CC BY
28
УДК 616.346.2-002-089.87:616-074 С.А. Фомин
Медсанчасть Новоярославского нефтеперерабатывающего завода (150023 г. Ярославль, ул. Гагарина, 12)
ДИНАМИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА
Ключевые слова: мини-доступ, аппендэктомия, лабораторные исследования.
Разработан и внедрен косой параректальный мини-доступ к куполу слепой кишки при остром аппендиците. На материале 277 аппендэктомий (в т.ч. 187 из мини-доступа) показано, что миниинвазивное вмешательство показано у больных с нормальной или пониженной массой тела при типичной клинике заболевания. Динамика лабораторных анализов в послеоперационном периоде свидетельствует об уменьшении частоты гнойно-воспалительных осложнений и ускорении реабилитации пациентов после операции из мини-доступа.
Хирургическая операция всегда сопровождается значительной травмой, которая обусловлена выполнением доступа к пораженному органу и его мобилизацией. В медицине постоянно ведутся поиски наиболее щадящих и безопасных для организма пациента методов хирургического лечения [1, 3, 4]. В нашей клинике применяется собственный косой параректальный мини-доступ при операциях по поводу острого аппендицита, разработанный в соответствии с принципами максимальной доступности и минимальной инвазив-ности (патент РФ № 2346658) [2, 5]. Операция выполняется стандартным набором хирургических инструментов, длина кожного разреза — 3—4 см. Показанием к операции считается типичная клиническая картина острого аппендицита, давность заболевания — не более 24 часов, индекс массы тела пациента — не более 26.
Большое значение в обосновании хирургического метода имеет изучение динамики результатов лабораторных исследований, которая может указывать на нормальное течение послеоперационного периода или вероятность осложнений, сделать вывод о степени травматичности вмешательства и выраженности воспалительного процесса.
Материал и методы. Косой параректальный минидоступ был применен у 187 больных (146 женщин и 41 мужчина) в возрасте 23,9±0,7 года. Группой сравнения послужили 90 больных (70 женщин и 20 мужчин) в возрасте 24,4±0,9 года, которым аппендэктомия выполнялась из традиционного доступа (длина кожного разреза — 6—10 см). Для профилактики гнойновоспалительных осложнений применялись периопе-рационная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения, отграничение брюшной полости от раны марлевыми салфетками и обработка операционной раны раствором антисептика. Из общего количества оперированных были отобраны пациенты с морфологической формой «флегмонозный аппендицит». Формирование групп для клинического ис-
Фомин Сергей Александрович — врач хирургического отделения МСЧ НЯНПЗ; тел.: 8 (4852) 44-26-64; e-mail: hirurg-fomin@ yandex.ru.
следования проведено с учетом характера операции, отсутствия гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В результате были обследованы основная и контрольная группы пациентов численностью по 20 человек.
Для оценки тяжести операционной травмы изучали динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) до операции, на 1, 2 и 3-й день после операции, динамику лейкоцитоза, температурную реакцию. Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) — неспецифического маркера воспаления — в плазме крови вычисляли по твердофазному иммуноферментному методу (по J. Highton и P. Hessian; реактивы DAKO, Дания). Забор крови осуществлялся перед операцией и на 1, 3 и 5-й дни послеоперационного периода. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось турбидиметрическим методом. Применяли 3,5% раствор полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000 Д в фосфатном буфере (pH 8,4). Результаты учитывали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 450 нм и выражали в условных единицах.
При обработке результатов рассчитывали среднюю арифметическую и ее стандартные ошибку и отклонение. Нормальность распределения определялась по тесту Шапиро-Уилкса (W-тест). Оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стьюдента (при нормальном распределении признаков). При отсутствии нормального распределения достоверность различий в независимых выборках определялась по непараметрическому тесту Манна-Уитни.
Результаты исследования и обсуждение полученных данных. У всех больных до операции имелось увеличение количества лейкоцитов периферической крови при статистически незначимых различиях в группах. В 1-е сутки после аппендэктомии из мини-доступа отмечалось резкое снижение количества лейкоцитов. В контроле снижение количества лейкоцитов было менее выражено и статистически не значимо. При этом различия между группами оказались достоверными. На 2-е сутки уменьшение лейкоцитоза продолжилось в обеих группах, но было более выраженным в контроле. На 3-и сутки средние значения количества лейкоцитов в основной группе достигли нормальных величин (рис. 1). Таким образом, уменьшение объема операционной травмы способствовало более быстрому снижению лейкоцитоза и нормализации картины белой крови к 3-му дню послеоперационного периода.
При анализе ЛИИ определено, что до операции его средние значения были выше нормы в обеих группах. На 1-е сутки после операции отмечался резкий подъем
74
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 2
Рис. 1. Динамика лейкоцитоза после аппендэктомии.
Рис. 3. Динамика изменений ЦИК после аппендэктомии
ЛИИ, более выраженный в контрольной группе. На 2-е сутки в основной группе индекс снижался более чем в 2 раза, достигая нормальных величин, и статистически достоверно отличался от контрольных показателей. На 3-и сутки в контрольной группе средние значения ЛИИ также достигли нормальных величин, при этом статистически значимо отличаясь от показателей после мини-вмешательства (рис. 2). Быстрое снижение ЛИИ в послеоперационном периоде после аппендэктомии из мини-доступа, вероятно, обусловлено менее выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением количества моноцитов, при нормальном количестве эозинофилов и лимфоцитов.
Уровень иммунных комплексов является важным прогностическим признаком и отражает эффективность профилактики воспалительных осложнений. На собственном материале концентрация ЦИК до операции была в пределах нормы. На 1-е сутки после аппендэктомии в основной группе отмечалась некоторая тенденция к снижению этого показателя. В контроле в этот же промежуток времени зарегистрирована тенденция к подъему уровня ЦИК. На 3-и сутки средняя концентрация ЦИК у больных основной группы статистически значимо отличалась от показателей 1-х суток и от показателей в контроле. На 5-е сутки после операции в основной группе продолжилось снижение средних значений ЦИК при статистически значимых различиях с показателями на 3-и сутки. В контрольной группе подъем концентрации ЦИК между 3-ми и 5-ми сутками регистрировался на уровне тенденции при статистически значимых различиях между группами (рис. 3). Таким образом, колебания концентрации
Рис. 2. Динамика изменений ЛИИ после аппендэктомии.
Рис. 4. Динамика изменений СРБ после аппендэктомии.
ЦИК в основной группе за все время исследования находились в пределах нормы и уменьшались в послеоперационном периоде. В контроле отмечался рост показателей в послеоперационном периоде. Различия в динамике ЦИК свидетельствовали о меньшей трав-матичности косого параректального мини-доступа.
Период жизни СРБ составляет всего несколько часов, благодаря чему он служит идеальным маркером для клинического мониторинга течения заболевания, эффективности антибактериальной и противовоспалительной терапии. Так, снижение уровня СРБ в послеоперационном периоде свидетельствует о нормальном процессе выздоровления, сохранение высокого уровня — о развитии осложнений.
До лечения средние значения СРБ были выше нормы в обеих группах. На 1-е сутки после операции отмечался резкий подъем уровня СРБ, более выраженный в контроле. На 3-и сутки в основной группе уровень СРБ снижался более чем в 2 раза. В контрольной группе снижение также было статистически значимо, но менее выражено, тем не менее достоверно отличалось от показателей оперированных из мини-доступа. На 5-е сутки средние значения СРБ в основной группе снижались в 4 раза и достигли нормы, в контроле они оставались выше нормы (рис. 4).
Продолжительность аппендэктомии из косого па-раректального мини-доступа составила 41,2±1,0 мин, из традиционного доступа — 46,5±1,5 мин. Количество ретроградных аппендэктомий при мини-доступе увеличилось с 8,9 до 13,9%, что связано с выполнением вмешательства в «стесненных условиях». Продолжительность субфебрилитета в послеоперационном
периоде в основной группе была меньше на 0,5, а срок пребывания в стационаре — на 0,9 дня. Количество гнойно-воспалительных осложнений на этапе стационарного лечения после миниинвазивной операции было в 3,9 раза ниже (4,28 и 16,67% соответственно). Длительность амбулаторного лечения пациентов основной группы составила 13,9±0,5, контрольной — 16,1±0,6 дня (разница недостоверна). Гнойно-воспалительные осложнения во время амбулаторного лечения в основной группе регистрировались в 3,1 раза реже (7,4 и 22,7% соответственно).
Таким образом, аппендэктомия из косого минидоступа возможна у лиц с типичной клинической картиной острого аппендицита. Мини-доступ позволяет выполнить тщательную санацию брюшной полости и при необходимости провести ревизию терминального отдела подвздошной кишки и правых придатков матки у женщин. Мини-доступ дает хороший косметический эффект, способствует снижению травматичности операции, более быстрой реабилитации больных, уменьшению стационарного этапа лечения.
Литература
1. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2003. №4. С. 47—53.
2. Сазон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование
хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. 180 с.
3. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в общей хирургии. // Анналы РНЦХ РАМН. 2004. № 13. С. 133-143.
4. Устинов О.Г., Захматов Ю.М., Владимиров В.Г. Критерии оценки эндоскопических доступов // Эндоскопическая хирургия. 2003. № 1. С.39-42.
5. Popkin C.A., Lopez P P., Cohn S.M. et al. The incision of choice for pregnant women with appendicitis is through McBurney>s point//Am. J. Surg. 2002. Vol. 183, No. 1. P. 20-22.
Поступила в редакцию 12.01.2009.
DYNAMICS OF LABORATORY EXAMINATION RESULTS IN CASE OF MINI-LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY S.A. Fomin
Medical Unit of Novoyaroslavskiy Oil Refinery (12 Gagarina St. Yaroslavl 150023 Russia)
Summary — The author gives consideration to invention and application of transverse pararectal mini-access to head of blind colon in case of acute appendicitis. 277 appendectomies (including 187 performed as mini-laparoscopic ones) allow coming to a conclusion that low-invasive interventions are the indication for surgery in case of patients with normal weight or underweight suffering from typical signs of acute appendicitis. Dynamics of post-operative laboratory analyses is indicative of decreasing frequency of pyoinflammatory complications and accelerated rehabilitation of patients underwent mini-laparoscopic appendectomy.
Key words: mini-laparoscopic appendectomy, laboratory analyses.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 2, p. 73—75.
УДК 617.55-089.168.1-06:616-072.1 К.В. Стегний1, А.Н. Вишневская2
1 Владивостокский государственный медицинский университет (690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), Отделенческая больница ОАО РЖД на ст. Владивосток (690063 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25), 2 Приморская краевая клиническая больница № 1 (690950 г. Владивосток, ул. Алеутская, 57)
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, лапароскопия, лапаротомия, эффективность лечения.
Проанализированы результаты лечения 185 больных с послеоперационными внутрибрюшными осложнениями. В зависимости от способа повторного вмешательства больные разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 74 пациента, у которых для коррекции послеоперационных осложнений применялся лапароскопический метод, во 2-ю — 111 пациентов, которым была выполнена традиционная релапаротомия. Летальность в группах составила 2,7 и 18,9% соответственно. Структура послеоперационных осложнений: перитонит — 29 случаев (15,7%), ранняя кишечная непроходимость — 56 случаев (30,3%), абсцессы брюшной полости — 59 случаев (31,9%), желчеистечение — 19 случаев (10,3%), послеоперационные кровотечения — 17 случаев (9,2%), инородные тела брюшной полости — 2 случая (1,1%). Лапароскопия явилась окончательным методом лечения послеоперационных осложнений у 94,6% больных 1-й группы. У 4 пациентов в ходе лапароскопии были установлены показания к лапаротомии. Сделано заключение, что лапароскопия может оказаться окончательным методом лечения в случае большинства внутрибрюшных послеоперационных осложнений.
Стегний Кирилл Владимирович — канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС ВГМУ, заведующий хирургическим отделением Отделенческой б-цы ОАО РЖД; тел.: 8 (4232) 24-82-93; e-mail: kstegniy@gmail.com.
Частота повторных оперативных вмешательств по поводу ранних внутрибрюшных осложнений не проявляет тенденции к снижению и составляет от 0,29 до 22% в зависимости от тяжести течения патологического процесса, объема вмешательства и других факторов [1, 3—5, 9]. Главная причина неудач в лечении последствий послеоперационных внутрибрюшных осложнений заключается в их несвоевременной диагностике и позднем выполнении повторного вмешательства [9, 10]. В связи с этим проблема своевременной диагностики данной патологии по-прежнему остается актуальной. Любые новые разработки в диагностике и лечении послеоперационных осложнений, позволяющие в ранние сроки выявить возникшее осложнение и провести его лечение с наименьшей травмой, заслуживают самого пристального внимания.
Резервом улучшения качества хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия, которая позволяет в ранние сроки установить диагноз и, по возможности, провести гораздо менее травматичное вмешательство [2, 3, 7, 8, 11].
