CC BY
12
УДК 616-005.3+616-056.52 DOI 10.21685/2072-3032-2017-2-8
И. Н. Леухненко, О. В. Теплякова, И. Ф. Гришина
ДИНАМИКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРАВЫХ КАМЕР СЕРДЦА У ЛИЦ
С ОЖИРЕНИЕМ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЙ ФЛЕБОПАТИЕЙ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Ожирение является известным фактором риска ре-моделирования камер сердца. Коморбидные данному состоянию заболевания способны привести к усугублению патологии сердца. В то же время известно, что ожирение является самостоятельным фактором риска манифестации различных флебопатий, но данных о влиянии характера клинических проявлений конституциональной флебопатии, так же как и значения терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию венозной недостаточности на характер ремоделирования камер сердца у пациентов с ожирением, по-прежнему мало. Целью данного исследования явилась оценка изменений эхокардиогра-фических показателей правых камер сердца на фоне консервативной тактики лечения клинических проявлений конституциональной флебопатии у лиц с коморбидным ожирением.
Материалы и методы. Группе, состоящей из 32 мужчин, страдающих ожирением первой степени, в возрасте 40,7 ± 11,5 года с клиническими и инструментальными признаками конституциональной флебопатии в соответствии с существующими клиническими рекомендациями было предписано ношение компрессионного трикотажа и использование Гесперидина + Дио-смина 500 мг два раза в сутки. При повторном визите через два месяца на основании индекса комплаентности MMAS выделено две группы пациентов: первая группа (п = 14) имела высокую приверженность к терапии, вторая группа (п = 18) не выполняла соответствующие рекомендации. Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование до начала лечения и через два месяца от первого визита. Для оценки динамики эхокардиографиче-ских показателей использован парный критерий Стъюдента.
Результаты. После двух месяцев наблюдалась статистически значимая динамика следующих эхокардиографических показателей: в первой группе снизились значения систолической экскурсии трикуспидального клапана с 30,07 ± 5,31 до 26,64 ± 4,14 мм против показателей второй группы 29,66 ± 4,72 до 29,88 ± 6,04 мм соответственно; р = 0,008, а объем правого предсердия в первой группе уменьшился с 53,57 ± 11,48 мл до 46,64 ± 13,18 мл против аналогичных показателей второй группы 52,77 ± 11,27 мл до 51,38 ± 8,54 мл соответственно; р = 0,044. В первой группе наблюдалась тенденция к снижению отношения максимальной скорости раннего диастолического правого желудочка к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана в диастолу (от 4,75 ± 1,35 до 4,25 ± 1,23 ед. против аналогичных показателей второй группы: 4,79 ± 1,62 и 4,75 ± 1,58 ед. соответственно; р = 0,076).
Выводы. Консервативное лечение клинических проявлений конституциональной флебопатии у лиц с ожирением ассоциируется с признаками уменьшения объемной перегрузки правых камер сердца в виде уменьшения систо-
лической экскурсии свободного края трехстворчатого клапана и уменьшения отношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана. Положительное влияние данного вида лечения на геометрию сердца проявляется в виде уменьшения объема правого предсердия.
Ключевые слова: флебопатия, ожирение, ремоделирование сердца.
I. N. Leukhnenko, O. V. Teplyakova, I. F. Grishina
DYNAMICS OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL PARAMETERS OF THE RIGHT HEART CHAMBERS IN PATIENTS WITH OBESITY AND CONSTITUTIONAL PHLEBOPATHY RECEIVING VENOUS INSUFFICIENCY MEDICAL THERAPY
Abstract.
Background. Increasing rates of obesity in population determine the need for treatment of comorbid diseases to prevent cardiac remodeling. Phlebopathy has higher occurrence in obese people than in those with a normal body mass index, but there is still insufficient data about the effect of phlebopathy treatment on cardiac remodeling progression rates in patients with obesity. The aim of the research is to evaluate changes of echocardiographic indices of right heart chambers against the background of the concervative approach to treating clinical manifestations of constitutional phlebopathy in obese patients.
Materials and methods. 32 patients with class I obesity (BMI 32.57±2.25 kg/m2) aged 40.7±11.5 years with clinical and sonographic symptoms of phlebopathy were divided into two groups. Group I (n=18): did not comply with the recommendations of wearing pressure stockings and taking Hesperidinum + Diosminum 500 mg twice a day; Group II (n=14) followed the recommendations. All the patients underwent echocardiography prior to the start of treatment and 2 months after the first appointment. The paired Student T Test was used for assessment of the echocardio-graphic dynamics.
Results. At 2 months follow-up, the following echocardiographic parameters showed statistically significant changes: TAPSE decreased from 30.07±5.31 to 26.64±4.14 and 29.66±4.72 to 29.88±6.04 in Group II and Group I, respectively, (p=0.008); RA volume decreased from 53.57±11.48 to 46.64±13.18 and 52.77±11.27 to 51.38±8.54 in Group II and Group I, respectively, (p=0.044). Also, we registered a tendency for E/E' decrease (measured at lateral part of tricuspid valve annulus): from 4.75±1.35 to 4.25±1.23, and from 4.79±1.62 to 4.75±1.58 (p=0.076).
Conclusion. Non-invasive phlebopathy treatment in obese patients has a positive impact on the heart geometry (right atrium volume) and the volume overload of the right heart chambers (TAPSE and E/E' decrease).
Key words: Phlebopathy, Obesity, Cardiac Remodeling.
Ожирение является известным фактором риска ремоделирования камер сердца. Коморбидные данному состоянию заболевания способны привести к усугублению патологии сердца [1]. В литературе широко представлены сведения об ассоциативной связи ожирения и легочной гипертензии [2-4]. Ряд авторов считает, что именно хроническая легочная гипертензия у лиц с ожи-
рением является основным патогенетическими механизмом, лежащим в основе ремоделирования правых камер сердца у данной категории лиц [2, 3]. Рост числа лиц, страдающих ожирением, определяет актуальность лечения комор-бидной данному состоянию патологии с целью профилактики ремоделирования сердца (РС)
Известно, что клинические проявления конституциональной флебопа-тии (КФП) у лиц с ожирением встречаются чаще, чем у лиц с нормальным индексом массы тела (ИМТ). Триггерными механизмами данной коморбидно-сти являются: снижение эластичности передней брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления, сопровождающееся ростом системного венозного давления, а также эндотелиальная дисфункция и системное воспаление [5-7]. При этом данные о влиянии флебопатии у лиц с ожирением на формирование структурно-функциональных особенностей правых камер сердца в настоящее время малочисленны и носят фрагментарный характер [8, 9].
Правые камеры сердца являются терминальным сегментом венозной системы большого круга кровообращения, и такие компоненты патогенеза КФП, как артериовенозное шунтирование и усиление работы венозной мышечной помпы, направленное на компенсацию сегментарной гиперволемии, предполагают возможность объемной перегрузки правого желудочка и правого предсердия у данной категории лиц [7, 10]. Возможность такого влияния на структурно-функциональную перестройку правых камер сердца была показана ранее как нами, так и другими авторами [8, 11].
Однако данных о влиянии характера клинических проявлений КФП, так же как и значения терапевтических мероприятий венозной недостаточности на характер ремоделирования камер сердца у пациентов с ожирением по-прежнему мало.
Цель исследования: оценить изменения эхокардиографических показателей правых камер сердца на фоне консервативной тактики лечения клинических проявлений конституциональной флебопатии у лиц с ожирением.
Материалы и методы
В исследование включено 32 человека, все мужчины, страдающие ожирением первой степени (ИМТ 32,57 ± 1,65 кг/м2) в возрасте 40,7 ± 11,5 года, с клиническими и инструментальными признаками КФП. Основным клиническим проявлением у всех пациентов, включенных в исследование, являлась варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК). Кроме того, у четырех пациентов был выставлен диагноз «хронический геморрой» (вне обострения во время исследования), у трех пациентов имелись сведения о наличии венозной дисгемии, выявленной при проведении скринингового дуплексного исследования брахиоцефальных сосудов. Все пациенты осмотрены сосудистым хирургом. Клиническая оценка тяжести ВБНК выполнялась в соответствии с классификацией СЕАР (1994-2004) [12]. Клиническая тяжесть заболевания С1 стадии наблюдалась у 9 пациентов, С1-2 стадии - у 8 пациентов, С1-3 стадии - у 14 пациентов (таким образом, 14 участников исследования предъявляли жалобы на появление отеков нижних конечностей в вечернее время и после длительного пребывания в положении сидя или стоя).
Критериями исключении являлись: артериальная гипертензия, гемоди-намически значимые пороки сердца, ишемическая болезнь сердца, сахарный
диабет, курение, хронические заболевания легких, ИМТ ниже 30 и выше 35 кг/м2, повышение систолического давления в легочной артерии выше 30 мм рт.ст., наличие в анамнезе тромбозов вен нижних конечностей.
Всем пациентам, включенным в исследование, рекомендовалось ношение компрессионного трикотажа и использование Гесперидина + Диосмина 500 мг два раза в сутки на протяжении двух месяцев.
При первом визите и через два месяца после получения рекомендаций по лечению всем пациентам проводились клинический осмотр, анкетирование на предмет приверженности к терапии (шкала MMAS), а также ультразвуковое исследование - выполнялось дуплексное сканирование вен нижних конечностей в соответствии с методикой, рекомендованной ассоциацией флебологов России и Всероссийским обществом хирургов (2013) [12], и эхо-кардиографическое исследование в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (ASE), а также по рекомендациям Европейской эхокардиографической ассоциации (ЕАЕ) [13]. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате VIVID 3.
Особое внимание уделялось следующим эхокардиографическим показателям: площадь правого предсердия (ПП), объем правого предсердия (ОПП), подвижность латерального края трикуспидального кольца (TAPSE, мм), фракции укорочения площади правого желудочка (ПЖ) (FAC, %), ускорение миокарда ПЖ во время изоволюмического сокращения (IVA, м/с2).
Оценка приверженности терапии была основана на оценке по шкале MMAS. В зависимости от комплаентности при оценке полученных результатов пациенты были разделены на две группы. В первую группу пациентов были включены участники, добросовестно выполнявшие рекомендации и набравшие при анкетировании от 3 до 4 баллов по шкале MMAS. Во вторую группу включены участники, набравшие при анкетировании от 0 до 2 баллов по шкале MMAS.
Исследование проводилось с соблюдением требований Хельсинкской декларации прав пациента. Вычисления реализованы с помощью пакета программ Statistica 6.0. Полученные результаты представлены в формате Mean ± StD. Для оценки динамики на фоне лечения использован парный критерий Стъюдента. Для определения статистической значимости различий в сравниваемых группах по качественным признакам был проведен расчет и оценка критерия соответствия %2 с поправкой Йейтса. Различия принимали за статистически значимые при уровне р < 0,05
Результаты исследования
При повторном визите результаты проведенного анкетирования показали, что 14 пациентов придерживались рекомендаций сосудистого хирурга, 18 пациентов не выполняли рекомендаций по коррекции клинических проявлений КФП.
Все пациенты, выполнявшие рекомендации сосудистого хирурга, отмечали улучшение самочувствия, уменьшение тяжести в ногах. Кроме того, трое из шести пациентов, приверженных лечению, имевшие С1-3 стадию ВБНК, отмечали уменьшение отечности нижних конечностей в вечернее время, у восьми пациентов с С1-3 стадией ВБНК, не выполнявших рекомендации сосудистого хирурга, динамики отечного синдрома не наблюда-
лось. Однако из-за небольшого количества участников оценка динамики клинических проявлений не позволила выявить достоверных различий между группами (р = 0,072).
При оценке структурно-функционального состояния правых камер сердца оказалось, что на фоне лечения не наблюдалось достоверного изменения ни одного из поперечных размеров правого желудочка сердца.
В то же время на фоне проводимого лечения средние значения площади правого предсердия снизились с 17,57 ± 2,89 до 16,71 ± 2,23 см2, а объем правого предсердия с 53,57 ± 11,48 до 46,64 ± 13,18 мл, тогда как в группе пациентов, не приверженных лечению, соответствующие показатели составили 17,75 ± 1,98 и 17,54 ± 1,88 см2 (р* = 0,076); 52,77 ± 11,27 и 51,38 ± 8,54 мл (р = 0,044) (табл. 1). При анализе изменений площади правого предсердия выявлена тенденция к снижению данного показателя на фоне адекватной коррекции клинических проявлений КФП по сравнению с пациентами, мало-комплаентными к терапии, а также выявлено достоверное снижение объема правого предсердия на фоне регулярного лечения флавоноидами и ношения компрессионного трикотажа по сравнению с пациентами, не в полном объеме выполнявшими рекомендации сосудистого хирурга (р* = 0,044).
Таблица 1
Изменение структурных показателей правых камер сердца у пациентов с ожирением, имеющих клинико-инструментальные признаки КФП, на фоне проводимого лечения флебопатии (М ± а)
Показатель Группа приверженных лечению, п = 14 Группа не приверженных лечению, n = 18 ^1-3 р1-2 р*
Первый визит (1) Второй визит (2) Первый визит (1) Второй визит (2)
Длина ПЖ, см 7,78 ± 0,77 8,28 ± 0,93 7,75 ± 0,94 7,69 ± 0,98 нд нд 0,06
Площадь ПП, см2 17,57 ± 2,89 16,71 ± 2,23 17,75 ± 1,98 17,54 ± 1,88 нд нд 0,076
Объем ПП, мл 53,57 ± 11,48 46,64 ± 13,18 52,77 ± 11,27 51,38 ± 8,54 нд нд 0,044
ТАРЗЕ, мм 30,07 ± 5,31 26,64 ± 4,14 29,66 ± 4,72 29,88 ± 6,04 нд нд 0,008
БАС % 42,71 ± 11,61 40,75 ± 6,97 42,78 ± 8,27 41,08 ± 6,63 нд нд нд
Е/А, ед. 1,49 ± 0,54 1,33 ± 0,37 1,52 ± 0,46 1,49 ± 0,32 нд нд 0,043
Dt, ед. 293,13 ± ± 72,81 296,18 ± ± 58,03 261,12 ± ± 79,17 267,28 ± ± 71,08 нд нд нд
Е/ Е', ед. 4,75 ± 1,35 4,25 ± 1,23 4,79 ± 1,62 4,75 ± 1,58 нд нд 0,076
Примечание: р* - различия между динамикой показателей пациентов, приверженных лечению, и пациентов с низкой приверженностью лечению при повторном визите (парный критерий Стъюдента).
Проведенное нами проспективное исследование не выявило существенной динамики показателей БАС на фоне проводимого лечения ВБНК. Но в то же время после проведенного курса лечения ВБНК у комплаентных участников исследования систолическая экскурсия латерального края трехстворчатого клапана снизилась с 30,07 ± 5,31 до 26,64 ± 4,14 мм, чего не
наблюдалось у пациентов, не приверженных лечению. Так, средние значения TAPSE в группе пациентов, не приверженных лечению, в первый визит составили 29,66 ± 4,72 мм, а во второй 29,88 ± 6,04 мм (р* = 0,008).
При оценке диастолической функции на фоне лечения клинических проявлений КФП наблюдалась тенденция к снижению показателя Е/Е', измеренного в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана. У пациентов, дисциплинированно выполнявших рекомендации сосудистого хирурга, средние значения данного показателя за два месяца лечения снизились с 4,75 ± 1,35 до 4,25 ± 1,23, тогда как без лечения значения данного показателя у пациентов, имеющих признаки КФП, достоверно не изменялись. В первый визит средние значения показателя Е/Е', измеренного в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана, составили 4,79 ± 1,62, во второй визит 4,75 ± 1,58 (р* = 0,076).
Обсуждение результатов
Терапия флавоноидами (прием гесперидина и диосмина) и ношение компрессионного трикотажа способствуют уменьшению выраженности ре-флюкса по магистральным стволам подкожных вен, в результате чего происходит нормализация тканевой микроциркуляции в виде уменьшения объема артериовенозного шунтирования крови [7]. Кроме того, коррекция рефлюкса способствует уменьшению региональной гиперволемии в дистальных сегментах венозной системы нижних конечностей, что, в свою очередь, снижает нагрузку на венозную мышечную помпу и приводит к уменьшению объема венозного возврата по системе глубоких вен нижних конечностей [7, 10]. В целом описанные изменения способствуют нормализации (снижению интенсивности) венозного возврата к сердцу [8].
Проведенное нами исследование отразило положительное влияние проводимого консервативного лечения клинических проявлений КФП для снижения интенсивности венозного возврата, о чем свидетельствует достоверное уменьшение среднестатистических значений TAPSE в группе пациентов, приверженных к лечению КФП. Кроме того, о снижении преднагрузки на ПЖ в группе пациентов, приверженных лечению, свидетельствует тенденция к снижению показателя Е/Е', измеренного в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана.
Как следствие уменьшения объемной перегрузки правых камер у пациентов, приверженных к лечению клинических проявлений КФП, мы наблюдали уменьшение объема правого предсердия.
Заключение
Консервативное лечение клинических проявлений КФП у лиц с ожирением ассоциируется с признаками уменьшения объемной перегрузки правых камер сердца в виде уменьшения систолической экскурсии свободного края трехстворчатого клапана (TAPSE) и уменьшения отношения максимальной скорости раннего диастолического наполнения правого желудочка к максимальной скорости движения латеральной части фиброзного кольца трикуспи-дального клапана (Е/Е ), что может оказывать положительное влияние на геометрию сердца в виде уменьшения объема правого предсердия.
Библиографический список
1. Куляшова, А. В. Эпидемиология ожирения среди детей города Самары /
A. В. Куляшова, Т. И. Каганова, Е. Г. Михайлова // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. - № 7. - С. 20-21.
2. Пшеннова В. С. Причины развития легочной гипертензии при ожирении /
B. С. Пшеннова, О. В. Александров // Российский медицинский журнал. - 2016. -Т. 22, № 2. - С. 66-69.
3. Волох, М. А. Влияние хирургической коррекции абдоминального ожирения на течение сердечно-сосудистой патологии, системную и легочную гемодинамику / М. А. Волох, И. Г. Куренкова, Ю. Ш. Халимов, С. В. Кадин // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 3-4. - С. 76-82.
4. Легочная гипертензия в России: первые результаты национального регистра / И. Е. Чазова, О. А. Архипова, З. С. Валиева, С. Н. Наконечников, Т. В. Мартынюк // Терапевтический архив. - 2014. - Т. 86, № 9. - С. 56-64.
5. Reflux patterns and risk factors of primary varicose veins' clinical severity / М. García-Gimeno, S. Rodríguez-Camarero, S. Tagarro-Villalba, E. Ramalle-Gomara, J. A. Ajona García, M. A. González Arranz, D. López García, E. González-González, C. Vaquero Puerta // Phlebology. - 2013. - № 3. - P. 153-161.
6. Pfisterer, L. Pathogenesis of varicose veins - lessons from biomechanics / L. Pfisterer, G. Konig, M. Hecker, T. Korff // Vasa. - 2014. - Vol. 43, № 2. -Р. 88-99.
7. Van Rij, A. M. Obesity and impaired venous function / А. М. Van Rij, C. S. De Alwis, P. Jiang, R. A. Christie, G. B. Hill, S. J. Dutton, I. A. Thomson // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2008. - Vol. 35, № 3. - P. 739-744.
8. Шилко, В. Г. Значение ультразвукового исследования сердца и сосудов у пациентов с варикозно расширенными венами нижних конечностей / В. Г. Шилко, С. М. Лазарев, А. А. Кузнецов // Вестник хирургии. - 2009. - № 6 (168). - С. 97-100.
9. Madyoon, H. Venous disease: the missing link in cardiovascular medicine / H. Madyoon, N. E. Lepor // Rev Cardiovasc Med. - 2013. - № 1. - P. 7-19.
10. Лазаренко, В. А. Сегментарная венозная гиперволемия как один из основных патагмодинамических факторов развития и прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью / В. А. Лазаренко, А. В. Санников, Е. Л. Шевелев // Вестник хирургии. -2003. - № 5. - С. 19-25.
11. Леухненко, И. Н. Особенности ремоделирования сердца у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей / И. Н. Леухненко // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9-6. - С. 1034-1037.
12. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. - 2013. - № 2. - С. 6-48.
13. Guidelines for the Echocardiography Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography Endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography / G. Lawrence Rudski, W. Wyman Lai, Jonathan Afilalo, D. Mark Handschumacher, Krishnaswamy Chandrasekaran, D. Scott Solomon, K. Eric Louie, B. Nelson Schiller // J Am Soc Echocardiogr. - 2010. - № 23. - P. 685-713.
References
1. Kulyashova A. V., Kaganova T. I., Mikhaylova E. G. Mezhdunarodnyy zhurnal pri-kladnykh i fundamental'nykh issledovaniy [International journal of applied and fundamental research]. 2009, no. 7, pp. 20-21.
2. Pshennova V. S., Aleksandrov O. V. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2016, vol. 22, no. 2, pp. 66-69.
3. Volokh M. A., Kurenkova I. G., Khalimov Yu. Sh., Kadin S. V. Profilakticheskaya i klinicheskaya meditsina [Preventive and clinical medicine]. 2010, no. 3-4, pp. 76-82.
4. Chazova I. E., Arkhipova O. A., Valieva Z. S., Nakonechnikov S. N., Martynyuk T. V. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic archive]. 2014, vol. 86, no. 9, pp. 56-64.
5. García-Gimeno M., Rodríguez-Camarero S., Tagarro-Villalba S., Ramalle-Gomara E., Ajona García J. A., González Arranz M. A., López García D., González-González E., Vaquero Puerta C. Phlebology. 2013, no. 3, pp. 153-161.
6. Pfisterer L., Konig G., Hecker M., Korff T. Vasa. 2014, vol. 43, no. 2, pp. 88-99.
7. Van Rij A. M., De Alwis C. S., Jiang P., Christie R. A., Hill G. B., Dutton S. J., Thomson I. A. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008, vol. 35, no. 3, pp. 739-744.
8. Shilko V. G., Lazarev S. M., Kuznetsov A. A. Vestnik khirurgii [Bulletin of surgery]. 2009, no. 6 (168), pp. 97-100.
9. Madyoon H., Lepor N. E. Rev CardiovascMed. 2013, no. 1, pp. 7-19.
10. Lazarenko V. A., Sannikov A. V., Shevelev E. L. Vestnik khirurgii. 2003, no. 5, pp. 19-25.
11. Leukhnenko I. N. Fundamental'nye issledovaniya [Fundamental research]. 2013, no. 9-6, pp. 1034-1037.
12. Flebologiya [Phlebology]. 2013, no. 2, pp. 6-48.
13. Lawrence Rudski G., Wyman Lai W., Afilalo Jonathan, Handschumacher D. Mark, Chandrasekaran Krishnaswamy, Solomon D. Scott, Louie K. Eric, Schiller B. Nelson J Am Soc Echocardiogr. 2010, no. 23, pp. 685-713.
Леухненко Иван Николаевич аспирант, Уральский государственный медицинский университет (Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
E-mail: [email protected]
Теплякова Ольга Вячеславовна доктор медицинских наук, профессор, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, Уральский государственный медицинский университет (Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
E-mail: [email protected]
Гришина Ирина Федоровна
доктор медицинских наук, профессор, кафедра поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики, Уральский государственный медицинский университет (Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)
E-mail: [email protected]
Leukhnenko Ivan Nikolaevich Postgraduate student, Ural State Medical University (3 Repina street, Ekaterinburg, Russia)
Teplyakova Ol'ga Vyacheslavovna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of ambulatory therapy, ultrasound and functional diagnostics, Ural State Medical University (3 Repina street, Ekaterinburg, Russia)
Grishina Irina Fedorovna Doctor of medical sciences, professor, sub-department of ambulatory therapy, ultrasound and functional diagnostics, Ural State Medical University (3 Repina street, Ekaterinburg, Russia)
УДК 616-005.3+616-056.52 Леухненко, И. Н.
Динамика структурно-функциональных показателей правых камер сердца у лиц с ожирением и конституциональной флебопатией на фоне медикаментозной терапии венозной недостаточности / И. Н. Леухненко, О. В. Теплякова, И. Ф. Гришина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 2 (42). - С. 73-81. БОТ 10.21685/2072-3032-2017-2-8
