CC BY
41
В.Э. Банашкевич, A.B. Лантух, A.B. Коробцов
ДИНАМИКА РЕГУЛЯТОРНЫХ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ В ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПАРАСАГИТТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ
Владивостокский государственный медицинский университет
В настоящее время благодаря усовершенствованию методов диагностики тактики и техники оперативного вмешательства, развитию нейроанес-тезиологии, достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении больных с парасагитгальными менингио-мами головного мозга [2, 3, 8-11]. Однако существует несоответствие между техническими возможностями полного удаления опухоли и теми патофизиологическими реакциями (острые вегетативные нарушения, шокоподоб-ные реакции, отек—набухание мозга), которые возникают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде и нередко приводят к неблагоприятным исходам. Большое значение в генезе этих реакций имеет дисфункция гипоталамо-шпофизар-но-надпочечниковой системы (ГТНС) [1, 4, 7]. Поэтому особое значение приобретает оценка функциональной активности этой системы на этапах хирургического лечения больных с парасагитгальными менингиомами.
Материал и метод
Обследовано 38 больных (26 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 19 до 72 лет. Большинство больных было в субкомпенсированной и умеренно де-компенсированной фазах клинического течения заболевания (28 чел.), у 10 больных наблюдалась грубая декомпенсация заболевания. У 11 чел. опухоль располагалась преимущественно в области передней трети верхнего продольного синуса, у 20 — в области средней трети и у 7 — в области задней его трети. По характеру течения ближайшего послеоперационного периода все больные распределены на три группы: с гиперэргическими (13 чел.), нормэргическими (17 чел.) и гипэргическими (8 чел.) реакциями. Следует отметить, что кровопотеря у всех больных во время операции своевременно и адекватно восполнена.
Содержание АКТГ в плазме крови, взятой из локтевой вены в 10 утра, определяли радиоиммунным методом с помощью наборов реактивов "CEA-IR.E-SOR.IN" (Франция), концентрацию 11-оксикорти-костероидов (11-ОКС) — флюоро-метрическим методом [5].
Исследования проводили параллельно до операции, на этапах хирургического вмешательства, через 1 ч после его окончания и на 1, 3, 5, 7, 10 сут. послеоперационного периода. При этом выводили соотношение концентраций АКТГ и 11-ОКС в плазме крови, выраженных в процентах к исходным уровням. Для оценки функциональных резервов коры надпочечников была проведена проба с нагрузкой АКТГ до операции и в конце ее. Для контроля исследован уровень АКТГ у 16 доноров. Концентрация АКТГ у здоровых людей составила 12,0±5,6 пг/мл. Полученные данные обработаны статистически, достоверность их оценена по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Изучение регуляторных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе до операции показало, что функция последней, как правило, не страдала. Лишь при развитии грубой декомпенсации заболевания наблюдались признаки снижения резервных возможностей коры надпочечников, и достоверного повышения концентрации 11-ОКС при введении 40 ЕД АКТГ не происходило (р>0,05).
На основании полученных данных можно было предполагать, что реакция на операционный стресс у данной группы больных будет угнетена. Однако введение в наркоз сопровождалось у всех больных независимо от фазы клинического течения заболевания достоверным (р<0,001) повышением уровня 11-ОКС (табл. 1 и 2).
Как видно из таблиц, введение в наркоз у всех больных сопровождалось также значительным "выбросом" эндогенного АКТГ, достигающим 170% от исходного уровня. Введение же 40 ЕД экзогенного АКТГ, по-видимому, не могло существенно изменить насыщенность организма кортикотропи-ном, так как по данным [10] во время наркоза выделяются сотни единиц эндогенного АКТГ. Из этого следует, что невозможно с уверенностью судить о выраженности стресс-реакции в ответ на оперативное вмешательство только на основании показателей фоновой концентрации и резервных возможностей коры надпочечников, определяемых при однократном исследовании. Критерий для прогноза может быть получен лишь при учете совокупности показателей, характеризующих как функцию коры надпочечников, их наличные и потенциальные резервы, так и функцию
Таблица 1
Динамика содержания 11-ОКС и АКТГ у больных с субкомпенсацией и умеренной декомпенсацией клинического течения заболевания_
Этап наблюдения Уровень гормонов в крови
11-ОКС, мкг% АКТГ, пг/мл
До операции
Фон 19,4 152,5
После введения AMT 28,3А —
Этапы оперативного вмешательства
После введения в наркоз 25,5* 241,4*
Разрез мягких тканей головы 26,4 244,4
Костная часть операции 20,8° 228,8А
Мозговая часть операции 22,4 230,0
Окончание операции 24,5 224,1
После введения АКТГ в конце операции 35,5е -
Примечание. А, в, с — статистически достоверные отличия, соответственно, от фонового уровня, от уровня на этапе разреза мягких тканей и от уровня на этапе окончания операции, р<0,001.
Динамика содержания 11-ОКС и АКТГ у больных с грубой декомпенсацией клинического течения заболевания
Этап наблюдения Уровень гормонов в крови
11-ОКС, мкг% АКТГ, пг/мл
До операции
Фон 17 Д 110,3
После введения АКТГ 21,9 —
Этапы оперативного вмешательства
После введения в наркоз 23,8А 180,7е
Разрез мягких тканей головы 25,6 196,0
Костная часть операции 16,9й 132,8°
Мозговая часть операции 17,3 141,6
Окончание операции 18,6 148,4
После введения АКТГ в конце операции 22,3 -
Примечание. Л, с, в, 0 — статистически достоверные отличия, соответственно, от фонового уровня (А — при р<0,01; с — при р<0,001) и от уровня на этапе разреза мягких тканей (в — при р<0,01; ° — при р<0,001).
систем, ответственных за секрецию эндогенного АКТГ.
В последующем, на протяжении всей операции содержание АКТГ и 11-ОКС не увеличивалось. Более того, к концу костной части операции и началу выделения опухоли из мозгового вещества наблюдалось достоверное снижение содержания 11-ОКС в плазме крови. У больных с грубой декомпенсацией клинического течения заболевания снижение уровня 11-ОКС носило вторичный характер и было обусловлено падением концентрации АКТГ в плазме крови, Это в свою очередь вызывало снижение артериального давления непропорционально величине кровопоте-ри. Стабилизации периферической гемодинамики в этих случаях удавалось добиться введением значительных доз аналогов глюкокортикоидных гормонов. Тенденция к снижению концентраций АКТГ и 11-ОКС, нарастающая к концу костной части операции и к этапу выделения опухоли из мозгового вещества, возможно, является следствием возникающего отека мозга за счет уменьшения дренажной функции вен мягких покровов головы и диплоэ [15], возникающего дефицита мозгового кровотока и усиления нейродинамических нарушений в гипоталамо-гипофизар-ной области [4].
У больных с гиперэргичеокими реакциями в первые 3 сут. после операции наблюдалось увеличение концентрации 11-ОКС в плазме крови до 225% (от 24,5±0,46 до 43,2±4,1 мкг%; р<0,001) по сравнению с доопераци-онными показателями. Концентрация АКТГ увеличивалась до 227% (от 224 до 335 пг/мл; р<0,001). Таким образом, высокому содержанию АКТГ соответствовал столь же высокий уровень 11-ОКС. Отношение количества АКТГ к 11-ОКС, выра-
Таблица 2
женное в процентах к исходному уровню, было равно 1:1.
На фоне тенденции к развитию диэнцефально-катаболического синдрома увеличение АКТГ было более значительным и достигало соответственно 310% и 290% от исходных данных, причем увеличение суммарных 11-ОКС происходило преимущественно за счет свободной биологически высоко активной фракции, составлявшей до 66% от общего количества гормона. Хотя к 10 сут. послеоперационного периода содержание АКТГ и 11-ОКС у этих больных снижалось, однако нормализации показателей не происходило.
При срыве компенсаторных возможностей с тенденцией к развитию шокоподобных реакций возникала диспропорция между высоким содержанием АКТГ и более низким уровнем 11-ОКС. В этих случаях отношение АКТГ к 11-ОКС, выраженное в процентах к исходным показателям, было равно 2:1 и соответствовало клиническим проявлениям надпочечни-ковой недостаточности.
При течении послеоперационного периода с нормэргическими реакциями общее количество 11 -ОКС увеличивалось меньше — в среднем до 162% (от 18,2 до 29,4 мкг%, р<0,001). Уровень АКТГ повышался до 167% (от 126 до 211 пг/мл, р<0,001). Отношение АКТГ к 11-ОКС, выраженное в процентах к исходным данным, было как 1:1.
При течении послеоперационного периода с гипэргическими реакциями содержание суммарных 11-ОКС повышалось незначительно, преимущественно за счет связанной с белком, биологически мало активной фракции, гормона (последняя составляла до 41% от общего количества гормона). Количество суммарных 11-ОКС недостоверно возраста-
ло на 28% (от 17,1 до 21,9; р>0,05). Уровень АКТГ увеличивался несколько больше — на 56% (со 110 до 172 пг/мл; р<0,01). Соотношение, концентраций АКТГ к 11-ОКС, выраженное в процентах к исходным показателям, составляло 2:1. При углублении гипэргических реакций с тенденцией к развитию гипореакгив-ного состояния, близкого по своим клиническим проявлениям к диэн-цефально-ареактивному синдрому, уровень АКТГ и 11-ОКС падал ниже дооперационного, В этих случаях диссоциация между относительно высоким уровнем АКТГ и более низким содержанием 11-ОКС выравнивалась за счет снижения концентрации АКТГ к 3 сут. послеоперационного периода.
Заключение
Полученные данные об особенностях регуляторных взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системе, на наш взгляд, позволили не только уточнить участие этой системы в генезе разнонаправленного течения ближайшего послеоперационного периода, но и патогенетически обосновать показания и противопоказания к применению глюкокортикоидных гормонов, центральных адрено- и холинолитиков.
При течении послеоперационного периода с гиперэргическими реакциями, обусловленными повышенной функциональной активностью гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никрвой системы, по нашему мнению, является целесообразным применение нейролептических препаратов блокирующих адрено- и холинэр-гические структуры гипоталамуса. Это позволяет избежать перерастания указанных реакций в диэнцефально-катаболический синдром. При тенденции к развитию шокоподобных реакций, возникающих, как правило, уже в ходе операции, коррекция имеющихся нарушений должна включать как применение, центральных адрено- и холинолитиков, так и аналогов глюкокортикоидных гормонов. В этих случаях, с одной стороны, достигается необходимый уровень нейровегетативной блокады, с другой — осуществляется заместительная гормональная терапия развивающейся надпочечниковой недостаточности.
При течении послеоперационного периода с гипэргическими реакциями, характеризующимися снижением функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, коррекция возникающих нарушений должна включать аналоги глюкокортикоидных гормонов. Применение препаратов, блокирующих адрено- и холинэргические структуры гипоталамуса, не показано.
-ИЗ-
Литература
1. Бродская Н.И., В.Е.Олюшин В.Е., М.В.Андрианова М.В. и др. // Вопр. нейрохир. 1977. №1. С.41-47.
2. Габибов Г.А. Парасагиттальные менингиомы и их хирургическое лечение. М., 1975.
3. Козлов A.B. // Нейрохирургия. 2001. № 1. С.68.
4. Медведев Ю.А. Интраселляр-ная гипертензия. СПб., 2001.
5. Панков Ю.А., Усватова И.Я. // Тр. по новой аппаратуре и методикам. М., 1965. №3. С. 137-145.
6. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. СПб., 2001.
7. Хомицкая Л.Ф. // Пробл. эн-докринол. 1976. №2. С.3-7.
8. Bonnal J., Brotichi J. // J. Neu-rosurg. 1978. Vol.46. P.935-945.
9. Huh O.W., Tsujikawa S., Nichi-kura S. // J. Neurosurg. 1979. Vol.51, No.5. P.379-382.
10. Vandam L., Moore P. // Anesthesiology. 1980, Vol.21. P.531-552.
11. Waga S., Handa H. // Neuroradiology. 1986. Vol.11, No.4. P. 199-209.
□ □□
Т.Г. Маховская
СОМАТОФОРМНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА
Дальневосточный государственный медицинский университет, Дорожная клиническая больница, г. Хабаровск
Проблема вегетативных расстройств является ведущей в современной медицине и клинической неврологии [18, 21]. В популяции психогенные невротические расстройства с соматовегетатив-ными и тревожными нарушениями составляют 10-50% всей психической патологии [2, 11]. Современные стресс-факторы ведут к угнетению функциональной активности различных систем организма, истощению адаптации, морфофункциональным расстройствам, нарушению вегетативного и гормонального баланса, тканевого метаболизма [1, 3, 7, 10, 17, 22].
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС) (Р45.3) в МКБ-10 относится к V классу "Психические расстройства и расстройства поведения" (Р00-Р99) [8, 9, 19]. От 30 до 70% амбулаторных больных с СДВНС трудоспособного возраста составляют 1/3 всех заболеваний с ВУТ [2,4,13]. У работников промышленных предприятий распространенность вегетативных расстройств выше [6, 14, 16, 18].
Целью работы было изучение СДВНС у работников железнодорожного транспорта, профессиональная надежность которых — центральная проблема психологии труда на железнодорожном транспорте. Высокие требования к психофизиологическому и морально-психологическому состоянию и адекватные диагностические и терапевтические технологии по восстановлению и поддержанию профессиональной работоспособности железнодорожников повышают безо-
пасность движения поездов. Лица, связанные с движением поездов, определены приказом МПС РФ №6ц от 11.11.99 г., указанием №372 пр-у МПС РФ, постановлением Правительства РФ №1020 от 8 сентября 1999 г.
Значительное влияние на изменения здоровья и работоспособности работников железнодорожного транспорта играют условия и характер труда [5]. С санитарно-гигиенической точки зрения труд на железнодорожном транспорте характеризуется высоким нервно-эмоциональным напряжением, нестабильными микроклиматическими условиями, загрязнением токсическими газами, наличием ночных смен, стато-динамическими и физическими перегрузками, повышенной опасностью травматизма. Значительные требования предъявляются к психическим функциям, адекватности реакций, вниманию, психоэмоциональной устойчивости; работники железнодорожного транспорта испытывают напряжение слуха, зрения, вибрацию, шум.
Организация клинико-эпидемио-логических, лечебно-диагностических исследований при пограничных состояниях вызвана необходимостью дифференцированной, квалифицированной помощи лицам с расстройствами, связанными со стрессом и хроническим переутомлением [13, 20].
Материал и методы
Для выявления усредненных характеристик репрезентативных групп обследованы 271 мужчина с СДВНС и 45 мужчин без признаков СДВНС.
Возраст обследованных составил 23-55 лет, что позволило исключить периоды онтогенетических кризисов и эндокринных девиаций.
Отбор этих лиц проводился с помощью анкетирования (по результатам самооценки совокупность баллов — выше 15) и последующего клини-ко-инструментального обследования. Определялся тип вегетативной регуляции и невротические тревожные и депрессивные расстройства, из когнитивных функций изучались память и внимание. Критерии включения в исследование: соответствие МКБ-10-СДВНС (F45.3), исключения: острые соматические заболевания, органические поражения центральной нервной системы, коморбидные расстройства, психические заболевания.
Учитывая, что СДВНС проявляется полимодальными проявлениями, имитирующими соматические заболевания, проводилось тщательное соматическое обследование.
Из группы пациентов с СДВНС 200 чел. (основная группа) получали дифференцированное лечение в зависимости от типа вегетативной регуляции и преобладания психопатологических расстройств, 71 пациент (контрольная группа) — недифференцированное лечение. В ходе лечения изучалась динамика показателей вегетативного и психопатологического паттернов.
Психонейрофармакологическая коррекция СДВНС проводилась по базовой и индивидуальной программам. Базовая программа (недифференцированная) включала ноотропы, антигипоксанты, антиоксиданты,
