CC BY
13УДК:616.8-08
DOI:10.37279/2413-0478-2020-26-4-12-16
МорозЕ. В.1, АнтонюкМ. В.1, Захарычева Т. А.2
ДИНАМИКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ПРИ КОМПЛЕКСНОМ ПРИМЕНЕНИИ КОГНИТИВНОГО ТРЕНИНГА И МАГНИТОТЕРАПИИ
1 Владивостокский филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток, Россия 2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Хабаровск, Россия
Moroz E. V.1, AntonyukM. V.1, Zakharycheva T. A.2
THE DYNAMICS OF REHABILITATION POTENTIAL IN THE OLDER PATIENTS WITH DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY IN THE COMPLEX APPLICATION OF COGNITIVE TRAINING ANDMAGNETOTHERAPY
'Vladivostok Branch of Far Eastern Scientific Center of Physiology of Respiration - Research Institute of Medical Climatology and Rehabilitation Treatment
2"Far East State Medical University" of the Ministry of health of the Russian Federation, Khabarovsk
РЕЗЮМЕ
Цель — оценить динамику реабилитационного потенциала у больных с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии при применении когнитивного тренинга и магнитотерапии. Материалы и методы. Под наблюдением находились 185 пациентов с ДЭ III стадии, в возрасте 60-85 лет (средний возраст 69,5±6,5 лет). Пациенты были разделены на 3 группы, валидные по полу, возрасту и тяжести течения заболевания. Все пациенты получали медикаментозное лечение, включавшее базовые средства и церебропротекто-ры. Пациентам 1-й группы (60 человек) дополнительно был назначен когнитивный тренинг. Пациенты 2-й группы (64 человека) получали когнитивный тренинг и магнитотерапию (на курс 15 процедур). Пациенты 3-й контрольной группы (61 человек) получали только лекарственные средства. Курс реабилитации — 3 месяца. Реабилитационный потенциал (РП) определяли по разработанной методике с использованием шкалы балльной характеристики неврологических расстройств; теста кратковременной и долговременной памяти «10 слов»; корректурной пробы; теста оценки функциональной независимости (TheLawtonInstrumentalActivi-tiesofdailyLivingScale, IADL). Реабилитационный потенциал оценивали через 1 месяц и по окончанию курса. Отдаленные результаты — через 3 месяца после курса. Результаты. В 1-й группе пациентов, получавших когнитивный тренинг, спустя 1 месяц значение РП уменьшилось на 32,8 %, достигнув среднего уровня (9,2±0,22 у.е., р<0,05) и сохранялось на том же уровне через 3 месяца к концу курса. Во 2-й группе пациентов, получавших когнитивный тренинг в сочетании с магнитотерапией, также наблюдалась положительная, статистически значимая динамика РП — его значение через месяц уменьшилось на 45,6 % и к концу курса оставалось на том же уровне. Оценка отдаленных результатов показала, что через 3 месяца после завершения курса в 1-й группе РП вернулся к исходному уровню, во 2-й группе наблюдалось сохранение достигнутого положительного эффекта. У пациентов 3-й группы за весь период наблюдения (1-3-6 месяцев) РП оставался без динамики. Заключение. Комплексная реабилитация, включающая базисную медикаментозную терапию, когнитивный тренинг, магнитотерапию, существенно повышает реабилитационный потенциал пациентов старшей возрастной группы с ДЭ III стадии, уменьшая степень выраженности интеллектуально-мнестических и неврологических нарушений, улучшая качество жизни.
Ключевые слова: реабилитационный потенциал, дисциркуляторная энцефалопатия, когнитивный тренинг, магнитотерапия.
SUMMARY
Aim: to evaluate the dynamics of the rehabilitation potential in patients with stage III discirculatory encephalopathy using cognitive training and magnetotherapy. Materials and methods. We observed 185 patients with stage III DE, aged 60-85 years (mean age 69.5±6.5 years). Patients were divided into 3 groups, valid by sex, age and severity of the disease. All patients received medical treatment, including basic drugs and cerebroprotectors. Patients of the 1st group (60 people) were additionally assigned cognitive training. Patients of the 2nd group (64 people) received cognitive training and magnetotherapy. Patients of the 3rd control group (61 people) received only drugs. The rehabilitation course is 3 months. Rehabilitation potential was determined according to the developed method using the scale of the scoring characteristics of neurological disorders; test of short-term and long-term memory "10 words"; proof test; functional independence assessment test (The Lawton Instrumental Activities of daily Living Scale, IADL). Rehabilitation potential was evaluated after 1 month and at the end of the course. Long-term results — 3 months after the course. Results. In the 1st group of patients who received cognitive training, after 1 month the RP value decreased by 32.8 %, reaching an average level (9.2±0.22, p<0.05) and remained at the same level after 3 months by the end of the course. In the 2nd group of patients who received cognitive training in combination with magnetotherapy, positive statistically significant dynamics of RP was also observed — its value decreased by 45.6 % after a month and remained at the same level by the end of the course. Evaluation of long-term results showed that 3 months after completion of the course in the 1st group, RP returned to the initial level, in the 2nd group, the achieved positive effect was maintained. In patients of the 3rd group for the entire observation period (1-3-6 months), RP remained unchanged. Conclusion. Comprehensive rehabilitation, including basic drug therapy, cognitive training, and magnetotherapy, significantly increases the rehabilitation potential of older patients with stage III DE, reducing the severity of intellectual-mnestic and neurological disorders, improving the quality of life.
Key words: rehabilitation potential, discirculatory encephalopathy, cognitive training, magnetotherapy.
Цереброваскулярная патология в настоящее время является во всем мире важной медицинской и социальной проблемой. Одним из самых часто встречающихся цереброваскулярных заболеваний является
хроническая ишемия головного мозга или дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) с распространенностью 90 % у лиц пожилого возраста [1, 2, 3]. Про-грессирование дисциркуляторной энцефалопатии
сопровождается когнитивными и двигательными нарушениями, что приводит к снижению качества жизни [4]. Исследование качества жизни пациентов является важным направлением в медицине в связи со своей значимостью в оценки эффективности реабилитации этой категории пациентов. Результаты исследования, проведенные в Российской Федерации, выявили частоту недементных когнитивных нарушений на уровне 44 %, при этом риск развития деменцииупациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений составляет от 3 до 26 % [3, 4].
Общепризнано, что на всех стадиях развития заболевания необходима медицинская реабилитация. Одним из важнейших вопросов реализации индивидуальной программы реабилитации является определение реабилитационного потенциала (РП) с учетом нарушений функционирования организма - с одной стороны и резервных возможностей индивида - с другой стороны [5, 6, 7]. Для формирования адекватной индивидуальной программы реабилитации пациентов с ДЭ необходима четкая детализация имеющихся нарушений, с возможностью интегральной количественной оценки уровня РП. Разработана методика определения РП, адаптированная и чувствительная к изменению функционального состояния пациентов старшего возраста, страдающих ДЭ III стадии [8].
Пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие ДЭ имеют, как правило, низкий РП, что предполагает невозможность восстановления неврологического или психопатологического дефицита [9, 10]. В проведенных ранее исследованиях показано, что регулярный нейропсихологиче-ский тренинг у пациентов с ДЭ III стадии позволяет приостановить процессы прогрессирования заболевания, а, следовательно, и социальной дезадаптации [11]. Среди нелекарственных методов, оказывающих положительное влияние на когнитивные функции, наряду с нейропсихологическим тренингом важное место занимают физиотерапевтические факторы, такие как магнитотерапия.
Цель исследования. Оценить динамику реабилитационного потенциала у больных старшего возраста с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии при применении когнитивного тренинга и магнитотерапии.
Материалы и методы
Под наблюдением в течение 6 месяцев находились 185 жителей г. Комсомольска-на Амуре с ДЭ III стадии - подопечные дома-интерната для инвалидов и престарелых и пациенты КГБУЗ «Городская поликлиника № 9». Из них 133 женщины (71,9 %) и 52 мужчины
(28,1 %) в возрасте 60-85 лет (средний возраст 69,5±6,5 лет). Критерии включения в исследование: ДЭ III стадии на фоне артериальной гипер-тензии, церебрального атеросклероза, сахарного диабета и их сочетания; пожилой и старческий возраст (60-85 лет), умеренная деменция. Диагноз ДЭ III стадии устанавливали на основании жалоб, данных физикального, неврологического, психопатологического, лабораторного и инструментального обследования в соответствии клиническим рекомендациям НИИ Неврологии РАМН. Критерии исключения: тяжелая деменция, не позволявшая выполнять адаптированные нейропсихо-логические задания; соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации, наличие противопоказаний к магнитотерапии. Пациенты были разделены на 3 группы, валидные по полу, возрасту и тяжести течения заболевания - выраженности когнитивных, аффективных и двигательных расстройств.
Все пациенты получали медикаментозное лечение, включавшее постоянный прием базовых средств в индивидуально подобранных дозах - антиагрегантов, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов (по показаниям), а также курс церебропротекторов (трен-тал по 100 мг 3 раза в день и луцетам по 800 мг утром) на протяжении трех месяцев. Пациентам 1 -й группы (60 человек, наблюдавшиеся в поликлинике) дополнительно был назначен нейропсихологический тренинг. Курс тренинга - 30-минутные занятия 3 раза в неделю на протяжении трех месяцев. Тренинг проводили родственники/опекуны, предварительно обученные соответствующим методикам. Все задания нейропсихологического тренинга были направлены на улучшение наиболее значимых для пациентов бытовых навыков -запоминание имен, важных дат, названий лекарственных препаратов, месторасположения домашних предметов и т.д [11]. Пациенты 2-й группы (64 человека, подопечные дома-интерната), кроме когнитивного тренинга, который проводил невролог, получали магнитотера-пию от аппарата «Алмаг 02». Основной излучатель размещали на поясничную область пациента (направление магнитного поля - бегущее сверху вниз, индукция 20 мТл, частота 100 Гц), а голову обвора-чивали гибкой излучающей линейкой (правовращение, индукция 10 мТл, частота 10 Гц). Время воздействия 20 минут, через день, на курс 15 процедур. Пациенты 3-й группы - контрольной (61 человек, наблюдавшиеся в поликлинике) - получали только лекарственные средства. Курс реабилитации составил 3 месяца.
Эффективность реабилитации оценивали через 1 месяц и 3 месяца по окончанию курса. Отдаленные результаты - через 3 месяца после завершения курса. Использовали шкалу балльной характеристики неврологических расстройств (В. Д. Трошин, В. М. Трошин, 1993); оценку кратковременной и долговременной памяти «10 слов» (А. Р. Лурия, 1969); корректурную пробу (Л. И. Вассерман и соавт., 1895); тест оценки функциональной независимости (The Lawton Instrumental Activitieso-fdaily Living Scale, IADL, 1969) [12, 13, 14]. Все тесты были модифицированы с учетом когнитивных особенностей пациентов. Реабилитационный потенциал определяли по разработанной авторской методике [8]. Для количественного определения РП был введен функциональный показатель, который рассчитывался для каждого теста и приводил разноразмерные значения тестов (баллы, количество слов, количество ошибок) к единой размерности. Реабилитационный потенциал, определяемый как сумма функциональных показателей, оценивали следующим образом: РП от 5 до 7 у.е. - высокий, реабилитационный прогноз благоприятный; РП от 8 до 11 у.е. - средний, реабилитационный прогноз относительно благоприятный; РП от 12до 15 у.е. - низкий, реабилитационный прогноз сомнительный.
Статистически значимое различие в зависимых и независимых группах между количественными параметрами с распределением, соответствующим нормальному закону, и при соблюдении условия равенства (гомоскедастичности) дисперсий, оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение
В начале исследования результаты тестирования во всех группах наблюдения были идентичными и соответствовали низкому уровню РП (табл.1).
Таблица 1
Динамика реабилитационного потенциала у пациентов с ДЭ III стадии на фоне нейропсихологического тренинга и магнитотерапии, M±m
Группы обследованных Реабилитационный потенциал, у.е.
до лечения через 1 месяц после курса лечения Отдаленные результаты (через 3 месяца)
Группа 1 (n=60) 13,69±0,21 9,2±0,22 р<0,05 9,2±1,6 р<0,05 13,68±0,02
Группа 2 (n=65) 13,43±0,24 7,3±0,3 р<0,05 р1-2<0,05 7,31±0,3 р<0,05 р1-2<0,05 7,29±0,2 р<0,05 р1-2<0,05
Группа 3 (n=61) 13,62±0,26 13,6±0,1 р1-3<0,05 р2-3<0,05 13,45±0,06 р1-3<0,05 р2-3<0,05 13,65±0,02 р2-3<0,05
Примечания: р - достоверность изменений значений по сравнению с исходными; р1-2 - сравнение между 1-й и 2-й группами; р1-3 - сравнение между 1-й и 3-й группами; р2-3 - сравнение между 2-й и 3-й группами.
При этом индивидуальный анализ РП показал, что низкий уровень РП имели 51 % (14,8±0,19 у.е.), у остальных пациентов (49 %) значение РП составило 10,98±0,09 у.е., что соответствовало среднему уровню РП (рис.1). По литературным данным, пациенты с ДЭ III стадии, имеющие низкий РП и сомнительный реабилитационный прогноз, трудно поддаются лечению [12, 13, 14].
Динамика РП на фоне проводимой реабилитации представлена в таблице 1. В 1-й группе пациентов, получавших когнитивный тренинг, спустя 1 месяц значение РП уменьшилось на 32,8 %, достигнув среднего уровня (9,2±0,22 у.е., р<0,05), и сохранялось на том же уровне через 3 месяца и к концу курса.
Во 2-й группе пациентов, получавших когнитивный тренинг в сочетании с магнитотерапией, также наблюдалась положительная статистически значимая динамика РП - его значение уже через месяц уменьшилось на 45,6 % и к концу курса оставалось на том же уровне.
У пациентов контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение (3 группа) за весь период наблюдения (1-3-6 месяцев) реабилитационный потенциал практически оставался без динамики (табл. 1). Постоянная базисная патогенетиче-
ская медикаментозная терапия в сочетании с трехмесячным курсом церебропротекторов у пациентов с ДЭ III ст. не вызывала прогрессирования когнитивных нарушений и снижения повседневной активности при многомесячном наблюдении. Полученные результаты подтверждают данные других авторов, показавших, что адекватная медикаментозная коррекция сердечно-сосудистых нарушений и использование церебропротекторов позволяют отсрочить дальнейшее прогрессирование когнитивных расстройств и наступление деменции [4].
Оценка отдаленных результатов показала, что через 3 месяца после завершения курса РП в 1-й группе практически вернулся к первоначальному уровню. Во 2-й группе отмечено сохранение достигнутого эффекта РП через 3 месяца. При этом, у 68,8 % пациентов сохранялся высокий РП и у 31,2 % пациентов - средний РП.
Сравнительный анализ эффективности реабилитации у пациентов 1-й и 2-й групп показал, что более существенная позитивная динамика РП была достигнута при комплексном использовании лекарственных препаратов, физиопроцедур и КТ. Об этом свидетельствовали статистически значимые различия между группами через 1-3-6 месяцев наблюдения (табл. 1, рис. 1).
6 мес.
3 мес.
Исходно
1 группа
48,3
-
6,7
-
51,7
о%
20% 40% 60% 80% 100%
НИЗКИЙ РП
средний РП
высокий РП
6 мес.
3 мес.
Исходно
2 группа
31,2
-
28,1
-
48,4
0% 20% 40% 60% 80% 100%
3 группа
б мес.
3 мес.
Исходно
49,2
-
5,9
-
49,2
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рисунок 1 - Распределение пациентов в процессе реабилитации в зависимости от уровня реабилитационного потенциала, %
Полученные результаты свидетельствуют, что применение немедикаментозных методов на фоне базисной медикаментозной терапии позволило достигнуть позитивной динамики. На фоне КТ у пациентов старшего возраста с ДЭ III стадии повысились их адаптивные и компенсаторные возможности в виде улучшения показателей по всем пробам. Положительно изменились нейропсихологи-ческие функции: память, внимание, повседневная активность и даже неврологический статус пациентов. При этом эффект не менялся до конца лечения. Применение МТ в комплексе с КТ способствовало более выраженному регрессу когнитивных нарушений, улучшению психофизического состояния и функциональной независимости пациентов с ДЭ III стадии. Важно отметить, что достигнутые эффекты сохранялись через 3 месяца после лечения. Тогда как после курса КТ через 3 месяца все исследуемые параметры вернулись к первоначальному уровню. Такой эффект на фоне комплексного применения МТ и КТ, вероятно, обусловлен вазоактивным, спазмолитическим, сосудорасширяющим действием магнитного поля. Согласно литературным данным, применение МТ улучшает когнитивные функции и психоэмоциональный статус пациентов с ДЭ I-II (бездемент-ной) стадии, и способствует сохранению этих результатов до шести месяцев [4]. Результаты наших исследований показали, что дополнительное немедикаментозное воздействие (КТ и МТ) позволило к 3 месяцу лечения достичь у пациентов с ДЭ III стадии и умеренной деменцией существенной позитивной динамики и удержать достигнутые результаты на протяжении последующих 3 месяцев. Таким образом, разработанные немедикаментозные методы способствовали улучшению когнитивного статуса, нейропсихологических показателей и качества жизни пациентов старшего возраста
ДЭ III стадии, но имели разную степень выраженности терапевтического эффекта и продолжительности последействия.
Заключение
Медицинская реабилитация пациентов ДЭ III стадии - это сложный и не всегда эффективный процесс, поскольку когнитивные нарушения на более поздних стадиях ДЭ приводят к деменции и уменьшают функциональную независимость пациентов. Медикаментозное лечение нейропсихоло-гических расстройств при ДЭ заключается преимущественно в коррекции сосудистых факторов риска. Несмотря на многообразие препаратов, используемых при лечении когнитивных нарушений на фоне ДЭ, ни один из них нельзя назвать абсолютно эффективным. Результаты проведенного исследования показали целесообразность проведения комплексной медицинской реабилитации, включающей нефармакологические методы. Когнитивный тренинг, состоящий из специального комплекса нейропсихологических методик, в настоящее время весьма актуален и эффективен. Однако, когда занятия КТ прекращаются, положительные результаты нивелируются. Применение КТ в комплексе с магнитотерапией способствует существенному улучшению клинического и нейропсихологического состояния пациентов с ДЭ III стадии с сохранением достигнутых результатов в течение 3 месяцев после окончания лечения.
Таким образом, комплексная реабилитация, включающая базисную медикаментозную терапию, нейропсихологический тренинг, магнитоте-рапию, существенно повышает реабилитационный потенциал пациентов старшей возрастной группы с ДЭ III стадии, уменьшая степень выраженности интеллектуально-мнестических и неврологических нарушений, и улучшая качество жизни.
Литература/References
1. Головачева В. А., Захаров В. В. Сосудистая деменция: патогенез, диагностика, лечение. // Эффективная фармакотерапия. - 2015. -№ 23. - С. 6-13. [Golovacheva V. A., Zaharov V. V. Sosudistaya demenciya: patogenez, diagnostika, lechenie. Effektivnaya farmakoterapiya. 2015;(23):6-13. (in Russ.)]
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: учебник для студентов медицинских вузов: в 2 т. Т. 1. Неврология. 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013 [Gusev E. I., Konovalov A. N., Skvorcova V. I. Nevrologiya i nejrohirurgiya: uchebnik dlya studentov medicinskih vuzov: v 2 t. T. 1. Nevrologiya. 2-e izd., ispr. i dop. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (in Russ.)]
3. Катунина Е. А. Гетерогенность сосудистых когнитивных нарушений вопросы терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.- 2015. - Т. 7 - № 3. - С.62-69. [Katunina E. A. Geterogennost sosudistyh kognitivnyh narushenij voprosy terapii. Nevrologiya, nejropsihiatriya, psihosomatika. 2015;7(3):62-69. (in Russ.)]
4. Деменции: руководство для врачей / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, А. Б. Локшина [и др.]. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ; 2013. [Demencii: rukovodstvo dlya vrachej. N. N. Yahno, V. V. Zaharov, A. B. Lokshina [i dr.]. 4-e izd. Moscow: MEDpress-inform; 2013. (in Russ.)]
5. Bahar-Fuchs A., Clare L., Woods B. Cognitive training and cognitive rehabilitation for mild to moderate Alzheimer's disease and vascular dementia. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;(6)CD003260.
6. Liapis J., Harding K. E. Meaningful use of computers has a potential therapeutic and preventative role in dementia care: A systematic review. Australas J. Ageing. 2017;36(4):299-307.
7. Ngo J., Holroyd-Leduc J. M. Systematic review of recent dementia practice guidelines. Age Ageing. 2015;44(1):25-33.
8. Патент РФ на изобретение № 2705624/2019. Антонюк М. В., Мороз Е. В., Гвозденко Т. А., Юренко А. В. Способ оценки реабилитационного потенциала у пациентов старшей возрастной группы с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии. [Patent RF № 2705624/2019. Antonyuk M. V., Moroz E. V., Gvozdenko T. A., Yurenko A. V. Sposob ocenki reabilitacionnogo potenciala u pa-cientov starshej vozrastnoj gruppy s discirkulyatornoj encefalopatiej III stadii. (in Russ.)]
9. Attems J., Jellinger K. A. The overlap between vascular disease and Alzheimer's disease lessons from pathology. BMC Med.. 2014;12:206.
10. Korczyn A. D., Vakhapova V., Grinberg L. T. Vascular dementia. J. Neurol. Sci. 2012;322(1-2):2-10.
11. Мороз Е. В., Антонюк М. В., Захарычева Т. А., Переломова О. В. Нейропсихологическая реабилитация пациентов с дисциркулятор-ной энцефалопатией III стадии // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2019. - Т. 25 - № 4. - С.51-54. [Moroz E. V., Antonyuk M. V., Zaharycheva T. A., Perelomova O. V. Nejropsiho-logicheskaya reabilitaciya pacientov s discirkulyatornoj encefalopatiej III stadii. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2019;25(4):51-54. (in Russ.)]
12. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. - М.: Практическая медицина; 2018. [Belova A. N. Shkaly, testy i oprosniki v nevrologii i nejrohirurgii. Moscow: Prakticheskaya medicina; 2018. (in Russ.)]
13. Глозман Ж. М. Нейропсихологическое обследование: качественная и количественная оценка данных. - М.: Смысл; 2012. [Glozman Zh. M. Nejropsihologicheskoe obsledovanie: kachestvennaya i koli-chestvennaya ocenka dannyh. Moscow: Smysl; 2012. (in Russ.)]
14. Захаров В. В. Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения. // Consilium medicum. - 2012. - Т. 13 -№ 2. - С.82-90. [Zaharov V. V. Nejropsihologicheskie testy.
Neobhodimost' i vozmozhnost' primeneniya. Consilium medicum. 15. Devenney E., Hodges J. R. The Mini-mental state examination: pit-2012;13(2):82-90. (in Russ.)] falls and limitations. Pract. Neurol. 2017;17(1):79-80.
Сведения об авторах
Мороз Елена Владимировна — аспирант Владивостокского филиала «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» — Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток, Россия; lena-mor@mail.ru
Антонюк Марина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией восстановительного лечения Владивостокского филиала «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» — Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток, Россия; antonykm@mail.ru
Захарычева Татьяна Адольфовна — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дополнительного профессионального образования института непрерывного профессионального образования и аккредитации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Хабаровск, Россия; dolika@inbox.ru
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
Поступила 10.07.2020 г. Received 10.07.2020
