CC BY
57
^^^^^^^^^^^^^ экспертиза и реабилитация
© ИШИНОВА В.А., СЕРДЮКОВ С.В., 2015 УдК 616.8-009.7-036.12-085
Ишинова В.А.1, Сердюков С.В.1' 2
динамика тактильной чувствительности как дополнительный фактор в оценке эффективности психотерапевтической реабилитации больных с хроническими болевыми синдромами
1ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. ГА. Альбрехта» Минтруда России, 195067, г. Санкт-Петербург; 2ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 19301 5, г. Санкт-Петербург
В настоящей работе представлены результаты исследования динамики изменения тактильной чувствительности при хронической боли в процессе психофизиологической саморегуляции (эмпатотехники). Обнаружены выраженные колебания тактильной чувствительности на фоне хронической боли и эмоциональных нарушений. После окончания курса эмпатотехники при уменьшении интенсивности боли и улучшении эмоционального состояния больных отмечалось снижение колебаний тактильной чувствительности. Полученные результаты могут свидетельствовать о восстановлении регуляторных процессов и оптимизации функционального состояния ЦНС.
Ключевые слова: тактильная чувствительность; хроническая боль; фантомная боль; ангинозная боль; ише-мическая болезнь сердца; ампутация; психофизиологическая саморегуляция; эмпатотехника; психотерапевтическая реабилитация.
Для цитирования: Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2015; 18 (2): 8-12.
THE DYNAMICS OF TACTILE SENSITIVITY AS ADDITIONAL FACTOR IN ASSESSMENT OF PSYCHOTHERAPEUTIC REHABILITATION EFFECTIVENESS OF PATIENTS WITH CHRONIC PAIN SYNDROMES
Ishinova VA', Serdyukov SV, 2
^.Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation named after G.A. Albrecht, 195067, St. Petersburg, Russian Federation 2I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, 191015, St. Petersburg, Russian Federation
This paper presents study results of the changes dynamics in tactile sensitivity among chronic pain patients in the process of psycho-physiological self-regulation (empatotechnique). Apparent fluctuations were found in tactile sensitivity with chronic pain and emotional disorders. After completing the empatotechnique course with a decrease in pain intensity and improving the emotional state of the patients, a decrease of vibrations tactile sensitivity was shown. The obtained results may be indicative of the regulatory processes restoration and the functional state of the central nervous system optimization.
Key words: tactile sensitivity; chronic pain; phantom pain; anginal pain; coronary heart disease; amputation; psychophysiological self-regulation; empatotechnique; psychotherapeutic rehabilitation.
Citation: Mediko-sotsyal'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2015; 18 (2): 8-12. (in Russ.) Correspondence to: Vera Ishinova - MD, PhD (candidate of psychological Sciences); е-mail: [email protected].
Received 23.06.14
Боль является одной из самых распространенных и значимых жалоб в клинической практике врача. Если ее продолжительность превышает три месяца, то, согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, она рассматривается как хроническая [1, 2]. В отличие от острой боли, которая несет сигнальную функцию и связана с вызвавшим ее повреждением, хроническая боль в основном не находится в прямой зависимости от органической
Для корреспонденции:
Ишинова Вера Александровна - канд. психол. наук, медицинский психолог отдела психологической реабилитации; 195067, г. Санкт-Петербург, Бестужевская ул., д. 50, е-таД: vaishino-
патологии [2, с. 20]. Боль всегда субъективна, и на ее восприятие оказывают влияние не только характер вызвавших ее повреждений, течение заболевания, но и психоэмоциональное состояние больного, особенности его личности, жизненный опыт, культурные традиции и т. д. [3-5].
В то же время хроническая боль оказывает негативное воздействие на психологическое состояние больного, его социальные и биологические характеристики, влияя на функциональное состояние ЦНС и соматосенсорные функции [5, 6]. Так, согласно ранее проведенным исследованиям биоэлектрической активности головного мозга при психогенной боли, были выявлены неустойчивость нейродинамических процессов, преобладание процессов возбуждения, а также выраженные колебания порогов тактильной чувстви-
тельности (ТЧ) [6, 7]. Обнаружена зависимость ТЧ от степени эмоциональных нарушений и интенсивности психогенной боли, которая сопровождалась ухудшением функционального состояния ЦНС и изменением кожной чувствительности. Мы предположили, что острота восприятия экстероцептивных сигналов находится в прямой зависимости от степени выраженности болевой симптоматики и психоэмоционального состояния пациента. Поэтому изучение роли хронической боли в развитии нарушений ТЧ представляется актуальным, а полученные результаты могут служить основой для создания новых технологий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.
В настоящей работе представлены исследования ТЧ при хронической боли и влияние на нее психофизиологической саморегуляции в рамках психотерапевтической реабилитации.
Целью настоящей работы являлось изучение динамики колебаний ТЧ до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники у пациентов с ангинозной болью (АБ), подвергшихся ранее реваскуляризации миокарда, и пациентов с фантомной болью (ФБ), перенесших ампутацию нижних конечностей.
Были поставлены следующие задачи:
1) провести сравнительный анализ колебаний ТЧ у больных с ФБ и АБ;
2) исследовать изменения ТЧ в зависимости от психологического состояния пациентов в процессе его коррекции методом психофизиологической саморегуляции.
Материал и методы
Были обследованы 172 пациента с хроническими болевыми синдромами, из числа которых выделены 3 группы.
1-я группа - 72 пациента с фантомной болью, продолжительностью от 6 мес до 11 лет (50 мужчин и 22 женщины в возрасте от 49 до 70 лет). Причиной ампутации нижних конечностей у пациентов этой группы служили различные хронические заболевания (МКБ: 170.2 - атеросклероз артерий конечностей; С76,5 -злокачественные новообразования нижних конечностей; Е10 - осложнения инсулинзависимого сахарного диабета). У всех больных отмечались жалобы на продолжительные и мучительные боли до и после оперативного лечения.
2-я группа - 45 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (35 мужчин и 10 женщин в возрасте от 49 до 60 лет), у которых, несмотря на реваскуля-ризацию миокарда, отмечалось возобновление АБ. Пациенты этой группы имели стабильную стенокардию напряжения в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (МКБ: 120.8; 125.2).
3-я группа - группа сравнения: были обследованы 55 пациентов (40 мужчин и 15 женщин в возрасте от 34 до 60 лет) после ампутации нижних конечностей, причиной которой служили различные перенесенные травмы (МКБ: Т34,8 - отморожение с некрозом тканей в области голеностопного сустава и стопы; S88,1 - травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами; S78,1 - травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами). Отличие данной группы от
первых двух заключалось в том, что до ампутации у больных этой группы не отмечалось хронической болевой симптоматики, но после хирургического лечения возникли ФБ, продолжительность которых составила от 6 мес до 17 лет.
Психологическое тестирование проводили в начале и в конце курса эмпатотехники:
- интенсивность ФБ и АБ определяли с помощью опросника качества жизни SF-36 (выраженность полученных показателей в баллах обратно пропорциональна показателю используемой шкалы) [9];
- уровень психопатологических симптомов определяли с помощью опросника SCL-90-R (СОМ - со-матизация, DEP - депрессия, АКХ - тревожность, HOS - враждебность, GSY - общий индекс тяжести симптомов) [10];
- для определения уровня нейротизма (эмоциональной лабильности) использовался опросник Ай-зенка. При этом учитывалась степень его выраженности: слабо выраженный нейротизм - 1-6 баллов; умеренный нейротизм - 7-11 баллов; выраженный нейротизм - 12-21 баллов [11];
- для определения уровней РТ (реактивная тревожность) и ЛТ (личностная тревожность) использовали опросник Спилбергера-Ханина [11].
Для исследования ТЧ использовали прибор УЗГМ (ультразвуковой генератор медицинского назначения), состоящий из генератора и фокусирующего излучателя ультразвука (частота фокусированного ультразвука 1,7 МГц). Пороги ТЧ определялись на коже концевой фаланги указательного пальца правой руки. Одиночные импульсы (длительность 1 мс) возрастающей интенсивности с шагом 1 дБ от подпороговых до вызывающих ощущение прикосновения предъявлялись не чаще, чем через 1 с. За порог ТЧ принимали интенсивность импульсов, вызывавших тактильное ощущение не менее 2 раз из 3 предъявлений. Пороги ТЧ определяли до и после первого и последнего сеансов эмпатотехники [6].
С целью уменьшения интенсивности боли применяли курс психофизиологической саморегуляции, состоящий из 10 сеансов эмпатотехники. Работа осуществлялась с триггерными точками (ТТ): при ИБС - в области передней, боковой и задней поверхности левой половины грудной клетки и зонами отраженной боли; при ФБ осуществлялся поиск ТТ на культе, при пальпации которых возникали болевые ощущения в фантомной конечности. После обнаружения ТТ пациенты устанавливали связь между ощущением боли в ней и ее цветовым отражением. При смене цвета зрительных ощущений от длинноволновых к средне- и коротковолновым, а также при изменении цвета «серой шкалы» от черного до светло-серого с дальнейшей стабилизацией цвета изменялась интенсивность ощущения боли [12, 13].
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Использовались параметрические и непараметрические методы Манна-Уитни для независимых выборок (Т), критерий Вилкоксона (7) для сопряженных пар, а также корреляционный анализ Спирмена. Статистически значимыми принимали результаты на уровне р < 0,05.
Баллы
Рис. 1. Уровни негативных эмоций до ( светлые столбики ) и после ( темные столбики) курса эмпатотехники.
DEP при ФБ (1-я группа) - 1а; при АБ (2-я группа) - 2а и при ФБ (3-я группа) - 3а; уровень ANX при ФБ (1-я группа) - 1б; при АБ (2-я группа) - 2б и при ФБ (3-я группа) - 3б; уровень HOS при ФБ (1-я группа) - 1в; при АБ (2-я группа) - 2в и при ФБ (3-я группа) - 3в.
Результаты и обсуждение
До начала курса эмпатотехники у всех обследованных больных отмечалась боль высокой степени интенсивности (1-я группа -38,23 ± 1,72; 2-я группа -41,9 ± 2,33; 3-я группа - 37, 57 ± 2,12), которая сопровождалась повышенными показателями ANX, DEP и HOS (рис. 1), умеренным уровнем РТ (1-я группа -36,2 ± 1,26; 2-я группа - 47,88 ± 1,65; 3-я группа - 38, 94 ± 1,52) и ЛТ (1-я группа - 43,37 ± 1,07; 2-я группа - 49,32 ± 1,51; 3-я группа - 44, 81 ± 1,34) у больных с ФБ и высоким уровнем этих показателей у больных с АБ, выраженным уровнем нейротизма во всех группах (1-я группа - 12,12 ± 0,33; 2-я группа - 13,06 ± 0,41; 3-я группа - 12,39 ± 0,47), а также усилением симптомов вегетативного возбуждения (СОМ) со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (1-я группа - 0,82 ± 0,06; 2-я группа - 1,43 ± 0,07; 3-я группа - 0,92 ± 0,08). При этом все обследованные пациенты оценивали состояние своего здоровья (GSI) как тяжелое (1-я группа - 0,59 ± 0,03; 2-я группа - 0,86 ± 0,06; 3-я группа - 0,88 ± 0,16).
Исследование ТЧ показало достоверное уменьшение средних значений абсолютных порогов ТЧ к концу первого сеанса эмпатотехники (рис. 2). Колебания порогов ТЧ определялись путем сравнения различий между порогами до и после сеанса эмпатотехники. Вначале определялся порог ТЧ на фоне выраженной боли, а затем в условиях снижения ее интенсивности у пациентов с ФБ и АБ.
Сравнительный анализ межгрупповых данных, полученных до начала курса эмпатотехники, выявил на фоне АБ и ФБ одинаковой степени интенсивность во всех группах более выраженные (р < 0,01) проявления соматовегетативных реакций (СОМ) у больных с АБ. При этом, если уровень DEP был (р < 0,01) выше у пациентов 2-й и 3-й групп, то наиболее высокий уровень (р < 0,001) HOS обнаружен у больных 3-й группы (см. рис. 1). Можно предположить, что более выраженные проявления негативных эмоций у больных 2-й группы могли быть связаны с недостаточной эффективностью оперативного лечения больных ИБС, у которых отмечалось возобновление АБ. В 3-й группе подобные проявления наиболее вероятно обусловлены резким изменением социального и экономического статуса вследствие ампутации нижних конечностей. Больные этих групп оценивали состояние своего здоровья (GSI) как наиболее тяжелое в отличие от больных 1-й группы, для которых проведенное оперативное лечение было единственной возможностью сохранить жизнь и избавиться от мучительных болей, предшествовавших хирургическому вмешательству.
Нами был проведен сравнительный анализ порогов ТЧ между группами до первого и после первого сеанса эпатотехники. Применение непараметрического метода статистики Манна-Уитни не позволило выявить их достоверных различий (см. рис. 2).
После завершения курса (10 сеансов эмпатотехни-
дБ
1а 16 2а 26 За 36
Рис. 2. Средние значения порогов тактильной чувствительности до (светлые столбики) и после (темные столбики) первого и последнего сеансов эмпатотехники.
1а - первый и 1б - последний сеансы эмпатотехники у больных с ФБ (1-я группа); 2а - первый и 2б - последний сеансы у больных с АБ (2-я группа); 3а - первый и 3б - последний сеансы у больных с ФБ (3-я группа).
ДБ
Рис. 3. Средние значения колебаний порогов тактильной чувствительности.
Пациенты с ФБ (1-я группа) - 1а в течение первого и 1б в течение последнего сеансов эмпатотехники; пациенты с АБ (2-я группа) - 2а в течение первого и 2б в течение последнего сеансов; пациенты с ФБ (3-я группа) - 3а в течение первого и 3б - в течение последнего сеансов эмпатотехники.
ки) на фоне уменьшения (р < 0,01) интенсивности ФБ и АБ (1-я группа - 79,17 ± 1,45; 2-я группа - 58,19 ± 2,78; 3-я группа - 77, 13 ± 1,85), у всех пациентов отмечалось улучшение (р < 0,01) эмоционального состояния: снижение уровней РТ (1-я группа - 32,30 ± 1,04; 2-я группа - 42,51 ± 1,23; 3-я группа - 35,02 ± 1,03) и ЛТ (1-я группа - 39,66 ± 0,75; 2-я группа -45,0 ± 1,02; 3-я группа - 39,69 ± 0,91), DEP, ANX, HOS (см. рис. 1), уровней нейротизма (1-я группа — 8,85 ± 0,24; 2-я группа = 10,14 ± 0,35; 3-я группа - 8, 73 ± 0,35), а также снижение уровней СОМ (1-я группа -0,44 ± 0,04; 2-я группа - 0,86 ± 0,06; 3-я группа - 0,45 ± 0,05) и GSI (1-я группа - 0,33 ± 0,02; 2-я группа - 0,42 ± 0,03 и 3-я группа - 0,32 ± 0,02).
При этом также отмечалось (р < 0,01) снижение всех показателей ТЧ к концу последнего сеанса эмпатотехники, а также их внутригрупповых колебаний к концу курса у всех обследуемых больных (см. рис. 2; рис. 3).
Сравнительный анализ межгрупповых показателей, полученных после окончания курса эмпатотех-ники, не выявил достоверных различий у пациентов с ФБ (1-я и 3-я группы) практически по всем изучаемым признакам. Более высокие (р < 0,01) уровни СОМ, ANX и нейротизма обнаружены у больных с АБ, у которых оценка состояния своего здоровья (GSI) была наиболее низкой. Можно предположить, что одной из основных причин низкой оценки состояния своего здоровья у пациентов с ИБС послужил тот факт, что применение эмпатотехники позволило уменьшить интенсивность АБ только на 27%, тогда как интенсивность ФБ у пациентов 1-й и 3-й групп -на 50 и 51% соответственно.
Сравнительный анализ средних показателей абсолютных порогов ТЧ между группами до и после последнего сеанса эмпатотехники, а также их колебаний не выявил достоверных различий (см. рис. 2, 3).
Анализ корреляционных плеяд позволил обнаружить наличие положительных корреляций между
показателем ТЧ, РТ и GSI у больных 1-й группы, ТЧ и ЛТ у больных 2-й группы и их отсутствие в 3-й группе в начале курса эмпатотехники. Данные корреляционные связи исчезали после проведения курса эмпатотехники на фоне существенного снижения интенсивности хронической боли и улучшения эмоционального состояния больных всех групп.
Заключение
Средние значения порогов ТЧ при интенсивных ФБ и АБ превышали их уровень, определенный нами ранее у здоровых людей [6], и сопровождались выраженной психопатологической симптоматикой. Проведенный курс эмпатотехники оказал позитивное влияние на психологическое и соматическое состояние больных всех групп. Уменьшение колебаний порогов ТЧ в конце курса эмпатотехники отражает оптимизацию функционального состояния как ЦНС, так и ее периферических звеньев. Можно предположить, что на систему тактильного восприятия при наличии продолжительной ФБ и АБ оказывают дополнительное влияние на имеющиеся очаги патологической им-пульсации, что приводит к устойчивому нарушению ТЧ. Ранее нами было показано [6, 7], что у больных с психогенной болью на восприятие тактильных стимулов оказывают влияние центральные регуляторные механизмы. В настоящей работе мы нашли подтверждение данному предположению на примере невропатической и ноцицептивной (соматогенной) боли. Полученные результаты могут свидетельствовать о восстановлении регуляторных процессов и оптимизации функционального состояния ЦНС после курса психофизиологической саморегуляции.
У всех обследованных больных хроническая боль высокой степени интенсивности сопровождалась выраженными уровнями нейротизма и психопатологической симптоматикой. Применение эмпатотехники позволило снизить интенсивность АБ и ФБ, улучшить эмоциональное состояние обследуемых пациентов и уменьшить уровень эмоциональной лабильности.
Пороги тактильной чувствительности у больных с хроническими болевыми синдромами были существенно выше, чем у здоровых людей. На фоне применения эмпатотехники отмечалось достоверное снижение порогов тактильной чувствительности и их колебаний во всех группах больных, что может служить объективным критерием эффективности используемого метода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms/Prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy / Eds H. Merskey, N. Bogduk. 2 nd Ed. Seattle: IASP Press; 1994.
2. Кукушкин М.Л., Хронический болевой синдром. Лечащий врач. 2010; 4: 20-3.
3. Косых Е.П., Шубина О.С., Попова Т.Ф., Располина А.И., Шабанова Н.А. Психосоматические аспекты хронической боли. Медицина и образование в Сибири. 2014; 1. (http://www. ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1272).
4. Lynch N.T., Lyman D.R. Psychological assessment in chronic pain syndrome. In: Lefkowitz M., Lebovits A.H., Wlody D., Rubin S., eds. A practical approach to pain management. Boston;
Little Brown, 1996: 114-23. -©
5. Ишинова В.А., Сердюков С.В. Влияние характерологических особенностей на восприятие ангинозной боли у больных со стабильной стенокардией при выполненной реваску-ляризации миокарда и без хирургического вмешательства в процессе медицинской реабилитации. Вестник психотерапии. 2013; 46 (51): 110-21.
6. Ишинова В.А., Ананьев В.А., Цирульников Е.М., Тимофеева Л.Л. Тактильная чувствительность и психотерапевтическое лечение. Сенсорные системы.2007; 21( 2): 125-9.
7. Ишинова В.А., Святогор И.А. Цветовое отражение боли у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2009; 2: 198-202.
8. Ишинова В.А., Святогор И.А. Сравнительная оценка эффективности методов саморегуляции, основанных на системах внешней и внутренней обратных связей. В кн.: Сборник материалов 1Х Международной научной конференции «Потенциал личности: комплексная проблема». Тамбов; 2010: 272-9.
9. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС» Звездный мир, 2002.
10. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб: Питер, 2001.
11. Дьяконов И.Ф., Колчев А.И., Овчинников Б.В. Основные методы психологической диагностики в практике врача. СПб.: ВМедА; 2005.
12. Ишинова В.А., Сердюков С.В., Гусева Н.Л., Святогор И.А. Применение эмпатотехники в комплексе реабилитационных мероприятий для больных ишемической болезнью сердца и соматоформными расстройствами. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013; 3: 14-8.
13. Российская Федерация. Ишинова В.А. Способ лечения фантомно-болевого синдрома. Патент РФ № 2511495. 2014.
REFRENCES
1. Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms/Prepared by International Association for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy / Eds H. Merskey, N. Bogduk. 2 nd Ed. Seattle: IASP Press; 1994.
2. Kukuskin M.L. Chronic pain syndrome. Lechashchiy vrach. 2010; 4: 20-3. (in Russian)
3. Kosyh E.P., Shubina O.S., Popova T.F., Raspolina A.I., Sha-banova N.A. Psychosomatic aspects of chronic pain. Meditsina
i obrazovanie v Sibiri.2014; 1. (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/ article/text_MLphp?id=1272). (in Russian)
4. Lynch N.T., Lyman D.R. Psychological assessment in chronic pain syndrome. In: Lefkowitz M., Lebovits A.H., Wlody D., Rubin S., eds. A practical approach to pain management. Boston; Little Brown, 1996: 114-23.
5. Ishinova V.A., Serdyukov S.V. Influence of personality traits on the perception of anginal pain in patients with stable angina after myocardial revascularization and without surgery treatment during medical rehabilitation. Vestnikpsikhoterapii. 2013; 46 (51): 110-21. (in Russian)
6. Ishinova V.A., Ananjev V.A., Tsirul'nikov E.M.,Timofeeva L.L. Tactile sensitivity and psychotherapeutic treatment. Sensornye sistemy. 2007; 21(2): 125-9. (in Russian)
7. Ishinova V.A., Svyatogor I.A. Color reflection of pain in patients with anxious-phobic disorders. Vestnik Sankt-Peterburgskoy gos-udarstvennoy meditsinskoy akademii im. I.I. Mechnikova. 2009; 2: 198-202. (in Russian)
8. Ishinova V.A., Svyatogor I.A. Comparative estimation of efficiency methods of self-regulation based on a systems of external and internal feedbacks. In: The Materials of the IX International Conference «Personality Potential: a Complex Problem» [Sbornik materialov IX Mezhdunarodnoy nauchnoy konferentsii «Potentsial lichnosti: kompleksnayaproblema»]. Tambov; 2010: 272-9. (in Russian)
9. Novik A.A., Ionova T.I. Guidelines for Quality of Life Research in Medicine [Rukovodstvo po issledovaniyu kachestva zhizni v meditsine]. St. Petersburg, Izdatel'skiy Dom «Neva»; Moscow: OLMA-PRESS: Zvezdnyy mir; 2002; (in Russian)
10. Tarabrina N.V. Workshop on Psychology Post-Traumatic Stress. [Praktikum po psikhologii posttravmaticheskogo stressa.] St. Petersburg: Piter, 2001. (in Russian)
11. D'yakonov I.F., Kolchev A.I., Ovchinnikov B.V. The Basic Methods of Psychological Diagnosis in the Phisician Practice [Osnovnye metodypsikhologicheskoy diagnostiki v praktike vra-cha]. St. Petersburg: VMedA: 2005. (in Russian)
12. Ishinova V.A., Serdyukov S.V., Guseva N.L., Svyatogor I.A. Application empatho-technique in complex rehabilitation for patients with coronary heart disease and somatoform disorders. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2013; 3: 14-8. (in Russian)
13. Ishinova V.A., A Method for Treating Phantom Pain Syndrome. Patent RF N 2511495. (in Russian)
nocTynuna 23.06.14
© коллектив Авторов, 2015
УдК 617.735-02:616.379-008.64]-06:616.12-008.331.1]-07-084
Мошетова л.К., воробьева И.в., Гигинеишвили Д.Н., Нешкова Е.А.
методы ранней диагностики и профилактики инвалидизирующих осложнений диабетичской ретинопатии при сочетанном течении сахарного диабета 2-го типа и гипертонической болезни
ГБоУ ДПо «российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава россии, 1 25993, Москва
В статье рассматриваются современные подходы к ранней диагностике диабетической ретинопатии при синесто-патии патогенетически связанных заболеваний - сахарного диабета 2-го типа и гипертонической болезни. Рассматриваются подходы к профилактике инвалидизирующих осложнений диабетической ретинопатии, возможные пути
превентивной терапии, призванной сократить появление новых случаев слепоты. ©-
