0 1 (4,8%) 0 1 (5,0%)

кровотечения кожные 1 (5,3%) 0 0 1 (5,0%)

десневые 0 1 (4,8%) 2 (8,6%) 1 (5,0%)

всего 1 (5,3%) 2 (9,5%) 2 (8,6%) 3 (15,0%)

Примечание: все различия между группами недостоверны (p>0,05).

тиях, происшедших в группах 1 и 2 в течение 12 месяцев наблюдения, представлены в таблице 3.

Проведение сравнительного анализа как между группами 1 и 2 в целом, так и по подгруппам с учётом наличия/отсутствия МС выявило, что как по общей, так и по сердечно-сосудистой смертности, а также по отдельным видам сердечно-сосудистых событий достоверных различий ни между группами в целом, ни между отдельными подгруппами с и без МС достоверных различий не было. Однако при анализе частоты такой комбинированной конечной точки как кардиоваскулярные события, которая включала, помимо сердечно-сосудистой смерти, все жизнеугрожающие события, обусловленные артериальными тромбозами различной локализации (табл. 3), был выявлен ряд существенных статистически значимых закономерностей.

В группе 1 абсолютный риск (АР) кардиоваскулярных событий составил 0,75; у больных 2 группы - 0,40.

Повышение АР кардиоваскулярных событий у больных 1 группы составляет 0,35. Границы 95%-го доверительного интервала (ДИ) [0,156-0,553]. Проверка достоверности различий по рассматриваемому признаку с помощью критерия х2 с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-square = 9,22; p = 0,0024) показала достоверность различий (p<0,01).

Анализ внутри группы 1 выявил, что АР кардиоваскулярных событий у больных с МС существенно и достоверно выше, чем у лиц без МС (1,0 и 0,52, соответственно). При этом, повышение АР карди-оваскулярных событий у больных 1 группы с МС составляет 0,48. Границы 95%-го ДИ [0,263-0,690]. Проверка достоверности различий по рассматриваемому признаку с помощью критерия х2 с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-square = 9,66; p = 0,0019) показала достоверность различий при показателе p < 0,01.

При сравнении показателей больных с и без МС

в группе 2 (получавших двойную антитромботиче-скую терапию) достоверных различий по риску кар-диоваскулярных событий выявлено не было.

Субанализ показателей выборки пациентов с МС продемонстрировал, что среди пациентов, получавших комбинацию АСК с ривароксабаном, АР кардиоваскулярных событий был значительно ниже, чем у больных, получавших только АСК (0,43 и 1,0, соответственно) с повышением риска на 0,57 (границы 95%-го ДИ [0,363-0,768]). Проверка достоверности различий по рассматриваемому признаку с помощью критерия х2 с поправкой Йетса (Yates corrected Chi-square = 13,02; p = 0,0003) показала достоверность различий при показателе p<0,001.

Сравнительный анализ подгрупп пациентов без МС из групп 1 и 2 выявил только тенденцию к снижению частоты кардиоваскулярных событий среди больных, получавших комбинированную антитром-ботическую терапию, однако различия не достигли уровня статистической достоверности (Yates corrected Chi-square = 0,65; p = 0,4202).

Данные о частоте развития различных видов кровотечений в сравниваемых группах больных представлены в таблице 4.

Как видно из материала таблицы, рассматриваемые группы значимо и достоверно не различались по частоте как малых, так и больших кровотечений, несмотря на некоторую тенденцию к большей склонности к геморрагиям у больных из группы 2 по сравнению с группой 1 и у больных без МС по сравнению с пациентами с МС.

Что касается других возможных побочных эффектов терапии, они были единичными и не являлись клинически значимыми.

Исходя из того факта, что в процесс тромбооб-разования, в том числе патологического, ассоциированного с дестабилизацией атеросклеротиче-ских бляшек, вовлечены 2 основных механизма - тромбоцитарно-сосудистый и коагуляционный, достаточно давно и резонно предполагалось, что для максимального снижения риска развития тромбоза необходимо воздействие на оба ключевых звена гемостаза, а именно комбинированное использование антиагреганта и антикоагулянта [12]. Однако, в эру когда группа пероральных антикоагулянтов была представлена только антагонистами витамина К, в большинстве случаев использование такой комбинации было существенно ограничено ввиду сложности подбора адекватной дозы антикоагулянта и высокого риска кровотечений. С появлением новых пероральных антикоагулянтов, имеющих прямое действие, ситуация кардинально изменилась. В частности, в известном исследовании ATLAS-ACS 2 TIMI 51 была продемонстрирована высокая эффективность и безопасность использования малых доз прямого ингибитора Xa фактора свёртывания крови в комбинации с двойной антиагрегантной терапией у больных с ОКС [9, 13].

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о том, что наличие МС является

важным фактором, способствующим повышенному риску тромбообразования, и, соответственно, дополнительному увеличению вероятности повторных тромботических событий у пациентов, перенесших ИМ. Одним из механизмов, лежащим в основе данного феномена является гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности крови, характерные для пациентов с МС и обусловленные, в частности, повышением активности ИТАП [1, 2, 3]. Эта особенность приводит к возрастанию роли коагуляционных механизмов в повышении тромбогенного потенциала и делает более значимой роль длительного приёма антикоагулянтов во вторичной профилактике тромбоза, в том числе коронарного, у пациентов с МС, перенесших ИМ.

Проведенное исследование не является многоцентровым и включает относительно небольшое количество больных. Тем не менее, полученные данные, несомненно, являются предпосылкой для проведения более масштабных изысканий с акцентом на пациентов, страдающих МС, как на ту когорту, в которой, с учётом характерных особенностей изменений в системе гемостаза, использование длительной комбинированной антиагрегантно-антикоагулянтной терапии может оказаться наиболее эффективным.

Выводы

• Абсолютный риск развития повторных кардиоваскулярных событий после перенесенного инфаркта миокарда у больных с метаболическим синдромом существенно выше, чем у лиц без метаболического синдрома.

• Использование комбинации ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки с ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе 75-100 мг уменьшает абсолютный риск развития сердечно-сосудистых событий у больных с инфарктом миокарда в анамнезе по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. При этом наиболее выраженный терапевтический эффект указанной комбинации имеет место у пациентов с метаболическим синдромом.

• Добавлении ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к ацетилсалициловой кислоте в суточной дозе 75-100 мг у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, не приводит к увеличению риска кровотечений по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой.

Литература

1. Адашева Т.В. Метаболический синдром — основы патогенетической терапии //Лечащий врач. — 2003. — № 10. — С. 5-7.

2. Кельмамбетова З.Р., Гагарина АА, Гордиенко А.И. и др. Фактор Виллебранда и ингибитор тканевого активатора плазминогена-1 в динамике развития инфаркта миокарда у больных сахарнъгм диабетом // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — №3, ч. 1. — С.85-89.

3. Перова Н.В., Метельская ВА, Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома // Профилактика заболеваний иукрепления здоровья. — 2001. — №1. — С.

4. Перова Н.В., Метельская ВА., Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния высокого риска атеросклеро-

тических заболеваний // Международный медицинский журнал. - 2001. - № 7. - С.6-10.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва..-М.: МедиаСфра,, 2002. - 312 с.

6. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. - 2013. - Vol. 127. - P. e362-e425.

7. Alberti K.G., Zimmet P., Shaw J. The metabolic syndrome - a new worldwide definition // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1059-1062.

8. Fox KA, Anderson FAJr, Goodman S.G. et al. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practicefrom the GRACE registry //Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. - 2008. - Vol. 5. - P 580-589.

9. Gibson C.M., Mega J.L., Burton P. et al. Rationale and design of the anti-Xa therapy to lower cardiovascular events in addition to standard therapy in subjects with acute coronary syndrome-thrombol-ysis in myocardial infarction 51 (ATLAS-ACS 2 TIM 51) trial:

controlled study to evaluate the efficacy and safety of rivaroxaban in subjects with acute coronary syndrome // Am. Heart J. - 2011. - Vol. 161. - P. 815-821.

10. Goldberg R.B., Kendall D.M., Deeg MA. et al. A comparison of lipid and glycemic effects of pioglitazone and rosiglitazone in patients with type 2 diabetes and dyslipidemia // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28. - P. 15471554.

11. Grundy S.M., Cleeman L., Merz B.C.N. et al. for the coordinating^ committee of the National cholesterol education program. Implications of recent clinical trials for the National cholesterol educationprogram adult treatment panelIIIguidelines // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 227-239.

12. Hurlen M., Abdelnoor M, Smith P. et al. Warfarin, aspirin, or both after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 347. - P. 969974.

13. Mega J.L., Braunwald E., Wiviott S.D. et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366. - P. 9-19.

14. Merlini P.A., Bauer KA, Oltrona L. et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 61-68.

15. Nabel E.G., Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 2012. - Vol. 366. - P. 54-63.

16. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart disease and stroke statistics - 2012 update: a report from the American Heart Association // Circulation. - 2012. - Vol. 125. - P. e2-e220.

17. Rothberg M.B., Celestin C, Fiore L.D. et al. Warfarin plus aspirin after myocardial infarction or the acute coronary syndrome: meta-analysis with estimates of risk and benefit // Ann. Intern. Med. - 2005. - Vol. 143. -P. 241-250.

Динамика течения и исходов заболевания у пациентов с метаболическим синдромом, перенесших инфаркт миокарда, при использовании различных вариантов долговременной антитромботической терапии

З.Р. Кельмамбетова, А.А. Гагарина, А.М. Одуд, А.И. Гордиенко, А.В. Ушаков

У пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), сохраняется высокий совокупный риск смерти и повторных ишемических событий, несмотря на применение стандартной лекарственной терапии, включающей длительный прием антиагрегантов. Одним из существенных факторов, способствующих повышению тромбогенного потенциала крови у таких больных, является наличие метаболического синдрома (МС), с которым связывают гиперкоагуляцию и снижение фибринолитической активности крови. В исследовании изучена сравнительная динамика течения заболевания и исходов у пациентов с МС и ИМ в анамнезе при проведении антиагрегантной монотерапии с использованием ацетилсалициловой кислоты (АСК) и при комбинированном лечении (АСК в сочетании с ингибитором Ха фактора свёртывания крови - ривароксабаном). Показано, что абсолютный риск развития повторных кардиоваскулярных событий после перенесенного ИМ у больных с МС существенно выше, чем у лиц без МС. Использование комбинации ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки с АСК в суточной дозе 75-100 мг уменьшает абсолютный риск развития сердечно-сосудистых событий у больных с инфарктом миокарда в анамнезе по сравнению с монотерапией АСК. При этом, наиболее выраженный терапевтический эффект указанной комбинации имеет место у пациентов с МС. Добавление ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки к АСК в суточной дозе 75-100 мг у пациентов, перенесших ИМ, не приводит к увеличению риска кровотечений по сравнению с монотерапией АСК. Ключевые слова: метаболический синдром, инфаркт миокарда, антиагреганты, антикоагулянты.

Dynamic of the disease course and outcomes in metabolic syndrome patients with a history of myocardial infarction using different variants of long-term antithrombotic therapy

Z.R. Kelmambetova,A.A. Gagarina,A.M. Odud,A.I. Gordienko,A.V. Ushakov

Background. In patients having a history of myocardial infarction (MI) overall risk of death and recurrent ischemic events remains high despites the use of standard drug therapy including long-term use of antiplatelet agents such as aspirin and adenosine diphosphate receptor inhibitors. One of the major factors contributing to the increase of thrombogenic potential in these patients with coronary atherosclerosis is the presence of metabolic syndrome (MS) which is associated with hypercoagulation and reduced fibrinolytic activity of the blood.

Objective. Comparative analysis of the disease course and outcomes in patients having a history of MI with and without MS receiving antiplatelet monotherapy with acetylsalicyl-ic acid versus those receiving combined treatment (acetylsalicylic acid and Xa coagulation factor inhibitor rivaroxaban).

Material and methods. The study enrolled 105 patients with Q-wave MI, including 55 patients with MS (35 males and 20 females; mean age 60.8 ± 1.2 years), 50 patients without MS (42 males and 8 females; mean age 63.5 ± 1.6 years). All patients had been undergoing standard treatment and monitoring according to European society of cardiology guidelines.

Results. The study showed that the patients with MS and a history of MI have a higher absolute risk of cardiovascular events compared to those without MS. The use of combination of acetylsalicylic acid (75-100 mg daily) with rivaroxaban (2.5 mg bid) reduces the risk of cardiovascular events in comparison with acetylsalicylic acid monotherapy with the most significant therapeutic effect in subgroup of patients with MS. Adding of rivaroxaban (2.5 mg bid) to acetylsalicylic acid (75-100 mg daily) in patients with the history of MI does not increase the incidence of hemorrhages compared to acetylsalicylic acid monotherapy.

Conclusion. Combination of acetylsalicylic acid (75-100 mg daily) and rivaroxaban (2.5 mg bid) can be recommended as a safe and effective antithrombotic treatment preferable to acetylsalicylic acid monotherapy in patients with MS and a history of MI. Key words: metabolic syndrome, myocardial infarction, antiplatelet agents, anticoagulants.